Cátedra de Semiopatología Médica

SemioMedica Licenciatura en Kinesiología & Fisiatría

Semiología & Lesiones de Piel Introducción La piel refleja con frecuencia el estado de Salud de un individuo. Cuando un paciente tiene aspecto de enfermo, se debe en general al efecto de la enfermedad sobre la piel. La piel es el órgano más extenso del cuerpo, conecta y separa al mismo del medio ambiente. Constituye la primera línea de defensa contra las agresiones que puedan surgir desde el medio externo. Por su posición de órgano expuesto, está sujeta a diferentes tipos de injuria (física, química, biológica etc.) que puede significar frecuentemente factores etiológicos de diferentes DERMATOSIS (afecciones de la piel).

Estructura Histológica la la Piel La piel se encuentra constituida por tres capas o estratos superpuestos: Epidermis, Dermis, e Hipodermis EPIDERMIS: Es la capa más externa de la piel, se encuentra conformada por cinco estratos celulares de distinto espesor y carece de vasos sanguíneos, se nutre de la Dermis por difusión o imbibición.

Generalidades Superficie: según la talla la piel alcanza una superficie de 1,5 a 2 m2. Espesor: varía según el sector del cuerpo, es fina en los párpados y dorso de las manos y gruesa en las palmas y plantas. Color: Difiere en las distintas razas. La coloración normal depende de factores genéticos e histológicos del grosor de la epidermis, cantidad de melanina y vascularización normal. pH: ácido (3 a 6 aproximadamente). La acidez de la piel se debe a la presencia de ácidos grasos volátiles, siendo un mecanismo de defensa de la piel sana. Origen embriológico: Ectodermo: epidermis Mesodermo: dermis e hipodermis

Estrato Germinativo: es la capa más profunda de la epidermis, estando en contacto con la dermis papilar. Este estrato está formado por células cilíndricas que presentan una extensa actividad mitótica. La finalidad de ésta reproducción celular intensa es la de suplir a las células superficiales que se descaman continuamente. Aquí se encuentra el MELANOCITO que es la célula encargada de generar la Melanina.Estrato Espinoso: también llamada Capa de Malpighi, unidas por estructuras especiales denominadas Desmosomas. Estrato Granuloso: consta de células aplanadas que contienen queratohialina, precursora de queratina (proteína que constituye la 1º fase de quera-

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tinización de la epidermis). Estrato Lúcido: Sólo se encuentra en la piel gruesa (palmas y plantas)

Dermis Reticular: sirve de apoyo a la primera y está formada por fibras elásticas, colágenas y reticulares, con escasos elementos celulares.

Estrato Corneo o Estrato Disjunto: es la más superficial y está constituida por células anucleadas en las cuales solo quedan escamas de queratina y se descaman incesantemente. Además debemos considerar dos capas epicutaneas, de importancia funcional, que si bien no tienen un estrato anatómico si tienen un estrato fisico-químico. -Capa Emulsionada: compuesta por los lípidos de secreción sebácea y por el agua aportada por el sudor. -Capa Gaseosa: Capa de aire de 6mm de espesor, similar a la atmósfera pero más caliente y húmeda DERMIS

A diferencia de la epidermis que está formada por tejido epitelial, la dermis está formada por tejido conectivo, es vascular y está profusamente inervada. Se distinguen 2 capas: Dermis Papilar: es la más superficial: Presenta las papilas dérmicas (prolongaciones hacia la epidermis). Está formada por tej. Conectivo laxo y fibras elásticas. Células: Fibroblastos y mastocitos (las más importantes), histiocitos macrófagos, linfocitos y granulocitos.

