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ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA CHILE 1999 - 2004
Investigadora Principal María Luisa Daigre Investigador de apoyo Pedro Olivares
MINISTERIO DE SALUD COMISIÓN NACIONAL DEL SIDA
Santiago, Diciembre 2007
Esta investigación fue realizada en el contexto del Proyecto del Fondo Global para la Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria “Aceleración y Profundización de la Respuesta Nacional, Participativa y Descentralizada a la Epidemia del VIH/SIDA en Chile”. La publicación de este estudio se realizó con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/Chile). © Colección Publicaciones CONASIDA Ministerio de Salud Primera Edición: Año 2007 Número ISBN: 978-956-7711-68-0 Obra bajo registro de propiedad intelectual Número de Registro Propiedad Intelectual : 168.531 La publicación del presente estudio ha sido revisada por un equipo de edición de CONASIDA, compuesto por Edith Ortiz, Gloria Berríos, Humberto Hernández e Isabel Matute. Diseño e impresión: Editorial Atenas Ltda. ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
Agradecimientos CONASIDA agradece a todas las instituciones y personas que colaboraron en la realización de (algunos o todos) los Estudios de Cuentas Nacionales VIH/SIDA de los años 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 y 2004, aportando en forma desinteresada y generosa su experiencia, información y sugerencias; en especial a:
Instituciones Corporación Chilena de Prevención del SIDA - Acción GAY Fundación de Ayuda Social de las Iglesias Cristianas - FASIC Fundación Clínica La Familia - Pro Dignitate Hominis Fundación Salud, Vida y Acción Social - SAVIA Fundación Hogar Niño Jesús Fundación Santa Clara Fundación Laura Rodríguez Fundación Grupo Lazos Fundación Margen Corporación Programa Caleta Sur RED OSS - Red de Orientación en Salud Social Coordinadora Nacional PVVIH - Vivo Positivo Cruz Roja Chilena Traveschile Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile Centro Médico San Joaquín - Pontificia Universidad Católica de Chile Fundación San Borja - Arriarán Fondo Nacional de Salud - FONASA Instituto de Salud Pública - ISP Gendarmería de Chile
Médicos Dr. Guillermo Acuña Dr. Luis Ballesteros Dra. Elizabeth Barthell Dr. Marco Antonio Castrillón Dra. Carolina Chahin Dr. Ricardo Espinoza Dr. Jaime Labarca Dr. Álvaro Llancaqueo Dra. Rebeca Northland Dr. Carlos Pérez Dra. Erna Ripol Dr. Ricardo Rabagliatti Dra. Patricia Vásquez Dr. Marcelo Wolff
Profesionales que colaboraron en la obtención de información E.U. Lorena Faúndez, Hospital Clínico PUC E.U. Patricia Alvarez, Fundación San Borja - Arriarán E.U. Ingrid Flores, Fundación San Borja - Arriarán
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ÍNDICE Presentación
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Introducción
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1.
Resumen Ejecutivo
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2.
Antecedentes Generales
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3.
Objetivos del Estudio
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4.
Metodología 4.1. Definiciones Conceptuales 4.2. Definiciones Operacionales 4.3. Dimensiones de Análisis 4.3.1. Fuentes de Financiamiento 4.3.2. Primera Dimensión de Análisis del Gasto: Funciones 4.3.3. Segunda Dimensión de Análisis del Gasto: Proveedores 4.3.4. Tercera Dimensión de Análisis del Gasto: Grupos Meta 4.3.5. Cuarta Dimensión de Análisis del Gasto: Objeto de Gasto 4.4. Técnicas e Instrumentos
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5.
Evaluación de la Calidad y Disponibilidad de las Bases de Datos y Fuentes de Información Resultados del Estudio 6.1. Criterios de Priorización de Resultados 6.2. Situación epidemiológica 6.2.1. Magnitud y Tendencia de la Epidemia 6.2.2. Morbilidad 6.2.3. Aspectos Demográficos 6.2.4. Mortalidad 6.2.5. Cobertura de Terapia Antiretroviral 6.3. Resultados de Gasto 6.3.1. Evolución del Gasto Agregado (gasto total país) 6.3.2. Evolución del Gasto según Fuentes de Financiamiento 6.3.3. Evolución del Gasto por Funciones 6.3.3.1 Evolución del Gasto de Funciones de Atención 6.3.3.2 Evolución del Gasto de Funciones de Prevención 6.3.3.3 Evolución del Gasto de Otras Funciones 6.3.4. Evolución del Gasto por Proveedores 6.3.5. Evolución del Gasto por Grupos Meta 6.3.6. Evolución del Gasto por Objeto del Gasto
37 37 37 37 38 39 40 42 42 43 44 48 53 63 68 73 78 83
Conclusiones del Estudio
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6.
7.
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PRESENTACIÓN La Comisión Nacional del SIDA (CONASIDA), del Ministerio de Salud, pone a disposición de la comunidad nacional e internacional el texto Estudio de Tendencias del Gasto en VIH-SIDA, Chile 1999 – 2004, que constituye un valioso material informativo y analítico en el ámbito del VIH/SIDA. El estudio fue encargado por CONASIDA a la investigadora y consultora María Luisa Daigre, y fue financiado por el Proyecto “Aceleración y Profundización de la Respuesta Nacional, Participativa y Descentralizada a la Epidemia del VIH/SIDA en Chile”, del Fondo Global para la Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Su publicación ha sido posible gracias a la colaboración de la Organización Panamericana de la Salud en Chile (OPS/Chile).
Las Cuentas Nacionales en VIH/SIDA se pueden definir como un sistema de información financiera destinado a medir el gasto anual que un país realiza para enfrentar la epidemia, tanto en los ámbitos nacionales públicos y privados, como de cooperación internacional. En este sentido, los estudios que se ejecutan en Chile desde el año 1999, han sido insumos relevantes para tomar decisiones sobre la asignación o reasignación de recursos y negociaciones presupuestarias, permitiendo sensibilizar a los sectores de decisión políticos y económicos, y siendo empleados por el Ministerio de Salud para fundamentar los proyectos que conforman el Programa Nacional de Control y Prevención del VIH/SIDA y las ITS.
La Comisión Nacional del SIDA es el organismo de gobierno encargado de formular políticas, normas y recomendaciones para la construcción de una Respuesta Nacional al VIH/SIDA y las ITS en Chile; su misión es la de facilitar los procesos necesarios para que la sociedad en su conjunto asuma la prevención de la transmisión del VIH y la disminución de su impacto biosicosocial. Por esta razón, resulta de gran relevancia que el cumplimiento de este rol institucional esté basado en información fidedigna, actualizada, oportuna y científicamente válida, aspiración que se ha constituido en una política fundamental en el quehacer de la Comisión Nacional del SIDA.
Por otra parte, el sistema de Cuentas Nacionales se ha desarrollado en Chile en concordancia con directrices técnicas y metodológicas internacionales, lo que permite que los resultados obtenidos puedan integrarse al sistema de información internacional. Además, la metodología aplicada en Chile tiene la característica de ser participativa, contando con la activa colaboración de entidades públicas y privadas, personas naturales y jurídicas, organizaciones de autoayuda y otras, a quienes agradecemos su valioso aporte, sin el cual no habría sido posible llevar a cabo estas investigaciones.
En este contexto, es importante contar con antecedentes y reflexiones que permitan diseñar, monitorear y actualizar las estrategias existentes para combatir la epidemia, surgiendo como un gran desafío el generar información sobre el origen, destino y flujo de los recursos económicos destinados por el país al ámbito del VIH/SIDA y las ITS, con el objetivo de apoyar y perfeccionar las decisiones estratégicas sobre la asignación de dichos recursos y mejorar la respuesta a la epidemia, así como evaluar los impactos financieros y sanitarios asociados.
El texto que se presenta a continuación, se ha elaborado a partir del análisis de los resultados de los Estudios de Cuentas Nacionales en VIH/SIDA e ITS efectuados entre los años 1999 y 2004, y representa un esfuerzo por proporcionar a quienes definen políticas o asignan recursos en el sector salud, antecedentes que permitan comparar diferentes presunciones sobre los efectos de las diferentes estrategias, en distintos escenarios. Edith Ortiz Núñez Coordinadora Ejecutiva Comisión Nacional del SIDA Ministerio de Salud ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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INTRODUCCIÓN
Este documento corresponde al Informe Final del Estudio de Tendencias del Gasto en VIH/SIDA, Chile 1999 – 2004, el cual se estructura en seis capítulos.
tuvieron presentes en la elaboración de los mismos, toda vez que, como era esperable, la riqueza de la información obtenida determinó la necesidad de priorizar el análisis de resultados.
En el primero de ellos se presenta un Resumen Ejecutivo del Informe que contiene información de contexto del estudio, conceptos metodológicos relevantes, una síntesis de los principales resultados y las conclusiones.
En la tercera sección del quinto capítulo se entregan los resultados del gasto en VIH/SIDA para el período 1999 – 2004, información que es presentada y analizada desde cinco perspectivas diferentes. La primera de ellas es relativa a las fuentes de financiamiento del gasto, la segunda se refiere a las funciones a las cuales se aplica el gasto, en tanto que la tercera dimensión aborda el gasto según los proveedores encargados de proporcionar las funciones. La cuarta dimensión de análisis del gasto se refiere a los beneficiarios o grupos meta hacia los cuales se orientaron los recursos empleados en la lucha contra la epidemia, en tanto que la quinta y última faceta de análisis dice relación con el objeto del gasto, en un intento de dar luces sobre la función de producción de los bienes y servicios cuantificados en las estimaciones de Cuentas Nacionales VIH/SIDA en el país.
En el segundo capítulo se describen los Antecedentes Generales que dieron origen al estudio, mientras que el tercero explicita los objetivos, tanto general como específicos. El cuarto capítulo está referido a la metodología utilizada en el estudio, la que se basa en la metodología de Cuentas Nacionales VIH/SIDA para la serie 1999 – 2004. El quinto capítulo aborda los resultados obtenidos, los cuales entregan en la primera sección, información detallada de la situación epidemiológica del VIH/SIDA en Chile. La segunda sección de resultados aborda los criterios de priorización que se
Finalmente, en el sexto capítulo se presentan las conclusiones del estudio.
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1. RESUMEN EJECUTIVO El Estudio Tendencias del Gasto en VIH/SIDA en Chile 1999 - 2004 se inserta en el proyecto Cuentas Nacionales en VIH/SIDA que es parte del componente Atención Integral de la Comisión Nacional del SIDA, en el Proyecto financiado por el Fondo Global de lucha con el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. El estudio está orientado a complementar la información generada por los estudios de Cuentas Nacionales en VIH/SIDA realizados en el país desde 1999 y tiene por objeto examinar las tendencias actuales del gasto de los recursos económicos del país, destinados a combatir la epidemia del VIH/SIDA.
Las Cuentas Nacionales en VIH/SIDA se pueden definir como un sistema de información financiera destinado a medir el gasto anual que un país realiza para enfrentar la epidemia, tanto en los ámbitos nacionales públicos y privados, como de cooperación internacional.
Objetivo
De esa forma responde a la necesidad de generar información sobre el origen, destino y flujo de los recursos del país expresados en dinero, con el objetivo de apoyar y perfeccionar las decisiones sobre asignación de dichos recursos y mejorar las estrategias de respuesta a la epidemia, así como también evaluar los impactos financieros y sanitarios asociados.
El objetivo del estudio es producir información sobre la tendencia de gastos en VIH/SIDA en el país, a partir de los resultados de los Estudios de Cuentas Nacionales VIH/SIDA 1999 – 2004, a fin de proporcionar a quienes definen políticas o asignan recursos en el sector salud, antecedentes que permitan comparar diferentes presunciones sobre resultados de las diferentes estrategias, en diferentes escenarios.
El sistema de Cuentas Nacionales se ha desarrollado en Chile en concordancia con directrices técnicas y metodológicas internacionales, lo que permite que los resultados obtenidos puedan integrarse al sistema de información internacional (SIDALAC). Por tanto es compatible, en términos generales, con otros sistemas de medición del gasto en VIH/SIDA similares impulsados por ONUSIDA.
Metodología La metodología del Estudio de Tendencias de Gasto en VIH/SIDA en Chile 1999 - 2004 usa como marco metodológico los conceptos directrices contenidos en la Estimación de Cuentas Nacionales VIH/SIDA realizada por CONASIDA para cada uno de los años de la serie. Por tanto, la metodología del estudio se basa en el análisis de la información y resultados disponibles en esos estudios, manteniendo los conceptos y la forma de organizar y presentar los resultados, en términos de las principales salidas de información de los citados estudios de Cuentas Nacionales. Esta continuidad metodológica permite asegurar la comparabilidad de resultados, aspecto central de este estudio.
La metodología aplicada en Chile tiene la característica de ser participativa, donde la activa colaboración de entidades públicas y privadas, organizaciones de autoayuda y otras que contribuyen en alguna actividad relacionada con el VIH/SIDA, han sido de especial relevancia en el aporte de datos. El enfoque metodológico del estudio se centra en la medición económica de la enfermedad, para lo cual se utiliza el gasto correspondiente al consumo como concepto básico para cuantificar este gasto, mediante la medición y valorización de las prestaciones o servicios consumidos por los usuarios, tanto en los ámbitos público como privado. Este valor del consumo se obtiene de la valorización de estas prestaciones o servicios, de acuerdo al precio que establece el arancel FONASA en el caso
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de los prestadores públicos, o precios de mercado, en el caso de los privados. Así, cuando ello es posible, se privilegia la valorización de las unidades finales (servicios o prestaciones y bienes) consumidas por los usuarios, antes que el valor de los factores de producción. La información obtenida permite el análisis del gasto en VIH/SIDA en cinco perspectivas diferentes: Fuentes de financiamiento, Funciones, Proveedores, Grupos meta y Objeto del gasto.
Como una forma de relativizar la cifra de gasto y darle contexto a su magnitud, se ha elaborado un indicador del gasto en VIH/SIDA por persona año, cuyo resultado ha evolucionado desde M$1,2 en 1999 a M$2,3 en 2004, es decir, un 99,4% en el período. 2.
Con respecto al financiamiento del gasto, éste es mayoritariamente nacional. Sólo en los dos últimos años de la serie alcanzan alguna significación los fondos internacionales por efecto del Proyecto del Fondo Global que inicia su ejecución en el país a mediados del año 2003 y alcanza una participación del 14% del financiamiento total en 2004. Sin embargo, la evolución de ambos gastos demuestra que el citado proyecto no ha tenido un efecto de sustitución de los recursos aportados por las fuentes de financiamiento nacionales, por cuanto la tendencia es igualmente creciente para ambas fuentes de financiamiento en los dos últimos años de la serie, años de funcionamiento de ese Proyecto.
3.
Las fuentes nacionales de financiamiento son públicas (Gobierno Central y Seguridad Social Pública – FONASA) y privadas (Seguridad Social Privada -ISAPRE y AFP- Hogares y ONG’s). El gasto ha experimentado un importante cambio en la composición de su financiamiento, tanto público como privado. En el primero, que representa el 48,1% del total en el año 2004, los recursos del Gobierno Central (38,9% del total) que son recursos canalizados hacia CONASIDA a través del presupuesto del Ministerio de Salud, han crecido en 280% en el período por efecto de la decisión gubernamental de apoyar la lucha contra el VIH/SIDA, principalmente para el financiamiento de la triterapia antirretroviral, que en 2004 alcanzó al 100% de las personas con indicación de tratamiento. Los recursos del Ministerio de Salud también han financiado las pruebas diagnósticas y el monitoreo de pacientes públicos (exámenes de carga viral, CD4 y genotipificación), medicamentos para enfermedades oportunistas, prevención perinatal para todos los habitantes del país, condones y atenciones por
En forma previa a la elaboración de los resultados del estudio y con el fin de asegurar la comparabilidad, fue necesario hacer una completa y exhaustiva revisión de las bases de datos disponibles para cada año de la serie y de los criterios utilizados, con el fin de evaluar la calidad y consistencia de la información allí contenida. Principales resultados del estudio Los resultados del estudio −que se representan en miles de pesos del año 2006− se refieren a los gastos incurridos por el país en el período que va desde 1999 a 2004, para resolver las necesidades de las poblaciones que viven con VIH o SIDA cubiertas por la Seguridad Social Pública (FONASA) y por el sistema ISAPRE, las que en conjunto concentran al 84% de la población del país en el año 2004. En lo referente a las actividades preventivas, el gasto incluye a toda la población del país. 1.
El gasto en VIH/SIDA en el país ha crecido en 113% en los seis años de la serie, alcanzando a casi treinta y dos mil millones de pesos en 2004. Este crecimiento ha sido a tasas anuales variables, donde en los dos primeros años éste fue cercano al 10% anual, en tanto que a partir del año 2003 el crecimiento se acelera al 16%, 25% y 22% para los tres últimos años de la serie. Este aumento es producto de la combinación de varios factores, entre los cuales dos de ellos son determinantes. Por una parte, la decisión gubernamental de ampliar la cobertura de la terapia antirretroviral en forma progresiva hasta alcanzar en el año 2004 al 100% de los beneficiarios públicos con indicación de tratamiento. Por otra parte, el incremento se explica por el aporte a los recursos nacionales que ha significado el Proyecto del Fondo Global contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.
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Gasto en VIH/SIDA por persona año: gasto en VIH/SIDA total país dividido por total beneficiarios FONASA más total beneficiarios ISAPRE.
enfermedades de transmisión sexual (ITS/ETS), además de actividades de información, educación y comunicación (IEC), capacitación de personal, vigilancia epidemiológica, así como también los gastos necesarios para la gestión del programa a nivel nacional. 4.
5.
Por su parte, los fondos provenientes de la Seguridad Social Pública (FONASA) que alcanzaron al 9,2% del total en 2004, han decrecido en 5% en el período, por efecto de la disminución de demanda de prestaciones asistenciales en la red pública de atención, entre las cuales la baja de las hospitalizaciones por enfermedades oportunistas tienen el mayor impacto en este comportamiento. Esta baja está asociada al incremento de la cobertura de la triterapia antirretroviral. Estos recursos financian también la atención ambulatoria para las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVIH), prevención perinatal (examen VDRL para embarazadas), banco de sangre (exámenes de pesquisa para donantes de sangre), y atenciones por ETS. También FONASA financia las licencias médicas las PVVIH/SIDA beneficiarias públicas. En lo que dice relación con el financiamiento privado, éste presenta una tendencia creciente del 40% en el período y una participación relativa que disminuye desde el 57,4% en 1999 al 37,9% en 2004. La mayor participación corresponde a Hogares (26,5% en el mismo año), participación que ha disminuido en tres puntos porcentuales entre 1999 y 2004, aún cuando el nivel del gasto creció en 91% en los mismos años. Esta alta participación de los Hogares se explica porque financian el tratamiento antirretroviral de los beneficiarios de ISAPRE, quienes en el período en análisis no tenían cobertura financiera para esta terapia. Además de esta terapia, los Hogares financian también los medicamentos profilácticos de los beneficiarios de ISAPRE, la compra privada de condones por la población en general, y los copagos de los beneficiarios de ISAPRE para las atenciones hospitalarias y ambulatorias por enfermedades oportunistas y por ETS, y copagos para exámenes de detección y monitoreo de pacientes, así como de los bancos de sangre privados y los exámenes de VDRL para embarazadas.
6.
Por su parte, las ISAPRE disminuyen su gasto en 50% y su participación relativa baja desde el 16,7% del financiamiento total en 1999 a 3,9% en 2004. Estas instituciones contribuyen a financiar el gasto de las hospitalizaciones y atención ambulatoria de sus afiliados (PVVIH/SIDA) así como exámenes de monitoreo, VDRL para embarazadas, y banco de sangre. También financian el gasto de Licencias Médicas de las PVVIH/SIDA afiliadas al sistema privado de salud. Por su parte, el gasto de las AFP ha crecido en 117% en los seis años de la serie y su participación porcentual se ubica en torno al 5% en todos los años bajo análisis. Estas organizaciones financian las pensiones de las PVVIH/SIDA.
7.
En relación al financiamiento aportado por ONG y organizaciones de autoayuda (denominación genérica para agrupar a todas las organizaciones sin fines de lucro de personas que viven con el virus del VIH y las que desarrollan actividades relacionadas al VIH/SIDA), el nivel de gasto ha decrecido levemente en el período, lo que es concordante con el aumento experimentado por los fondos del Gobierno Central, toda vez que los gastos más importantes desde el punto de vista de su monto, estaban orientados a suplementar los TARV de las personas de menores recursos que no accedían a tratamiento en los primeros años de la serie. También las ONG´s financian actividades de mitigación (cuidados de enfermería a largo plazo, atenciones domiciliarias y diversas ayudas en especies como alimentos y otros), entrega de condones, además de acciones de IEC y organización y empoderamiento destinadas a dar visibilidad a la epidemia.
8.
El financiamiento internacional adquiere significación en los dos últimos años de la serie con una participación del 5,9% y 14%, respectivamente. Estos recursos se han orientado a financiar principalmente antiretrovirales (ARV), información, educación y comunicación (IEC), y actividades de promoción de una vasta red de organizaciones sociales.
9.
La segunda dimensión de análisis de la información de gasto es la relativa a las funciones en las cuales éste se aplica, las que se clasifican en Funciones de Atención (68,2% del gasto to-
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tal), Funciones de Prevención (20,9%) y Otras Funciones (10,9%). 10. Las Funciones de Atención incluyen aquellas orientadas al diagnóstico y confirmación, monitoreo y tratamiento antirretroviral y profilaxis, atenciones ambulatorias y hospitalizadas por enfermedades oportunistas y atenciones por enfermedades de transmisión sexual. 11. La función de mayor relevancia en el gasto es la terapia antirretroviral que ha experimentado un crecimiento del 325% en el período, con una participación del 59,4% del total del gasto en 2004 lo que representa una cifra cercana a los 19 mil millones de pesos. Este gasto se financia en 54% con recursos provenientes del Gobierno Central (Ministerio de Salud-CONASIDA) para el tratamiento de la triterapia de los beneficiarios públicos, que en 2004 alcanzó al 100% de las personas con indicación de tratamiento. También concurre a financiar este grupo de personas el financiamiento internacional (Fondo Global) que en 2004 representó el 12% del total del gasto. Por su parte los Hogares financian el 33% de los antirretrovirales, gasto que corresponde al desembolso que deben efectuar los cotizantes de ISAPRE que a la fecha del estudio no tenían cobertura financiera para el TARV ambulatorio. Es necesario recordar que desde mediados del año 2005 este tratamiento quedó cubierto por el régimen de garantías explícitas en salud (GES o AUGE), por lo que será interesante medir, a futuro, el impacto de esta medida en el gasto de hogares. También concurren las ONG´s con un 2% del gasto en ARV. Cabe hacer presente que el alto gasto privado (Hogares) se explica por el mayor costo unitario de la terapia, quienes deben adquirir los medicamentos en farmacias privadas, que es casi cuatro veces mayor que la terapia por persona en el sector público.
13. En relación a las funciones de prevención, los condones representan la mayor proporción del gasto (32,4% en 2004) y con una tendencia creciente en el período. Éstos son financiados en un 87% por Hogares y corresponde a la compra privada en farmacias, en tanto que el gasto de ONG alcanza al 3% del total de condones. El resto es financiamiento público y corresponde a los condones que distribuye el Ministerio de Salud para la prevención del VIH/SIDA. El segundo lugar del gasto lo ocupa la prevención perinatal con un 25,7% del total en 2004, que representa el subsidio universal del Ministerio de Salud a todas las embarazadas viviendo con VIH, sin importar su condición previsional, mediante la entrega de ARV a niños y embarazadas, leche maternizada y exámenes de monitoreo (CD4, carga viral y genotipificación). La prevención perinatal también considera el gasto en exámenes VDRL que se practican a embarazadas. El gasto en banco de sangre ocupa el tercer lugar en el gasto con un 20,2% del total de prevención, que corresponde a los exámenes de detección que se practican a los donantes de sangre. Este gasto es financiado por la seguridad social pública (bancos de sangre públicos) y por ISAPRE (bancos de sangre privados). Ocupa el cuarto lugar en prevención el gasto en IEC con el 14,8% en 2004 donde se incluyen las múltiples actividades que realizan las ONG´s orientadas a organizaciones de PVVIH/SIDA, las cuales cumplen también con la estratégica misión de dar visibilidad social a la epidemia. El gasto de ETS representa el 7% del total de prevención en 2004 y comprende el tratamiento de las enfermedades de notificación obligatoria y otros diagnósticos trazadores, así como las actividades de control de la población que ejerce el comercio sexual.
12. Dentro de las funciones de atención, es interesante destacar que el gasto de la función hospitalaria, que corresponde a hospitalizaciones por enfermedades oportunistas, ha disminuido en 83% en el período, situación que se observó tanto en las hospitalizaciones públicas como privadas. Esto se correlaciona en forma directa con el gasto en ARV, ya que el aumento en la cobertura de este tratamiento ha im-
14. El último grupo de funciones “Otras Funciones” concentra el 10,9% del total del gasto en VIH/SIDA en 2004. La mitad de éste corresponde a la función llamada Beneficios Monetarios, que representa el gasto en Licencias Médicas (FONASA e ISAPRE) y Pensiones (AFP). Es importante notar que aún cuando su monto ha crecido en el período, su importancia relativa se ha visto disminuida en casi 15%. También
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pactado en la baja de hospitalizaciones, con la consecuente mejoría en la calidad de vida de las PVVIH/SIDA.
en este grupo de funciones se registran los gastos necesarios para la gestión del programa a nivel nacional, así como los gastos administrativos de las ONG´s que participaron en este estudio en los años de la serie. Otro gasto relevante es el que se refiere a las funciones de Organización y Empoderamiento así como Investigación y Desarrollo. 15. La tercera dimensión de análisis del gasto se refiere los Proveedores encargados de las funciones ya descritas. El gasto se concentra en los Consultorios Ambulatorios o Centros de Atención Públicos en un 40,7% en el año 2004, establecimientos responsables de proporcionar distintas funciones a los beneficiarios del sistema público de salud (FONASA). Esta alta participación se explica porque estos establecimientos son los encargados de entregar los ARV a beneficiarios públicos, que como se recordará, es la función de mayor gasto. También en estos consultorios se efectúa la atención ambulatoria de monitoreo y control de las PVVIH/SIDA, así como el tratamiento profiláctico y de enfermedades oportunistas, además de la atención ambulatoria para las ETS. Siguen en importancia las Farmacias Privadas con un 25,3% del gasto, establecimientos donde se expende el tratamiento antiretroviral (TARV) a beneficiarios de ISAPRE, así como también los condones que compra la población en general y los medicamentos de la población beneficiaria del sistema privado. Los Laboratorios y Centros de Diagnóstico ocupan en tercer lugar con un 14,2% del gasto en 2004, entidades encargadas de las funciones de Diagnóstico y Monitoreo de pacientes, así como también de los exámenes de Banco de Sangre. 16. La cuarta dimensión de análisis de la información, Grupos Meta o población beneficiaria, muestra que el 75,1% del gasto está focaliza-
do hacia las personas que viven con el virus (PVVIH/SIDA) como resultado de que las funciones de mayor gasto corresponden a atenciones directas a estos grupos poblacionales, como es el caso de los TARV, Pensiones de Invalidez y Licencias Médicas, Monitoreo de Pacientes, Atenciones Ambulatorias y Hospitalizaciones por enfermedades oportunistas. En segundo lugar se sitúa la población general (Promoción Masiva) con un 14,9% del gasto en 2004 lo que se explica por el gasto de actividades preventivas, donde los condones y las campañas comunicacionales tienen un peso significativo dentro del total, por su magnitud de gasto. Otros grupos meta importantes son los dadores de sangre que corresponden al grupo meta del gasto en Banco de Sangre, alcanzando al 4,2%, así como también las embarazadas con un 5,1%. 17. Finalmente, el análisis por Objeto del Gasto, que de alguna manera da cuenta de la función de producción implícita en los bienes y servicios entregados, señala que los medicamentos ocupan el primer lugar con un 62,2% del gasto total. Siguen en importancia los recursos humanos (de salud y no de salud) que en conjunto representan el 12,4%. Cabe señalar que la clasificación “personal de salud” representa el gasto por concepto de remuneraciones del personal asistencial que participa en la función productiva de las prestaciones que reciben las PVVIH/SIDA, tales como consultas, días cama de hospitalización, exámenes y procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Siguen a continuación el gasto en los items condones (6,8%), beneficios monetarios (5,6%) y reactivos y materiales usados en las funciones de diagnóstico y monitoreo de pacientes (3,7%), en tanto que el resto de los items tienen participaciones cercanas o menores al 1%.
