Reproducción

SELECCIONANDO EL MEJOR EMBRIÓN Antonio Urries

INTRODUCCIÓN Esta claro que el principal objetivo de todos los que trabajamos en Reproducción Asistida es el de obtener embriones óptimos, de alta capacidad implantatoria y que puedan generar un niño sano. Afortunadamente los protocolos de estimulación ovárica, junto con la alta eficiencia alcanzada en nuestros laboratorios de embriología, permiten en muchas ocasiones disponer en un mismo ciclo de Fecundación In Vitro de varios embriones “viables” susceptibles de ser transferidos. El problema se genera cuando hay que tomar la decisión sobre cuál puede ser el embrión idóneo para transferir entre las distintas opciones posibles, máxime cuando la tendencia actual es la de ir reduciendo el número con la idea de llegar al utópico final de un embrión transferido, un niño en casa. Esto nos ha llevado a un intento de categorización de los embriones en base a distintos parámetros, que han ido evolucionando con el tiempo, y que actualmente nos da una clasificación basada en las 4 primeras letras del abecedario: A, B, C y D según se consideren más o menos óptimos, o de mayor a menor capacidad de implantación. Pero una vez dicho esto, debemos tener en cuenta algo que frecuentemente olvidamos, y es que una cosa es “seleccionar” y otra muy distinta “obtener”. Y no siempre vamos a obtener embriones de alta capacidad implantatoria y tampoco (por ahora) somos capaces de “transformar” un embrión no óptimo en óptimo, por lo que muchas veces tenemos que contentarnos con seleccionar el mejor embrión de entre los que tenemos. El objetivo de esta charla va a ser el de intentar presentaros las principales herramientas de que actualmente disponemos para seleccionar el mejor embrión “de entre los que tenemos”.

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MÉTODO “El método de clasificación idóneo debería ser aquel que fuera no invasivo, fácil de realizar, barato, objetivo y reproducible” (Nagy ZP 2009). El principal problema que hemos tenido desde que Edwards y Steptoe realizaron el ciclo de FIV del que nació Louise Brown en 1978 ha sido la particular idiosincrasia del material con el que estamos trabajando, embriones humanos. Esto claramente imposibilita cualquier tipo de investigación que conlleve su destrucción y ha obligado a que durante décadas nos hayamos tenido que conformar con “simplemente observar”, para luego intentar correlacionar esa “observación” con la calidad embrionaria, aún a sabiendas que posiblemente estábamos perdiendo información sobre lo que es claramente lo más importante en el embrión: su calidad genética y su actividad metabólica Afortunadamente, la aplicación de técnicas de citogenética como la hibridación in situ fluorescente sobre el DNA de una única célula del embrión o la posibilidad de estudiar su actividad metabólica mediante técnicas no invasivas nos están abriendo nuevas perspectivas para el estudio de la calidad embrionaria antes inimaginables.

TÉCNICAS Valoración Morfológica Desde hace más de tres décadas la Valoración Morfológica ha sido, por razones obvias, el recurso más extendido y eficiente para el estudio de la calidad embrionaria (Leese et al, 1993; Gardner et al, 2001; Scout, 2003) El principal problema radica precisamente en que al ser algo meramente observacional sufre una alta subjetividad en base al “observador” que realice la valoración y los parámetros observados. Por ello sociedades científicas como la Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR) llevan años analizando los principales parámetros embrionarios para intentar diferenciar aquellos que puedan resultar más predictivos sobre la capacidad preimplantatoria del embrión de los que no resultan tan relevantes. Así como definiendo criterios claros acerca de qué debe observarse, cuando y cómo debe de realizarse la observación a fin de intentar minimizar en lo posible la subjetividad del procedimiento.

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Reproducción Por ello me voy a basar en su libro “Criterios ASEBIR de valoración morfológica de oocitos, embriones tempranos y blastocistos humanos” de la colección de “Cuadernos de Embriología Clínica”, en el que se plasma el trabajo realizado desde el año 2004 por distintos miembros de la asociación. Libro que recomiendo a todo el mundo que tenga interés en profundizar en la morfología ovocitaria y embrionaria. Para el sistema de gradación se emplea la opción de 4 categorías divididas en función del potencial implantatorio esperado:

Categoría A: Preembrión de óptima calidad con máxima capacidad de implantación. Categoría B: Preembrión de buena calidad con elevada capacidad de implantación. Categoría C: Preembrión regular con una probabilidad de implantación media. Categoría D: Preembrión de mala calidad con una probabilidad de implantación baja. La valoración se realiza tras múltiples observaciones en momentos determinados de su desarrollo, principalmente en la evolución observada entre los días +2 (44-47 horas postinseminación) y +3 (67-71 horas post inseminación) de vida embrionaria. Los principales parámetros observados son: -

Número de células

-

Grado de fragmentación

-

Igualdad en el tamaño celular

-

Vacuolización

-

Multinucleación

En base a ello la clasificación sería la siguiente (resumida), pudiendo manifestar uno o varios de los parámetros analizados: -

Preembrión Categoría A (Óptima calidad con máxima capacidad de

implantación): •

Preembrión que en D+2 presenta 4 células y en D+3, 7 ó 8

células •

Menos de un 10% de fragmentación

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-

•

Células iguales o semejantes

•

Ausencia de vacuolas

•

Ausencia de multinucleación

Preembrión Categoría B (Buena calidad con elevada capacidad de

implantación): •

Cualquier otra combinación siempre que suponga un Incremento

de 3-4 células de D+2 a D+3.

