Seguro Integral de Salud 10 años financiando la salud de los peruanos

SIS

Seguro Integral de Salud

¿Qué es el Seguro Integral de Salud? El Seguro Integral de Salud es un Organismo Público Ejecutor (OPE) del Ministerio de Salud, que tiene como finalidad proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud Prioriza aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema. Es también una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) y su objetivo es captar y gestionar fondos para el aseguramiento de prestaciones de salud y la cobertura de riesgos de salud de los asegurados bajo el Aseguramiento Universal en Salud (AUS). Tiene, entre otras funciones: • Promover la afiliación de grupos poblacionales no cubiertos actualmente por alguno de los sistemas de aseguramiento público, privado o mixto. • Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus derechohabientes puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Como IAFAS tiene la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla los requisitos de ley y demás normas pertinentes.

Regímenes de Financiamiento del SIS A partir de la vigencia de Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, todos los peruanos son beneficiarios del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) en su condición de afiliados al régimen que les corresponda.

El SIS en el escenario del Aseguramiento Universal en Salud Bajo la rectoría del Ministerio de Salud (MINSA) y supervisión de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA), el SIS administra fondos para el pago de las prestaciones que reciben sus asegurados en los distintos regímenes de financiamiento.

MINSA

Regulación Registro IAFAS Registro IPRESS

El Seguro Integral de Salud tiene a su cargo dos regímenes de financiamiento:

SUNASA

Subsidiado: Orientado principalmente a las poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos. Es conocido como el “SIS Gratuito”. Semicontributivo: En el cual existe un financiamiento público parcial y aportes de los asegurados y empleadores, según corresponda. Se le conoce como el “SIS Independiente” y “SIS Microempresas”.

• Rectoría • Normas Técnicas

Supervisión Garantías Financieras

SISFOH

Quejas y reclamos

Supervisión Garantías de oportunidad

ASEGURADO

Focalización Plan de cobertura Afiliación Satisfacción de usuario

IAFAS - SIS

Forma de pago Gestión de riesgo

Atención de Salud

IPRESS

10 años financiando la salud de los peruanos ¿Qué incluye el Plan de Beneficios SIS? Como parte de su plan de beneficios, el SIS ofrece: a) Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) b) Plan Complementario c) Cobertura Extraordinaria Estos planes brindan la posibilidad a toda la población pobre y extremadamente pobre de recuperar su salud,a pesar de la complejidad y costos de las atenciones, lo que genera equidad en el sistema sanitario nacional.

El Aseguramiento Universal en Salud (AUS) surge como respuesta a la necesidad de reducir las brechas existentes en el acceso a los servicios de salud y de mejorar la rentabilidad social de los recursos que se asignan al sector salud vía cambios en el financiamiento, regulación y gestión.

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) El PEAS está constituido por un conjunto de prestaciones prioritarias con la calidad que todo afiliado a un seguro público o privado tiene derecho a recibir. Contiene las garantías explícitas de oportunidad y calidad para que las prestaciones que se brinden a los beneficiarios cuenten con un mismo estándar, a fin de mantener un estado de salud sano, o recuperarlo, en caso de encontrarse enfermo. El PEAS prioriza intervenciones de carácter promocional, preventivo, recuperativo y de rehabilitación.

Plan Complementario Están comprendidas las condiciones asegurables complementarias al PEAS que son financiadas por el SIS a sus asegurados al Régimen Subsidiado (gratuito) hasta por un tope de 1.5 UIT por evento.

Cobertura Extraordinaria La Cobertura Extraordinaria permite a la población asegurada por el SIS solicitar este esquema para aquellas condiciones asociadas a diagnósticos establecidos en el PEAS que excedan los topes máximos o se encuentren fuera de los planes de beneficios.

Exclusiones

Eliseo Arrieta Águila (22)

Como todo seguro, el SIS tiene exclusiones, y estas son: la cirugía profiláctica o estética, así como procedimientos para otros propósitos que no sean mejorar el estado de salud; intervenciones financiadas por otras cuentes como el SOAT, EsSalud, Estrategias, Programas, etc.; así como atención fuera del país.