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2. ANTECEDENTES GENERALES El Estudio Tendencias del Gasto en VIH/SIDA en Chile 1999 - 2004 se inserta en el proyecto Cuentas Nacionales en VIH/SIDA que es parte del componente Atención Integral de la Comisión Nacional del SIDA, en el Proyecto financiado por el Fondo Global de lucha con el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. El estudio está orientado a complementar la información generada por los estudios de Cuentas Nacionales en VIH/SIDA realizados en el país desde 1999, y tiene por objeto examinar las tendencias actuales del gasto de los recursos económicos del país, destinados a combatir la epidemia del VIH/SIDA. El estudio genera información para apoyar y mejorar el proceso de toma de decisiones sobre asignación de recursos y priorización de las estrategias de respuesta a la epidemia. Los resultados relativos al gasto nacional en VIH/SIDA en que ha incurrido el país para enfrentar la epidemia, se presentan en forma sistematizada para los seis años de la serie. La información es analizada desde cinco diferentes perspectivas:
• Fuentes de financiamiento del gasto. • Funciones a las cuales se aplica el gasto. • Proveedores encargados de entregar los bienes y servicios a los destinatarios finales. • Beneficiarios o grupos meta a los cuales se destinan los bienes y servicios. • Objeto de gasto, en términos de dar luces sobre la función de producción utilizada en las acciones desarrolladas para enfrentar la epidemia. Los resultados obtenidos de este estudio de tendencias permitirán evaluar, desde una perspectiva temporal, el impacto de las estrategias económicas y sociales –de prevención y atención– implementadas por el Programa Nacional de VIH/SIDA e ITS (Comisión Nacional del SIDA, Ministerio de Salud) y en consecuencia, la necesidad de potenciar o reformular dichas estrategias. Esto resulta relevante, puesto que constituye la línea basal en la evaluación futura del impacto de las políticas e intervenciones de salud en materia de VIH/SIDA, contenidas en el proceso de Reforma de Salud (Sistema de Garantías Explícitas en Salud o Plan AUGE) emprendidas por el Estado a mediados del año 2005.
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3. OBJETIVOS DEL ESTUDIO
3.1 Objetivo General
3.2 Objetivos Específicos
Producir información sobre la tendencia de gastos en VIH/SIDA en el país, a partir de los resultados de los Estudios de Cuentas Nacionales VIH/SIDA 1999-2004, a fin de proporcionar a quienes definen políticas o asignan recursos en el sector salud, modelos que permitan comparar diferentes presunciones sobre resultados de las diferentes estrategias, en distintos escenarios.
• Evaluar, desde la perspectiva temporal, el impacto de las estrategias económicas y sociales –de promoción, prevención y atención– implementadas por el Programa Nacional contra el VIH/SIDA (CONASIDA). • Esbozar un diseño de estudio de proyecciones del gasto en VIH/SIDA del país para los próximos 10 años.
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4. METODOLOGÍA
El Estudio de Tendencias de Gasto en VIH/SIDA en Chile 1999 - 2004 usa como marco metodológico los conceptos directrices contenidos en la Estimación de Cuentas Nacionales VIH/SIDA realizada por CONASIDA para cada uno de los años de la serie. La metodología del estudio se basa en el análisis de la información y resultados disponibles en esos estudios. Ello significa que mantiene los conceptos y la forma de organizar y presentar los resultados, en términos de las principales salidas de información de los citados estudios de Cuentas Nacionales.
Esta metodología se describe a continuación y comprende los siguientes capítulos:
4.1. Definiciones conceptuales. 4.2. Definiciones operacionales. 4.3. Dimensiones de análisis de la información de gasto. 4.4. Técnicas e instrumentos. 4.1. Definiciones Conceptuales La metodología que se describe a continuación permite asegurar el logro de los objetivos que se plantea el estudio, tanto general como específicos, por cuanto es consistente con las definiciones conceptuales que orientaron la ejecución de las estimaciones de Cuentas Nacionales en VIH/SIDA de la serie 1999 a 2004, las cuales han servido de base a esta investigación. Cabe destacar que dichos estudios fueron dirigidos y orientados por CONASIDA. El Estudio Tendencia del Gasto en VIH/SIDA 1999 a 2004 se basa en la serie de seis estimaciones de Cuentas Nacionales en VIH/SIDA que CONASIDA ha desarrollado en forma consecutiva para cada año, desde 1999 a 2004. Las Cuentas Nacionales en VIH/SIDA se pueden definir como un sistema de información fi-
nanciera destinado a medir el gasto anual que un país realiza para enfrentar la epidemia, tanto en los ámbitos nacionales públicos y privados, como de cooperación internacional. De esa forma responde a la necesidad de generar información sobre el origen, destino y flujo de los recursos del país expresados en dinero, con el objetivo de apoyar y perfeccionar las decisiones sobre asignación de dichos recursos y mejorar las estrategias de respuesta a la epidemia, así como también evaluar los impactos financieros y sanitarios asociados. El sistema de Cuentas Nacionales ha sido desarrollado en Chile en concordancia con directrices técnicas y metodológicas internacionales, lo que permite que los resultados obtenidos puedan integrarse al sistema de información internacional. Es así como a partir de la primera estimación de Cuentas Nacionales VIH/SIDA–Chile 1999, se ha utilizado la metodología desarrollada por SIDALAC, la que a su vez se basa en la metodología de Cuentas Nacionales de Salud desarrollada en la Universidad de Harvard. Esta continuidad metodológica facilita la comparación de resultados y análisis de tendencias, así como también la comparación con otros países latinoamericanos. Complementariamente, Chile ha desarrollado otras herramientas metodológicas con el fin de facilitar la recolección y procesamiento de datos, además de dar cuenta de las particularidades y especificidades de la realidad de nuestro país. Aporta a la comparabilidad de los resultados obtenidos cada año de la serie, el hecho de que los instrumentos utilizados en la recolección de información de los estudios de todos los años han sido similares. Otro elemento relevante a tener presente es que la metodología que se presenta es com-
SIDALAC. ONG latinoamericana para el VIH/SIDA. ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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patible, en términos generales, con metodologías internacionales que se utilizan en estudios de cuentas nacionales o en medición de gastos en salud tales como el Sistema de Cuentas Nacionales en VIH/SIDA, Medición del Gasto en VIH/SIDA (MEGAS) o su equivalente en inglés, National AIDS Spending Assessments, (NASA), estos dos últimos impulsados recientemente por ONUSIDA. La metodología aplicada en Chile tiene la característica de ser participativa, donde la activa colaboración de entidades públicas y privadas, organizaciones de autoayuda y otras que contribuyen en alguna actividad relacionada con el VIH/SIDA, han sido de especial relevancia en el aporte de datos. 4.2. Definiciones Operacionales La metodología del estudio considera las definiciones operacionales que son consistentes con la metodología de los Estudios de Cuentas Nacionales en VIH/SIDA. En este contexto, adquieren especial relevancia las diferentes dimensiones o perspectivas desde las cuales se pueden analizar los resultados, dimensiones que constituyen la base del sistema de Cuentas Nacionales en VIH/SIDA. El enfoque metodológico del estudio se centra en la medición económica de la enfermedad, para lo cual se utiliza el gasto correspondiente al consumo como concepto básico de las definiciones metodológicas adoptadas. Ello implica medir y valorizar las prestaciones o servicios consumidos por los usuarios, tanto en los ámbitos público como privado. Para estos efectos, el valor del consumo se obtiene mediante la valorización de estas prestaciones o servicios, de acuerdo al precio que establece el arancel FONASA en el caso de los prestadores públicos, o precios de mercado, en el caso de los privados. Así, cuando ello es posible, se privilegia la valorización de las unidades finales (servicios o prestaciones y bienes) consumidas por los usuarios, antes que el valor de los factores de producción. La decisión de medir el gasto a partir de la valorización del consumo efectuado por las PVVIH/SIDA o sus familias, se fundamenta en el análisis de la información disponible en el país, basada en sistemas de información fuertemente enraizados en la cultura operacional de los organismos nacioESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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nales. Entre éstos, el de mayor relevancia es el Arancel de Prestaciones de Salud del Fondo Nacional de Salud (FONASA), instrumento que asigna precios, basados en costos de producción, a un conjunto superior a 3.000 prestaciones de salud. El Arancel, además de regir el sistema público, constituye el referente de precios para el sector privado, puesto que aunque los precios de este sector son superiores a los del público, en general, mantienen la estructura del citado Arancel. 4.3. Dimensiones de Análisis La información que proporciona el sistema de Cuentas Nacionales VIH/SIDA permite el análisis del gasto en VIH/SIDA en cinco dimensiones secuenciales, o cinco perspectivas diferentes, las que se describirán en forma resumida a continuación. En consecuencia, el Estudio de Tendencias del Gasto tendrá las mismas cinco dimensiones de análisis del gasto.
Éstas son:
• Fuentes de financiamiento. • Funciones. • Proveedores. • Grupos meta. • Objeto del gasto. 4.3.1. Primera Dimensión de Análisis del Gasto: “Fuentes de Financiamiento” La primera dimensión de análisis del gasto en VIH/SIDA tiene como propósito dar respuesta a la pregunta “quién financia” la respuesta nacional a VIH/SIDA. Las fuentes de financiamiento que participan en la respuesta del país al VIH/SIDA son múltiples y su clasificación más amplia distingue entre Fuentes Nacionales y Fuentes Internacionales. FUENTES NACIONALES Comprenden los recursos generados en el país y pueden ser públicas o privadas.
Fuentes Nacionales Públicas
Fuentes Nacionales Privadas
Estas pueden ser las siguientes:
• Gobierno Central. • Seguridad Social Pública (FONASA). Gobierno Central Considera los gastos que ejecuta el gobierno a través de sus organismos centralizados, que en el caso de Chile corresponden a los gastos ejecutados por los Ministerios de Salud (CONASIDA e Instituto de Salud Pública-ISP) y de Justicia (Gendarmería de Chile). En el caso de CONASIDA, en su mayoría son recursos asignados en el Presupuesto del Ministerio de Salud para ser gastados a través del Programa Nacional de Prevención y Control de VIH/SIDA e ITS del Ministerio de Salud. El ISP ejecuta gastos relativos a los exámenes de confirmación del VIH/SIDA. En cuanto a Gendarmería de Chile, sus gastos están destinados a financiar acciones preventivas y curativas de su población interna. Seguridad Social Pública – Fondo Nacional de Salud (FONASA) Son recursos que se ejecutan en los establecimientos asistenciales del Sistema público de Salud (SNSS) (hospitales y consultorios) por concepto de diversas prestaciones de salud entregadas a las PVVIH/SIDA beneficiarios del sector público de salud, tales como consultas médicas, días de hospitalización y exámenes de distinta índole, entre otras prestaciones. Los establecimientos obtienen su financiamiento para producir estas prestaciones mediante transferencias que el Fondo Nacional de Salud realiza a los proveedores del sistema público de salud (SNSS), recursos que FONASA a su vez obtiene de las cotizaciones de salud (7%) de los afiliados al sector público. El FONASA también financia las acciones que las PVVIH/SIDA demanden a prestadores privados en convenio con FONASA mediante el uso de la modalidad de libre elección cuando corresponda (beneficiarios C y D).
Estas se clasifican en:
• Fondos de prepago o aseguramiento, que en el caso de Chile corresponde a la Seguridad Social Privada constituida por el Sistema ISAPRE y por el sistema AFP. • También forman parte de esta categoría de financiamiento las organizaciones de autoayuda y ONG´s. • Hogares que es el gasto en que incurren las PVVIH/SIDA o sus familias y también son denominados “Gasto de Bolsillo”. Seguridad Social Privada – Sistema ISAPRE Y AFP Son recursos que financian las ISAPRE para contribuir al financiamiento de las diversas prestaciones de salud entregadas a las PVVIH/SIDA afiliadas al sistema ISAPRE. En general, se trata de las mismas prestaciones que reciben los beneficiarios públicos. El financiamiento de estas instituciones de salud previsional privadas proviene de la cotización previsional obligatoria del 7% (como mínimo) de los trabajadores que han optado por el sistema privado de salud. Por su parte, las administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) financian las pensiones de invalidez de las PVVIH/SIDA. Organizaciones de Autoayuda - ONG Corresponden a los recursos que destinan diversas organizaciones privadas de la sociedad civil que trabajan con PVVIH/SIDA. Hogares o Gasto de Bolsillo Se refiere al desembolso que realizan tanto las PVVIH y PVSIDA como sus familias, para financiar los requerimientos de la enfermedad. Entre los gastos de mayor envergadura se encuentran los siguientes: (i) TARV de los beneficiarios del sector privado, puesto que hasta el año 2004 (período de análisis de esta investigación) el Sistema ISAPRE no daba cobertura financiera para sus afiliados que recibían TARV en atención ambulatoria;
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(ii) Copagos por las prestaciones de salud de los afiliados al Sistema ISAPRE, el que, de acuerdo a la información de la Superintendencia de Salud, representa actualmente en promedio el 41% del valor de las prestaciones ambulatorias y el 28% de las prestaciones hospitalizadas.
• Funciones de atención. • Funciones de prevención. • Otras funciones.
(iii) Medicamentos ambulatorios de los afiliados al sistema ISAPRE.
FUNCIONES DE ATENCIÓN
(iv) También se incluye en esta fuente de financiamiento el gasto incurrido por la población general para adquirir condones en farmacias privadas, gasto que, aunque no es exclusivo de las PVVIH/SIDA o sus familias, es un gasto atribuible a la enfermedad por ser de carácter preventivo. FUENTES INTERNACIONALES Estas pueden ser Bilaterales, Multilaterales e Instituciones de Financiamiento Internacional. Agencias Bilaterales Comprende las asignaciones de recursos que, en calidad de donaciones o préstamos no reembolsables, realizan agencias de cooperación de países específicos. Agencias Multilaterales Comprende las asignaciones de recursos que, en calidad de donaciones o préstamos no reembolsables, realizan agencias del sistema de Naciones Unidas o bloques de países. Instituciones de Financiamiento Internacional Comprende las asignaciones de recursos que, en calidad de donaciones o préstamos no reembolsables, realizan bancos internaciones de desarrollo (BID, Banco Mundial, Fondo Global y otros). 4.3.2. Segunda Dimensión de Análisis del Gasto: “Funciones” Esta dimensión de análisis del gasto tiene como propósito dar respuesta a la interrogante de “cuáles” servicios o bienes se proveen a –o consumen– las personas que viven con VIH o SIDA, con los recursos empleados e identificados en la dimensión “Fuente de Financiamiento” ya señalada.
La metodología distingue tres grandes grupos de funciones:
Las funciones de atención se clasifican en:
• Servicios terapéuticos. • Servicios de apoyo. • Bienes no duraderos. Servicios Terapéuticos
Como tales se clasifican las funciones de:
• • • •
Atención Hospitalaria. Atención Ambulatoria. Cuidados de Enfermería de Largo Plazo. Atención Domiciliaria.
Función Atención Hospitalaria Refleja el gasto ocasionado por los casos que se hospitalizan por Enfermedades Oportunistas (EO) asociadas al VIH/SIDA, tanto en los sistemas públicos como privados de salud. Estas hospitalizaciones corresponden a los diagnósticos trazadores determinados por CONASIDA. El diseño metodológico para estimar el gasto por cada patología hospitalizada se basó en la elaboración de canastas de prestaciones promedio por diagnóstico, información que se obtuvo de la realidad asistencial de las hospitalizaciones observadas en hospitales de la Región Metropolitana, representativos del sector público y del sector privado. Estas canastas de prestaciones se valorizan a los precios públicos y privados relevantes obteniéndose de esa manera un costo promedio de hospitalización por diagnóstico. Este resultado se proyecta al número de casos estimados para el año, de acuerdo a parámetros epidemiológicos.
Acidosis Láctica, Pneumocistis Carini, Toxoplasmosis Cerebral, Miccobacterium avium, Meningitis por criptocuccus, TBC Pulmonar y extrapulmonar, Candidiasis orofaríngea, Linfoma No Hodgkin, Sarcoma Kaposi y otros.
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Función Atención Ambulatoria
Bienes no duraderos
Al igual que la estimación del gasto en hospitalizaciones, en la atención ambulatoria se usa la metodología de elaboración de canastas de prestaciones, también representativa de la atención en los sectores público y privado. Incluye la consulta médica y el tratamiento sin internación, tanto paliativo como de enfermedades oportunistas.
Función Cuidados de Enfermería de Largo Plazo Esta función comprende los cuidados paliativos que proporcionan dos ONG como son la Clínica la Familia y el Hogar del Niño Jesús. Función Atención Domiciliaria Corresponde a atenciones que se realizan al interior del hogar del paciente, que en nuestro país otorga la Clínica La Familia. Servicios de apoyo
Dentro de esta categoría se encuentran las funciones:
• Pruebas Diagnósticas. • Monitoreo de Pacientes. • Traslado de Pacientes. Función Pruebas Diagnósticas Éstas se refieren a los exámenes de confirmación diagnóstica de VIH/SIDA que realiza exclusivamente el Instituto de Salud Pública (ISP), organismo dependiente del Ministerio de Salud, en su calidad de laboratorio de referencia nacional. Función Monitoreo de Pacientes La estimación del gasto en el monitoreo de las personas que viven con VIH/SIDA comprende los exámenes Carga Viral, Linfocitos T y CD4, y Genotipificación. Función Traslado de Pacientes Se refiere al traslado especializado (en ambulancia) con asistencia paramédica.
En esta categoría se incluyen las funciones:
• Antirretrovirales (ARV). • Otros Medicamentos. Función ARV Comprende el gasto en ARV y no incluye el gasto de su distribución y control, ya que por razones de la importancia estratégica de esta función, se ha optado por mantener “limpio” el dato. El dato del gasto público se obtuvo del Ministerio de Salud, instancia que a través de CONASIDA, financia en su totalidad el gasto en ARV a las personas con indicación del tratamiento beneficiarias del sistema público de salud. En el caso del sector privado, mediante una encuesta a médicos tratantes se pesquisa el esquema terapéutico de ARV usado en los consultantes bajo control de la muestra, medicamentos que se valorizan a precio de venta privado. En el ámbito privado, también se incluyen gastos en ARV reportados por instituciones sin fines de lucro. Función Otros Medicamentos Comprende el gasto de los medicamentos utilizados en la terapia de antibióticos para profilaxis, y otros medicamentos de apoyo usados en el tratamiento ambulatorio de los pacientes VIH/SIDA, tanto en el sector público como privado. Asimismo incluye los gastos en medicamentos para pacientes hospitalizados por enfermedades oportunistas (EO) de los sectores privado y público. FUNCIONES DE PREVENCIÓN
Las funciones de prevención comprenden los gastos por concepto de:
• Prevención de Transmisión Perinatal. • Tratamiento Sindrómico de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). • Banco de Sangre. • Condones. • Información, Educación y Comunicación (IEC).
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Función de Prevención Perinatal Comprende los gastos de ARV durante el embarazo, ARV durante el parto, ARV para recién nacidos, exámenes CD4 y Carga Viral para embarazadas y niños, y la entrega de alimento sustituto de leche materna a niños. La estimación del gasto en Atención Perinatal se basa en el protocolo elaborado por CONASIDA, destinado a prevenir la transmisión vertical de la madre embarazada con VIH/SIDA hacia el niño. Financiado por el Ministerio de Salud, es un programa de nivel nacional y tiene carácter de subsidio universal, lo que significa que la atención se entrega independientemente de la condición previsional de la mujer. La información se obtuvo directamente de CONASIDA. Función Tratamiento Sindrómico de ETS Comprende el gasto en consultas médicas y tratamiento de Enfermedades de Transmisión Sexual. Para estimar el gasto en tratamiento sindrómico de ETS se usó la metodología de construcción de “Canastas Estandarizadas de Prestaciones” para los diagnósticos de mayor frecuencia, definidos por CONASIDA en base a información epidemiológica. En el caso del gasto público, la frecuencia de casos se obtuvo de dos fuentes. Para Sífilis y Gonorrea, de las estadísticas oficiales por tratarse de enfermedades de notificación obligatoria. Para el resto de los diagnósticos, se obtuvo una frecuencia relativa de las consultas registradas en los centros centinela, distribución que se aplicó al universo de consultas estimadas para el año. En el gasto público también se incluye el gasto por Controles de Comercio Sexual y los exámenes VDRL o PRL cada 3 meses y VIH cada 6 meses que se practican a la población en control activo. Para la determinación del gasto privado y dado que no se dispone de información epidemiológica para esta población, se supuso igual tasa de consultas que las observadas en el sistema público, tasa que se aplicó al universo de población beneficiaria de ISAPRE. Con respecto de la distribución de los diagnósticos, se supuso igualmente la misma
Sífilis, Gonorrea, Uretritis no Gonorreica, Tricomoniasis, Vaginitis Bacteriana, Candidiasis, Condiloma Acuminado, Herpes Genital y otras.
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distribución de los beneficiarios públicos. Del total del gasto estimado, se asignó un 80% de cobertura de ISAPRE y un 20% financiado por Hogares correspondiente a copagos. Función Banco de Sangre El gasto en Banco de Sangre corresponde al screening y pesquisa del virus VIH a donantes de sangre realizadas en establecimientos públicos y privados. Puede incluir los gastos de confirmación de las pruebas. La estimación del gasto de Banco de Sangre se basó en un estudio sobre esta materia realizado en el Ministerio de Salud en 1998, el cual abarca el quinquenio 1993-1997. A partir de la información obtenida para esos años, se proyectaron las cifras para la primera estimación, años 1999 y 2000. Para los años siguientes, se aplicó la tasa de crecimiento promedio de actividad del sector público. El estudio comprendió a todos los proveedores del país, tanto públicos como privados. En el caso de los prestadores del sector público (SNSS), para obtener el gasto se valorizó el número total de exámenes según su respectivo precio en el Arancel de Transferencias al SNSS vigente para cada año de la serie. En el caso de los asegurados de ISAPRE, las prestaciones se valorizan a precio de mercado y, respecto de su financiamiento, se estimó que se distribuye entre las aseguradoras privadas y hogares, en una proporción de 80% de cargo de las ISAPRE y el 20% restante a cargo de hogares por copagos. Función Condones Esta función considera el gasto público y privado del país en condones, de cuyo total una proporción se destina a prevención del VIH/SIDA y el resto a planificación familiar. Cabe señalar que la totalidad del consumo proviene de importaciones.
Screening Virus hepatitis B, anticore total” (Código 03 06 076) y a “Anticuerpos virales, determinación de adenovirus citomegalovirus, herpes simple, rubeola, influenza A y D, virus varicela-zoster, virus sincicial respiratorio para influenza 1, 2 y 3.3, HIV y otros (Código 03 06 069).
Fuente. Superintendencia de Salud.
El gasto de condones del sector privado atribuibles a VIH/SIDA se estimó tomando como base el año 1990, por corresponder al año previo a la primera acción gubernamental en campañas de comunicación social en prevención de VIH/SIDA, realizada en 1991, bajo el supuesto que esta campaña hizo “visible” por primera vez la epidemia en Chile. Al gasto reportado por el Banco Central para el año 1990, se consideró que el incremento del consumo de los años siguientes es atribuible a prevención del VIH/SIDA, descontando la tasa de crecimiento vegetativo de la población, bajo el supuesto de que la conducta de la población frente al control de la natalidad no ha sufrido variaciones en el periodo. La cifra de condones así obtenida se valorizó a precios de mercado para los distintos años en estudio.
prevención, campañas de comunicación, acciones de autoayuda y conmemoraciones.
El gasto público corresponde a los condones que distribuye CONASIDA y el Programa de la Mujer. Al respecto, se dispone de información exacta del gasto en condones de todos los años de la serie. Con respecto de los condones distribuidos por el Programa de la Mujer del MINSAL, se atribuye a prevención del VIH/SIDA el incremento observado a partir del año 1991, utilizando el mismo supuesto del gasto privado. Este gasto proviene de recursos asignados por el gobierno central.
Función Administración
Algunas organizaciones (ONG y de autoayuda) declararon entregar condones provenientes de donaciones o de importaciones propias, cuyo gasto fue informado por estas mismas organizaciones.
Esta función considera los gastos registrados en CONASIDA por concepto de mantención, actualización y difusión de la Vigilancia Epidemiológica en el país.
Función Información, Educación y Comunicación (IEC) Comprende gastos por concepto de actividades educativas e informativas que emplean medios masivos, material educativo, educación por pares, talleres y cursos, con el propósito de aumentar la capacidad de la población en general y poblaciones específicas, para el manejo adecuado de riesgos. Incluye programas y proyectos preventivos entre los cuales se cuentan los relativos a la comunidad HSH, mujeres que ejercen comercio sexual, proyectos sociales e intersectoriales. Incluye además la producción y suministro de material educativo y publicaciones, consejerías telefónicas (FONOSIDA y otras) y cara a cara, centro de información para la
OTRAS FUNCIONES Es la tercera categoría de funciones y comprende aquellas cuyo gasto está relacionado en forma indirecta con las funciones de las dos categorías anteriores. Están incluidas las funciones de: • • • • • •
Administración. Vigilancia Epidemiológica. Capacitación de Personal. Investigación y Desarrollo. Organización y Empoderamiento. Beneficios Monetarios.