HIPODERMIS -(TCS) Es la zona situada entre la dermis reticular y los tejidos profundos. Está constituida por tejido adiposo. A este nivel se encuentra el plexo vascular profundo. Permite el fácil desplazamiento de la piel, sirviendo además como protección y manteniendo la temperatura. Vascularización e inervación de la piel: La piel se nutre de los vasos que se ubican en la dermis e hipodermis. De adentro hacia afuera se describen: a- plexo vascular, ubicado entre el TCS y la dermis. b- vasos rectos que ascienden perpendicularmente. c- plexo subpapilar. La epidermis es avascular y se nutre por difusión. El flujo vascular de la piel está controlado por la temperatura del organismo y por las variaciones del volumen minuto. La inervación autónoma de la piel está dada por el sistema simpático que a través de la liberación de noradrenalina controla el tono vascular, la piloerección y la actividad sudorípara. Tiene receptores tipo alfa adrenérgicos que mantienen la presión sanguínea, previenen la pérdida de calor. Receptores cutáneos A- Corpúsculos capsulados: se encuentran en la dermis y TCS. - Corpúsculos de Pacini: se hallan en la dermis profunda y TCS. Son receptores de presión. Paccini

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-Corpúsculos de Meisner: se hallan en la dermis papilar y palmoplantar. Perciben la sensación del tacto fino. -Corpúsculo de Ruffini: se hallan en la dermis. Perciben el calor. - Corpúsculos de Krause: en su mayoría se ubican en las conjuntivas, genitales externos y lengua. Perciben el frío. Krause

Meisner

Ruffini:

Cada folículo piloso posee en su 1/3 superior una glándula sebácea constituyendo la unidad pilosebácea. El crecimiento del pelo se da en fases: a- anágena: constituye el crecimiento activo. Dura de 3 a 7 años en forma continua. El crecimiento es de 0,35 mm diarios. Esta fase es mayor en la mujer. b- catágena: dura dos semanas. Se caracteriza por una involución y fibrosis del segmento inferior del pelo que se continúa con una retracción de la papila pilosa. c- telógena: dura de 3 a 4 meses. Es una fase de reposo. El pelo permanece anclado en su sitio sin crecer y luego cae. Glándulas sudoríparas a- Apócrinas: se originan en el cuarto mes de vida intrauterina. En el adulto se encuentran en las axilas, región perineal, areolas mamarias y en menor proporción en la región periumbilical y cuero cabelludo.

B- Corpúsculos No encapsulados: - Corpúsculos de Merkel: se hallan en las crestas epidérmicas. Son los responsables de la sensación táctil. C- Receptores no corpusculares: son las terminaciones libres, que pueden ser: - No mielinizadas. - Mielinizadas.

Anexos de la piel: Folículo piloso: embriológicamente es una invaginación de la epidermis en la dermis.

Adquieren su tamaño definitivo en la pubertad (son hormonodependientes). El sudor apócrino expulsa células durante la secreción. Es un producto turbio e inodoro ( el olor se debe a la descomposición originada por bacterias ). Su función en el ser humano es desconocida, en los animales producen las feromonas importantes en la atracción sexual y demarcación del territorio.

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b- Ecrinas: derivan de la epidermis. No se relacionan con el folículo piloso. Se distribuyen en todo el cuerpo prevaleciendo en las palmas, plantas y cara. Responden a estímulos térmicos, psíquicos y gustatorios. El sudor ecrino es inodoro, incoloro, hipotónico, contiene sodio, potasio, cloro, urea, lactato además de proteínas y anticuerpos que se eliminan por vía epidérmica. Funcionan como un órgano termorregulador. Produce el enfriamiento del cuerpo mediante su evaporación

Uñas:

Son placas córneas, translúcidas que se ubican en la superficie dorsal de las falanges distales. Actúan como protección. Poseen dos bordes laterales, uno anterior libre y uno posterior que tiene un segmento en forma de circunferencia opalina: la lúnula.

Funciones de la Piel Propias o Exclusivas Queratogénesis La epidermis es el único tejido del organismo en contacto con el aire relativamente seco. Por eso, para preservar a las células más profundas tiene una estructura estratificada. Sus células más externas se convierten en queratina, un material proteico resistente. Los queratinocitos constituyen aproximadamente el 90% del total de las células epidérmicas. Forman la capa córnea. Esto se logra a través de la transformación del citoplasma de los queratinocitos en queratina. El proceso dura aproximadamente 30 días. El poder higroscópico de la capa córnea es muy grande. Depende de las sustancias proteicas hidrosolubles intracelulares capaces de fijar agua. Los lípidos intercelulares hidrófobos (ceramidas, fosfolípidos, colesterol ) tienen función de barrera y se oponen a la pérdida de agua. El estado de hidratación normal de la piel depende de la velocidad del pasaje transepidérmico del agua (perspiración insensible), factores ambientales como la humedad, la temperatura y el viento, integridad del estado para retener agua, y del fac-