-

•

Hasta un 25% de fragmentación

•

Células iguales o semejantes

•

Ausencia de vacuolas

•

Ausencia de multinucleación

Preembrión Categoría C (Regular con capacidad de implantación media): •

Cualquier combinación siempre que suponga un Incremento de

1,2 ó 3 células de D+2 a D+3.

-

•

Hasta un 35% de fragmentación

•

Células desiguales

•

Ausencia de (o pocas) vacuolas

•

Ausencia de multinucleación

Preembrión Categoría D (Mala calidad con capacidad de implantación

baja): •

Incremento de 1 única célula.

•

Hasta un 35% de fragmentación o Tipo IV

•

Células desiguales

•

Abundantes vacuolas

•

Presencia de multinucleación

Cualquier otra combinación o en caso de que no haya incremento en el número de células de D+2 a D+3 se considera que es un embrión no viable. Comentario: Aún a pesar de la gran cantidad de variables morfológicas que podemos llegar a manejar y a la experiencia acumulada, seguimos observando como un porcentaje elevado de embriones clasificados como óptimos siguen sin implantar a pesar de su buen pronostico. Y a la inversa, parejas con embriones teóricamente clasificados como de bajo potencial implantatorio no tienen ningún problema en conseguir el embarazo.

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Reproducción Valoración Genética En 1986 , en el congreso de la ESHRE en Estrasburgo se empezaron a publicar los primeros trabajos sobre una técnica según la cuál podíamos detectar posibles anomalías genéticas en células obtenidas de embriones generados mediante FIV. Esa técnica se llamó Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP). Posteriormente, en el año 1994, empezaron a aparecer distintos trabajos en los que, bajo la misma base, pero aplicando técnicas de Hibridación In Situ por Fluorescencia (FISH), era posible detectar alteraciones cromosómicas numéricas en embriones humanos preimplantatorios y a demostrar que muchos de ellos mostraban anormalidades cromosómicas importantes que podían afectar de forma negativa al resultado de las Técnicas de Reproducción Asistida (Munne et al. 1994). Esta información era realmente importante sobre el papel, ya que las alteraciones cromosómicas son la causa de muchos de los bloqueos embrionarios que detectamos en sus etapas preimplantatorias e incluso de los llamados abortos espontáneos de primer trimestre. Además, sabemos que el porcentaje de alteraciones se incrementa sobre todo con la edad materna, afectando de forma drástica a la capacidad de implantación de los embriones de mujeres de más de 38 años. Dato no trivial dado la edad avanzada de las parejas sometidas a estas técnicas. Por si fuera poco, se ha comprobado que los criterios morfológicos de selección no son válidos en muchos de estos casos, ya que se ha visto que embriones con alteraciones cromosómicas importantes pueden mostrar un aspecto morfológico perfecto e incluso llegar a estadios avanzados de blastocisto e implantar sin ningún problema (Sandalinas et al. 2001). En base a esto empezaron a aparecer estudios para intentar demostrar lo positivo o negativo que podía resultar el Screening de Aneuploidías (PGs) en la selección del embrión óptimo.. (Schoolcraft et al. 2009, Munné et al. 2009, Staessen et al. 2008, Debrock et al. 2009), y podemos decir que hay tantos defensores como detractores de esta técnica. Interesante fue el debate generado recientemente entre ambos bandos, representados en su mayor exponente por el grupo de Catherine Staessen del Centro de Medicina Reproductiva de Bruselas (en contra del PGs) frente al de Santiago Munné, del Instituto de Medicina y Ciencia de Saint Barnabas Medical Center (en defensa del PGs).