Comprende los gastos de administración de los organismos públicos y privados que participan en la respuesta nacional contra el VIH/SIDA, tales como CONASIDA, Receptor Principal de los recursos del Fondo Global, los proyectos financiados por el Fondo Global, las ONG´s y organizaciones sociales. Vigilancia Epidemiológica
Capacitación de Personal Comprende los gastos por concepto de actividades educativas e informativas dirigidas al personal de los proveedores de servicios, ya sean públicos o privados, en temas relacionados con el VIH/SIDA. Investigación y desarrollo Considera las actividades tanto públicas como privadas, de investigación básica y operativa, así como el desarrollo de mecanismos, intervenciones, insumos destinados a mejorar las intervenciones en VIH/SIDA.
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Organización y empoderamiento Se registran las actividades destinadas a la promoción social y fortalecimiento de la autoestima de grupos en riesgo o que padecen discriminación. Beneficios Monetarios Considera a ayuda monetaria regular o extraordinaria a la PVVIH/SIDA. En el caso de Chile, comprende los subsidios por incapacidad laboral o licencias médicas (SIL) y las pensiones por discapacidad. Subsidios por incapacidad laboral o licencias médicas (SIL) Comprende el gasto en Licencias Médicas de las PVVIH/SIDA, ya sea que pertenezcan al sistema público o privado de salud (FONASA o ISAPRE). Los organismos previsionales cubren, por un lado el pago del subsidio por reposo médico en los casos que éste es necesario para la recuperación de la salud del beneficiario, y por otro, las pensiones por incapacidad laboral, ambas prestaciones originadas por la ocurrencia del VIH/SIDA. Los SIL son financiados por el sistema previsional de salud al que pertenece el usuario (FONASA o ISAPRE) que, en el caso de las personas con VIH/SIDA, tienen una distribución de 85% público y 15% privado en el año 2004. Pensiones por incapacidad laboral Comprende el gasto por concepto de pensiones por incapacidad laboral de las PVVIH/SIDA, el cual se estima a partir de la información proporcionada por el estudio de la Consultora NOUS. La estimación se basa en la premisa de que el universo de pacientes que perciben pensiones pertenecen al sistema previsional privado (AFP), en atención a que los rangos de edad en que se encuentra la población afectada (joven y relativamente joven) hace poco probable que pertenezcan al sector previsional público (INP). A partir de 1983, por mandato del DL
Fuente: CONASIDA. Estudio “Seguimiento de la iniciativa ONUSIDA-CONASIDA de acceso a fármacos: la experiencia chilena de ampliación de tratamientos antiretrovirales”. Ministerio de Salud-CONASIDA, Grupo NOUS consultores, ANRS. CHILE, Julio 2004. ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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3500 de 1980, todos los trabajadores dependientes deben cotizar obligatoriamente en el sistema AFP. 4.3.3. Tercera Dimensión de Análisis del Gasto “Proveedores” El gasto nacional en VIH/SIDA también puede ser analizado desde el punto de vista de quién provee las funciones. Siguiendo el análisis secuencial, la primera dimensión responde a la interrogante de “quién financia” (fuentes de financiamiento), en tanto que la segunda explica “qué es lo que se financia” (funciones). La tercera dimensión responde a “quiénes tienen a su cargo la provisión de funciones”. La metodología de Cuentas Nacionales VIH/SIDA distingue entre los proveedores que se indican a continuación, entendiendo por tales a las entidades encargadas de entregar el servicio o bien al usuario final. Centros ambulatorios públicos Son establecimientos públicos cuya función principal en VIH/SIDA consiste en la atención terapéutica de pacientes en forma ambulatoria. Estos establecimientos proveen las funciones de atención ambulatoria VIH/SIDA y ETS, antirretrovirales, otros medicamentos y condones, para los beneficiarios del sistema público de salud. Consultorios privados Son establecimientos de práctica privada de la profesión y centros ambulatorios privados, donde se efectúa la atención ambulatoria de VIH/SIDA y ETS beneficiarios del sistema ISAPRE. Farmacias Son establecimientos privados cuya función principal en VIH/SIDA y ETS consiste en el expendio de medicamentos para el tratamiento del VIH/SIDA, de infecciones oportunistas, de enfermedades de transmisión sexual y condones. Hospitales Son establecimientos públicos y privados donde se provee atención terapéutica a pacientes hospitalizados.
Laboratorios y centros de diagnóstico Son establecimientos públicos y privados donde se realizan pruebas diagnósticas de laboratorio clínico-biológico, radiología, imagenología y otras utilizadas en la detección del VIH y en el monitoreo de las personas que viven con el virus. Son los encargados de proveer las funciones de pruebas diagnósticas, monitoreo de pacientes y banco de sangre, así como también participan en las función atención ambulatoria a través de los exámenes de apoyo diagnóstico y terapéutico indicados a los pacientes que se atienden ambulatoriamente por VIH/SIDA y ETS. ONG´s y organizaciones sociales de autoayuda Son organizaciones privadas sin fines de lucro cuya función principal en VIH/SIDA es promover la visibilidad de la epidemia y ejercer influencia sobre los centros de toma de decisiones y formación de políticas públicas a favor de la respuesta preventiva del VIH/SIDA y de la atención de los afectados. Asimismo, forman parte de este conjunto de proveedores, las asociaciones conformadas por grupos en riesgo, grupos afectados o grupos discriminados por la epidemia, que buscan beneficios para sus propios miembros. Estas organizaciones participan en la provisión de numerosas funciones, entre las cuales las más relevantes, atendido el monto de su gasto, son la entrega de ARV, IEC, organización y empoderamiento, condones, otros medicamentos y otros bienes (ayuda alimentaria y otros), cuidados de enfermería paliativos, atención domiciliaria, monitoreo de pacientes (toma de muestras), atención ambulatoria VIH/SIDA y ETS. Comisión Nacional del VIH/SIDA – CONASIDA Entidad oficial del país, dependiente del Ministerio de Salud, responsable de ejercer la rectoría en el combate al VIH/SIDA. Tiene a su cargo diversas funciones, entre las cuales se cuentan IEC, investigación y desarrollo, capacitación de personal, vigilancia epidemiológica, organización y empoderamiento, además de los gastos administrativos propios de la gestión del programa. Proveedores diversos
tales como FONASA, las AFP e ISAPRES en sus roles de proveedores de licencias médicas y pensiones de invalidez de las PVVIH/SIDA, bajo el régimen previsional público y privado. 4.3.4. Cuarta Dimensión de Análisis del Gasto “Grupos Meta” La cuarta dimensión de presentación y análisis del gasto en VIH/SIDA corresponde a los grupos meta o población vulnerable y responde a la pregunta “a quién está dirigido el gasto” o “quiénes son los beneficiarios de los bienes y servicios producidos”. Esta dimensión se clasifica de la siguiente manera: Personas que viven con VIH (PVVIH) Personas que viven con el virus del VIH que no han desarrollado SIDA. Personas que viven con SIDA (PVSIDA) Personas que viven con el virus del VIH que han desarrollado SIDA en cualquiera de sus manifestaciones clínicas. Embarazadas Mujeres en gestación en riesgo. Niños en riesgo de transmisión vertical No nacidos, recién nacidos o infantes cuya madre tiene diagnóstico de seropositividad al VIH. Niños y jóvenes en riesgo Población menor de 18 años en riesgo social. HSH (hombres que tienen sexo con hombres) Población masculina cuyas prácticas sexuales habituales u ocasionales incluyen personas del mismo sexo. Donantes de sangre Personas que asisten a los bancos de sangre para donar la propia.
Abarca todos los proveedores de servicios no considerados en las categorías anteriores, ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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Personal de establecimientos de salud Trabajadores del sector salud de atención directa o de laboratorios que necesitan prácticas seguras para reducir los riesgos ocupacionales relacionados con el VIH. Población militar Fuerzas armadas y de policía. Población privada de libertad Internos en centros de detención preventiva y convictos. Promoción masiva Población indefinida o abierta. Trabajadores/as de comercio sexual Población que practica el sexo remunerado. 4.3.5. Quinta Dimensión De Análisis Del Gasto “Objeto De Gasto” La última dimensión de análisis del gasto en VIH/SIDA considerada en la metodología de Cuentas Nacionales en VIH/SIDA presenta es la relativa al objeto de gasto, perspectiva que responde a la pregunta “en qué se gasta”. Esta dimensión da cuenta de los factores productivos que intervienen en la producción de bienes y servicios que reciben las PVVIH/SIDA, y por tanto da luces sobre cuáles son los factores productivos más necesarios o relevantes para producir los bienes y servicios que el país utiliza en la lucha contra la epidemia. Esta información podría resultar relevante para una acertada programación de futuras expansiones de actividad. Personal de salud Considera el pago de sueldos, salarios y leyes sociales al personal de atención directa o indirecta en salud. Personal no de salud Se refiere al pago de sueldos, salarios y leyes sociales al personal de servicios generales o de otras disciplinas distintas de la salud.
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Medicamentos Productos farmacéuticos. Útiles médico quirúrgicos Materiales y útiles médico quirúrgicos fungibles, es decir, que se consumen con la entrega del servicio. Condones Preservativos masculinos y femeninos. Reactivos y materiales Materiales y otras sustancias que se utilizan en la realización de procedimientos diagnósticos, como exámenes de laboratorio, radiología, imagenología y otros. Alimentos Comidas preparadas, suplementos nutricionales y otros productos nutricionales no incluidos en medicamentos. Resto de materiales Otros suministros y materiales fungibles, como materiales de oficina, de limpieza, combustibles y lubricantes y otros similares. Equipamiento y mobiliario médico Equipo y mobiliario entregado para la prestación de servicios médico-asistenciales. Equipamiento y mobiliario no médico Equipo y mobiliario para fines diversos que no incluyen la atención de pacientes, como equipos computacionales, audiovisuales, vehículos y otros. Administración Gastos en servicios administrativos, contables, de seguridad, de limpieza y otros servicios administrativos. Asesoría e investigación Gastos en estudios e investigaciones operativas, asesores, consultores, investigadores, individuales o colectivos.
Mantenimiento
4.4. Técnicas e instrumentos
Gastos en mantenimiento de edificios, equipos, vehículos, mobiliario y otros.
El estudio de Tendencias del Gasto en VIH/SIDA utiliza diversas técnicas estadísticas. Se han seleccionado estadígrafos que mejor se ajustan a las variables analizadas.
Hotelería, viáticos y transportes Gastos en la contratación de hoteles, arriendo de vehículos para el transporte de personas y viáticos (transferencia en dinero a personas para solventar gastos de alimentación y transporte), por lo general usados en actividades de capacitación. Otros servicios generales Servicios diversos no incluidos en las categorías anteriores. Beneficios monetarios Aunque no es una clasificación ortodoxa de objeto de gasto, se ha optado por separar estos gastos en una categoría específica ya que, dado el alto monto de su gasto, distorsionaría el peso relativo de cualquier otra categoría en que se incluyera. Los beneficios monetarios comprenden el gasto por concepto de licencias médicas a las PVVIH/SIDA, así como el pago de sus pensiones.
En la realización del estudio se han realizado reuniones de trabajo con CONASIDA en forma periódica a fin de asegurar que el desarrollo y los progresos del trabajo se adecuen en todo momento a los requerimientos de la contraparte. En estas reuniones se han establecido acuerdos metodológicos, se han validado las bases de datos y fuentes de información, así como las prioridades en el análisis de tendencia del gasto. Por lo tanto, la metodología aplicada al estudio da respuesta a los requerimientos específicos de CONASIDA, que se han afinado durante el desarrollo del estudio. Los materiales usados en este estudio son las estimaciones de Cuentas Nacionales VIH/SIDA para cada año de la serie, la encuesta Sociocomportamental realizada por NOUS Consultores, Información y Boletines Epidemiológicos y otros antecedentes.
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5. Evaluación de la calidad y disponibilidad de las bases de datos y fuentes de información
En forma previa al inicio de la etapa de elaboración del estudio de tendencia del gasto y de la construcción de las bases de datos de resultados comparados, se ha realizado una completa y exhaustiva revisión de las bases de datos disponibles para cada año de la serie, con el fin de evaluar la calidad y consistencia de la información allí contenida.
En virtud de este proceso de validación, que tomó más tiempo del programado inicialmente, los resultados que se presentan a continuación tienen un alto grado de confiabilidad, atendidas las circunstancias de que se trata de estimaciones agregadas para el nivel nacional, en un período extendido de tiempo.
Si bien el estudio tiene como base los Estudios de Cuentas Nacionales VIH/SIDA para los años de la serie, los cuales fueron desarrollados bajo el mismo marco metodológico, fue necesario hacer una revisión analítica de éstos a fin de establecer si efectivamente se utilizaron iguales criterios en la asignación de gastos en todos los años.
En síntesis, el proceso de validación de datos siguió la siguiente secuencia:
Ello implicó realizar un análisis detallado de las bases de datos disponibles y revisar en algunos casos, los datos en su fuentes primarias que alimentaron las estimaciones de cada año para verificar que ciertas variaciones importantes en la tendencia, estuvieran justificadas. Para efectuar las correcciones que surgieron de estos hallazgos, se contó con la colaboración de CONASIDA en la validación de los datos de base.
• Elaborar matrices que permitieran organizar los datos de los diferentes años uno al lado del otro, para cada una de las cinco dimensiones de análisis de este estudio. • Aplicar el factor de corrección monetaria para cada año a todas las bases de datos, para que el análisis se pudiera hacer sobre bases comparables. • Revisar los resultados así obtenidos y evaluar las variaciones importantes en las tendencias que se observaron, recurriendo a las fuentes primarias de información de cada año. • Efectuar los ajustes necesarios. • Reelaborar los resultados que se presentan a continuación.
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ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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6. RESULTADOS DEL ESTUDIO A continuación se presentan los resultados del estudio, los que constan de tres grandes capítulos: 6.1. Criterio de priorización de resultados. 6.2. Situación epidemiológica.
Sin perjuicio de la descripción de resultados que se presentan más adelante, el estudio ha considerado en forma especial la priorización de resultados formulada por CONASIDA, entre los que se cuentan los siguientes:
6.3. Resultados preliminares de gasto.
• Evolución del gasto público en los años de la serie.
6.1. Criterios de Priorización de Resultados
• Evolución del gasto privado en los años de la serie, con especial énfasis en el gasto de hogares.
El análisis de la información que se presenta se basa en los resultados de los seis años de la serie de Cuentas Nacionales en VIH/SIDA (1999-2004). Los resultados presentan cruces de variables que dan cuenta de una priorización de resultados relevante para CONASIDA y que se han definido de común acuerdo con la contraparte técnica. Los resultados presentados en el estudio son concordantes con la información de base disponible en los estudios de Cuentas Nacionales VIH/SIDA 1999-2004. No obstante, las cifras allí contenidas, en algunos casos fueron objeto de ajustes como resultado del proceso de validación de las mismas. Los datos de gasto que se citan a continuación, se presentan en moneda 2006, para lo cual fueron actualizados mediante la aplicación de un factor de corrección monetaria relevante, que es el que utiliza el Departamento de Estudios de la Superintendencia de Salud. Ello fue necesario para efectos de hacer comparables los datos de gasto de cada año de los estudios de Cuentas Nacionales de la serie 1999-2004, ya que en esos estudios están expresados en moneda de cada año (moneda nominal).
Factores de actualización: 1999=1,20130; 2000=1,15690;
2001=1,11700; 2002=1,08990; 2003=1,06010; 2004=1,04900.
• Evolución del gasto de hogares en funciones de prevención (condones). • Relación entre la evolución del gasto en hospitalización y las infecciones oportunistas. • Indicador de gasto en prevención (condones) relacionado con población sexualmente activa (15 a 49 años), para los años de la serie. • Medición del principio de adicionalidad que ha implicado el Proyecto del Fondo Global. Medición del efecto de sustitución de fuentes de financiamiento, si la hubo. • Indicadores de gasto en prevención por fuente de financiamiento, para los años de la serie. 6.2. Situación Epidemiológica10 6.2.1 Magnitud y Tendencia de la Epidemia Según la caracterización de VIH/SIDA, en Chile esta enfermedad puede ser considerada como una epidemia incipiente. Se trata de una epidemia urbana, con tendencia a una feminización y que afecta principalmente a adultos jóvenes y cuya principal vía de adquisición es la sexual y dentro de
10 Los datos presentados corresponden a la situación existente al momento de realizarse el estudio y no contemplan los cambios posteriores. ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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ésta, la mayor proporción es homosexual y bisexual masculina (59%), mientras que la heterosexual representa un 31% (Martinez, 2005)11. El primer caso de SIDA en Chile fue notificado en 1984. Entre 1984 y diciembre de 2004 se registraron en el territorio nacional 14.611 casos de VIH/SIDA. Del total de casos registrados, 6.840 fueron clasificados como SIDA (47%) y 7.558 personas VIH+ asintomáticas (52%), desconociéndose la clasificación en 213 casos. La tasa de incidencia de casos notificados VIH/SIDA para el período 1984-2004, es de 103 casos por 100.000 hbtes. (MINSAL, 2002). Ver Figura 1.
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
Hombre Mujer País
1986
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
1984
Tasa por 100.000 habitantes
Figura 1 Tasa de casos notificados VIH/SIDA por sexo Chile, 1984-2004
años
6.2.2. Morbilidad En Chile, la tasa de notificación anual de VIH/SIDA muestra una tendencia al aumento a través de los años, desde 0,05 casos por 100.000 hbtes. en 1984 a 9,9 casos por 100.000 hbtes. en el 2004. Sin embargo, se observa una disminución en la velocidad de crecimiento a partir del año 1990. La tasa de notificación en los hombres ha mostrando un marcado incremento entre el año 1984 y el año 2004; de 0,1 a 16,7 por 100.000 hbtes., respectivamente. En las mujeres la epidemia se inició en 1995 y la tasa de notificación ha sido siempre menor, 0,02 por cien mil hbtes. en 1985 a 3.2 por cien mil hbtes. en el año 2004. Como se aprecia en el gráfico siguiente, al analizar por separado el VIH y el SIDA, la tasa de notificación de VIH mantuvo un ascenso sostenido en el periodo 1985 - 2002, esto es, la tasa aumentó desde 0,01 casos por cien mil hbtes. el año 1985 a 5,6 casos el año 2002. Ver Figura 2.
11 Martinez P. Infección del Virus Inmunodeficiencia (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia Humana Adquirida(SIDA). Boletín de Vigilancia en salud Pública. El Vigía 22 Diciembre 2005. ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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Figura 2 Tasa de notificación de casos VIH y SIDA Chile, 1984-2004
VIH SIDA
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Tasa por 100.000 habitantes
7 6 5 4 3 2 1 0
años
En cuanto a la curva nacional de SIDA, se observa un aumento pronunciado en el periodo 1984–1991; desde una tasa de 0,05 a 2,6 por cien mil hbtes., estabilizándose después de 1991, en alrededor de 3 casos por 100.000 hbtes.. Finalmente, según evaluación de la Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud para el año 2003, se estima que existe un 15% anual de subnotificación de casos de VIH/SIDA y teniendo en cuenta esta situación, el número estimado de personas que vivirían con VIH/SIDA en el país alcanzaría a 20.980 casos. 6.2.3. Aspectos Demográficos12 El 85% de los casos notificados de VIH/SIDA entre los años 1984-2004 fueron hombres. En el gráfico siguiente, la curva representa la razón Hombre: Mujer para cada año entre 1984 y 2004, donde se aprecia una estabilización de ésta desde 1996 en aproximadamente 5:1, es decir, por cada caso en mujer existen alrededor de 5 casos en hombres. En América Latina esta proporción es de 2:1. Ver Figura 3. Figura 3 Razón Hombre:Mujer en VIH/SIDA Chile, 1985-2004 1400 1200
Nº Mujeres Nº Hombres Razon H:M
20 15
1000 800 600
10
Nº de casos
25
400
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
0
1990
0
1988
200
1986
5
1984
Razón Hombre:Mujer
30
años
12 Situación Epidemiológica de VIH/SIDA, Chile 1984-2004. Dpto. de Epidemiología MINSAL. Julio 2006. ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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El grupo de edad más afectado es el de 20 a 49 años, concentrando el 86% del total de casos. En relación a la edad al momento del diagnóstico, no se observan diferencias significativas entre ambos sexos. En el periodo analizado, la mediana de edad al momento del diagnóstico de VIH se ha mantenido estable en alrededor de 31 años. La mediana de edad del diagnóstico de SIDA fue de 36 años. En la siguiente tabla se muestran las tasas acumuladas de VIH/SIDA en distintos grupos etáreos y en diferentes periodos quinquenales. En los cuatro períodos, la tasa más alta corresponde al grupo de 20 a 39 años, seguido por el grupo de 40 a 59 años de edad. Ver Cuadro Nº1. Cuadro Nº1 Casos y tasas de VIH/SIDA según edad y años de diagnostico. Chile, 1984-2004 Año diagnostico 1984-1988 1989-1993 1994-1998 1999-2003
0-19 años casos tasa 12 0,24 102 1,95 165 3,01 278 4,98
20-39 años casos tasa 170 4,18 1613 35,30 3055 62,65 4390 88,93
40-59 años casos tasa 59 2,82 467 19,42 903 31,78 1605 46,91
>60 años casos tasas 5 0,48 65 5,34 95 6,76 185 11,36
Los menores de 20 años representan el 4,3% y los mayores de 60 años de edad el 2,9% de los casos en el periodo 1999-2003. 6.2.4. Mortalidad Durante el año 2004 fallecieron en Chile 399 pacientes con VIH/SIDA, representando el 0,46% del total de defunciones del país. Esta proporción es levemente inferior al año 2003, donde los fallecidos por VIH/SIDA contribuyeron con el 0,51% del total de fallecimientos a nivel nacional (INE, 2005) Ver Figura 4. En el periodo 1984-2004 se han acumulado 5.043 fallecidos por VIH/SIDA en Chile. La tasa acumulada de mortalidad de los hombres muestra el mismo perfil que la tasa nacional debido a que éstos representan el 88% (4.442) del total de defunciones. La tasa de mortalidad por VIH/SIDA en hombres fue de 4,5 por 100.000 hbtes., mientras que en mujeres alcanzó a 0,53 por 100.000 hbtes. el año 2004 (MINSAL,2006). Las tasas de mortalidad fueron mayores en los grupos de edad entre 20-39 y 40-59 años de edad.
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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Figura 4 Número de defunciones por SIDA Chile, 1984-2004
Tasa por 100.000 habitantes
800 500 400 300 200 100 2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
0 años El gráfico siguiente, muestra la evolución de la tasa de mortalidad por VIH/SIDA según sexo, durante el periodo 1984-2004. Se observa un aumento paulatino de la mortalidad desde 1984 hasta el año 2001, año a partir del cual se registra una disminución sostenida, probablemente explicada por la incorporación de la TARV el año 2000. Los últimos tres años la tasa de mortalidad se ha mantenido alrededor de 2,5 por 100.000 hbtes. Entre el año 2001 y el 2004, la tasa de mortalidad ha disminuido en un 30%. Ver Figura 5.
Tasa por 100.000 habitantes
Figura 5 Tasa mortalidad por SIDA, según sexo Chile 1984-2004 7 6 5 4 3 2 1 0
Hombre Mujer País
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Hombre 0,1 0,1 0,1 0,2 0,3 0,6 1,0 1,2 1,6 2,4 3,3 3,9 4,6 4,9 4,6 5,6 5,3 6,2 4,9 4,5 4,5 Mujer
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,1 0,2 0,3 0,4 0,4 0,7 0,7 0,5 0,7 0,7 0,9 0,8 0,8 0,5
Pais
0,0 0,1 0,1 0,1 0,1 0,3 0,6 0,6 0,9 1,3 1,8 2,2 2,6 2,8 2,6 3,1 3,0 3,5 2,8 2,7 2,5 años
La letalidad del SIDA, es decir, el porcentaje de fallecidos del total de casos con SIDA, fue elevada durante lo primeros años de la epidemia, alcanzando a 66% el año 1984 cifra que ha disminuido significativamente a 22% el año 2004. Esta disminución ha sido atribuida a la eficacia de la terapia antiretroviral.
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Como causa específica de muerte, el año 2003 el VIH/SIDA representó el 6,4% del total de muertes en las personas entre 20-44 años (INE, 2005). La letalidad fue alta durante los primeros años de la epidemia, pero a finales de los ochenta, se estabilizó en cerca de 30% anual hasta el año 1997. Se observó un descenso en el año 1998 que se ha atribuido a la eficacia de las drogas antiretrovirales. 6.2.5. Cobertura Terapia Antiretroviral El acceso a tratamiento antiretroviral para mejorar la sobrevida y calidad de vida a las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVIH) es una política de salud pública que fue adoptada por el estado de Chile a partir del año 1993. Entre 1993 y 1997 se trató a los pacientes con monoterapia (AZT). Posteriormente y ante la evidencia científica que demostró la eficacia de la asociación de tres antiretrovirales en reducir drásticamente la replicación viral y a través de ese mecanismo retardar las infecciones oportunistas y el paso a SIDA, permitiendo transformar esta patología en una enfermedad crónica, en nuestro país se aumenta el acceso a tratamiento de los beneficiarios del sector público a un esquema de biterapia ARV(AZT+3TC), situación que dura hasta 1999. Desde 1997, Chile participa en el Proyecto ONUSIDA para acceder a drogas antiretrovirales, estrategia reforzada el año 2001 por la iniciativa ONUSIDA para acelerar el acceso a ARV. Esta gestión permitió aumentar significativamente la coberturta con triterapia ARV iniciada el año 1999 y que a fines del año 2001 era de 23% (750 casos) a los cuales se agregan 750 casos con biterapia lo que equivale a una cobertura del 43% para ese año. En el año 2003 se alcanza una cobertura de 98,4%, lo que significó beneficiar a 4.185 personas con VIH/SIDA beneficiarias del sistema público de salud que requerían tratamiento. El acceso a terapia antiretroviral se ha ido incrementando gracias a mayores recursos financieros nacionales, una eficiente gestión en la adquisición de medicamentos y aportes externos dados básicamente por la implementación del proyecto del Fondo Global para el SIDA, la Tuberculosis y la ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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Malaria, que comenzó a operar el segundo semestre de 2003. Por otra parte, la incorporación del VIH/ SIDA al Sistema de Garantías Explícitas en Salud (GES) inicialmente en modalidad piloto el año 2004, e incluido definitivamente al Régimen el año siguiente, garantiza el acceso precoz a tratamiento ARV de todas las personas diagnosticadas con VIH que lo requieran, tanto del sistema público como privado. El GES también protege financieramente al beneficiario, lo que significa atención gratuita hasta un copago máximo del 20%. Con estas medidas se ha logrado que en nuestro país las PVVIH tengan acceso a medicamentos ARV, impactando con ello la mortalidad, la letalidad, las hospitalizaciones por enfermedades oportunistas, además de la mejoría en calidad de vida de las personas viviendo con VIH/SIDA. Por lo anterior, es importante realizar un seguimiento de estos pacientes de manera de establecer los impactos que tendrá el GES, y fundamentalmente la TARV, en los aspectos clínicos inmunológicos (recuentos de linfocitos TCD4), virológicos (carga viral, CV), aparición de enfermedades oportunistas, hospitalizaciones, retraso en aparición de la etapa SIDA y la letalidad y mortalidad por esta enfermedad (MINSAL,2003)13. 6.3. Resultados de Gasto Los resultados del gasto que se presentan a continuación corresponden a las estimaciones de Cuentas Nacionales VIH/SIDA que realizó CONASIDA para los años 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 y 2004.