tor natural de humectación ( FNH ). Así la piel actúa como una barrera en dos sentidos previniendo el ingreso y egreso de agua y electrolitos. Si la epidermis es removida la dermis remanente es totalmente permeable. La eficiencia de la piel como barrera no es pareja en todo el cuerpo: cara, dorso de manos y escroto son más permeables que el tronco y miembros. Las palmas tienen un elevado grado de impermeabilidad. Si el contenido de agua de la capa córnea es menos al 10%, la piel se deseca y agrieta facilitando la penetración de irritantes o alérgenos contactantes. Si está sobrehidratada su función de barrera para sustancias químicas es menos eficiente y la flora microbiana aumenta. El manto protector hidrolipídico impide el desecamiento de la capa córnea y acidifica la superficie dificultando la colonización de microorganismos patógenos. Melanogénesis La melanogénesis se lleva acabo en organelas citoplasmáticas llamadas melanosomas; dentro de ellas se encuentra la enzima tirosinasa. A medida que el melanosoma va viajando a través de las dendritas de los melanocitos se va cargando de melanina. Luego son tansferidos a los queratinocitos. Sebogénesis El sebo es producido por las glándulas sebáceas. El manto protector hidrolipídico que cubre la piel está constituido en su mayor parte por el sebo, el resto provine de subproductos de la queratinización. El sebo retarda la evaporación del agua de la capa córnea, y por lo tanto sería importante para la humectación y lubricación de la piel. El pH cutáneo: El pH cutáneo es de 5,5 término medio. Está determinado por: a) la capa aérea. b) la capa emulsionada. c) la capa córnea. La acidez disminuye: - al quitar la capa emulsionada. - al existir soluciones de continuidad. - al existir zonas erosionadas que presentan alcalinidad del medio interno. El pH aumenta desde la superficie hacia la profundidad de la piel a saber; capa basal 6.82, dermis

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papilar 7.1, sangre 7.4. El Ph superficial posee las siguientes funciones: - estabiliza las funciones fisicoquímicas. - defiende al organismo de agentes externos. Posee capacidad de esterilización. Características eléctricas de la piel: La superficie cutánea tiene carga eléctrica negativa. Rechaza a la mayoría de las bacterias y detritus atmosféricos de igual carga (aniónicos). Existen sustancias que modifican la carga. La membrana basal constituye una barrera dieléctrica. Actúa como barrera para la penetración de agua y electrolitos. Es positiva hacia la superficie ácida y es negativa hacia la profundidad alcalina. La emulsión epicutánea o manto epicutáneo: La película hidrolipídica o emulsión epicutánea es “el cosmético natural de nuestra piel”. Se halla recubriendo la parte exterior de la capa córnea. Como dice su propio nombre, es una emulsión compuesta por dos fases: 1- fase acuosa: constituida por agua proveniente de la perspiración y del sudor. 2- fase grasa: compuesta por el resultado de la secreción sebácea. Los emulsionantes que permiten la unión de ambas fases son el colesterol y los fosfolípidos presentes en forma natural en nuestra piel. El manto epicutáneo desempeña una importante función en la prevención de la sequedad de la piel y en el control microbiano por su Ph. Compartidas Homeostásis Percepciones sensoriales Cicatrización Excreción Absorción (ej. Medicamentos a través de la iontoforesis) Inmunológicas (mecanismo de defensa humoral y celular) Metabolismo de la vitamina D Expresa el estado emocional (a través de las modificaciones vasomotoras y secretorias) -vida de relación Termorregulación: uno de los factores importantes de la termorregulación es la actividad de las glándulas ecrinas. El otro pilar es la regulación de la temperatura a través de la circulación cutánea. En los vasos de la piel circula aproximadamente el 10% del total de la sangre; esto sobrepasa ampliamente las necesidades nutricionales de la piel.