FISSAL El Estado ha creado el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), como un mecanismo para responder eficaz y eficientemente, y de manera focalizada, a las necesidades actuales y reales de la población. El FISSAL, que es una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), apoya en el financiamiento de tratamientos de enfermedades de alto costo en pobres y pobres extremos, en forma complementaria a la atención prestada por el SIS.

SIS

Seguro Integral de Salud

Población Asegurada por el SIS 2006 - 2010 (%) El crecimiento del aseguramiento SIS a nivel nacional entre el 2006 y 2010 fue de 20.9 % al pasar de 15,4% al 36,3%. El mayor impulso se registra a partir del 2007, que coincide con la aprobación del D.S. 0042007-SA, que amplia tanto la cobertura como la población beneficiaria. No obstante, es preciso resaltar que en el ámbito rural el aumento ha sido más enérgico, puesto que, de un 29%, pasó a 70,6%, lo que representa una ampliación de 41.6%. Elaborado por: MINSA- 2010 Fuente: INEI - Encuesta Nacional de Hogares.

SIS en cifras

a diciembre del 2011

12´838,452 Asegurados al SIS

Entre octubre del 2002 y diciembre del 2011

S/.3,151´855,679 Transferidos a establecimientos de salud de todo el país

206´005,581 Prestaciones financiadas

Línea de tiempo Octubre 2000

Se fusionan el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil

Enero 2002

Se crea el SIS como Organismo Público Descentralizado (Ley N° 27657)

Mayo 2002

Agosto 2002

Marzo 2007

Enero 2008

D.S. N° 004-2007-SA Ley N° 278112 D.S. N° 003-2002-SA D.S. N° 003-2008-SA produce el que determina establece aprueba el Listado reordenamiento las fuentes del disposiciones Priorizado de Intervenc de los Planes de financiamiento sobre prestaciones Sanitarias garantiz Beneficio y se propone del SIS, incluye el del SIS y se crean para la reducción d el Listado Priorizado componente de los Planes de Desnutrición Crónica In de Intervenciones Aseguramiento Beneficios y Salud Materno Neonat Sanitarias (LPIS) Semicontributivo

10 años financiando la salud de los peruanos Asegurados SIS a diciembre 2011 por grupos de edad y tipo de cobertura Desde la implementación de la Ley N° 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud y la Ley N° 29626, Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2011, que incluyen como uno de los requisitos para la afiliación a cualquiera de los regímenes de financiamiento o componentes de aseguramiento del SIS contar con DNI, se ha incrementado la población afiliada con dicho documento. Esto permite un mejor seguimiento, tanto de las afiliaciones como de las prestaciones de los asegurados SIS.

SIS: Población asegurada por grupos de edad, según tipo de cobertura, aseguramiento y con DNI - Diciembre 2011 Grupos de Edad

0 - 4 años 5 - 11 años 12 - 17 años 18 - 29 años 30 - 59 años

Total General

FINANCIAMIENTO PÚBLICO

FINANCIAMIENTO PÚBLICO PARCIAL

Subsidiado AUS

Subsidiado LPIS

Mype

1,591,971

11,136,333

2,148

8,735

21,317

201,595

1,042,458 380,794

53

200

331 753

91

331

61

387

460 823 510 749

901

1,187

165 3,551

991

4,967

11,887

50

1,663

2,080

12,760,504

Total General

60 a más

Del total de asegurados SIS, el 60% cuenta con DNI, el 47% son menores de 18 años y el 8% son adultos mayores.

Tiene DNI

No Sí

1,042,789 583,395

No Sí No Sí

1,642,930 840,376 1,287,544 661,207

No Sí

752,974 1,722,326

No Sí No Sí

188,969 2,954,458 132,401 951,135

177,350

1,642,470 597,601 1,287,034 482,660

311,084

752,809 1,405,603

241,530

503,234 157,178

Fuente: Base de Datos SIS - Central Nota: Tener DNI significa, en este caso, que se registró el DNI en el contrato de afiliación del asegurado. Estadísticas actualizadas al 26.01.2012

En el 2011

23,520

Solicitudes de cobertura extraordinaria y casos especiales

8,901

Solicitudes de cobertura extraordinaria y casos especiales para atenciones de diversos tipos de cáncer.