13 Referencias: 1. Martinez P. Infección del Virus Inmunodeficiencia (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia Humana Adquirida (SIDA). Boletín de Vigilancia en salud Pública. El Vigía 22 Diciembre 2005. 2. Situación Epidemiológica de VIH/SIDA,Chile 1984-2004. Departamento de Epidemiología, División de Planificación Sanitaria. Subsecretaria de Salud Pública, Ministerio de Salud. Julio 2006. 3. Ministerio de Salud (MINSAL)/Comisión Nacional del SIDA (CONASIDA). Boletín epidemiológico Nº15. 2003.
El universo del estudio está constituido por la estimación del gasto de las poblaciones del sistema público de salud (FONASA que en el año 2004 alcanzaron al 67,4% del total de la población del país) y sistema privado de salud (ISAPRE que en 2004 concentra el 16,6% de la población). Por lo tanto, se excluyen las atenciones que pudieran haber recibido otras poblaciones, ya sean privadas que no están cubiertas por un seguro de salud, población del sistema de salud de fuerzas armadas y otros, que en 2004 alcanzaron al 16% del total. Ver Cuadro Nº2. Cabe señalar que durante el período de análisis, es posible observar una migración sostenida de beneficiarios desde el sector privado al público, ya que la disminución del primero es concordante con el aumento del segundo. Por su parte, la categoría “otros” no presenta variaciones significativas, con excepción del año 2000, por lo que es razonable afirmar que su comportamiento no afecta a las otras dos categorías. Cuadro Nº2 Distribución de Beneficiarios FONASA, ISAPRE y Otros (%)14 Años 1999 2000 2001 2002 2003 2004
FONASA 61,5 65,6 64,9 65,2 66,1 67,4
ISAPRE 21,7 20,0 18,8 17,9 17,0 16,6
Otros 16,8 14,4 16,3 16,9 16,9 16,0
6.3.1. Evolución del Gasto Agregado (gasto total país) El gasto total del país en VIH/SIDA en el año 1999 alcanzó a poco menos de quince mil millones de pesos, en tanto que igual cifra al final del período en estudio, año 2004, se elevó hasta casi los treinta y dos mil millones de pesos. El Cuadro Nº3 y Figura 6 muestran las cifras de gasto anual, donde se puede apreciar el crecimiento a más del doble entre los años 1999 y 2004 (112,9%). El gasto del país ha crecido a tasas anuales variables, donde los dos primeros años fue cercano al 10% anual. A partir del año 2002 el crecimiento se acelera al 16%, 25% y 22% para los tres últimos años de la serie. Esto es producto de la combinación de varios factores, entre los cuales dos de ellos son determinantes. Por una parte la decisión gubernamental de ampliar la cobertura de la terapia antirretroviral en forma progresiva hasta alcanzar al 100% de los beneficiarios públicos con indicación de tratamiento en el año 2004. Por otra parte, como segunda variable de importancia en el aumento del gasto en VIH/SIDA se cuenta el aporte a los recursos nacionales que ha significado el Proyecto del Fondo Global contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria. Cuadro Nº3 Gasto total país Miles de pesos 2006 Años
Gasto total
1999 2000 2001 2002 2003 2004
14.977.900 16.421.778 18.150.471 20.966.940 26.122.149 31.895.170
Indice base 1999 100,0 109,6 121,2 140,0 174,4 212,9
Crecimiento anual 1,00 1,10 1,11 1,16 1,25 1,22
14 Fuente: FONASA ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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Figura 6 Gasto total país en VIH-SIDA 1999-2004
Millones de pesos 2006
35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 1999
2000
2001 años
2002
2003
2004
Tasa de gasto anual por PVVIH/SIDA Como una forma de poner en perspectiva el significado de las cifras, este estudio relaciona el gasto total del país con el número de personas beneficiarias de FONASA e ISAPRE, por constituir éste el universo de población al cual está referido este estudio de gasto. Como resultado, se obtuvo una tasa de gasto por persona (FONASA más ISAPRE) que se presenta en el Cuadro Nº4. Se trata de un indicador referencial que muestra el esfuerzo del país, tanto en sus ámbitos públicos como privados para enfrentar la epidemia, cifra que se ubica en torno a los dos mil trescientos pesos en el año 2004, por persona. Su evolución presenta un crecimiento del 99,4% en el período, con tendencia sostenidamente creciente en todos los años de la serie. Cuadro Nº4 Tasa de Gasto Anual por persona FONASA más ISAPRE Miles de pesos 2006
6.3.2.
Años
Gasto total (M$)
1999 2000 2001 2002 2003 2004
14.977.900 16.421.778 18.150.471 20.966.940 26.122.149 31.895.170
Gasto por Población Población Gasto por persona anual FONASA más FNS+ISP Índice Persona anual Indice base ISAPRE base 1999 (FNS+ISP) M$ 1999 12.726.828 100,0 1,2 100,0 13.249.881 104,1 1,2 105,3 13.097.159 102,9 1,4 117,8 13.155.446 103,4 1,6 135,4 13.309.178 104,6 2,0 166,8 13.589.134 106,8 2,3 199,4
Gasto por persona Tasa Crecimiento anual 1,00 1,05 1,12 1,15 1,23 1,20
Evolución del Gasto según Fuentes de Financiamiento
En este capítulo se presentan los resultados ordenados de acuerdo a la primera dimensión de análisis de los gastos nacionales en VIH/SIDA, cual es las Fuentes de Financiamiento. Ver Figura 7. Como se señaló en la metodología, el gasto es financiado por diversas fuentes, tanto nacionales como internacionales.
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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El gasto anual para cada uno de los años de la serie se muestra en el Cuadro Nº5, indicando los montos en que concurren cada una de las fuentes. Por su parte, el Cuadro Nº6 indica la estructura porcentual de este gasto, en tanto que el Cuadro Nº7 señala el índice de crecimiento del gasto en relación al año base1999. La primera clasificación del financiamiento la constituyen las fuentes nacionales e internacionales. En este contexto, cabe señalar que en los primeros cuatro años los recursos empleados para en el país para dar respuesta al VIH/SIDA, son nacionales en forma casi exclusiva, ya que los recursos internacionales adquieren significación solamente a partir del año 2003 y 2004, como resultado del aporte del Proyecto del Fondo Global. El financiamiento nacional a su vez, puede ser público y privado, cada uno de los cuales está compuesto por diversas fuentes. Financiamiento Público En el financiamiento público concurren dos grandes fuentes: el Gobierno Central y la Seguridad Social Pública. El primero alcanzó un gasto de más de doce mil millones de pesos en 2004, cifra que representa un 38,9% del total, en tanto que la segunda fuente pública financió el 9,2% del gasto total en el mismo año, lo que significa cerca de tres mil millones de pesos. Los recursos públicos muestran una evolución creciente en su participación en el gasto total, desde el 42,5% en el año 1999 al 48,1% en 2004. Es interesante observar que la composición de este financiamiento se ha modificado de manera sustantiva, ya que mientras el gasto del Gobierno Central ha crecido en casi cuatro veces, la Seguridad Social Pública (FONASA) ha decrecido en 5% su nivel de gasto, lo que ha significado que su participación relativa disminuya a menos de la mitad en el período. Este comportamiento se explica porque han bajado en forma importante los gastos por atenciones de salud que reciben las PVVIH/SIDA en establecimientos del sistema público de salud, que son financiados por FONASA, como es el caso de las atenciones hospitalarias por enfermedades oportunistas.
Con respecto del crecimiento experimentado por el gasto del Gobierno Central, cabe recordar que éste corresponde principalmente a una asignación específica en el presupuesto del Ministerio de Salud para VIH/SIDA, por tanto es un indicador de la voluntad política de dar respuesta a las necesidades de la lucha contra la epidemia. De esta manera se expresa el impacto de las acciones gubernamentales en la composición del financiamiento. En el capítulo siguiente se señalará a cuáles funciones en particular se ha destinado este incremento. Financiamiento privado En lo que dice relación con el financiamiento privado, su crecimiento ha sido del 40% en el período, alcanzando en el año 2004 una cifra algo superior a los doce mil millones de pesos. Sin embargo, su participación relativa ha decrecido en casi 20 puntos entre los años 1999 y 2004, como se puede apreciar en el Cuadro Nº5. Ello se explica por la baja a la mitad del gasto del sistema ISAPRE, donde ha influido la disminución en las hospitalizaciones, al igual que en el sistema público. El gasto del sistema de AFP destinado a financiar las pensiones de invalidez de las PVVIH/SIDA beneficiarias del sistema ISAPRE, ha experimentado un alza de 117% en el período (Cuadro Nº7). ONG y Organizaciones de Autoayuda Es un gasto de gran relevancia social porque actúa en forma complementaria al financiamiento público ya que concurre a apoyar a las PVVIH más vulnerables desde el punto de vista de su protección social y económica. Entre las acciones de mayor importancia en el gasto que realiza este sector de la sociedad civil, se encuentra la entrega de ARV, ayuda paliativa a enfermos terminales y actividades preventivas de información, educación y comunicación a grupos objetivos específicos. La evolución del gasto de las ONG´s en el período demuestran su carácter complementario al gasto público, ya que su participación relativa decrece del 6,4% a 2,5% en los años de la serie, comportamiento que es concordante con el incremento del gasto público.
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Hogares Es relevante la participación de los Hogares en el financiamiento total, cifra que se sitúa en el 29,5% en el año 1999, para crecer hasta el 34,6% en 2002 y decaer al 26,5% en el año 2004. Este gasto corresponde al desembolso de las personas PVVIH/SIDA o sus familias para financiar varias funciones, entre las cuales se pueden mencionar por su importancia, el tratamiento antirretroviral de los beneficiarios de ISAPRE, compra de condones, copagos por atenciones de salud en el sector privado de salud y otras. Financiamiento Internacional El financiamiento internacional ha experimentado un fuerte incremento en el período, como consecuencia del proyecto financiado por el Fondo Global que se inició a mediados de 2003, año en que su importancia relativa alcanzó a 5,9% para subir al 14% en 2004. En este mismo año, casi la mitad del gasto estuvo destinado a ARV y un 15% se gastó en actividades de IEC. Cuadro Nº5 Gasto total anual por fuente de financiamiento Miles de pesos 2006 Fuentes de Financiamiento FINANCIAMIENTO NACIONAL PUBLICO * Gobierno Central * Seguridad Social Pública PRIVADO * Seguros privados de Salud (ISAPRE) * Seguros privados de Previsión (AFP) * ONG y organizaciones de autoayuda * Hogares FINANCIAMIENTO INTERNACIONAL * Instituciones financieras internacionales GASTO TOTAL
1999 2000 2001 14.965.119 16.217.438 18.085.951 6.360.607 8.358.375 9.084.219 3.261.169 5.383.006 6.097.584 3.099.438 2.975.369 2.986.635 8.604.513 7.859.063 9.001.732 2.494.190 1.989.727 1.599.781 728.652 747.118 997.668 965.643 890.172 504.057 4.416.027 4.232.045 5.900.226 12.781 204.340 64.520 12.781 204.340 64.520 14.977.900 16.421.778 18.150.471
2002 20.951.204 10.519.994 7.853.804 2.666.190 10.431.210 1.455.501 1.148.910 566.089 7.260.709 15.736 15.736 20.966.940
2003 24.576.057 13.230.737 10.368.915 2.861.822 11.345.321 1.266.189 1.373.681 699.287 8.006.164 1.546.092 1.546.092 26.122.149
2004 27.437.398 15.356.062 12.407.850 2.948.212 12.081.336 1.242.373 1.584.456 812.209 8.442.298 4.457.772 4.457.772 31.895.170
2003 94,1 50,6 39,7 11,0 43,4 4,8 5,3 2,7 30,6 5,9 5,9 100,0
2004 86,0 48,1 38,9 9,2 37,9 3,9 5,0 2,5 26,5 14,0 14,0 100,0
Cuadro Nº6 Estructura porcentual del gasto anual por fuente de financiamiento Fuentes de Financiamiento FINANCIAMIENTO NACIONAL PUBLICO * Gobierno Central * Seguridad Social Pública PRIVADO * Seguros privados de Salud (ISAPRE) * Seguros privados de Previsión (AFP) * ONG y organizaciones de autoayuda * Hogares FINANCIAMIENTO INTERNACIONAL * Instituciones financieras internacionales GASTO TOTAL ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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1999 99,9 42,5 21,8 20,7 57,4 16,7 4,9 6,4 29,5 0,1 0,1 100,0
2000 98,8 50,9 32,8 18,1 47,9 12,1 4,5 5,4 25,8 1,2 1,2 100,0
2001 99,6 50,0 33,6 16,5 49,6 8,8 5,5 2,8 32,5 0,4 0,4 100,0
2002 99,9 50,2 37,5 12,7 49,8 6,9 5,5 2,7 34,6 0,1 0,1 100,0
Cuadro Nº7 Índice de variación anual del gasto por fuente de financiamiento (1999 = base 100) Fuentes de Financiamiento FINANCIAMIENTO NACIONAL PUBLICO * Gobierno Central * Seguridad Social Pública PRIVADO * Seguros privados de Salud (ISAPRE) * Seguros privados de Previsión (AFP) * ONG y organizaciones de autoayuda * Hogares FINANCIAMIENTO INTERNACIONAL * Instituciones financieras internacionales GASTO TOTAL
1999 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
2000 108 131 165 96 91 80 103 92 96 1.599 1.599 110
2001 121 143 187 96 105 64 137 52 134 505 505 121
2002 140 165 241 86 121 58 158 59 164 123 123 140
2003 164 208 318 92 132 51 189 72 181 12.097 12.097 174
2004 183 241 380 95 140 50 217 84 191 34.879 34.879 213
Porcentaje del gasto
Figura 7 Estructura porcentual del Gasto por Fuente de Financiamiento Años 1999 - 2004 100% Internacional ONG
50%
Hogares ISAPRE y AFP
0%
Público 1999
2000
2001
2002
2003
2004
años Un análisis del comportamiento de los recursos nacionales en relación a los aportes internacionales se puede inferir de la Figura 8, donde se muestra el gasto total para cada uno de los años de la serie, financiado con fuentes nacionales e internacionales, expresado en millones de pesos de 2006. Como se puede apreciar, la evolución de estos gastos demuestra que, a pesar de la contribución del 14% al financiamiento del gasto del país en el año 2004 por parte del Proyecto del Fondo Global, éste no ha tenido un efecto de sustitución de los recursos aportados por las fuentes de financiamiento nacionales, por cuanto la tendencia es igualmente creciente para ambas fuentes de financiamiento en los dos últimos años de la serie, años de funcionamiento de ese Proyecto.
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Millones de pesos 2006
Figura 8 Gasto Nacional e Internacional Millones de pesos 2006 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 1999
2000
2001
Gasto Nacional
6.3.3.
Evolución del Gasto por Funciones
La metodología de Cuentas Nacionales en VIH/SIDA distingue entre tres grupos de funciones distintas: • Funciones de Atención. • Funciones de Prevención. • Otras Funciones. Los Cuadros Nº8, 9 y 10 presentan el gasto de cada uno de los tres grupos de funciones para los seis años de la serie, en términos de gasto absoluto en miles de pesos 2006, estructura relativa e índice de crecimiento en el período, respectivamente. La figura 9 muestra un gráfico de la estructura relativa del gasto total por grupos de funciones. Como se puede apreciar, el conjunto de Funciones de Atención concentran el mayor gasto alcanzando en el año 2004 el 68,2% del total del
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2002 años
2003
2004
Gasto Internacional
gasto, que representa un monto cercano a los veintidós mil millones de pesos. Esta alta incidencia se explica por el peso del gasto en ARV, ya que se trata de la función de mayor gasto en términos absolutos, como se analizará detalladamente más adelante. Por esta misma razón, las funciones de atención han crecido en forma sostenida en el período hasta casi triplicar su gasto entre los años 1999 y 2004. En lo que dice relación con las Funciones de Prevención, éstas han experimentado un crecimiento neto de 22% del gasto en el período, aún cuando su participación relativa muestra una disminución, como resultante del alza en las Funciones de Atención. Por su parte, el gasto del grupo denominado Otras Funciones presenta un aumento en su participación relativa de más de dos puntos y su crecimiento en términos absolutos es del orden del 174% en los años de la serie.
Cuadro Nº8 Gasto anual por grupos de funciones Miles de pesos 2006 FUNCIONES Funciones de Atención Funciones de Prevención Otras Funciones TOTAL
1999 8.276.437 5.432.246 1.269.217 14.977.900
2000 9.611.391 5.305.779 1.504.608 16.421.778
2001 10.964.588 5.548.966 1.636.918 18.150.471
2002 13.489.753 5.605.928 1.871.258 20.966.940
2003 16.940.292 6.528.131 2.653.727 26.122.149
2004 21.767.242 6.654.029 3.473.898 31.895.170
2003 64,9 25,0 10,2 100,0
2004 68,2 20,9 10,9 100,0
2003 205 120 209 174
2004 263 122 274 213
Cuadro Nº9 Estructura porcentual del gasto anual por grupos de funciones FUNCIONES Funciones de Atención Funciones de Prevención Otras Funciones TOTAL
1999 55,3 36,3 8,5 100,0
2000 58,5 32,3 9,2 100,0
2001 60,4 30,6 9,0 100,0
2002 64,3 26,7 8,9 100,0
Cuadro Nº10 Crecimiento anual del gasto por grupos de funciones Año 1999 = base 100 FUNCIONES Funciones de Atención Funciones de Prevención Otras Funciones TOTAL
1999 100 100 100 100
2000 116 98 119 110
2001 132 102 129 121
2002 163 103 147 140
Figura 9 Distribución porcentual del gasto anual por grupos de funciones
Porcentaje del gasto
100% 80% 60% Otras Funciones
40%
Funciones de Prevención
20% 0%
Funciones de Atención 1999 2000 2001 2002 2003 2004
años
Gasto por cada Función A continuación se muestra la evolución que ha experimentado el gasto de cada una de las funciones para los años de la serie, expresado en miles de pesos de 2006, así como también su estructura relativa y el índice de crecimiento basado en el año 1999. (Ver Cuadros Nº11, 12 y 13). ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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Cuadro Nº11 Gasto total por funciones Miles de pesos 2006 Funciones Funciones de atención Servicios terapéuticos At. Hospitalaria At. Ambulatoria Cuidados enfermería largo plazo At. Domiciliaria Total Serv. Terapéuticos Servicios de apoyo Puebas diagnósticas Monitoreo de pacientes Traslado de pacientes Total Serv. De apoyo Bienes duraderos Órtesis, prótesis y equipamiento Total Bienes duraderos Bienes no duraderos ARV Otros medicamentos Otros bienes Total bienes no duraderos Total funciones Atención Funciones de prevención Prevención Perinatal Banco de sangre Condones ETS IEC Total func. Prevención Otras funciones Gastos administrativos Vigilancia epidemiológica Capacitación de personal Investigación y desarrollo Organización y empoderamiento Beneficios monetarios Total Otras funciones TOTAL
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1999 2.378.718 434.621 23.606 2.836.944 97.419 209.217 45.505 352.142 78.814 78.814 4.457.908 468.835 81.794 5.008.537 8.276.437 2.260.841 1.095.664 1.252.768 397.330 425.642 5.432.246 219.559 16.642 54.323 22.755 134.438 821.500 1.269.217 14.977.900
2000 1.584.073 436.238 15.364 2.035.675 102.261 257.901 14.230 374.392 85.346 85.346 6.583.032 449.117 83.830 7.115.979 9.611.391 2.012.078 1.136.660 1.167.619 385.945 603.477 5.305.779 229.346 31.180 101.989 60.309 239.226 842.559 1.504.608 16.421.778
2001 1.060.608 546.335 1.606.942 110.718 280.562 3.706 394.987 6.880 6.880 8.465.665 448.877 41.237 8.955.779 10.964.588 1.793.210 1.217.393 1.323.705 376.296 838.361 5.548.966 283.936 12.085 74.592 84.537 56.362 1.125.407 1.636.918 18.150.471
2002 551.087 560.605 4.142 1.115.834 122.371 653.646 1.796 777.813 3.937 3.937 11.121.235 400.064 70.871 11.592.170 13.489.753 1.668.107 1.310.394 1.596.562 343.341 687.524 5.605.928 291.492 8.365 96.569 111.902 66.686 1.296.244 1.871.258 20.966.940
2003 383.940 583.887 2.995 14.879 985.700 125.164 453.495 5.556 584.215 283 283 14.757.826 577.784 34.484 15.370.094 16.940.292 1.727.616 1.340.492 1.959.717 389.969 1.110.336 6.528.131 934.309 690 21.830 89.380 57.374 1.550.144 2.653.727 26.122.149
2004 410.081 579.051 14.908 16.747 1.020.789 164.114 1.036.262 5.187 1.205.563 18.942.693 569.948 28.251 19.540.891 21.767.242 1.707.416 1.341.302 2.157.969 462.939 984.402 6.654.029 876.321 17.507 43.567 398.935 349.441 1.788.128 3.473.898 31.895.170
Cuadro Nº12 Estructura porcentual del gasto por funciones Funciones Funciones de atención Servicios terapéuticos At. Hospitalaria At. Ambulatoria Cuidados enfermería largo plazo At. Domiciliaria Total Serv. Terapéuticos Servicios de apoyo Puebas diagnósticas Monitoreo de pacientes Traslado de pacientes Total Serv. De apoyo Bienes duraderos Órtesis, prótesis y equipamiento Total Bienes duraderos Bienes no duraderos ARV Otros medicamentos Otros bienes Total bienes no duraderos Total funciones Atención Funciones de prevención Prevención Perinatal Banco de sangre Condones ETS IEC Total func. Prevención Otras funciones Gastos administrativos Vigilancia epidemiológica Capacitación de personal Investigación y desarrollo Organización y empoderamiento Beneficios monetarios Total Otras funciones TOTAL
1999 15,9 2,9 0,2 18,9 0,7 1,4 0,3 2,4 0,5 0,5 29,8 3,1 0,5 33,4 55,3 15,1 7,3 8,4 2,7 2,8 36,3 1,5 0,1 0,4 0,2 0,9 5,5 8,5 100,0
2000 9,6 2,7 0,1 12,4 0,6 1,6 0,1 2,3 0,5 0,5 40,1 2,7 0,5 43,3 58,5 12,3 6,9 7,1 2,4 3,7 32,3 1,4 0,2 0,6 0,4 1,5 5,1 9,2 100,0
2001 5,8 3,0 8,9 0,6 1,5 0,0 2,2 0,0 0,0 46,6 2,5 0,2 49,3 60,4 9,9 6,7 7,3 2,1 4,6 30,6 1,6 0,1 0,4 0,5 0,3 6,2 9,0 100,0
2002 2,6 2,7 0,0 5,3 0,6 3,1 0,0 3,7 0,0 0,0 53,0 1,9 0,3 55,3 64,3 8,0 6,2 7,6 1,6 3,3 26,7 1,4 0,0 0,5 0,5 0,3 6,2 8,9 100,0
2003 1,5 2,2 0,0 0,1 3,8 0,5 1,7 0,0 2,2 0,0 0,0 56,5 2,2 0,1 58,8 64,9 6,6 5,1 7,5 1,5 4,3 25,0 3,6 0,0 0,1 0,3 0,2 5,9 10,2 100,0
2004 1,3 1,8 0,0 0,1 3,2 0,5 3,2 0,0 3,8 59,4 1,8 0,1 61,3 68,2 5,4 4,2 6,8 1,5 3,1 20,9 2,7 0,1 0,1 1,3 1,1 5,6 10,9 100,0
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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Cuadro Nº13 Índice de crecimiento anual del gasto total por funciones Índice base 100 = año 1999 Funciones Funciones de atención Servicios terapéuticos At. Hospitalaria At. Ambulatoria Cuidados enfermería largo plazo At. Domiciliaria Total Serv. Terapéuticos Servicios de apoyo Puebas diagnósticas Monitoreo de pacientes Traslado de pacientes Total Serv. De apoyo Bienes duraderos Órtesis, prótesis y equipamiento Total Bienes duraderos Bienes no duraderos ARV Otros medicamentos Otros bienes Total bienes no duraderos Total funciones Atención Funciones de prevención Prevención Perinatal Banco de sangre Condones ETS IEC Total func. Prevención Otras funciones Gastos administrativos Vigilancia epidemiológica Capacitación de personal Investigación y desarrollo Organización y empoderamiento Beneficios monetarios Total Otras funciones TOTAL
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1999
2000
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
2001
67 100 65 72 105 123 31 106 108 108 148 96 102 142 116 89 104 93 97 142 98 104 187 188 265 178 103 119 110
2002
45 126 0 57 114 134 8 112 9 9 190 96 50 179 132 79 111 106 95 197 102 129 73 137 372 42 137 129 121
2003
23 129 0 39 126 312 4 221 5 5 249 85 87 231 163 74 120 127 86 162 103 133 50 178 492 50 158 147 140
2004
16 134 63 35 128 217 12 166 0 331 123 42 307 205 76 122 156 98 261 120 426 4 40 393 43 189 209 174
17 133 71 36 168 495 11 342 0 425 122 35 390 263 76 122 172 117 231 122 8 262 734 1.536 1.330 218 274 213
6.3.3.1. Evolución del Gasto de Funciones de Atención En este capítulo se presenta el gasto de las Funciones de Atención y sus fuentes de financiamiento (ver Cuadros Nº14, 15 y 16). Posteriormente se hará un análisis específico de las funciones más relevantes desde el punto de vista del gasto. El gasto en atención ha experimentado un crecimiento sostenido todos los años de la serie, el que alcanzó a una cifra cercana a los veintidós mil millones de pesos en 2004, lo que significó un aumento del 163% con respecto del año base. Este incremento se ha sustentado principalmente en los fondos del Gobierno Central y de Hogares, los que, además, son los mayores financistas de la respuesta nacional contra el VIH/SIDA. El Gobierno Central en Funciones de Atención Como se puede observar en el Cuadro Nº14, el financiamiento del Gobierno Central ha crecido desde dos mil trescientos millones de pesos en el año 1999 a cerca de doce mil en 2004, es decir, casi se ha cuadruplicado. Por otra parte, su participación relativa en el total del gasto se ha elevado desde el 29% a 54% durante el período. En el año 1999, el gasto del Gobierno Central estuvo concentrado en un 47% a ARV, proporción que creció hasta el 82% en 2004. Como se verá más adelante en detalle, este crecimiento es producto de la interacción de dos variables, por una parte el aumento de la cobertura de las personas con tratamiento ARV y por la otra, el incremento del costo medio de las terapias por efecto del tránsito progresivo de biterapia a triterapia en los años de la serie. El gasto en Monitoreo de Pacientes, destinado a financiar los exámenes de carga viral, CD4 y genotipificación de los beneficiarios del sistema público de salud, ha experimentado un fuerte crecimiento en los años de la serie, en un monto superior al 700%, lo que significó un aumento de su participación relativa desde 2,8% en 1999 a 6,2% en 2004. Otras funciones de atención financiadas por el Gobierno Central son Otros Medicamentos (4,5%) y Pruebas Diagnósticas (1,3%).
