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OBLITERACION NO ATEROMATOSA DE L A ARTERIA POPWTEA . PUESTA A PUNTO A PROPOSlTO DE UN LASO ORIGINAL (*l. CI. GIRAUD, h . CERENE.B. MEUSBURGER y P.PUEL.

Service de Chimr~leThoracique. Centre Hospftalier RCgiond. Toulouse (Francia).

Las ohlíteracionec no aicromatosas d e Ia artcria poplitea estin representada%par ties tipos de lesión: Lar arterias poplfteas *atrapadas. por una anomalía de inscrción dcl gemelo interno, la degeneraciiin quistica subadvcnticial y los hematomas disecantcs. bastante más excepcionales. Si por su aspecto etiopatogénico y arteriográfico dificten, tienen cn con~únsu rareza, su .~intornatologiallamativa y s u tcrapéutica siempre quirúrgica. La obscrvaci6n d e un nuevo caqn nos permite una puesta a punto d e esta patología muy particular. Ohservaci6n. Sc trata de talador de bosques de S2 afioc de edad. Ausencia de todo factor dc r i c s ~ o clásico de la atcrnmatosis. Acude por u n a scnsaciirn de ftialdad cn el pic dcrccho quc con rapidc7 se complico d e notable claudicaciOn d e la pantorrilla. Esta clai~dicaciOnestá caracterizada por s u caprichusidad, variando con las distintas actividades. El examen clínico sólo demuestra los pulsos femorales y poplítcti derecho. En eI lado izquierdo todos Pos pulsos son palpables. No existen soplos. Por la importancia del trastorno funcional qc indica una at.ierici.~rafÍapor punciiin fcmoral hilritcral (fig. 11, que muestra una arteria poplitea desviada cn s u parte superior, acompafiada de un aspecto de nvaso d e copan y una ulceracihn e n su bordc cxterno. Se aprccia una discretn dilatación de la poplitea media en relación can Ea interlínea articular. La red artcrial supra y subyacente n o presenta irregularidad parietal alguna. Tronco popliteo contralateral sin anomalías. Se evocii el diagntístico d e tesiiin no atetornatosa dc la poplitea derecha, confirmado piw examen Doppler efectuado cn posición dinámica. La indicación opcratoria se hizo urgente por la pérdida del pulso popliteo a las 48 horas de su ingreso. Intervenci~n:En u n prirncr tiempo, con el cnfermo en decúbito dorsal, de forma sucesiva sc realiza una cimpatcctomia lumbar derecha y la extracción de la safena interna isquierda en su sector crural. Acto seguido, se coloca el cnfermo en posición decúbito ventral para abordajc posterior del rombo popliteo tras la ligadura de la safena externa, se identifican el ciálico poplíteo interno y la vena poplitea. La exploración confirma cl carácter nn pulcátil de la arteria poplitea diital. Control de la bifurcación tibia[ anterior-tronco ti bio-peroneo. 1- irl lucido dcl iirlainiil rn francés por I n Actlnccirin.

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MARZO-ABRIL

19Ah

La diseccibn hacia arriba pone en evidencia una dilatación a nivel de la parte media d e la arteria comprimida por encima por una brida fibrornuscular procedente del tendón del gemelo interno (fig. 2 y 3). El diagnóstico de aatrapamicnto~de la poplítea parece confirmarse tras la seccibfi del anillo fibroso, que libera por comple-

b lb. 1 .- Lrsiiin nii ;ili.rrim;itusn de la pc1pl1tt.a

to la arteria y permite comprobar la perfecta flexibilidad de la poplítea alta, normal-

mente pulsátil. Tras heparinización general (30 mg)y cclampajeip por arriba y por abajo, se efect i a una artetiotomía longftudinal sobre el sector dilatado de la arteria, correspondiente a la zona preoclwsiva cn In arteriografia. A continuación de la ablación de un

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ANGIOLOGFA Ynl XXXVIII. N'3

OBLIYFRACION Ni3 ATEROMATOSA DE LA AAITRIA POPLiTEA. PLIFITA A PUNTO A PROWSITO DE L'N EASOORIElNAL

FIG. 2.- Brida fihmmuscular .atrapando. la arteria pop1ítea alta.