Semiología de la Piel EXAMEN FÍSICO DE LA PIEL NORMAL El examen físico de la piel se realiza a través de la inspección y la palpación. La piel se estudia en forma integral o junto con el examen sistémico de cada región del cuerpo. Para examinarla es necesario desnudar al paciente en un ambiente de temperatura adecuada, la luz debe ser adecuada y en ocasiones es necesario utilizar una lupa. En la piel se describirá el color, la temperatura, la humedad, la textura o turgencia, la movilidad y el espesor. El color de la piel presenta gran variabilidad entre los individuos normales. Estas variaciones están relacionadas con la cantidad de hemoglobina oxigenada y con el flujo de la circulación, que darán la tonalidad rosada, con la cantidad del pigmento melánico, que da la tonalidad marrón, y con el color habitual del colágeno y de las fibras elásticas, que da la tonalidad amarillenta. La edad produce variaciones en la coloración de la piel. El niño presenta una piel fina, bien vascularizada, que permite observar con facilidad cambios de vasoconstricción y de vasodilatación. En las primeras 24 hs de vida el recién nacido presenta un color eritematoso que se compara con el color de la langosta hervida. Los cambios vasomotores en los niños pequeños, producidos por la temperatura generan un moteado que se conoce como piel marmórea. En el recién nacido se describe un fenómeno interesante, donde un hemicuerpo es rojo y el otro pálido y cuya causa es desconocida. Es habitual hallar una ictericia fisiológica en los primeros días de vida. La raza y la nacionalidad influyen significativamente en la coloración de la piel. Asimismo es importante considerar el grado de exposición solar y la actividad laboral del sujeto para evaluar la coloración normal de la piel. La temperatura, en condiciones normales, debe ser igual en toda la piel. Puede verse aumentada luego del ejercicio, debido al mayor aporte circulatorio.

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La humedad depende de la actividad de las glándulas sudoríparas. Las glándulas sebáceas le dan la lubricación normal. La ansiedad frente al examen médico puede provocar un aumento de la sudoración. La edad influye en su textura y turgencia. En el niño pequeño para evaluar su hidratación y la cantidad de tejido subcutáneo. El observador debe tomar la piel entre el dedo índice y le pulgar. De esta manera se evalúa su consistenLa piel menos turgente se mantiene plegada luego de soltar la presión de dedos

ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación, como en pezones o genitales externos.Lo opuesto ocurre cuando falta pigmento; albinismo afecta a toda la piel, o el vitiligo, (zonas despigmentadas de la piel que se presentan en el curso de la vida). Las cicatrices también pueden presentarse descoloridas. Aspectos que tienen relación con la perfusión sanguínea y el grosor de la piel: Riqueza de capilares sanguíneos, perfusión tisular, cantidad de hemoglobina, oxigenación de la hemoglobina, grosor de la piel. Según esto se puede observar un tono rosado, rubicundo, pálido, cianótico. Esto se notará mejor en personas de raza blanca (caucásicos). Una buena perfusión tisular junto a niveles adecuados de glóbulos rojos oxigenados, produce una coloración rosada.

Signo del Pliegue cia. La movilidad y el espesor varían de acuerdo con la región examinada, el estado de hidratación, la cantidad de tejido celular subcutáneo y con la edad. En el anciano la piel se vuelve más pálida por la pérdida de fibras elásticas, pierde turgencia y se torna Si existe anemia, se aprecia palidez, especialmente en mucosas, lengua, conjuntiva palpebral, palfría y brillante. ma de las manos, lechos subungueales. La piel es el órgano que cubre toda la superficie En poliglobulias (gran cantidad de glóbulos rojos) corporal y al examinarla se deben evaluar los si- existe un aspecto rubicundo generalizado (el paciente se ve muy sonrosado). guientes aspectos: a. Color. b. Humedad y untuosidad. c. Turgor y elasticidad. d. Temperatura. e. Lesiones (primarias y secundarias). Anexos de la piel: pelos y uñas. a) Color. La coloración de la piel depende de varias características. La cantidad de pigmento melánico (melanina): la cantidad de este pigmento depende de la raza, la herencia y la exposición al sol. Es normal que en

Cianosis: se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, el color violáceo se ve en mucosas, los labios, la lengua, los lechos ungueales. Si se trata de una cianosis periférica, por vasoconstricción (por ejemplo en un ambiente muy frío), las mucosas están rosadas, pero se puede apreciar el color violáceo en las orejas, los labios y las manos.