La Seguridad Social Pública (FONASA) en Funciones de Atención La segunda fuente de financiamiento pública, Seguridad Social Pública (FONASA), solventa las Funciones de Atención Hospitalizaciones y Atención Ambulatoria. Cabe señalar que en esta última se consideran los gastos por consultas y otras prestaciones ambulatorias que reciben las PVVIH/SIDA, excluyéndose de este gasto los ARV, que no son financiados por la Seguridad Social Pública sino que por el Gobierno Central. En términos agregados, este gasto se ha reducido en 44% en el período, como resultado de la disminución en el uso de servicios asistenciales hospitalarios de la red pública de establecimientos, que muestra una baja de más de dos tercios. Por el contrario, el gasto en Atención Ambulatoria se ha incrementado en más de 150% en los años de la serie, situación consistente con la disminución de las hospitalizaciones, puesto que esta relación inversa podría indicar la existencia de un mayor control ambulatorio de las enfermedades oportunistas, o una disminución de las mismas, significando una mejor calidad de vida de las PVVIH/SIDA. En términos de gasto agregado, la disminución observada para esta fuente de financiamiento en las funciones de atención se origina en que, a pesar del aumento en la atención ambulatoria, ésta es de menor costo relativo como para compensar la baja en las hospitalizaciones. La Seguridad Social Privada (ISAPRE y AFP15) en Funciones de Atención Con respecto del financiamiento privado de las Funciones de Atención, las ISAPRE han visto reducido su gasto en 75% en el período, disminuyendo desde el 14% del gasto total en 1999 a 1% en 2004, lo que significó un gasto algo inferior a trescientos millones de pesos en ese mismo año. Las ISAPRE financian las prestaciones de atención de salud que reciben las PVVIH/SIDA beneficiarias del sistema ISAPRE, y que corresponden básicamente a hospitalizaciones por enfermedades oportunistas, atención ambulatoria y exámenes de monitoreo. Es destacable que el gasto en hospitalizaciones ha
15 Las AFP no participan en el gasto de las Funciones de Atención. ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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decrecido en 84% en el período y el de atenciones ambulatorias se ha reducido a la mitad, así como también los exámenes de monitoreo. Una posible explicación a este resultado puede ser la migración de las PVVIH/SIDA desde el sistema privado al público, hipótesis que se fundamenta en datos entregados por el estudio del Grupo NOUS Consultores16. Las ONG´s en Funciones de Atención Con respecto de las ONG´s y organizaciones de autoayuda, han mantenido un nivel de gasto relativamente estable en el período, el que está concentrado en diversas funciones que significan una importante asistencia a las PVVIH/SIDA, en particular a las de menores recursos. Entre las funciones de atención en las cuales participan las ONG´s, se encuentran la entrega de ARV, asistencia hospitalizada (Clínica La Familia) y ambulatoria, así como también toma de muestras para exámenes de monitoreo, cuidados de enfermería, atenciones domiciliarias, traslado de pacientes y ayudas en alimentos y otros bienes como sillas de ruedas. De todas estas funciones, la entrega de ARV (Banco Solidario de Drogas de la Fundación Laura Rodríguez) es la de mayor significación en el gasto, alcanzando en el año 2004 más de la mitad del gasto total de ONG. Los Hogares en Funciones de Atención El gasto de Hogares financia un tercio del gasto total de las funciones de atención, que en 2004 significó un monto superior a los seis mil trescientos millones de pesos. Cabe destacar que aún cuando el monto total del gasto ha crecido a más del doble entre 1999 y 2004, en términos relativos ha disminuido su participación dentro del gasto total, debido a que los recursos provenientes del Gobierno Central han aumentado en una proporción mayor. Esto podría obedecer a una sustitución del gasto de Hogares por el Gobierno Central.
16 Estudio “Seguimiento de la iniciativa ONUSIDA-CONASIDA de acceso a fármacos: la experiencia chilena de ampliación de tratamientos antiretrovirales”. Ministerio de Salud-CONASIDA, Grupo NOUS consultores, ANRS. CHILE, Julio 2004. ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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Los ARV son la función con mayor participación en este gasto, significando en 1999 un 55% del gasto total de Hogares, proporción que se elevó a 73% en 2004, lo que podría corresponder a una mayor cobertura del TARV en beneficiarios de ISAPRE y a un mayor costo de la terapia por la introducción de fármacos de más alto costo, como se verá más adelante en el Cuadro Nº24. Como se recordará, este gasto corresponde al desembolso que hacen los beneficiarios de ISAPRE (o sus familias) para financiar sus terapias, ya que durante los años en estudio el sistema de seguros privados de salud no tenía cobertura financiera para ARV ambulatorios. Otros gastos de Hogares corresponden a copagos para las funciones de hospitalizaciones, atención ambulatoria, exámenes de monitoreo, así como la compra de medicamentos profilácticos, atribuidos todos a los beneficiarios del sistema ISAPRE. Las Fuentes Internacionales en Funciones de Atención Finalmente, las Fuentes Internacionales sólo han tenido participación relevante en el financiamiento de las Funciones de Atención en los años 2003 y 2004 alcanzando el 4% y 11% respectivamente del gasto total, el cual ha sido destinado a ARV y exámenes de monitoreo.
Cuadro Nº14 Gasto anual de las funciones de atención Por fuentes de financiamiento Miles de pesos 2006 Fuentes de Financiamiento de Funciones de Atención FINANCIAMIENTO NACIONAL PUBLICO * Gobierno Central * Seguridad Social Pública PRIVADO * Seguros privados de Salud (ISAPRE) * Seguros privados de Previsión (AFP) * ONG y organizaciones de autoayuda * Hogares FINANCIAMIENTO INTERNACIONAL * Instituciones financieras internacionales GASTO TOTAL
1999
2000
2001
2002
2003
2004
8.265.591 3.395.223 2.364.558 1.030.666 4.870.368 1.153.486 777.974 2.938.908 10.845 10.845 8.276.437
9.605.007 5.210.942 4.300.206 910.736 4.394.065 821.660 726.527 2.845.878 6.384 6.384 9.611.391
10.964.588 5.796.358 4.912.025 884.333 5.168.230 532.987 154.862 4.480.381 10.964.588
13.489.753 7.282.112 6.741.847 540.266 6.207.641 430.798 212.177 5.564.666 13.489.753
16.310.079 9.713.873 9.182.236 531.637 6.596.206 287.894 387.398 5.920.914 630.212 630.212 16.940.292
19.393.181 12.278.344 11.705.438 572.906 7.114.837 285.860 509.716 6.319.261 2.374.062 2.374.062 21.767.242
Cuadro Nº15 Estructura porcentual del gasto anual de las funciones de atención Por fuentes de financiamiento Fuentes de Financiamiento de Funciones de Atención FINANCIAMIENTO NACIONAL PUBLICO * Gobierno Central * Seguridad Social Pública PRIVADO * Seguros privados de Salud (ISAPRE) * Seguros privados de Previsión (AFP) * ONG y organizaciones de autoayuda * Hogares FINANCIAMIENTO INTERNACIONAL * Instituciones financieras internacionales GASTO TOTAL
1999
2000
2001
2002
2003
2004
100 41 29 12 59 14 0 9 36 0 0 100
100 54 45 9 46 9 0 8 30 0 0 100
100 53 45 8 47 5 0 1 41 0 0 100
100 54 50 4 46 3 0 2 41 0 0 100
96 57 54 3 39 2 0 2 35 4 4 100
89 56 54 3 33 1 0 2 29 11 11 100
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
55
Cuadro Nº16 Índice de crecimiento del gasto anual de las funciones de atención Por fuentes de financiamiento Fuentes de Financiamiento de Funciones de Atención FINANCIAMIENTO NACIONAL PUBLICO * Gobierno Central * Seguridad Social Pública PRIVADO * Seguros privados de Salud (ISAPRE) * Seguros privados de Previsión (AFP) * ONG y organizaciones de autoayuda * Hogares FINANCIAMIENTO INTERNACIONAL * Instituciones financieras internacionales GASTO TOTAL
1999
2000
2001
2002
2003
2004
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
116 153 182 88 90 71 93 97 59 59 116
133 171 208 86 106 46 20 152 0 0 132
163 214 285 52 127 37 27 189 0 0 163
197 286 388 52 135 25 50 201 5.811 5.811 205
235 362 495 56 146 25 66 215 21.890 21.890 263
Tasa de Gasto en Funciones de Atención por PVVIH/SIDA en control activo Bajo el supuesto de que el universo de las personas que hacen uso de las Funciones de Atención está constituido por las PVVIH/SIDA, se ha elaborado un indicador que da cuenta de la tasa de gasto promedio por PVVIH/SIDA para cada uno de los años de la serie, como se muestra en el Cuadro Nº17. Los resultados indican que la tasa de gasto por persona se ha incrementado en 37% en el período, a una tasa anual creciente con excepción del año 2003, debido a que ese año la población de PVVIH/SIDA en control experimentó el mayor aumento en el periodo (33%) y por ende, la tasa anual del gasto en atención, aunque muestra una expansión sostenida, en ese año fue inferior a la tasa de crecimiento de las PVVIH/SIDA. En 2004 el gasto crece al 28% con respecto del año anterior y el número de personas en control lo hace en 9%, lo que se traduce en que el gasto por persona se vea incrementado en 18% entre 2003 y 2004. Cuadro Nº17 Tasa de Gasto anual de Funciones de Atención por PVVIH/SIDA Miles de pesos 2006 Gasto en Atención (M$) Tasa de crecimiento anual gasto NºPVVIH/SIDA en control Tasa de crecimiento anual PVVIH/SIDA Gasto en Atención por PVVIH/SIDA Tasa de crecimiento anual Gasto x PVVIH/SIDA
1999 8.276.437 1,0 4.639 1,0 1.784 1,0
2000 9.611.391 1,16 4.709 1,02 2.041 1,14
2001 10.964.588 1,14 5.314 1,13 2.063 1,01
2002 13.489.753 1,23 6.106 1,15 2.209 1,07
2003 16.940.292 1,26 8.149 1,33 2.079 0,94
2004 21.767.242 1,28 8.910 1,09 2.443 1,18
Funciones de Atención relevantes A continuación se hará un análisis más detallado de algunas funciones de atención que son relevantes desde el punto de vista de su gasto. Los Cuadros Nº18, 19 y 20 muestran una selección de ellas,
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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donde en el rubro “Otros”17 se han agrupado aquellas cuyo gasto no es significativo, puesto que en conjunto concentran el 0,3%. Cuadro Nº18 Gasto Total por Funciones de Atención Miles de pesos 2006 Funciones de atención At. Hospitalaria At. Ambulatoria Puebas diagnósticas Monitoreo de pacientes ARV Otros medicamentos Otros Total funciones Atención
1999 2.378.718 434.621 97.419 209.217 4.457.908 468.835 229.719 8.276.437
2000 1.584.073 436.238 102.261 257.901 6.583.032 449.117 198.769 9.611.391
2001 1.060.608 546.335 110.718 280.562 8.465.665 448.877 51.823 10.964.588
2002 551.087 560.605 122.371 653.646 11.121.235 400.064 80.745 13.489.753
2003 383.940 583.887 125.164 453.495 14.757.826 577.784 58.196 16.940.292
2004 410.081 579.051 164.114 1.036.262 18.942.693 569.948 65.094 21.767.242
2003 2,3 3,4 0,7 2,7 87,1 3,4 0,3 100,0
2004 1,9 2,7 0,8 4,8 87,0 2,6 0,3 100,0
2003 16,1 134,3 128,5 216,8 331,0 123,2 25,3 204,7
2004 17,2 133,2 168,5 495,3 424,9 121,6 28,3 263,0
Cuadro Nº19 Estructura porcentual del Gasto Total por Funciones de Atención Funciones de atención At. Hospitalaria At. Ambulatoria Puebas diagnósticas Monitoreo de pacientes ARV Otros medicamentos Otros Total funciones Atención
1999 28,7 5,3 1,2 2,5 53,9 5,7 2,8 100,0
2000 16,5 4,5 1,1 2,7 68,5 4,7 2,1 100,0
2001 9,7 5,0 1,0 2,6 77,2 4,1 0,5 100,0
2002 4,1 4,2 0,9 4,8 82,4 3,0 0,6 100,0
Cuadro Nº20 Índice de crecimiento Gasto Total por Funciones de Atención Base 100 = 1999 Funciones de atención At. Hospitalaria At. Ambulatoria Puebas diagnósticas Monitoreo de pacientes ARV Otros medicamentos Otros Total funciones Atención
1999 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
2000 66,6 100,4 105,0 123,3 147,7 95,8 86,5 116,1
2001 44,6 125,7 113,7 134,1 189,9 95,7 22,6 132,5
2002 23,2 129,0 125,6 312,4 249,5 85,3 35,1 163,0
17 “Otros” incluye las funciones de Cuidados de Enfermería de Largo Plazo, Atención Domiciliaria, Traslado de Pacientes, Órtesis, Prótesis y Equipamiento, Otros bienes (ayudas en especies). ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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Gasto en ARV El gasto en ARV es el más alto de todas las funciones identificadas en el sistema de Cuentas Nacionales VIH/SIDA, alcanzando al 61% del total en el año 2004 y un 87% de las Funciones de Atención en el mismo año, con una cifra cercana a los diecinueve mil millones de pesos. Aún cuando en el primer año de la serie esta proporción era más baja (53,9% del total) representando casi cuatro mil quinientos millones de pesos, en todos los años el gasto en ARV ha registrado la mayor participación relativa en el total y con una tendencia creciente en el período, la que se puede observar en la figura 10. Este incremento se explica por dos razones principales; la primera es la incorporación gradual de triterapia ARV a partir de fines del año 1999 y la segunda es, el aumento de cobertura de terapia ARV en pacientes que requieren este tratamiento, alcanzando un 100% el año 2004.
Millones de pesos 2006
Figura 10 Gasto anual en ARV Millones de pesos 2006 20.000 18.000 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 1999
2000
2001
años
2002
2003
2004
En los Cuadros Nº21, 22 y 23 se muestra el comportamiento de las diferentes fuentes en el financiamiento de los ARV. Como se puede apreciar, concurren fuentes nacionales públicas y privadas, así como también fuentes internacionales. Entre las primeras se cuenta el Gobierno Central y las fuentes privadas de financiamiento de los ARV son los Hogares y las ONG´s. El financiamiento internacional está representado por el Proyecto del Fondo Global. En resumen, la Seguridad Social Pública (FONASA) y la Seguridad Social Privada (ISAPRE) no financian ARV. El gasto del Gobierno Central corresponde a los tratamientos antirretrovirales que el Ministerio de Salud entrega en forma gratuita a los beneficiarios FONASA, los cuales se financian mediante una asignación específica para estos fines que el Ministerio de Hacienda entrega al Ministerio de Salud. Como se puede observar, es la fuente de financiamiento que ha experimentado la mayor variación en el período al lograr un incremento de más de cinco veces entre 1999 y 2004. Es importante destacar que este gasto es el resultado de los esfuerzos de CONASIDA por aumentar la cobertura de medicamentos de las personas con indicación de tratamiento, alcanzando al 100% en el año 2004. Esta cobertura de tratamiento de las personas del sector público con indicación de tratamiento tuvo una evolución en el período desde el 55% en el año 1999, 61% en 2000, 63% en 2001, 89% en 2002 y 98% en 2003. Por su parte, en el período de análisis el gasto de Hogares resulta altamente relevante, toda vez que representa el desembolso que deben hacer los beneficiarios del sistema ISAPRE, dado que éste no les otorga cobertura financiera para el tratamiento ambulatorio de antirretrovirales, lo que implica que los proESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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pios pacientes o sus familias deban solventar este gasto. Esta situación se revirtió a partir del segundo semestre de 2005 (año fuera del período de este estudio) con la entrada en vigencia del Régimen de Garantías Explícitas en Salud, donde se incluyó la cobertura del TARV para todos los beneficiarios de FONASA e ISAPRE del país. Las ONG´s son otra fuente de financiamiento, donde la más importante es la Fundación Laura Rodríguez, que entrega TARV en forma gratuita a PVVIH/SIDA. El nivel alcanzado por este gasto en los años en análisis es variable, debido a que dependen de donaciones, por lo general extranjeras y por tanto, de flujos irregulares. A partir del segundo semestre de 2003 y en 2004, participa en el financiamiento de TARV el Proyecto del Fondo Global. Sin embargo, es importante destacar que a pesar de su participación del 12% en el año 2004, ello no ha significado una sustitución del financiamiento que aporta el Ministerio de Salud (Gobierno Central) porque como se puede apreciar, éste ha mantenido su tendencia creciente en todos los años de la serie. Cuadro Nº21 Gasto anual en ARV por fuente de financiamiento Miles de pesos 2006 Fuentes de Financiamiento ARV 1999 2000 2001 FINANCIAMIENTO NACIONAL 4.457.908 6.583.032 8.465.665 PUBLICO 1.541.268 3.664.946 4.091.945 * Gobierno Central 1.541.268 3.664.946 4.091.945 * Seguridad Social Pública PRIVADO 2.916.640 2.918.086 4.373.720 * Seguros privados de Salud (ISAPRE) * Seguros privados de Previsión (AFP) * ONG y organizaciones de autoayuda 447.812 422.407 84.525 * Hogares 2.468.828 2.495.680 4.289.195 FINANCIAMIENTO INTERNACIONAL 0 0 0 * Instituciones financieras internacionales GASTO TOTAL 4.457.908 6.583.032 8.465.665
2002 11.121.235 5.566.338 5.566.338 5.554.897 134.536 5.420.361 0 11.121.235
Cuadro Nº22 Estructura porcentual del Gasto en ARV por fuentes de financiamiento Fuentes de Financiamiento ARV 1999 2000 2001 2002 FINANCIAMIENTO NACIONAL 100 100 100 100 PUBLICO 35 56 48 50 * Gobierno Central 35 56 48 50 * Seguridad Social Pública PRIVADO 65 44 52 50 * Seguros privados de Salud (ISAPRE) * Seguros privados de Previsión (AFP) * ONG y organizaciones de autoayuda 10 6 1 1 * Hogares 55 38 51 49 FINANCIAMIENTO INTERNACIONAL * Instituciones financieras internacionales GASTO TOTAL 100 100 100 100
2003 14.189.423 8.089.985 8.089.985 6.099.438 290.186 5.809.252 568.403 568.403 14.757.826
2004 16.739.783 10.140.688 10.140.688 6.599.094 411.437 6.187.657 2.202.910 2.202.910 18.942.693
2003 96 55 55
2004 88 54 54
41
35
2 39 4 4 100
2 33 12 12 100
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
59
Cuadro Nº23 Índice de crecimiento del gasto en ARV por fuentes de financiamiento Año 1999 = base 100 Fuentes de Financiamiento ARV FINANCIAMIENTO NACIONAL PUBLICO * Gobierno Central * Seguridad Social Pública PRIVADO * Seguros privados de Salud (ISAPRE) * Seguros privados de Previsión (AFP) * ONG y organizaciones de autoayuda * Hogares FINANCIAMIENTO INTERNACIONAL * Instituciones financieras internacionales GASTO TOTAL
1999 100 100 100 100 100 100 100
Al relacionar los datos de gasto total con personas que reciben tratamiento, se obtienen los resultados que muestra el cuadro Nº24, en términos del gasto promedio anual por PVVIH/SIDA beneficiario de FONASA y de ISAPRE, que recibe tratamiento. El gasto promedio por beneficiario FONASA se obtuvo mediante la relación que existe entre el número de PVVIH/SIDA que reciben tratamiento y el gasto del Gobierno Central (Ministerio de Salud) al cual se le sumó el gasto del Fondo Global, bajo el supuesto de que éste también está destinado a beneficiarios públicos. Asimismo, para la obtención de igual indicador para beneficiarios del sistema privado de salud, se relacionó el gasto de Hogares con el número de PVVIH/SIDA beneficiarias de ISAPRE con indicación de tratamiento. En esta medición no se consideró el gasto que realizan las ONG´s porque no se cuenta con el dato de a quiénes se entregaron los medicamentos. Es posible suponer que se trate de beneficiarios FONASA, porque las ONG´s en general apoyan a personas de menos recursos, pero ante la incertidumbre, se optó por dejar este gasto fuera del indicador. Como se puede apreciar, el gasto promedio anual por tratamiento de beneficiario FONASA
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
60
2000 148 238 238 100 94 101 148
2001 190 265 265 150 19 174 190
2002 249 361 361 190 30 220 249
2003 318 525 525 209 65 235 100 100 331
2004 376 658 658 226 92 251 388 388 425
crece entre 1999 y 2000 en un 82%, incremento que es atribuible a una mejoría en el esquema terapéutico como resultado de la introducción de la triterapia. A partir de ese año, la cifra se estabiliza en torno a los dos millones de pesos por persona hasta el año 2003. En el último año el costo unitario crece a más de dos millones y medio de pesos al año, como producto de los recursos aportados por el Fondo Global para ARV. Esta cantidad significa un costo para el estado de M$ 213 al mes en el año 2004. (Ver Figura 11). Con respecto del gasto promedio anual por beneficiario ISAPRE, éste alcanza una cifra cercana a los nueve millones de pesos en 2004. En el año 2001 experimenta un crecimiento de 56% con respecto del año anterior para estabilizarse en los años siguientes (Ver Figura 11). Este comportamiento coincide con la introducción de la triterapia en pacientes privados en ese año. Cabe señalar que el gasto de beneficiarios ISAPRE es casi cuatro veces superior al de beneficiarios FONASA, lo que se explica por las diferencias en los esquemas de TARV, pero en forma más importante por el efecto precio de los fármacos, ya que la gestión de compra de antirretrovirales que hace CONASIDA al comprar centralizadamente para todo el país, le permite una ventajosa negociación de precios. Para obtener el gasto unitario por beneficiario ISAPRE se usó el siguiente algoritmo:
1. El 16,8% de la población VIH/SIDA pertenece al sistema privado de salud18. 2. Utilizando ese porcentaje sobre el dato de beneficiarios FONASA bajo control, se calculó el número de beneficiarios ISAPRE bajo control. 3. De la encuesta aplicada a la muestra de médicos privados en cada año de la serie, se obtuvo el porcentaje promedio de pacientes con indicación de tratamiento del total de pacientes bajo control de la muestra. 4. El porcentaje así obtenido de la muestra de médicos privados, se aplicó a la estimación de pacientes privados bajo control. Con respecto del gasto por beneficiario promedio país de los sistemas público y privado de salud, los resultados indican un gasto unitario promedio para beneficiarios FONASA e ISAPRE en torno a los tres millones trescientos mil pesos al año. (Ver Cuadro Nº24). Cuadro Nº24 Gasto promedio anual por beneficiario FONASA e ISAPRE en tratamiento ARV Miles de pesos 2006 BENEFICIARIOS PÚBLICOS NºPVVIH/SIDA en control NºPVVIH/SIDA en control con indic. TARV NºPVVIH/SIDA reciben TARV % PVVIH/SIDA c/ind.TARV sobre total en control % PVVIH/SIDA reciben TARV sobre total c/ind.TARV Gasto total anual TARV (Gob.Cent.+ONG) M$ Gasto promedio x PVVIH/SIDA M$ Índice de crecimiento base año 1999 BENEFICIARIOS PRIVADOS NºPVVIH/SIDA en control % PVVIH/SIDA con ind. TARV NºPVVIH/SIDA en control con indic. TARV (se asume 100% recibe TARV) Gasto total anual TARV Gasto promedio por PVVIH/SIDA Índice de crecimiento base año 1999 GASTO PROMEDIO BENEFICIARIOS PÚBLICO-PRIVADO Nºtotal PVVIH/SIDA reciben TARV Gasto total TARV Gasto unitario anual promedio público/privado TARV Índice de crecimiento base año 1999
1999 3.860 2.818 1.550 73 55 1.989.080 1.283 100 779 50
2000 3.918 2.860 1.753 73 61 4.087.353 2.332 182 791 50
2001 4.421 3.221 2.044 73 63 4.176.470 2.043 159 893 48
2002 5.080 3.547 3.153 70 89 5.700.875 1.808 141 1.026 52
387
393
432
536
2.468.828 6.379 100 1.937 4.457.908 2.301 100
2.495.680 6.350 100 2.146 6.583.032 3.068 133
2003 2004 6.780 7.413 4.255 4.838 4.187 4.838 63 65 98 100 8.948.574 12.755.036 2.137 2.636 167 205 1.369 1.497 45 45 616
680
4.289.195 5.420.360 5.809.252 6.187.657 9.938 10.106 9.430 9.093 156 158 148 143 2.476 3.689 4.803 5.518 8.465.665 11.121.235 14.757.826 18.942.693 3.420 3.014 3.073 3.433 149 131 134 149
18 Fuente. Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios. Documento de trabajo “Pacientes VIH/SIDA en el sistema privado de salud”. E. Salazar, P. Olivares, P. Martínez (CONASIDA).