Abril 2009

Se promulga la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (Ley N° 29344) con el propósito nciones de garantizar el derecho de zadas la población al aseguramiento de la progresivo en salud mediante el nfantil Plan Esencial de Aseguramiento tal en Salud (PEAS)

188,960 2,433,379 132,401 790,164

Semi Semi Contributivo Subsidiado

S/.128´095,092.42 Monto de las atenciones

En el 2011 se dio cobertura extraordinaria para realizar

19

Trasplantes renales

Desde el 2007 se han realizado

60

Trasplantes de riñón

S/.45´703,377.84 Monto de las atenciones

Noviembre 2009

Abril 2010

D.S. N° 008-2010D.S. N° 016-2009SA aprueba el SA. Se aprueba reglamento de el Plan Esencial de la Ley N° 29344, Aseguramiento en Ley Marco de Salud -PEAS Aseguramiento Universal en Salud.

S/. 90,000.00 Monto promedio por trasplante

Julio 2011

Ley N° 29761 de financiamiento público de los regímenes subsidiado y semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud. Dispone la creación de la Unidad Ejecutora FISSAL adscrita a SIS. Asimismo, declara la intangibilidad de sus recursos y bienes, los cuales no pueden ser usados para los fines distintos de los establecidos en la Ley

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Seguro Integral de Salud

El efecto SIS Como ha sido una constante en la realidad peruana, los gastos de salud han sido financiados, en su mayor parte, por los hogares, lo que se conoce como “gasto de bolsillo”. Sin embargo, a partir del 2006, el Seguro Integral de Salud ha financiado los gastos en salud de los peruanos más pobres, lo cual ha ido en incremento de manera sostenida.

Elaborado por: Gerencia de Riesgos y Evaluación de Prestaciones-Seguro Integral de Salud. Fuente: INEI Encuesta Nacional de Hogares.

Evolución del aseguramiento en el Perú A partir del año 2007 se puede notar “el efecto SIS” en la cobertura de aseguramiento en salud en el país. Mientras EsSalud aumenta su volumen de afiliación en 2%, del 19.6% al 21.6%, y otros

Elaboración: SIS Fuente: INEI-ENAHO 2010

financiadores se mantienen en el mismo nivel, el SIS registra un crecimiento a nivel nacional de sus asegurados en 19.3%, al pasar del 17% el 2007 al 36.3% el 2010.

10 años financiando la salud de los peruanos Otras evidencias

Otras evidencias del “efecto SIS” se muestran en el cambio positivo de indicadores de Salud Pública.

cuadro A. Número de partos institucionales financiados Entre el 2002 y 2010, se encuentra una relación entre la tendencia creciente de la cobertura de los partos institucionales financiados por el SIS y la reducción del número de muertes maternas. (Ver cuadro A)

por el SIS versus el número de muertes maternas por año. Periodo (2002 - 2010)

Elaborado por: Gerencia de Operaciones – Seguro Integral de Salud. Fuente: Base de datos SIASIS (SIS -Central)

cuadro B. Atenciones de niños de 0 a 4 años

financiadas por el SIS versus mortalidad infantil. Periodo (2002 - 2010) Del mismo modo, se observa que mientras hay un aumento en las atenciones de niñas y niños de cero a cuatro años, se registra una disminución de la Mortalidad Infantil. (cuadro B)

Elaborado por: Gerencia de Operaciones – Seguro Integral de Salud. Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática Base de datos SIASIS (SIS -Central)

Canales de información SIS A fin de implementar los procesos de orientación, asistencia técnica al ciudadano y al asegurado, así como la atención de los reclamos y quejas en el ámbito de competencia del SIS, se han implementado diversos canales a través de los cuales se absuelven las consultas requeridas por el ciudadano y/o asegurado.

Canales de información SIS

SIS Central (Centro de Atención al Asegurado)

C.C. Plaza Lima Norte (Centro de Mejor Atención al Ciudadano – MAC)

Línea gratuita de INFOSALUD (0800-10828) Unidades Desconcentradas Regionales del SIS (UDR).

Av. Carlos Gonzáles 212, Urb Maranga - San Miguel Teléfonos 627.3800

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