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Hiperpigmentación por fenómenos físicos: Por efecto de roces (p.ej.: en el cuello), y traumatismos repetidos. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren, en las zonas más expuestas al calor, una pigmentación reticulada. Cambios localizados de coloración. Por ejemplo, un eritema de las mejillas se puede ver en distintas condiciones: -cloasma gravídico:

En estados de shock (colapso circulatorio), con vasoconstricción cutánea, la piel se aprecia pálida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz. Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza. puede afectar las mejillas, pero también la frente y el resto de la cara. Se ve en relación al embarazo o la ingesta de medicamentos con estrógenos. -Mariposa lúpica (eritema malar) de pacientes con lupus eritematoso Eritema malar sistémico. -Chapas mitrálicas" de pacientes con estenosis mitral cerrada. Bilirrubina: El aumento en el suero sobre los 2 mg/dL produce ictericia. Esta determina un color amarillento en la piel y las mucosas, y uno de los lugares donde primero se nota es en la esclera de los ojos. El examen conviene efectuarlo, de preferencia, con luz natural. Carotenos: Su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. Esto se observa, a veces, en bebés que reciben mucha agua de zanahoria con las mamaderas. Oscurecimiento de la piel debido enfermedades: . Hemocromatosis (existen depósitos aumentados de hierro). . Insuficiencia suprarrenal (Enfermedad de Addison). . Cirrosis hepática. . Insuficiencia renal crónica.

-Rosácea: afección de la piel que también afecta la nariz. b) Humedad y Untuosidad. Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas. c) Turgor y Elasticidad Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar

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un pliegue en la piel (ej.: en el antebrazo o en el área bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona. El turgor disminuye en personas deshidratadas. Elasticidad. Se refleja por la rapidez en que un desaparece un pliegue efectuado con los dedos, al soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elástico. En los ancianos habitualmente está disminuida. d) Temperatura. Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector determinado. Cambios que afectan a todo el organismo: temperatura aumentada (ej: fiebre) o disminuida (ej: hipotermia). Cambios que afectan en forma localizada: temperatura aumentada (ej.: celulitis, procesos inflamatorios) o disminuida (ej.: isquemia de una extremidad, vasoconstricción intensa).

Condiciones sociales: en ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, a tenido contacto con personas con lesiones similares, si tiene animales, qué actividad o trabajo desarrolla, etc. Las lesiones cutáneas pueden ser elementales, si es la primera manifestación (ej.: pápulas, vesículas), o secundarias, si son consecuencia de otra lesión que apareció primero (ej.: costras, cicatrices). Si las lesiones se presentan en forma difusa en la piel del cuerpo dan lugar a un exantema, y cuando comprometen las mucosas, se denomina enantema. Para ir familiarizándose con lesiones de distintas enfermedades se presentan algunos ejemplos: • Sarampión: exantema morbiliforme (máculas que confluyen dando un aspecto cartográfico), de distribución centrípeta.

Lesiones Cutáneas Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes: 1. Características de las lesiones más elementales (ej.: máculas, pápulas, vesículas, etc.). 2. Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez. 3. Ubicación de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: a. únicas o múltiples b. simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos por igual). c. Localizadas (sólo en un sector) o generalizadas (que afectan todo el cuerpo). d. de distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen) o centrífuga (predominan en las extremidades) e. ubicación preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos) f. su distribución en el cuerpo (ej: siguiendo un dermátomo como ocurre en el herpes zóster).

•Herpes zoster: vesí-

culas que se encuentran en la distribución de un dermátomo (ej.: nervio intercostal) Sarampión • Varicela (la conoci-

da "peste cristal"): vesículas que comprometen en forma difusa todo el cuerpo generalmente en los niños.

Zoster Intercostal

A continuación se describen distintas lesiones que es posible encontrar: a) Primarias: Aquellas que se forman de novo sobre piel sana:

1. Confluencia de las lesiones (ej.: si varias máculas confluyen, dando un aspecto "cartográfico", tal como ocurre en el exantema morbiliforme de un sarampión). 2. Síntomas asociados (ej.: si las lesiones se asocian a dolor, prurito, sensación de quemazón). 3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: con relación a un determinada enfermedad o por uso de medicamentos).

b) Secundarias: aquellas que se forman a partir de una alteración patológica previa

Varicela

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