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
61
Figura 11 Gasto anual por personas en tratamiento ARV FONASA e ISAPRE
Miles de pesos 2006
12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
años FONASA
ISAPRE
Gasto en Funciones Atención Hospitalaria y Atención Ambulatoria Con respecto de las funciones Atención Hospitalaria y Ambulatoria, es interesante establecer una relación entre ambas, la que se muestra en el Cuadro Nº25. Como se puede apreciar, la disminución del gasto en hospitalizaciones se correlaciona con un incremento, aunque leve, en el gasto ambulatorio. El indicador señala que mientras en 1999 se gastaban 5,5 pesos en hospitalizaciones por cada peso gastado en atención ambulatoria, esta relación se invirtió progresivamente durante los años en estudio, para terminar en 2004 en 0,7 pesos gastados en hospitalizaciones por cada peso de atención ambulatoria. Cuadro Nº25 Relación gasto anual hospitalario y ambulatorio Miles de pesos 2006 Gasto hospitalario Gasto ambulatorio Relación del gasto hosp./ ambulatorio
1999 2.378.718 434.621 5,5
2000 1.584.073 436.238 3,6
2001 1.060.608 546.335 1,9
2002 551.087 560.605 1,0
2003 383.940 583.887 0,7
2004 410.081 579.051 0,7
Producto de lo anterior, se aprecia una disminución de la participación relativa del gasto hospitalario dentro del gasto total en VIH/SIDA en el país en cada uno de los años de la serie, que se muestra en el Cuadro Nº26. Es necesario hacer notar que la disminución del gasto en hospitalizaciones es una expresión de mejoría de calidad de vida de las PVVIH/SIDA, ya que cualquier hospitalización que se evite es una ganancia cualitativa para las personas. Cuadro Nº26 Participación porcentual del gasto hospitalario Dentro del gasto total en VIH/SIDA en Chile Gasto Hospitalario
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
62
1999 18,2
2000 12,3
2001 8,4
2002 4,7
2003 3,6
2004 3,1
6.3.3.2. Evolución del Gasto de Funciones de Prevención Las Funciones de Prevención han mantenido un nivel de gasto relativamente estable en el período, en particular los primeros cuatro años de la serie en que se mantuvo cercano a los cinco mil quinientos millones de pesos. En el año 2003 experimenta un crecimiento más acentuado, cercano a mil millones de pesos, lo que significó un aumento neto del 22% con respecto del año 1999. En 2004 se mantiene el nivel del gasto del año anterior. Ver Cuadros Nº27, 28 y 29. Este aumento del gasto se explica por el importante incremento de las funciones IEC (131%), Condones (72%), además de un crecimiento más moderado de Banco de Sangre (22%) y ETS (17%). Por su parte, la función Prevención Perinatal disminuye su gasto en 24% en el período como resultado de la disminución de los embarazos en el país, comportamiento que será analizado con mayor detalle a continuación. Cuadro Nº27 Gasto total por funciones de prevención Miles de pesos 2006 Funciones de prevención Prevención Perinatal Banco de sangre Condones ETS IEC Total Funciones Prevención
1999 2.260.841 1.095.664 1.252.768 397.330 425.642 5.432.246
2000 2.012.078 1.136.660 1.167.619 385.945 603.477 5.305.779
2001 1.793.210 1.217.393 1.323.705 376.296 838.361 5.548.966
2002 1.668.107 1.310.394 1.596.562 343.341 687.524 5.605.928
2003 1.727.616 1.340.492 1.959.717 389.969 1.110.336 6.528.131
2004 1.707.416 1.341.302 2.157.969 462.939 984.402 6.654.029
2003 26,5 20,5 30,0 6,0 17,0 100,0
2004 25,7 20,2 32,4 7,0 14,8 100,0
2003 76 122 156 98 261 120
2004 76 122 172 117 231 122
Cuadro Nº28 Estructura porcentual del gasto total por funciones de prevención Funciones de prevención Prevención Perinatal Banco de sangre Condones ETS IEC Total Funciones Prevención
1999 41,6 20,2 23,1 7,3 7,8 100,0
2000 37,9 21,4 22,0 7,3 11,4 100,0
2001 32,3 21,9 23,9 6,8 15,1 100,0
2002 29,8 23,4 28,5 6,1 12,3 100,0
Cuadro Nº29 Índice de crecimiento del gasto por funciones de prevención Funciones de prevención Prevención Perinatal Banco de sangre Condones ETS IEC Total Funciones Prevención
1999 100 100 100 100 100 100
2000 89 104 93 97 142 98
2001 79 111 106 95 197 102
2002 74 120 127 86 162 103
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
63
Prevención Perinatal En relación al gasto en Prevención Perinatal, se debe establecer que, en promedio en los años de la serie, el 96% de este gasto corresponde al examen VDRL que se practica a embarazadas. Ello explica el descenso del 24% que se observa en el período, por efecto de la disminución del número de embarazos, y por lo tanto de exámenes VDRL, tanto de beneficiarias de FONASA como de ISAPRE, como se muestra en el Cuadro Nº30. Cuadro Nº30 Gasto anual de VDRL en beneficiarias FONASA e ISAPRE Miles de pesos 2006 Nºembarazadas S. Público Costo 3 VDRL por emb.(M$) Costo total VDRL S. Público año (M$) Nºembarazadas ISAPRE Costo 3 VDRL por emb.(M$) Costo total VDRL ISAPRE año (M$) Total gasto en VDRL año Indice de crecimiento base 1999
1999 207.885 4,577 951.480 84.723 14,416 1.221.333 2.172.813 100
2000 202.452 4,547 920.472 67.063 14,924 1.000.849 1.921.321 88
2001 202.289 4,490 908.346 54.215 15,080 817.535 1.725.881 79
2002 195.495 4,512 882.110 46.897 15,695 736.028 1.618.138 74
2003 191.825 5,216 1.000.500 43.099 15,902 685.339 1.685.839 78
2004 185.577 5,255 975.298 40.027 16,364 655.018 1.630.316 75
El resto del gasto en Prevención Perinatal alcanza a setenta y cuatro millones de pesos en el año 2004, para la provisión de ARV para embarazadas y recién nacidos, exámenes de carga viral y CD4 y entrega de leche maternizada a niños. Condones El gasto en condones comprende los condones distribuidos por el Ministerio de Salud, los comprados por particulares en farmacias privadas y los entregados por diversas ONG. Su evolución ha experimentado un crecimiento sostenido en el período, hasta alcanzar un alza del 72% en 2004 con respecto de 1999. Ello se explica por el aumento del consumo de condones por parte de privados, los que provienen del incremento de las importaciones del Banco Central. En el Cuadro Nº31 se ha elaborado un indicador de uso del condón, que relaciona el gasto total de cada año con la población sexualmente activa (14 a 49 años, ambos sexos). Los resultados indican que la tasa promedio anual de gasto cada persona en condones fue $149 en el año 1999, monto que creció en 61% en el año 2004, para alcanzar a $241 por persona año, con un crecimiento del 61% por persona en el período. Este aumento responde mayoritariamente al efecto de un mayor consumo de condones por parte de la población, ya que no se observa un aumento relevante del precio unitario de los condones. Cuadro Nº31 Tasa de Gasto anual en condones por población sexualmente activa (14 a 49 años) Miles de pesos 2006 Población sexualmente activa (14 a 49 años) Gasto condones Gasto per cápita pobl. sexualmente activa Variación porcentual Datos de población, fuente INE. ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
64
1999 8.386.408 1.252.768 0,149 100,0
2000 8.508.489 1.167.619 0,137 91,9
2001 8.624.474 1.323.705 0,153 102,7
2002 8.740.462 1.596.562 0,183 122,3
2003 8.856.445 1.959.717 0,221 148,1
2004 8.972.429 2.157.969 0,241 161,0
Gasto en Funciones de Prevención por Fuentes de Financiamiento A continuación se hará un análisis de la evolución del gasto de las Funciones de Prevención desde el punto de vista de las Fuentes de Financiamiento que han concurrido a solventarlas (Cuadros Nº32, 33 y 34). Cuadro Nº32 Gasto anual de las Funciones de Prevención Por Fuentes de Financiamiento Miles de pesos 2006 Fuentes de Financiamiento de Funciones de Prevención FINANCIAMIENTO NACIONAL PUBLICO * Gobierno Central * Seguridad Social Pública PRIVADO * Seguros privados de Salud (ISAPRE) * Seguros privados de Previsión (AFP) * ONG y organizaciones de autoayuda * Hogares FINANCIAMIENTO INTERNACIONAL * Instituciones financieras internacionales GASTO TOTAL
1999
2000
2001
2002
2003
2004
5.432.246 2.558.398 582.474 1.975.924 2.873.848 1.340.704 56.025 1.477.119 5.432.246
5.183.445 2.586.317 617.124 1.969.192 2.597.128 1.168.067 42.894 1.386.167 122.334 122.334 5.305.779
5.524.335 2.846.486 871.923 1.974.563 2.677.848 1.066.794 191.209 1.419.845 24.631 24.631 5.548.966
5.605.928 2.741.715 763.125 1.978.590 2.864.213 1.024.704 143.466 1.696.044 5.605.928
6.232.297 3.113.938 960.217 2.153.721 3.118.359 978.294 54.815 2.085.250 295.834 295.834 6.528.131
5.883.402 2.689.502 517.868 2.171.634 3.193.901 956.513 114.351 2.123.037 770.627 770.627 6.654.029
Cuadro Nº33 Estructura porcentual del gasto anual en Funciones de Prevención Por Fuentes de Financiamiento Fuentes de Financiamiento de Funciones de Prevención FINANCIAMIENTO NACIONAL PUBLICO * Gobierno Central * Seguridad Social Pública PRIVADO * Seguros privados de Salud (ISAPRE) * Seguros privados de Previsión (AFP) * ONG y organizaciones de autoayuda * Hogares FINANCIAMIENTO INTERNACIONAL * Instituciones financieras internacionales GASTO TOTAL
1999
2000
2001
2002
2003
2004
100 47 11 36 53 25 0 1 27 0 0 100
98 49 12 37 49 22 0 1 26 2 2 100
100 51 16 36 48 19 0 3 26 0 0 100
100 49 14 35 51 18 0 3 30 0 0 100
95 48 15 33 48 15 0 1 32 5 5 100
88 40 8 33 48 14 0 2 32 12 12 100
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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Cuadro Nº34 Índice de crecimiento del gasto anual en Funciones de Prevención Por Fuentes de Financiamiento Fuentes de Financiamiento de Funciones de Prevención FINANCIAMIENTO NACIONAL PUBLICO * Gobierno Central * Seguridad Social Pública PRIVADO * Seguros privados de Salud (ISAPRE) * Seguros privados de Previsión (AFP) * ONG y organizaciones de autoayuda * Hogares FINANCIAMIENTO INTERNACIONAL * Instituciones financieras internacionales GASTO TOTAL
1999
2000
2001
2002
2003
2004
100 100 100 100 100 100 100 100 100
95 101 106 100 90 87 77 94 100 100 98
102 111 150 100 93 80 341 96 20 20 102
103 107 131 100 100 76 256 115 0 0 103
115 122 165 109 109 73 98 141 242 242 120
108 105 89 110 111 71 204 144 630 630 122
El Gobierno Central en Funciones de Prevención El Gobierno Central financia diversas Funciones de Prevención. Respecto de la Prevención Perinatal, financia en su totalidad la entrega de ARV a la madre durante el embarazo, durante el parto y al recién nacido, además de exámenes de carga viral y CD4 y alimento sustituto de la leche materna. Estas prestaciones las financia el Gobierno para todos los habitantes del país, independientemente de su condición previsional, por tratarse de un subsidio universal. El Gobierno Central también financia la entrega de condones, tanto por parte de CONASIDA para grupos específicos como por parte del Programa de la Mujer del Ministerio de Salud, de los cuales una proporción se destina al objetivo de planificación familiar y otra parte está dirigida a prevenir la infección por de VIH/SIDA. Otra función de prevención donde el aporte del Gobierno Central ha sido relevante es IEC (Información, Educación y Comunicación) que incluye las campañas de comunicación social y apoyo a múltiples iniciativas regionales del sistema público de salud y de organizaciones privadas sin fines de lucro. Cabe señalar el importante crecimiento que ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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se observa en el año 2003 en relación a los otros años de la serie, por efecto del financiamiento de la campaña de comunicación social impulsada por CONASIDA. La Seguridad Social Pública (FONASA) en Funciones de Prevención En lo que dice relación con la segunda fuente de financiamiento público, la Seguridad Social Pública (FONASA), los gastos de prevención han estado orientados a las funciones de prevención perinatal, banco de sangre y enfermedades de transmisión sexual (ETS). En prevención perinatal, el FONASA financia los exámenes VDRL que se practican a las embarazadas y que por su alta frecuencia, ya que la norma del Ministerio de Salud establece 3 exámenes durante un embarazo, significa que esta función representó en 2004, el 34% del total del gasto de la Seguridad Social Pública. En el Cuadro Nº30 se presenta con mayor detalle este gasto. Le sigue en importancia el gasto en Banco de Sangre que en el año 2004 representó el 32% del gasto total de esta fuente de financiamiento y que ha experimentado un crecimiento estable en el período, alcanzando al 21% al año 2004. Este comportamiento está relacionado con la mayor actividad
de los Bancos de Sangre (incremento de los dadores de sangre y en consecuencia de los exámenes como es el test de Elisa que se practican a las muestras de sangre), puesto que no se relaciona con la prevalencia ni la incidencia de la epidemia. La Seguridad Social Pública también ha tenido participación en el financiamiento de las ETS, en particular en el tratamiento ambulatorio de las enfermedades de transmisión sexual. Es un gasto que se muestra relativamente estable en el período y su participación dentro del total de esta fuente de financiamiento es del 10% al año 2004. En el año 2002 el gasto presenta una disminución del 10% con respecto del año anterior, lo que se explica por una baja en las consultas por ETS así como también por una disminución del 26% de los controles de comercio sexual con respecto del año anterior. En el año 2003 los controles vuelven a subir en 15% y en 2004 alcanzan el nivel del año 2002. La Seguridad Social Privada (ISAPRE y AFP) en Funciones de Prevención19 En el financiamiento de Funciones de Prevención participan las ISAPRE por un monto algo superior a los novecientos millones de pesos en 2004, equivalentes al 44% de su gasto total. En la función Prevención Perinatal, al igual que la Seguridad Social Pública, contribuyen al financiamiento de los exámenes VDRL que se practican a las embarazadas beneficiarias del sistema ISAPRE. Este gasto representó en 2004 el 24% del gasto total de la Seguridad Social Privada y ha tenido una tendencia a la baja en el período como resultado de la disminución de los partos en el sistema privado (ver Cuadro Nº30). Con respecto del Banco de Sangre, el gasto de las ISAPRE muestra una tendencia sostenidamente creciente, resultado que es consistente con el comportamiento observado en el sistema público de salud para la misma función. Esto se explica por la acción combinada del crecimiento del número de exámenes y del precio unitario de éstos.
19 Las AFP no participan en el financiamiento de las Funciones de Prevención.
El gasto por tratamiento de las ETS que financian las ISAPRE corresponde a la proporción de consultas y exámenes de cargo de estas aseguradoras. El gasto muestra una tendencia relativamente estable en los tres primeros años del período, con una leve baja en 2002, lo que se explica por una disminución de las consultas por ETS. Las ONG´s en Funciones de Prevención Las ONG´s participan en la entrega de condones en montos de gasto variables en el período, por tratarse por lo general de donaciones que reciben estas organizaciones, situación que no permite asegurar un flujo constante de recursos. En la función de Información, Educación y Comunicación (IEC) las ONG´s han desempeñado un rol fundamental, ya que constituyen un soporte importante de la acción gubernamental, destinando el 6% del total del gasto de las ONG´s a esta función. Cabe señalar que las dos únicas fuentes de financiamiento de IEC son el Gobierno Central y las ONG´s. Una excepción a lo anterior lo constituye el Fondo Global que en 2003, y particularmente en 2004, ha contribuido a apoyar estas actividades preventivas. Los Hogares en Funciones de Prevención El 25,1% del gasto de Hogares está destinado a financiar actividades de prevención en el año 2004. Los Hogares contribuyen a financiar la función de Prevención Perinatal por concepto del copago de los exámenes VDRL que se practican a las embarazadas beneficiarias de ISAPRE. El gasto ha decrecido en casi la mitad en el período analizado, en forma paralela a la disminución del gasto de ISAPRE por este mismo concepto, debido a la baja de los embarazos en el sector privado. También los Hogares participan en el financiamiento de los exámenes de Banco de Sangre que se practican a los donantes beneficiarios del sistema ISAPRE, mediante el copago. Asimismo, en ETS la contribución de los Hogares es por el copago de las consultas y exámenes de las ETS de beneficiarios de ISAPRE. También
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los Hogares financian los medicamentos del tratamiento de ETS de beneficiarios del sistema privado de salud. El mayor gasto de Hogares en acciones preventivas, corresponde a la compra privada de condones en farmacias privadas que alcanza al 22,2% de su gasto total. Este gasto ha tenido una tendencia creciente en el período en estudio, alcanzando a un incremento del 66% en 2004 con respecto de 1999. Las Fuentes Internacionales en Funciones de Prevención La Función IEC es la que concentra la mayor cantidad de recursos provenientes de esta fuente, la que adquiere un monto significativo en el año 2004 con el financiamiento del 68% del gasto total de IEC. Finalmente, se presenta una relación entre el gasto en Funciones de Atención y Funciones de Prevención. Relación gasto Funciones de Atención y Funciones de Prevención El cuadro Nº35 muestra la relación entre el gasto en Funciones de Atención y Funciones de Prevención, relación que ha crecido en términos inversamente proporcionales. Es decir, mientras en el año 1999 por cada peso que se gastaba en prevención se gastaba 1,5 pesos en atención, en el año 2004 igual relación fue de 3,3 pesos en atención por cada peso gastado en prevención. La razón de esta evolución del indicador reside en que, aún cuando el gasto de las funciones de prevención ha crecido, se trata de funciones menos costosas que las de atención, entre las cuales destaca el gasto en ARV por su alta significación, como se analizó. En síntesis, en el caso específico del VIH/SIDA, la relación de gasto atención/prevención es menos elocuente que en otras enfermedades, debido al alto costo del tratamiento antiretroviral, que distorsiona cualquier resultado. Sin embargo, dado que sólo en los últimos 2 años de la serie se ha logrado una cobertura de 100% del tratamiento ARV de las personas que lo requieren, se esperaría que esta tendencia de crecimiento del mayor gasto ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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en la función de atención se estabilice, por la entrada en régimen del gasto en ARV. Ello significa que el aumento responderá solamente a la entrada de nuevas personas al tratamiento ARV, que podría ser compensado en alguna medida por la tendencia a la baja que se observa en el gasto por Enfermedades Oportunistas. Cuadro Nº35 Relación entre gasto en atención y en prevención Miles de pesos 2006 Relación de gasto atención/ prevención
1999 2000 2001 2002 2003 2004 1,5
1,8
2,0
2,4
2,6
3,3
6.3.3.3. Evolución del Gasto de Otras Funciones El grupo de Otras Funciones que incluye entre las más importantes los Gastos Administrativos y Beneficios Monetarios, se ha mantenido en un nivel de cercano al 10% del gasto total del país en los años de la serie, con variaciones que oscilaron entre el 8,5% y 10,9%. Ello significó un monto de casi tres mil quinientos millones de pesos en el año 2004. En términos absolutos, el gasto evolucionó a tasas crecientes todos los años. En los Cuadros Nº36, 37 y 38 se puede apreciar el gasto de cada una de las funciones que componen este subconjunto, así como la participación porcentual de las mismas dentro del total y el índice de crecimiento en el período. Los Gastos Administrativos incluyen los gastos en recursos humanos, materiales, insumos y equipamiento necesarios para la gestión de todo el programa en que incurre CONASIDA como responsable nacional del Programa, así como también considera el gasto de las ONG´s que han participado en las estimaciones de Cuentas Nacionales de los años de la serie. El nivel de este gasto se mantiene relativamente estable en los primeros cuatro años de la serie, para aumentar en los años 2003 y 2004 como resultado de la instalación en el país del Proyecto del Fondo Global. En términos relativos, estos gastos muestran una participación de 25,2% del total de este grupo en el año 2004. El alza que se observa en el año 2003 se explica por los gastos de instalación
del citado Proyecto en el país. Cabe señalar sin embargo, que al considerar el gasto de todas las funciones del Sistema de Cuentas Nacionales, los Gastos Administrativos reducen su participación porcentual a 2,7% del gasto total en 2004, lo que se puede calificar como un nivel bajo de gasto en administración. En lo que respecta a las funciones Investigación y Desarrollo, y Organización y Empoderamiento, su participación ha sido de niveles cercanos al 12% y 10%, respectivamente. Cabe señalar que ambas funciones presentan un importante crecimiento en el último año, como resultado de las actividades financiadas por el Proyecto del Fondo Global. En este grupo, los Beneficios Monetarios a las PVVIH/SIDA constituyen la función de mayor importancia desde el punto de vista del gasto. Comprenden el pago de subsidios por incapacidad laboral –licencias médicas- y pensiones que reciben las PVVIH/SIDA. Aún cuando este gasto ha crecido en forma sostenida en el período (118%), su importancia relativa ha decrecido en casi 13% desde 1999 a 2004 como resultado del mayor crecimiento de las demás funciones de este grupo. Teniendo presente el alto nivel del gasto en Beneficios Monetarios, más adelante se presenta un análisis detallado de esta función (Ver Cuadros Nº39 y Nº40). Cuadro Nº36 Gasto total en Otras Funciones Miles de pesos 2006 Otras funciones Gastos administrativos Vigilancia epidemiológica Capacitación de personal Investigación y desarrollo Organización y empoderamiento Beneficios monetarios Total Otras funciones
1999 219.559 16.642 54.323 22.755 134.438 821.500 1.269.217
2000 229.346 31.180 101.989 60.309 239.226 842.559 1.504.608
2001 283.936 12.085 74.592 84.537 56.362 1.125.407 1.636.918
2002 291.492 8.365 96.569 111.902 66.686 1.296.244 1.871.258
2003 934.309 690 21.830 89.380 57.374 1.550.144 2.653.727
2004 876.321 17.507 43.567 398.935 349.441 1.788.128 3.473.898
2003 35,2 0,0 0,8 3,4 2,2 58,4 100
2004 25,2 0,5 1,3 11,5 10,1 51,5 100
Cuadro Nº37 Estructura porcentual del gasto total en Otras Funciones Otras funciones Gastos administrativos Vigilancia epidemiológica Capacitación de personal Investigación y desarrollo Organización y empoderamiento Beneficios monetarios Total Otras funciones
1999 17,3 1,3 4,3 1,8 10,6 64,7 100
2000 15,2 2,1 6,8 4,0 15,9 56,0 100
2001 17,3 0,7 4,6 5,2 3,4 68,8 100
2002 15,6 0,4 5,2 6,0 3,6 69,3 100
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Cuadro Nº38 Índice de crecimiento del gasto total en Otras Funciones Otras funciones Gastos administrativos Vigilancia epidemiológica Capacitación de personal Investigación y desarrollo Organización y empoderamiento Beneficios monetarios Total Otras funciones
1999 100 100 100 100 100 100 100
2000 104 187 188 265 178 103 119
2001 129 73 137 372 42 137 129
2002 133 50 178 492 50 158 147
2003 426 4 40 393 43 189 209
2004 399 105 80 1.753 260 218 274
Beneficios monetarios Considerando la alta participación de esta función en el gasto total en VIH/SIDA en el país (5,6% en 2004), se presenta un análisis específico de este gasto. En lo que respecta a Licencias Médicas, el Cuadro Nº39 muestra la relación entre el gasto total por este concepto para FONASA e ISAPRE, el número estimado de licencias médicas de cada sistema asegurador, y el gasto estimado promedio por licencia médica para cada uno, además de un gasto promedio país por licencia médica de PVVIH/SIDA. De acuerdo a los datos obtenidos por el Estudio Sociocomportamental de CONASIDA–NOUS Consultores20, el 19,4% de las PVVIH/SIDA en control que son beneficiarias de FONASA fueron usuarias de licencias médicas, con un promedio de 40,19 días de cada una. De acuerdo al mismo informe, dicha tasa de uso no se ha modificado en el período. Por su parte, la información recogida21 respecto de las licencias médicas del sector ISAPRE señala que el 13,6% de las PVVIH/SIDA en control en el sistema ISAPRE han hecho uso de licencias médicas con un promedio de días por licencia médica algo inferior al observado en el sector público (38,82 días). Es interesante hacer notar que la duración de las licencias se mantiene en rangos similares en ambos sectores de salud, lo que sería un indicador de que la condición socioeconómica no afecta la duración de las licencias médicas, sino que ésta está determinada por condicionantes clínicas. No obstante, de debe destacar la mayor tasa de ocurrencia de licencias médicas entre los beneficiarios del sistema público comparada con la de los beneficiarios privados, hecho que podría ser indicativo de una población pública más dañada y más vulnerable a los efectos de la epidemia. Los resultados indican que el gasto medio unitario de FONASA se ha mantenido bastante estable en el período en torno a los $125.000 (pesos 2006) cada licencia22. Las leves fluctuaciones en los años en estudio se explican por variaciones en los salarios, en términos reales.