FIG. 3.- Lesión no aterornato~ade la pnplitea: dilntncibn portesten0tica (anillo fibromurcirlar 5ecdonñdo)-

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trombo fresco. reciente, se pene en evidencia una formación quística circunferencial desarrollada en especial hacia su vertiente externa. El contenido del quiste no tiene las características habituales de los ~Aneurismas~ pestesten0ticos observados en las poplíteas -atrapadas.., sino más bien habla en favor de un quiste subadventicial dado s u aspecto gelatinoso. Ante la importancia de las lesiones adventiciales, comprobada la existencia de un buen uback-flowm, se decide efectuar una rececdón de la arteria poplítea media con restablecimiento de su continuidad por injerto de safena. Las anastomosis se practican con puntos aisIados d e 5-0prolene. A l suprimir los uclampsm se aprecia un boen pulso sobre el injerto venoso y los troncos de pierna (fig. 4).

-

f

FIG. 4.- Lcsihn nti atemmatosa dc I:I poplitea: intrrpniiciíin venosn.

Evolucl6n: Curso postoperatorio satisfactorio con reaparición del pulso popliteo y pulsos distales, acompañado de la resuperarion d e autonomía de marcha. El resultado se mantiene a los h meses, con una recuperación completa de la actividad pro-

a

fesionnl.

Comentarios.

Las historia clínica y el aspecto arteriográfico hablan en favor de una IesiÓn no ateromatosa d e la arteria poplítea: a ) claudicación caprichosa, de aparici6n brusca,

-I

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ANG~OtOGlA Vol XXXVIII. N" 2

OBLITEaAClON NO ATEROMATOSA DELA ARTERIA WPLITU. PUESTA A PUNTO A PROPOSiTO DE UN CASO ORIGINAL

ea un sujeto carente de todo factor habitual en la enfermedad ateromatosa; b) tron-

co arteria1 supra e inftayacente de morfología normal. Determinados argumentos habIan e n favor del diagnóstico de aatrapamiento~poplíteo: a) trayecto anormal d e la arteria, alterado por dentro su eje; b) dilatación postestenótica seudo-aneurismatlca; c) irregularidades parietales, traducción de una trombosis min situm. Patogenia: Si el primer caso tratado quirúrgicamente data de 1959 (ll),hay que esperar a Love y Wheelan (15) para que se individualice el Síndrome de *Atrapamiento. de la arteriii popl Aea. Tal anomalía resulta de un conflicto entre evoluci6n embriológica de la arteria y del sistema músculo-tendinoso del gemelo interno principalmente. Nuestra observación pertenece al tipo 111 de Delaney-Go~dlez(41, que suma 4: En el tipo 1 la arteria describe un curso aberrante pasando por dentro del gemelo interno. Una inserción anormal del gemelo interna (tipo 113 o d e una prominencia anormal (tipo 111) puede uattapatn la arteria. por otra parte en situación normal. El tipo IV asocia Ea malposición arteria1 y musculotendinosa. También se han expuesto otras malformaciones, más raras (9,13,18). De igual modo, la vena poplitea puede estar .atrapada.. Diagnbstlco: La mayor parte de los autores ( l , 3 , 17) insisten en ver en los sujetos jóvcncs, durante una cornpeticiiin deporiiva, urlesfuetzo violento. Cuando todos los pulcnc son palpables es conveniente sensibilizar el examen clinico pasa afirmar lo cirgánico de la claudicación (2. 7). La flexihn plantar ljeva a la pérdida de: los pulsos distales a [a poplítea *atrapada#.El examen Doppler igualmcntc efectuado en posición dinámica objetiva la anomalía demostrando la perfecta integridad de la red arterial: por encima y debajo ( 1 h). No obstante, una emholia o una oblitcración pueden plantear difíciles problemas diagnósticos. La isquemia aguda no se soluciona a pecar de una trombectomía con Fogarty por vía femoral (h. 7 ) . La arteriografia peroperatoria muestra una obliteración segmentaria d c Ea poplitea media que lleva a u n a abordaje directo de la poplítea.