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Por una parte, estudios realizados por el grupo de Staessen ponían de manifiesto que no había ningún argumento a favor de la realización del PGs para aumentar los porcentajes de embarazo clínico en pacientes con edad materna avanzada (AMA). En sus trabajos, los porcentajes de embarazo por transferencia en este grupo de pacientes eran similares se les hiciera o no screening de aneuploidías (32,5% vs 35,8 %). En otro estudio realizado por el mismo grupo, pero esta vez en mujeres de menos de 36 años, y con transferencia de un único embrión, tampoco encontraron diferencias en las tasas de embarazo por transferencia (58,4% vs 55,3%), ni en la de niño nacido (41,6% vs 43,5%) lo que hizo que incluso finalizaran el estudio antes de lo esperado. Frente a esto, el grupo de Munné cuestionó, como era de esperar, los resultados de esos estudios, a la vez que presentaba sus propios resultados. Las principales críticas estaban orientadas hacia un inapropiado diseño de los estudios realizados por Staessen et al. El debate está servido. Comentario: Una tecnología que nos permite descartar embriones con alteraciones cromosómicas debería incrementar las tasas de implantación y embarazo. Sin embargo esto no parece ser actualmente así, o por lo menos no tan claramente como se esperaba. Son varias las limitaciones que actualmente muestra. Por una parte el alto grado de mosaicismo que presentan los embriones en estadio de división (Staessen et al. 2004; Baart et al. 2004) y por otra las carencias inherentes a la propia técnica del FISH, dado que sólo se pueden analizar 9 de los 23 pares de cromosomas que presenta el genoma humano. La idea de que la transferencia preferencial de embriones cromosómicamente normales mejora los resultados de FIV parece estar todavía por demostrar. Sin embargo, el PGs podría mejorar las tasas de embarazo en un futuro no muy lejano, cuando el análisis del complemento cromosómico del embrión sea completo. Afortunadamente ya están empezando a aparecer métodos de test diagnóstico que mediante el uso de arrays permiten examinar todos los cromosomas, dando resultados en 24-30 horas.

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Reproducción Valoración Metabólica El estudio de la actividad metabólica del embrión lleva realizándose desde hace años (Gardner, 1987; Hardy, 1989; Conaghan, 1993). En el año 2008 Lynette Scout presentó evidencias sobre como la medida de las tasas de respiración celular podían relacionarse con la viabilidad del embrión humano. Dentro del metabolismo embrionario siempre se ha considerado que el consumo de oxigeno es el mejor indicador de la actividad metabólica del embrión, a mayor tasa media de respiración mayor calidad morfológica y mejor desarrollo (Lopes et al 2007). En el mismo año el grupo de Warner estudió las relaciones entre las tasas de embarazo y los HLA-G (soluble human leukocyte antigen-G) y Nagy puso en marcha un ensayo de la viabilidad embrionaria, analizando los perfiles metabólicos del medio de cultivo en el que se desarrollaba el embrión a estudio (“metabolomics”). Mediante dicho sistema, Nagy pretende realizar estudios sobre distintos biomarcadores que son liberados en el medio de cultivo a lo largo del desarrollo embrionario. Este sistema combina tecnologías de NIR (near infrared biospectroscopy) y análisis metabólico, evaluando la absorción de la luz a través del medio de cultivo para determinar la presencia o ausencia de determinadas moléculas. Aparentemente obtiene información del “secretoma” embrionario, analizando pequeñas moléculas, componentes no proteicos, ATP, ácidos grasos, glucosa, colesterol, hormonas y otras moléculas, así como metabolitos secundarios que se encuentran dentro de la muestra biológica. Esa información es procesada a través de algoritmos previamente establecidos (y guardados en secreto celosamente) para, finalmente, dar un número. A mayor número mayor calidad embrionaria. Teóricamente, una pequeña muestra del medio (7 microl.) introducidos en un analizador creado por ellos (ViaTest-E) son suficientes para en pocos minutos obtener información sobre la viabilidad del embrión. Comentario: La posibilidad de poder relacionar las secreciones embrionarias presentes en el medio donde se desarrolla el embrión y relacionarlo con su calidad implantatoria mediante una técnica totalmente objetiva e inocua resulta altamente interesante. Máxime cuando en buena lógica esta manifestación fenotípica del embrión podría ser también un indicador de la calidad de su estructura genética.

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Los trabajos publicados por el grupo de Nagy, así como la información facilitada por la empresa que ha desarrollado el sistema (Molecular Biometrics) son espectaculares. En uno de ellos presentan un estudio realizado sobre 746 embriones transferidos en SET (single embryo transfer). Sobre cada uno de esos embriones se había realizado valoración morfológica y valoración metabólica mediante su sistema y habían relacionado ambos parámetros con la capacidad de implantación que mostraban dichos embriones. Los resultados resultaban cuanto menos curiosos ya que en ellos podía verse como embriones clasificados de categoría C y D podían tener tasas de implantación superiores a otros embriones de categoría A. Según esos datos resultaba mucho más fiable la valoración metabólica que la morfológica y cuanto menos la complementaba.

CONCLUSIÓN Posiblemente no haya por ahora ningún procedimiento de selección del mejor embrión totalmente valido por si sólo, pero si se acaban de confirmar las expectativas puestas en la metabolómica, su combinación con los criterios de selección morfológicos podrían suponer un avance muy importante en la búsqueda del embrión óptimo. Ambas técnicas son “no invasivas”, sencillas de aplicación, rápidas, no caras y reproducibles, pudiendo quedar los estudios de aneuploidias para casos muy concretos. Pero después de todo esto hay algo que creo que nos olvidamos….¿que pasa con el endometrio?

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