20 Fuente. Estudio “Seguimiento de la iniciativa ONUSIDA-CONASIDA de acceso a fármacos: la experiencia chilena de ampliación de tratamientos antiretrovirales”. Ministerio de Salud-CONASIDA, Grupo NOUS consultores, ANRS. CHILE, Julio 2004. 21 Fuente. Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios. 22 El estudio citado del Grupo NOUS señala un Ingreso laboral medio de $89.705 para el año 2003, monto que se usó para estimar el costo de las licencias médicas, con los respectivos ajustes de corrección monetaria. ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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Por el contrario, donde sí se observan diferencias importantes es en el costo de las licencias entre el sector público y el privado, lo que es un indicador de las diferencias en los salarios. Esta diferencia es del orden del 400% superior en las licencias médicas pagadas por las ISAPRE. Cuadro Nº39 Gasto promedio por Subsidio de Incapacidad Laboral Miles de pesos 2006 Gasto SIL Públicos SIL Privados Gasto total SIL Licencias (SIL) Nºlicencias FONASA (19,4%) Nºlicencias ISAPRE (13,6%) Total licencias Gasto unitario SIL Gasto por licencia FONASA Gasto por licencia ISAPRE Gasto promedio por licencia
1999
2000
2001
2002
2003
2004
92.848 52.381 145.229
95.441 51.963 147.403
127.739 67.264 195.002
147.334 75.781 223.115
176.464 88.381 264.845
203.672 100.981 304.653
749 88 837
760 90 850
1.009 119 1.128
1.159 137 1.296
1.385 163 1.548
1.598 188 1.786
124,0 494,4 173,5
125,6 501,8 173,5
126,6 506,7 172,9
127,1 509,2 172,2
127,4 511,1 171,1
127,5 511,5 170,6
El componente de mayor importancia dentro del gasto en Beneficios Monetarios es el relativo a Pensiones de las PVVIH/SIDA. Éste alcanzó a una cifra algo superior a los mil cuatrocientos millones de pesos en el año 2004 y presentó una evolución creciente en el período que se explica por la mejoría en el nivel de las pensiones, en términos reales. Los resultados indican que en 2004 el gasto promedio alcanzó a un millón de pesos al año, equivalentes a ochenta y tres mil pesos mensuales. Cabe recordar que todo el gasto en pensiones es financiado por el sistema AFP en concordancia con los supuestos metodológicos ya señalados. Cuadro Nº40 Gasto promedio anual en Pensiones por PVVIH/SIDA Miles de pesos 2006 Gasto en pensiones Nºpensiones Gasto anual promedio por pensión Gasto mensual promedio por pensión Tasa de crecimiento anual
1999 676.271 695 973,3 81,1 100,0
2000 695.156 705 985,7 82,1 101,3
2001 930.404 936 993,8 82,8 100,8
2002 1.073.129 1.076 997,5 83,1 100,4
2003 1.285.299 1.285 1.000,1 83,3 100,3
2004 1.483.475 1.483 1.000,6 83,4 100,1
A continuación, los Cuadros Nº41, 42 y 43 presentan el gasto en Otras Funciones de acuerdo a sus fuentes de financiamiento. El Gobierno Central en Otras Funciones El Gobierno Central financia los gastos de Gestión del Programa que realiza CONASIDA e incluye los gastos en recursos humanos, insumos, materiales y equipos necesarios para estos efectos. Las funciones de Vigilancia Epidemiológica y Capacitación de Personal son también de cargo de esta fuente de financia-
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miento, como asimismo los gastos de Investigación y Desarrollo, y Organización y Empoderamiento, aunque no en forma exclusiva. La Seguridad Social Pública (FONASA) en Otras Funciones Por cuenta de esta fuente de financiamiento se financian las Licencias Médicas de los beneficiarios de FONASA, a causa del VIH/SIDA, gasto que fue analizado en el Cuadro Nº39. La Seguridad Social Privada (ISAPRE y AFP) en Otras Funciones Las ISAPRE financian las licencias médicas de beneficiarios de ISAPRE, en tanto que las AFP tiene a su cargo las pensiones que reciben las PVVIH/SIDA, gasto presentado en el Cuadro Nº39. Cabe señalar que el gasto en licencias médicas y pensiones representan en conjunto el 43% del gasto total de esta fuente de financiamiento, en el año 2004. Cuadro Nº41 Gasto total anual en Otras Funciones Por fuente de financiamiento Miles de pesos 2005 Fuentes de Financiamiento de Otras Funciones FINANCIAMIENTO NACIONAL PUBLICO * Gobierno Central * Seguridad Social Pública PRIVADO * Seguros privados de Salud (ISAPRE) * Seguros privados de Previsión (AFP) * ONG y organizaciones de autoayuda * Hogares FINANCIAMIENTO INTERNACIONAL * Instituciones financieras internacionales GASTO TOTAL
1999 1.267.282 406.985 314.138 92.848 860.296 52.381 676.271 131.644 1.935 1.935 1.269.217
2000 1.428.985 561.116 465.675 95.441 867.869 51.963 695.156 120.751 75.623 75.623 1.504.608
2001 1.597.029 441.375 313.636 127.739 1.155.654 67.264 930.404 157.986 39.889 39.889 1.636.918
2002 1.855.522 496.166 348.832 147.334 1.359.356 75.781 1.073.129 210.446 15.736 15.736 1.871.258
2003 2.033.681 402.925 226.462 176.464 1.630.756 88.381 1.285.299 257.075 620.046 620.046 2.653.727
2004 2.160.815 388.217 184.545 203.672 1.772.598 100.981 1.483.475 188.142 1.313.083 1.313.083 3.473.898
Cuadro Nº42 Estructura porcentual del gasto total anual en Otras Funciones Por fuente de financiamiento Fuentes de Financiamiento de Otras Funciones FINANCIAMIENTO NACIONAL PUBLICO * Gobierno Central * Seguridad Social Pública PRIVADO * Seguros privados de Salud (ISAPRE) * Seguros privados de Previsión (AFP) * ONG y organizaciones de autoayuda * Hogares FINANCIAMIENTO INTERNACIONAL TOTAL
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1999 100 32 25 7 68 4 53 10 0 100
2000 95 37 31 6 58 3 46 8 5 100
2001 98 27 19 8 71 4 57 10 2 100
2002 99 27 19 8 73 4 57 11 1 100
2003 77 15 9 7 61 3 48 10 23 100
2004 62 11 5 6 51 3 43 5 38 100
Cuadro Nº43 Índice de crecimiento del gasto anual en Otras Funciones Por fuente de financiamiento Fuentes de Financiamiento de Otras Funciones FINANCIAMIENTO NACIONAL PUBLICO * Gobierno Central * Seguridad Social Pública PRIVADO * Seguros privados de Salud (ISAPRE) * Seguros privados de Previsión (AFP) * ONG y organizaciones de autoayuda * Hogares FINANCIAMIENTO INTERNACIONAL * Instituciones financieras internacionales GASTO TOTAL 6.3.4.
1999 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Evolución del Gasto por Proveedores
La metodología de Cuentas Nacionales VIH/SIDA permite una tercera dimensión de análisis del gasto, además de las dimensiones Fuentes de financiamiento y Funciones ya analizadas, que se refiere a Proveedores. Éste corresponde al gasto que ejecutan los proveedores de las diversas funciones (atenciones) implícitas en la respuesta nacional a la epidemia. Los Cuadros Nº44, 45 y 46 muestran la distribución por proveedores del gasto total de cada uno de los años en estudio, así como su estructura porcentual y el índice de crecimiento del gasto de cada proveedor, a partir del año base 1999. Como se puede apreciar, los proveedores que concentran la mayor cantidad de recursos son los Centros Ambulatorios Públicos (40,7% en 2004), establecimientos que se analizan con más detalle en los Cuadros Nº47, 48 y 49. Cabe destacar que en el año 1999 estos centros se ubicaban en el cuarto lugar relativo con un 13,2% del total del gasto, después de los Laboratorios Clínicos, Farmacias Privadas y Hospitales. Este incremento se explica por igual tendencia en el gasto público de ARV, ya que la terapia es entregada a los PVVIH/SIDA en estos establecimientos. Cabe señalar que este incremento se
2000 113 138 148 103 101 99 103 92 3.908 3.908 119
2001 126 108 100 138 134 128 138 120 2.061 2.061 129
2002 146 122 111 159 158 145 159 160 813 813 147
2003 160 99 72 190 190 169 190 195 32.039 32.039 209
2004 171 95 59 219 206 193 219 143 67.849 67.849 274
relaciona por una parte con el aumento de las personas que reciben ARV por la importancia creciente de la triterapia, así como con una mejoría cualitativa en la atención ambulatoria, ya que hay una mayor frecuencia de consultas y controles al inicio de un nuevo esquema de tratamiento ARV para el monitoreo del mismo. Siguen en importancia las Farmacias Privadas con un 25,3% en el año 2004. (Ver Cuadros Nº50, 51 y 52), instancia encargadas de expender los ARV a los beneficiarios privados, así como la venta de condones al público en general, lo que explica su alta participación en el gasto. También los Laboratorios Clínicos y Centros de Diagnósticos son importantes con un 14,2% en el año 2004, situación que se analiza en los Cuadros Nº53, 54 y 55. Con respecto al resto de los proveedores con menor importancia en el gasto, se puede mencionar al Programa Nacional de VIH/SIDA (CONASIDA) que en 2004 concentró el 5,8% del total. Estos gastos son financiados en su totalidad por el Gobierno Central (Ministerio de Salud) y corresponden a los gastos administrativos necesarios para la gestión del programa, como ya se describió. También se incluyen las funciones de Vigilancia Epidemiológica, Capacitación de Personal, Investigación y Desarrollo, IEC (Información, educación y comunicación) y ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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actividades de Organización y Empoderamiento. Además, en algunos años el Programa ha incurrido en gastos de equipamiento. Siguen en importancia los llamados Proveedores Diversos, donde se ha registrado el gasto de las entidades de la Seguridad Social Pública y Privada (ISAPRE y AFP) por el pago de subsidios de incapacidad laboral y pensiones, lo que explica su alta participación en el total (5,6% en 2004). Las ONG´s son, a la vez que fuentes de financiamiento, proveedores importantes ya que participan en diversas funciones de atención directa a las PVVIH/SIDA, tales como las ya citadas atenciones ambulatorias, cuidados paliativos domiciliarios, entrega de ARV y otros medicamentos, además de ayudas alimentarias. También participan en acciones preventivas tales como entrega de condones y prevención de ETS. En particular, es destacable el activo rol que desempeñan en el área preventiva en materias de información, educación y comunicación, así como en la función de organización y empoderamiento, contribuyendo en forma importante a la visibilidad de la epidemia. Los hospitales, tanto públicos como privados, han decrecido en forma notoria su participación como proveedores, reduciendo su gasto en términos absolutos en casi dos tercios en el período. Esto se explica por el importante descenso de las hospitalizaciones por enfermedades oportunistas, como ya se mencionó. Cabe señalar que los gastos de hospitalizaciones públicas son financiados por la Seguridad Social Pública (FONASA) y los hospitales privados por las contribuciones de ISAPRE y Hogares, éstos últimos por los copagos. Finalmente y con la menor participación relativa en el gasto total (0,7%), están las Consultas Privadas de médicos que corresponden a los gastos que efectúan las personas beneficiarias del sistema ISAPRE por consultas de atención privada de los médicos tratantes. En general, estas atenciones corresponden a consultas y controles de las PVVIH/SIDA, así como también a la indicación de tratamiento ambulatorio profiláctico y de enfermedades oportunistas. También se incluyen las consultas médicas por ETS beneficiarias de ISAPRE. El financiamiento de este gasto proviene, al igual que el de los hospitales privados, de las ISAPRE y de Hogares por su contribución con copagos. Cuadro Nº44 Gasto anual por proveedores Miles de pesos 2006 Proveedores Centro Ambulatorio Público Consultorios privados Farmacias Hospital Laboratorios y Centros de Diagnóstico ONG Programa Nacional VIH/SIDA Proveedores diversos TOTAL
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1999 1.981.368 324.842 3.638.108 2.723.619 3.734.246 991.058 763.158 821.500 14.977.900
2000 4.137.207 274.753 3.640.083 2.020.377 3.588.161 717.596 1.201.042 842.559 16.421.778
2001 4.689.863 356.364 5.445.195 1.526.135 3.486.234 518.219 1.003.055 1.125.407 18.150.471
2002 6.131.558 375.263 6.862.544 980.661 3.832.207 566.089 922.373 1.296.244 20.966.939
2003 9.133.799 216.001 7.671.349 942.330 3.945.277 789.314 1.873.935 1.550.144 26.122.149
2004 12.996.946 223.802 8.076.015 994.543 4.514.579 1.458.998 1.839.627 1.790.659 31.895.170
Cuadro Nº45 Estructura porcentual del gasto por proveedores Proveedores Centro Ambulatorio Público Consultorios privados Farmacias Hospital Laboratorios y Centros de Diagnóstico ONG Programa Nacional VIH/SIDA Proveedores diversos TOTAL
1999 13,2 2,2 24,3 18,2 24,9 6,6 5,1 5,5 100,0
2000 25,2 1,7 22,2 12,3 21,9 4,4 7,3 5,1 100,0
2001 25,8 2,0 30,0 8,4 19,2 2,9 5,5 6,2 100,0
2002 29,2 1,8 32,7 4,7 18,3 2,7 4,4 6,2 100,0
2003 35,0 0,8 29,4 3,6 15,1 3,0 7,2 5,9 100,0
2004 40,7 0,7 25,3 3,1 14,2 4,6 5,8 5,6 100,0
2003 461 66 211 35 106 80 246 189 174
2004 656 69 222 37 121 147 241 218 213
Cuadro Nº46 Índice de crecimiento del gasto por proveedores Proveedores Centro Ambulatorio Público Consultorios privados Farmacias Hospital Laboratorios y Centros de Diagnóstico ONG Programa Nacional VIH/SIDA Proveedores diversos TOTAL
1999 100 100 100 100 100 100 100 100 100
2000 209 85 100 74 96 72 157 103 110
PRINCIPALES PROVEEDORES A continuación se hará un análisis de los tres proveedores más importantes en el gasto: • Centros Ambulatorios Públicos. • Farmacias Privadas. • Laboratorios Clínicos y Centros de Diagnóstico. Gasto de los Centros Ambulatorios Públicos En los cuadros siguientes se muestra el gasto de las diferentes funciones que proveen los Centros Ambulatorios Públicos (Consultorios Públicos) para los distintos años de la serie, las cuales en conjunto concentraron casi trece mil millones de pesos en 2004 (ver Cuadros Nº47, 48 y 49). La Atención Ambulatoria corresponde a los gastos por concepto de consultas y controles en
2001 237 110 150 56 93 52 131 137 121
2002 309 116 189 36 103 57 121 158 140
establecimientos ambulatorios del sistema público de salud, que se practican a las PVVIH/SIDA ya sea por enfermedades oportunistas u otro tipo de consultas o controles. Este gasto ha crecido en forma sostenida en el período (80% entre 1999 y 2004). Los ARV representan la función que concentra la mayor participación (95% en 2004) del gasto que los consultorios públicos destinan al VIH/SIDA, proporción que ha crecido desde el 72% en 1999. Cabe recordar que el tratamiento antirretroviral se entrega en forma ambulatoria a las PVVIH/SIDA, en estos establecimientos de la red pública de salud. La Prevención Perinatal concentra la menor cantidad del gasto de los Centros Ambulatorios Públicos (0,5% en 2004). Incluye el gasto correspondiente a la entrega de ARV a la embarazada, al recién nacido y de leche maternizada.
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
75
El gasto en condones (1,7% en 2004) comprende los entregados por los consultorios públicos, ya sea que provengan de CONASIDA o del Programa de la Mujer del Ministerio de Salud. Finalmente, el gasto por ETS (1% en 2004) incluye las consultas y controles por enfermedades de transmisión sexual efectuadas por establecimientos ambulatorios públicos, incluidos los centros centinelas, además de los controles a las trabajadoras de comercio sexual en control. En términos del financiamiento de los Centros Ambulatorios Públicos, éste es un financiamiento público mixto, ya que las funciones Atención Ambulatoria y ETS son financiadas por la Seguridad Social Pública (FONASA), mientras que los recursos del resto de las funciones (ARV, Prevención perinatal y Condones) provienen del Gobierno Central (Ministerio de Salud). Cuadro Nº47 Gasto de los Centros Ambulatorios Públicos, por funciones Miles de pesos 2006 Funciones Atención ambulatoria ARV Prevención perinatal Condones ETS TOTAL
1999 130.873 1.541.268 88.028 100.759 120.440 1.981.368
2000 188.760 3.664.946 90.757 74.303 118.441 4.137.207
2001 252.766 4.060.642 67.328 181.069 128.057 4.689.863
2002 245.950 5.566.338 49.970 159.288 110.012 6.131.558
2003 227.211 8.658.388 41.777 91.077 115.345 9.133.799
2004 235.244 12.343.598 70.148 217.847 130.109 12.996.946
Cuadro Nº48 Estructura porcentual del gasto de Centros Ambulatorios Públicos, por funciones Funciones Atención ambulatoria ARV Prevención perinatal Condones ETS TOTAL
1999 6,6 77,8 4,4 5,1 6,1 100,0
2000 4,6 88,6 2,2 1,8 2,9 100,0
2001 5,4 86,6 1,4 3,9 2,7 100,0
2002 4,0 90,8 0,8 2,6 1,8 100,0
2003 2,5 94,8 0,5 1,0 1,3 100,0
2004 1,8 95,0 0,5 1,7 1,0 100,0
Cuadro Nº49 Índice de crecimiento del Gasto de Centros Ambulatorios Públicos, por funciones Año base 1999 = 100 Funciones Atención ambulatoria ARV Prevención perinatal Condones ETS TOTAL
1999 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
76
2000 144,2 237,8 103,1 73,7 98,3 208,8
2001 193,1 263,5 76,5 179,7 106,3 236,7
2002 187,9 361,2 56,8 158,1 91,3 309,5
2003 173,6 561,8 47,5 90,4 95,8 461,0
2004 179,7 800,9 79,7 216,2 108,0 656,0
Gasto de las Farmacias Privadas El gasto de las Farmacias Privadas ha tenido un incremento del 122% en el período, alcanzando a una cifra levemente superior a los ocho mil millones de pesos en 2004. De éstos, más de seis mil millones de pesos corresponden a ARV, que representaron el 77% en el año 2004. Como ya se señaló, es la venta a beneficiarios de ISAPRE que en los años del estudio no tenían cobertura financiera para estos medicamentos. En segundo lugar está el gasto en Condones con un 23% del gasto de estos proveedores, el que corresponde a la compra privada por personas individuales (ver Cuadros Nº50, 51 y 52). Cabe señalar que el gasto de las Farmacias Privadas es financiado en su totalidad por la fuente de financiamiento Hogares. Cuadro Nº50 Gasto de Farmacias Privadas por principales funciones Miles de pesos 2006 Funciones ARV Condones Otros TOTAL
1999 2.468.828 1.127.940 41.340 3.638.108
2000 2.495.680 1.079.501 64.902 3.640.083
2001 4.289.195 1.141.631 14.369 5.445.195
2002 5.420.361 1.427.465 14.719 6.862.544
2003 5.809.252 1.831.128 30.970 7.671.349
2004 6.187.657 1.874.460 13.899 8.076.015
Cuadro Nº51 Estructura porcentual del gasto de Farmacias Privadas por principales funciones Funciones ARV Condones Otros TOTAL
1999 67,9 31,0 1,1 100,0
2000 68,6 29,7 1,8 100,0
2001 78,8 21,0 0,3 100,0
2002 79,0 20,8 0,2 100,0
2003 75,7 23,9 0,4 100,0
2004 76,6 23,2 0,2 100,0
2003 235,3 162,3 74,9 210,9
2004 250,6 166,2 33,6 222,0
Cuadro Nº52 Índice de crecimiento del gasto de Farmacias Privadas Por principales funciones Año base 1999 = 100 Funciones ARV Condones Otros TOTAL
1999 100,0 100,0 100,0 100,0
2000 101,1 95,7 157,0 100,1
2001 173,7 101,2 34,8 149,7
2002 219,6 126,6 35,6 188,6
Gasto de Laboratorios Clínicos y Centros de Diagnósticos Estos establecimientos concentran el 14,2% del gasto total en VIH/SIDA en el país en el año 2004. Son proveedores de exámenes clínicos para cuatro funciones, de las cuales una es de atención (pruebas diagnósticas y monitoreo de pacientes) y tres de prevención (prevención perinatal, banco de sangre y ETS). El gasto de los laboratorios mantuvo una tendencia relativamente estable en los cinco primeros años de la serie, para mostrar un aumento del 15% en 2004 con respecto del año anterior. Esto se explica por el importante crecimiento de la función Pruebas diagnósticas y monitoreo de pacientes debido al aumento observado en los exámenes CD4 y carga viral, (ver Cuadros Nº53, 54 y 55). ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
77
Cuadro Nº53 Gasto de Laboratorios Clínicos y Centros de Diagnósticos, por funciones Miles de pesos 2006 Funciones Pruebas diagnósticas y monitoreo de pacientes Prevención perinatal Banco de sangre ETS Total
1999 306.636,6 2.172.813 1.095.664 159.132 3.734.246
2000 381.068,5 1.921.321 1.136.660 149.113 3.588.161
2001 391.280,6 1.725.881 1.217.393 151.679 3.486.234
2002 776.016,4 1.618.138 1.310.394 127.659 3.832.207
2003 778.529,2 1.685.839 1.340.492 140.416 3.945.277
2004 1.359.671,6 1.634.601 1.341.302 179.005 4.514.579
Cuadro Nº54 Estructura porcentual del gasto de Laboratorios Clínicos y Centros de Diagnóstico, por funciones Funciones Pruebas diagnósticas y monitoreo de pacientes Prevención perinatal Banco de sangre ETS Total
1999 8,2 58,2 29,3 4,3 100
2000 10,6 53,5 31,7 4,2 100
2001 11,2 49,5 34,9 4,4 100
2002 20,2 42,2 34,2 3,3 100
2003 19,7 42,7 34,0 3,6 100
2004 30,1 36,2 29,7 4,0 100
Cuadro Nº55 Índice de crecimiento del gasto de Laboratorios Clinicos y Centros de Diagnóstico, por funciones Año base 1999 = 100 Funciones Pruebas diagnósticas y monitoreo de pacientes Prevención perinatal Banco de sangre ETS Total 6.3.5.
1999 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Evolución del Gasto por Grupo Meta
Los Grupos Meta, o poblaciones objetivo hacia las cuales está dirigido el gasto en VIH/SIDA, constituyen la cuarta dimensión en que el Sistema de Cuentas Nacionales VIH/SIDA organiza la información.
2001 127,6 79,4 111,1 95,3 93,4
2002 253,1 74,5 119,6 80,2 102,6
2003 253,9 77,6 122,3 88,2 105,7
2004 443,4 75,2 122,4 112,5 120,9
PVVIH y las PVSIDA23 (75,1% en conjunto en 2004), como era esperable, ya que en esos grupos se concentra la función de mayor gasto nacional, los ARV, además de otras funciones relevantes, como se analizará más adelante. (Ver Cuadros Nº59, 60, 61, 62, 63 y 64).
Los Cuadros Nº56, 57 y 58 presentan el gasto nacional para los seis años de la serie, expresados en gasto absoluto, estructura porcentual e índice de crecimiento en base al año 1999.
En tercera posición de importancia en el gasto se encuentra el Grupo Meta denominado Promoción Masiva que son acciones orientadas a la
Los grupos poblacionales específicos que concentran la mayor proporción del gasto son las
23
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
78
2000 124,3 88,4 103,7 93,7 96,1
En los casos en que no se disponía de la distribución del gasto entre PVVIH y PVSIDA, se usó la distribución oficial que dispone CONASIDA y es la siguiente:
1999
2000
2001
2002
2003
2004
VIH
54,7
58,8
58,7
64,0
64,5
63,8
SIDA
45,3
58,8
41,3
36,0
35,5
36,2
población general y que en su conjunto concentran el 12,9% del total en 2004. Al analizar las funciones involucradas en Promoción Masiva se observa que casi la mitad del gasto corresponde a condones. Otro gasto relevante son las campañas de comunicación social impulsadas por CONASIDA cuyos mensajes llegan a toda la población del país, aún cuando sus contenidos estén focalizados hacia poblaciones específicas. En el mismo año, las funciones IEC y ETS concentran en conjunto el 40% de los gastos de Promoción Masiva, en tanto que el 10% restante se distribuye entre los Gastos Administrativos, Vigilancia Epidemiológica, Investigación y Desarrollo y Organización y Empoderamiento. Cabe señalar que el alto peso relativo de la función IEC se explica porque allí se ha imputado el gasto de las campañas de comunicación social. Los grupos meta Embarazadas y Dadores de Sangre son también grupos hacia los cuales se orienta una proporción importante de recursos, ya que estos grupos son los beneficiarios de las funciones Prevención Perinatal y Banco de Sangre, respectivamente. El grupo Trabajadoras/es de Comercio Sexual registra un mayor gasto en el año 1999 con respecto de los años posteriores, por efecto del gasto en equipamiento de Centros Centinela de ETS efectuado en ese año, gasto que fue asignado a este grupo meta. El resto de los grupos meta considerados en el sistema de Cuentas Nacionales VIH/SIDA tiene menor significación dentro del total. Cuadro Nº56 Gasto anual por Grupo Meta Miles de pesos 2006 Dadores de Sangre Embarazadas HSH Niños riesgo transmisión vertical Personal de establecimientos de salud PV-SIDA PV-VIH Promoción masiva Trabajadores/as de comercio sexual Otros TOTAL
1999 1.095.664 2.172.813 24.069 167.941 31.646 5.646.395 3.360.112 2.162.955 316.305 14.977.900
2000 1.136.660 1.921.321 13.816 170.508 62.045 5.438.905 4.904.314 2.613.204 160.320 686 16.421.778
2001 1.217.393 1.743.417 37.749 149.986 60.431 5.815.415 6.292.173 2.675.538 158.368 18.150.471
2002 1.310.394 1.618.138 15.277 166.783 78.106 5.990.286 8.845.995 2.755.549 186.413 20.966.940
2003 1.340.492 1.715.862 73.622 237.829 25.474 7.165.941 11.161.977 4.037.867 248.000 115.084 26.122.149
2004 1.341.302 1.631.034 71.270 319.867 94.892 9.026.382 14.942.284 4.100.825 235.820 131.492 31.895.169
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
79
Cuadro Nº57 Estructura porcentual del Gasto por Grupo Meta Dadores de Sangre Embarazadas HSH Niños riesgo transmisión vertical Personal de establecimientos de salud PV-SIDA PV-VIH Promoción masiva Trabajadores/as de comercio sexual Otros TOTAL
1999 7,3 14,5 0,2 1,1 0,2 37,7 22,4 14,4 2,1 100,0
2000 6,9 11,7 0,1 1,0 0,4 33,1 29,9 15,9 1,0 0,0 100,0
2001 6,7 9,6 0,2 0,8 0,3 32,0 34,7 14,7 0,9 100,0
2002 6,2 7,7 0,1 0,8 0,4 28,6 42,2 13,1 0,9 100,0
2003 5,1 6,6 0,3 0,9 0,1 27,4 42,7 15,5 0,9 0,4 100,0
2004 4,2 5,1 0,2 1,0 0,3 28,3 46,8 12,9 0,7 0,4 100,0
Cuadro Nº58 Índice de crecimiento del gasto por Grupo Meta Base año 1999 = 100 Dadores de Sangre Embarazadas HSH Niños riesgo transmisión vertical Personal de establecimientos de salud PV-SIDA PV-VIH Promoción masiva Trabajadores/as de comercio sexual Otros TOTAL
1999 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
2000 104 88 57 102 196 96 146 121 51 110
2001 111 80 157 89 191 103 187 124 50 121
2002 120 74 63 99 247 106 263 127 59 140
2003 122 79 306 142 80 127 332 187 78 174
2004 122 75 296 190 300 160 445 190 75 213
Gasto en PVVIH Las PVVIH son el grupo meta que tiene una mayor participación en el gasto total (46,8% en el año 2004) y con una evolución creciente en el período. Por esta razón, se hará un análisis específico de este gasto considerando las principales funciones que lo originan. Ver Cuadros Nº59, 60 y 61. Como se puede apreciar, el gasto que está dirigido a las PVVIH corresponde a funciones de Atención ambulatoria, Pruebas diagnósticas y Monitoreo de pacientes, ARV, Beneficios monetarios y otras, tales como IEC y Organización y Empoderamiento, entre las principales. Dentro del gasto orientado a las PVVIH, los ARV concentran la mayor cantidad de recursos, alcanzando una cifra cercana a los doce mil millones de pesos en el año 2004. La evolución de este gasto muestra un crecimiento de 390% en el período, lo que se explica por la decisión gubernamental de mejorar la terapia y ampliar la cobertura. En términos relativos, la participación de los ARV dentro del total del gasto que el país destina a las PVVIH se ha movido desde el 72,6% del gasto total en PVVIH en 1999 hasta el 84,1% en 2003. En el año 2004 decrece levemente en términos relativos al 80%. Sin embargo, esto es sólo un cambio ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
80
en la estructura porcentual debido al aumento que experimenta el subconjunto “Otros” en ese año, dentro de los cuales la función IEC destinada a las PVVIH creció en forma importante, por efecto del apoyo del Proyecto del Fondo Global a organizaciones sociales orientadas a este grupo objetivo. El segundo lugar en el gasto destinado a las PVVIH lo ocupa la función Beneficios Monetarios, que como ya se señaló precedentemente se refiere a las Licencias Médicas y Pensiones, alcanzando a más de mil cien millones de pesos en 2004. Si bien su participación relativa ha disminuido desde el 13,4% en 1999 a 7,6% en 2004, en términos absolutos ha más que doblado su gasto, lo que se explica por el incremento neto de las PVVIH en la fuerza laboral del país. El gasto dirigido a PVVIH por concepto de Pruebas Diagnósticas y Monitoreo de Pacientes también ha experimentado un crecimiento importante cercano a 300% en el período, en especial en el año 2004 en que casi dobló la cifra del año anterior alcanzando a más de ochocientos millones de pesos. La Atención ambulatoria, gasto referido a consultas y controles ambulatorios de las PVVIH, tanto en el sistema público como privado de salud, ha mantenido su nivel de gasto experimentando una leve disminución en 2004. Esta disminución se explica porque el gasto en atención ambulatoria de beneficiarios privados bajó en 31%, en tanto que el de beneficiarios públicos se elevó. Ver Cuadro Nº47. Cuadro Nº59 Gasto en PVVIH por funciones relevantes Miles de pesos 2006 Atención ambulatoria Pruebas diagnósticas y monitoreo de pacientes ARV Beneficios Monetarios Otros TOTAL
1999 237.737 211.861 2.438.476 449.361 22.677 3.360.112
2000 244.215 253.907 3.870.823 495.425 39.944 4.904.314
2001 321.832 275.408 4.969.345 660.614 64.974 6.292.173
2002 358.254 540.704 7.031.487 829.596 85.953 8.845.995
2003 360.048 417.668 9.382.985 999.843 1.432 11.161.977
2004 328.516 817.606 11.959.492 1.140.826 695.845 14.942.284
2003 3,2 3,7 84,1 9,0 0,0 100,0
2004 2,2 5,5 80,0 7,6 4,7 100,0
Cuadro Nº60 Estructura porcentual del Gasto en PVVIH, por funciones relevantes Atención ambulatoria Pruebas diagnósticas y monitoreo de pacientes ARV Beneficios Monetarios Otros TOTAL
1999 7,1 6,3 72,6 13,4 0,7 100,0
2000 5,0 5,2 78,9 10,1 0,8 100,0
2001 5,1 4,4 79,0 10,5 1,0 100,0
2002 4,0 6,1 79,5 9,4 1,0 100,0
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
81
Cuadro Nº61 Índice de crecimiento del Gasto en PVVIH, por funciones relevantes Año base 1999 = 100 Atención ambulatoria Pruebas diagnósticas y monitoreo de pacientes ARV Beneficios Monetarios Otros TOTAL
1999 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Gasto en PVSIDA El grupo meta constituido por las PVSIDA ocupa el segundo lugar en importancia del gasto con un 28,3% en 2004, alcanzando a nueve mil millones de pesos en el mismo año. Ver Cuadros Nº62, 63 y 64. Como se puede apreciar, este gasto se concentra en las funciones Atención Hospitalaria y Ambulatoria, Pruebas Diagnósticas y Monitoreo de Pacientes, ARV y Otros Medicamentos y Beneficios Monetarios. Como era esperable, los ARV tienen la más alta participación en el gasto con una cifra cercana a los siete mil millones de pesos en el año 2004, representando el 77,4% del total. Su evolución muestra una expansión sostenida en todos los años de la serie hasta alcanzar el 245,8% en el período. Es interesante observar la caída que muestra la Atención Hospitalaria, cuyo gasto se ha asignado casi en su totalidad a este grupo meta, por considerar que las PVVIH, al experimentar un episodio de hospitalización por enfermedad oportunista han transitado al estado SIDA. La excepción
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
82
2000 102,7 119,8 158,7 110,3 176,1 146,0
2001 135,4 130,0 203,8 147,0 286,5 187,3
2002 150,7 255,2 288,4 184,6 379,0 263,3
2003 151,4 197,1 384,8 222,5 6,3 332,2
2004 138,2 385,9 490,4 253,9 3.068,5 444,7
la constituyen algunos gastos por atenciones hospitalarias que recibe la población privada de libertad, que es en sí mismo otro grupo meta. En el primer año de la serie el gasto hospitalario representaba el más alto porcentaje (42,1%) del total y una cifra algo inferior a los dos mil cuatrocientos millones de pesos. En el transcurso del período, se observa una drástica disminución en todos los años, para estabilizarse en 2003 y subir levemente en 2004. Esta baja en el gasto se ha observado por igual en las hospitalizaciones de beneficiarios públicos y privados. Aún cuando las cifras de los estudios de Cuentas Nacionales VIH/SIDA de cada año no permiten explicar fehacientemente este resultado, opiniones de expertos señalan como una posible causa la introducción de la triterapia de ARV y más aún, la ampliación de la cobertura del TARV, habría significado una disminución de las enfermedades oportunistas. Los Beneficios Monetarios a que acceden las PVSIDA han crecido en 74% en el período, gasto ya analizado en el capítulo Otras Funciones. Por su parte, el gasto en Atención ambulatoria se mantiene bastante estable en el período en torno a los doscientos millones de pesos al año.