Aparte de los casos reveIados por un episodio isquémico. el aspecto arteriográfico es lo suficientemente evocadot para eliminar las otras lesiones no ateromatosas de la poplitea: el hcmatorna dicecante es una afeccibn rara a nivel popliteo, secundario a un despegamiento de la media. El aspecto artetiográfico recuerda la imagen *en diábolcim, traducción del hematoma paríetal 114). El aspecto en nvaso de copa* con la luz excCntrica secuetda las imágenes obsetvadas cn la degeneración quistica subadventicial de la poplitea. Aunque la sección dcl anillo fibromuscular permite la aparición d e una lesiiFn qquisticar que deja salir al abrirse un liquido de aspecto gelatinoso. Es el cxamcn anatomopatológico de la pieza resecada 10 que permite la conclusibn, poniendo e n evidencia *lesiones de la intima degenerativas modificadas con presencia d e Xrembosm. No se ohscrva lesión en favor d c una degeneraciOn quística su badventicial. Varios autores (7, 1 1, 17) ya han insistido sobte la gran frecuencia de las dilataciones postestenóticas que pueden quizá imponer la idea de verdaderas lesiones aneurismáticas, promoviendo delicado problemas diagniisticos y morfológicos. Por lo habitual, el quiste subadventicia1rechaza sin lesionarlas [ a media y la intima hacia el interior del vaso, representando imágenes #en vaso d e copan, en #pico de flauta* si la cornprensiOn es lateral. *en reloj de arenar si el quiste es circunfe-

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Ci GIRAUD. A . CERENE. B MFUSBLIRGER\ P PUEL

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rencial(2,S). La arteria guarda de modo riguroso un trayecto anatómico. Aunque se h a n reportado casos de lesiones d e la íntima (S, 121, a veces con accidentes isquérnicos agudos por trombosis o embolia distal.

b

Tratamiento: La evolución natnral hacia la esclerosis y Ia isquemia por trombosis uin si tu^ o ernbolia dista1 justifica una actitud resueltamente intervencionista (8, 10. t 9). La vía de eleccilón es el abordaje posterior del rombo poplíteo (tras una eventual cimpatectomía tumbar). El tratamiento comporta la supresión de la cemprensión. lo que con frecuencia es simple y suficiente. Peto ello no debe hacer dudar de practicas una arteriotornía, en particular en dilataciones postestenóticas o sindrome isquémico. para comprobar el estado de la endarteria, A menudo se hallan lesiones subintimales que necesitan d e una resección arteria1 y restablecimiento de la continuidad por u n injerto venoso interpuesto término-tcrminal.

La variedad y las dificultades diagnósticas encontradas a veces no deben hacernos ignorar una afección de buen pron~sticoquirúrgico comparado con las lesiones ateromatosas de la poplitea y sus ramas, bastante más frecuentes. La originalidad de nucstra observación se refiere a las características arteriográficas y a las comprobaciones peroperatorias q u e pueden crear problemas nosolhgicos si n o s e acudc de manera sistcmática aF estudio hictológico de Ta pieza arteria1 resecada. RESUMEN Cnn mntii*cide u n original caco dc lesión no ateromatosa d e la arteria poplitea, debida a una anomalía dc i n i ~ r ~ i idel i n gemelo intcrno, lo5 autores analiran las principalcr características dc crtn rara afección. En un 5ujcio r n el que la rcrl iirtcrial está por Iri. clcrnás sana, la hiriotia clínica y el aspccto aneriogratico \un n mcniido cvocadorci, ayudados por cl Doppler efectuado cn po5ició dinámica. La diwusión rtiopnto~Cnicasc establece a continuaci6n, por una afefci6n en la que el tratamiento quirúrgico es bastante u nivoch.

A care nf no athcmmatous Icrinn in popIiteal artcry, because of an anornalous insertian of interna1 gcmellus muicle. 15prcscntcd on. Characteristic9 o f these cases are annlyred. and surgical trentrnent o f choice i~ cxpnsed.

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