Cuadro Nº62 Gasto en PVSIDA por funciones relevantes Miles de pesos 2006 Atención hospitalaria Atención ambulatoria Pruebas diagnósticas y monitoreo de pacientes ARV Otros medicamentos Beneficios Monetarios Otros TOTAL
1999 2.378.718 196.883 94.775 2.019.432 388.922 372.140 195.525 5.646.395
2000 1.584.073 192.023 106.255 2.712.209 369.366 347.134 127.845 5.438.905
2001 1.060.608 224.502 115.872 3.496.320 366.219 464.793 87.101 5.815.415
2002 551.087 202.351 235.312 4.089.748 283.251 466.648 161.889 5.990.286
2003 363.798 203.240 160.991 5.318.622 351.815 550.301 217.173 7.165.941
2004 396.053 191.039 375.127 6.983.200 158.812 647.302 274.849 9.026.382
2003 5,1 2,8 2,2 74,2 4,9 7,7 3,0 100,0
2004 4,4 2,1 4,2 77,4 1,8 7,2 3,0 100,0
2003 15,3 103,2 169,9 263,4 90,5 147,9 111,1 126,9
2004 16,6 97,0 395,8 345,8 40,8 173,9 140,6 159,9
Cuadro Nº63 Estructura porcentual del Gasto en PVSIDA, por funciones relevantes Atención hospitalaria Atención ambulatoria Pruebas diagnósticas y monitoreo de pacientes ARV Otros medicamentos Beneficios Monetarios Otros TOTAL
1999 42,1 3,5 1,7 35,8 6,9 6,6 3,5 100,0
2000 29,1 3,5 2,0 49,9 6,8 6,4 2,4 100,0
2001 18,2 3,9 2,0 60,1 6,3 8,0 1,5 100,0
2002 9,2 3,4 3,9 68,3 4,7 7,8 2,7 100,0
Cuadro Nº64 Índice de crecimiento del Gasto en PVSIDA, por funciones relevantes Año base 1999 = 100 Atención hospitalaria Atención ambulatoria Pruebas diagnósticas y monitoreo de pacientes ARV Otros medicamentos Beneficios Monetarios Otros TOTAL 6.3.6.
1999 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
2000 66,6 97,5 112,1 134,3 95,0 93,3 65,4 96,3
2001 44,6 114,0 122,3 173,1 94,2 124,9 44,5 103,0
2002 23,2 102,8 248,3 202,5 72,8 125,4 82,8 106,1
Evolución del Gasto por Objeto del Gasto
La quinta y última dimensión de análisis del gasto que comprende el sistema de Cuentas Nacionales VIH/SIDA es la clasificación denominada “Objeto del Gasto”. Ésta se refiere a la distribución del gasto diferenciando los distintos componentes –factores productivos– que se utilizan en la producción de los servicios y bienes que se proveen en las funciones que reciben las PVVIH/SIDA.
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La metodología utilizada en Chile en los seis años de la serie considera la medición de los gastos corrientes (recursos humanos y bienes y servicios de consumo) y de inversión (equipamiento y mobiliario médico y no médico). No incluye los gastos en infraestructura, ya sea por inversión o depreciación de la misma. La forma de estimar este gasto fue diferente según la función de que tratara, lo que es concordante con las definiciones metodológicas básicas de los estudios de Cuentas Nacionales en VIH/SIDA. En primer lugar, en el caso de las prestaciones de salud propiamente tales como días cama (función Atención Hospitalaria), consultas (funciones Atención Ambulatoria y ETS), y exámenes (funciones Atención Hospitalaria, Atención Ambulatoria, ETS, Banco de Sangre, Pruebas Diagnósticas y Monitoreo de Pacientes y Prevención Perinatal) se usó como referente para asignar el gasto total a las diferentes clasificaciones de objeto de gasto, la función de producción que entregan los sistemas de costos usados en los establecimientos de la red pública de atención, tales como SIG, WINSIG y otros. En segundo término, las funciones Medicamentos, Condones, Equipamiento y Beneficios Monetarios, por su naturaleza constituyen cada uno un objeto de gasto en sí mismo, por lo que se asignó directamente. Una tercera forma de estimar el gasto es la referente al gasto de Administración, para lo cual se usaron distintas fuentes de información: i) El componente de gastos administrativos que llevan implícitas las prestaciones de salud, estimación que proviene de los sistemas de costos (SIG, WINSIG y otros). Este fue un método indirecto de obtener el dato. ii) Los gastos de administración informados por las ONG´s que participaron en el estudio, por lo que se trata de una fuente directa de información. iii) Los gastos de CONASIDA, tanto del nivel ministerial como del Proyecto del Fondo Global (a partir del segundo semestre de 2003), datos que se obtuvieron de esas instancias, y que también constituyen una fuente directa de información.
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Finalmente, la cuarta forma de estimar la distribución del Objeto de Gasto fue la usada para las funciones Asesoría e Investigación, Hotelería Viáticos y Transporte y Otros Servicios Generales. Para cada una de ellas, se hizo una distribución lo más aproximada posible a la realidad de acuerdo a la información disponible, que por lo general era conocida para una parte del gasto y no para el total. En base a esa muestra se definió una función de producción que sirvió como referente para aplicar a la estimación de gasto total de cada función. En los cuadros Nº64, 65 y 66 se presenta el gasto anual clasificado por Objeto de Gasto, el que se expresa en miles de pesos de 2006, su estructura porcentual y su crecimiento en base al año 1999. A continuación se presenta una breve descripción de las distintas categorías de Objeto del Gasto y su comportamiento. Recursos Humanos En primer lugar se aborda el gasto en recursos humanos que se diferencia en dos grupos, personal de salud y no de salud. Personal de Salud En Personal de Salud se registran las remuneraciones del personal del equipo asistencial (médicos, enfermeras, matronas, otros profesionales de la salud, paramédicos y otros) que participa en las prestaciones de salud propiamente tales, como son los días cama, consultas y controles, exámenes de diagnóstico y otras prestaciones asistenciales. Su gasto alcanza a una cifra cercana a los dos mil ochocientos millones de pesos y su evolución muestra una tendencia decreciente hasta el año 2002, para retomar un ritmo de crecimiento en los últimos dos años aunque sin alcanzar al gasto del año 1999, puesto que en 2004 su nivel de gasto es 24% inferior al del año base. El alto nivel del gasto en personal de salud en los primeros tres años de la serie, se explica en forma importante por el alto peso de este componente dentro del gasto de los días cama de las hospitalizaciones por enfermedades oportunistas. En consecuencia, este gasto decrece en forma paralela al gasto de hospitalizaciones. Sin embargo, en los tres últimos años de la serie el gasto comienza a
despegarse del comportamiento de las hospitalizaciones, por efecto del crecimiento que experimentan otras funciones intensivas en uso de mano de obra de salud, tales como la Atención Ambulatoria y diversos exámenes de diagnóstico considerados en las funciones Diagnóstico y Monitoreo de pacientes y Prevención Perinatal (exámenes VDRL). Personal no de Salud Por su parte, el llamado Personal no de Salud comprende el gasto de las remuneraciones de las personas que no participan directamente en la provisión de atenciones o servicios de salud, independientemente de su formación profesional. Es decir, un médico que desempeña funciones de gestión del programa (CONASIDA y otras instancias), para efectos de este estudio se clasifica como personal no de salud. El nivel de este gasto se mantiene bastante estable y con leves variaciones hasta el año 2002. En los últimos dos años se aprecia una expansión del gasto que se relaciona con el incremento experimentado por la función IEC, intensiva en recursos humanos, así como la instalación en el país del Proyecto del Fondo Global. Bienes y Servicios de Consumo En lo que respecta a gastos en Bienes y Servicios de Consumo, la clasificación usada por el Sistema de Cuentas Nacionales en VIH/SIDA es la que se señala a continuación. Medicamentos El gasto en Medicamentos está compuesto por los ARV, que son su principal componente y factor determinante en la evolución de este gasto. Además, incluye los medicamentos del tratamiento profiláctico de las PVVIH/SIDA, de enfermedades oportunistas y ETS. También se considera el gasto de farmacia incluidos en los días cama de las hospitalizaciones. Útiles médico quirúrgicos Los Útiles médico quirúrgicos consideran el gasto en todos los materiales de apoyo al proceso productivo de las acciones asistenciales (días cama, consultas, exámenes de diagnóstico y tratamiento). Su evolución muestra una disminución de 23% en
el período, comportamiento que se asocia principalmente al gasto de las hospitalizaciones. Condones El gasto en Condones se ha identificado en forma separada del resto de los insumos debido a su importancia estratégica en la lucha contra el VIH/SIDA. La evolución de su gasto ya fue analizada en el capítulo Funciones (ver Cuadro Nº31). Cabe señalar que en el año 2004, el gasto total de condones de acuerdo a la clasificación de objeto de gasto es M$ 2.163.398, cifra levemente superior a la señalada en el Cuadro Nº11 donde se muestra el gasto de la función condones es M$ 2.157.969. Esta diferencia se explica porque las funciones ETS e Investigación y Desarrollo tienen condones incorporados en su gasto. Reactivos y Materiales Como Reactivos y Materiales se clasifican los insumos necesarios para realizar exámenes de diagnóstico y tratamiento. Las prestaciones de laboratorio tienen una alta participación en el total de este gasto, en especial los exámenes CD4 y carga viral y en consecuencia, su gasto se ha movido en concordancia con éstos. Alimentos El gasto en Alimentos incluye la alimentación de los pacientes hospitalizados, además de importantes ayudas alimentarias que fueron reportadas por diversas ONG. Las variaciones que se observan en el período son producto de fluctuaciones en los montos reportados por las ONG´s, por tratarse de ayudas de comportamiento irregular. Por ejemplo, mientras en 2002 las ONG´s informaron 66 millones de pesos en alimentos, en 2001 no informan gasto en alimentos. Otro ejemplo, en 1999 el 70% del gasto en alimentos corresponde a los días cama de hospitalizaciones, en 2002 el 70% de este gasto es reportado por las ONG´s. Resto de Materiales El gasto de Resto de materiales incluye todos los materiales necesarios para la producción de servicios, no considerados en los rubros de gasto anteriores. Por lo general se trata de materiales no
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clínicos, sino materiales de uso corriente como artículos de oficina y otros similares. Administración Es el componente de administración implícito en todas las acciones, con excepción de las funciones que en sí mismas son un bien de consumo (condones, medicamentos y otras). Aún cuando éstas también tienen un componente de gasto en administración, la metodología de Cuentas Nacionales en VIH/SIDA ha privilegiado mostrar el gasto “puro” de estos bienes, en atención a su importancia estratégica para enfrentar la epidemia, por lo que su gasto de administración queda incorporado a las instancias que participan en el proceso de provisión de estos bienes (consultorios, farmacias privadas, hospitales y otros). La evolución del gasto en administración muestra un crecimiento importante en los dos últimos años del período, como efecto de los gastos de instalación en el país del proyecto del Fondo Global. Otros Servicios Generales Del resto del gasto, es relevante Otros Servicios Generales, que es una categoría residual donde se han asignado los gastos que no están contenidos en las categorías anteriores. Su importancia relativa en gasto total (3,2% en 2004) se explica porque ahí está contenido gran parte del gasto de la función IEC, tales como campañas de comunicación social, gastos de planes regionales y otros relevantes. Beneficios monetarios Aún cuando la metodología no considera este gasto como una categoría individual de Objeto de Gasto, en atención a su magnitud, se ha optado por separarlo para resaltar su importancia. Su evolución ya fue analizada en el capítulo Otras Funciones (ver Cuadro Nº38). Inversión Con respecto del gasto de inversión, el sistema Cuentas Nacionales en VIH/SIDA considera la medición de los gastos en equipamiento y distingue los “médicos” y “no médicos”.
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Como se puede observar de los resultados, la evolución observada de ambos gastos no se correlaciona con indicadores epidemiológicos o de producción de bienes y servicios para las PVVIH/SIDA, así como tampoco con actividades de prevención y promoción de la salud sino que corresponden más bien a decisiones estratégicas de política de la autoridad sanitaria. Equipamiento y mobiliario médico Comprende el gasto por depreciación de equipos utilizados en la función clínica para prestaciones de salud, tales como días cama, consultas, exámenes y otras. Equipamiento y mobiliario no médico Se relaciona con el resto del gasto de los equipos y mobiliarios no considerados en la clasificación anterior.
Cuadro Nº65 Gasto anual por Objeto del Gasto Miles de pesos 2006 Personal de salud Personal no de salud Medicamentos Utiles médico quirúrgicos Condones Reactivos y materiales Alimentos Resto materiales Equipamiento y mobiliario médico Equipamiento y mobiliario no médico Administración Asesoría e Investigación Mantenimiento Hotelería, viáticos y transporte Otros Servicios Generales Beneficios monetarios TOTAL
1999 3.666.007 763.540 5.311.467 193.608 1.252.768 891.306 283.823 106.042 330.682 241.609 432.383 40.635 79.168 18.340 545.022 821.500 14.977.900
2000 2001 3.273.919 2.953.567 817.620 661.919 7.256.682 9.263.246 160.209 121.706 1.167.619 1.323.705 895.827 828.514 216.145 58.462 96.801 109.596 318.698 245.474 248.243 117.536 326.807 384.972 83.899 218.432 81.065 91.878 23.953 20.384 611.730 625.675 842.559 1.125.407 16.421.777 18.150.472
2002 2.351.196 662.164 12.427.671 105.815 1.596.562 833.392 94.167 114.221 201.943 105.418 312.978 215.713 55.791 19.013 574.651 1.296.244 20.966.938
2003 2.533.624 1.017.752 15.577.038 119.382 1.959.717 912.440 69.267 121.730 196.668 143.268 595.768 160.242 62.813 43.875 839.483 1.550.144 25.903.212
2004 2.779.325 1.180.143 19.823.373 128.866 2.163.398 1.178.177 64.822 140.267 219.534 183.388 592.955 424.228 75.325 132.318 1.020.923 1.788.128 31.895.170
2002 11,2 3,2 59,3 0,5 7,6 4,0 0,4 0,5 1,0 0,5 1,5 1,0 0,3 0,1 2,7 6,2 100,0
2003 9,8 3,9 60,1 0,5 7,6 3,5 0,3 0,5 0,8 0,6 2,3 0,6 0,2 0,2 3,2 6,0 100,0
2004 8,7 3,7 62,2 0,4 6,8 3,7 0,2 0,4 0,7 0,6 1,9 1,3 0,2 0,4 3,2 5,6 100,0
Cuadro Nº66 Estructura porcentual del gasto por Objeto de gasto Personal de salud Personal no de salud Medicamentos Utiles médico quirúrgicos Condones Reactivos y materiales Alimentos Resto materiales Equipamiento y mobiliario médico Equipamiento y mobiliario no médico Administración Asesoría e Investigación Mantenimiento Hotelería, viáticos y transporte Otros Servicios Generales Beneficios monetarios TOTAL
1999 24,5 5,1 35,5 1,3 8,4 6,0 1,9 0,7 2,2 1,6 2,9 0,3 0,5 0,1 3,6 5,5 100,0
2000 19,9 5,0 44,2 1,0 7,1 5,5 1,3 0,6 1,9 1,5 2,0 0,5 0,5 0,1 3,7 5,1 100,0
2001 16,3 3,6 51,0 0,7 7,3 4,6 0,3 0,6 1,4 0,6 2,1 1,2 0,5 0,1 3,4 6,2 100,0
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Cuadro Nº67 Índice de crecimiento del gasto por Objeto de gasto Año base 1999 = 100 Personal de salud Personal no de salud Medicamentos Utiles médico quirúrgicos Condones Reactivos y materiales Alimentos Resto materiales Equipamiento y mobiliario médico Equipamiento y mobiliario no médico Administración Asesoría e Investigación Mantenimiento Hotelería, viáticos y transporte Otros Servicios Generales Beneficios monetarios TOTAL
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1999 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
2000 89 107 137 83 93 101 76 91 96 103 76 206 102 131 112 103 110
2001 81 87 174 63 106 93 21 103 74 49 89 538 116 111 115 137 121
2002 64 87 234 55 127 94 33 108 61 44 72 531 70 104 105 158 140
2003 69 133 293 62 156 102 24 115 59 59 138 394 79 239 154 189 173
2004 76 155 373 67 173 132 23 132 66 76 137 1.044 95 721 187 218 213
7. Conclusiones del Estudio Las principales conclusiones del estudio se pueden sintetizar de la siguiente manera. 7.1. En la actualidad, más de dos décadas después de que se diagnosticara el primer caso de SIDA en Chile, el número de personas que viven con VIH en el país sigue aumentando, al igual que las nuevas infecciones y las muertes causadas por la enfermedad, como lo refleja el último informe “Situación Epidemiológica de VIH/SIDA, Chile 1984-2004” del Departamento de Epidemiología del MINSAL (Julio 2006), y que muestra que en la actualidad y considerando una subnotificación de 15%, habría una población de más de 20.000 individuos infectados por el VIH. En el período que abarca este estudio, las PVVIH/SIDA en control se han incrementado desde 4.639 personas en 1999 a 8.910 personas en 2004, lo que representa un aumento del 92%. 7.2. En su propósito de contar con instrumentos que permitan perfeccionar las acciones gubernamentales en respuesta a la epidemia, CONASIDA ha desarrollado una metodología que permite medir el gasto nacional involucrado en esta respuesta, llamado “Cuentas Nacionales en VIH/SIDA”, que se ha aplicado desde el año 1999. En este contexto, es relevante concluir que CONASIDA cuenta con una metodología que permite conocer la totalidad de los recursos que el país ha utilizado en la lucha contra el SIDA. Esta medición incluye no sólo el gasto proveniente de los fondos públicos asignados por el Ministerio de Salud para combatir el virus y cuyo monto y finalidad son conocidos y por tanto de fácil acceso, sino que permite también contar con estimaciones razonablemente confiables de gastos que de otra manera no hubiera sido posible conocer. Estos gastos corresponden a los efectuados por otros organismos públicos como es la Seguridad Social Pública (FONASA), así como también al gasto privado e internacional. De alta relevancia es poder conocer el gasto privado que comprende la Seguridad Social Pri-
vada (ISAPRE y AFP), las organizaciones sociales de autoayuda y ONG’s, además del gasto de Hogares que representa el desembolso que efectúan las personas individuales, ya sea para financiar bienes y servicios no financiados por la seguridad social, o para el copago de prestaciones que si están cubiertas por la seguridad social. Esta medición considera también los gastos efectuados en el país con recursos internacionales. 7.3. Asimismo, es relevante destacar que la metodología aporta información útil para la toma de decisiones de política y estrategia nacional, puesto que permite relacionar el gasto con otras variables, además de las fuentes de financiamiento, como son las funciones que se realizan con la aplicación de estos recursos, proveedores encargados de ejecutar el gasto, grupos meta o poblaciones prioritarias hacia las cuales están orientadas las acciones, y los factores productivos involucrados en la respuesta nacional al VIH/SIDA. Ello significa que el sistema aporta una amplia gama de relaciones entre las diferentes dimensiones que abarcan las estimaciones, como se presenta en el capítulo resultados del estudio. 7.4. La estimación de Cuentas Nacionales para el período comprendido entre 1999 y 2004 permite concluir que la primera medición del gasto que le ha significado al país el VIH/SIDA en el año 1999 alcanzó a una cifra cercana a los quince mil millones de pesos, monto que creció a tasas anuales cercanas al 10% los tres primeros años, para acelerarse a partir de 2002 en 20%, 30% y 40% al año hasta 2004, donde la cifra del gasto anual alcanza a casi treinta y dos mil millones de pesos. Esta aceleración corresponde de manera importante al esfuerzo del Gobierno Central por destinar recursos, a través del Ministerio de Salud, para ampliar la cobertura de la terapia antirretroviral a las PVVIH/SIDA beneficiarias del sector público con indicación de tratamiento.
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7.5. Los datos de aumento de personas con VIH/SIDA en control (82%) en el período y el aumento del gasto (113%) en los mismos años, podría llevar a concluir que existe una relación relativamente lineal entre ambas variables. Sin embargo, el análisis más específico del gasto por funciones permite concluir que existió una modificación importante entre las funciones que recibían las PVVIH/SIDA, que se tradujo en una importante mejoría en su calidad de vida al disminuir el gasto en hospitalización como resultado del aumento del gasto en la terapia antirretroviral, como se analiza con más profundidad en los párrafos siguientes. 7.6. Los resultados del estudio demuestran que la evolución del gasto es concordante con las decisiones de política de las autoridades sanitarias del país, puesto que la cobertura de la TARV de las PVVIH/SIDA en el periodo de estudio es uno de los resultados más relevantes del Programa Nacional contra el VIH/SIDA que exhibe el país. Hasta el año 1999 los pacientes beneficiarios del sector público solo pudieron acceder a un esquema de biterapia (AZT+3TC) con resultados parciales sobre la aparición de enfermedades oportunistas. Sin embargo ese mismo año, la cobertura fue ampliada a triterapia, gracias a la participación de Chile en el Proyecto ONUSIDA para acceder a drogas antirretrovirales. Este cambio de esquema terapéutico mostraría en los años posteriores, su efectividad sobre la sobrevida y calidad de vida de las PVVIH/SIDA. Muestra de esto, es la evolución de la tasa de mortalidad de los pacientes con SIDA que disminuyó de 3,1 en 1999 a 2,5 por cien mil hbtes. el año 2004. 7.7. Por otra parte, la mayor cobertura y efectividad de la triterapia ARV ha demostrado que, además de beneficiar a los pacientes VIH/SIDA que requieren este tratamiento mejorando su calidad de vida, ha producido una disminución significativa de las hospitalizaciones por enfermedades oportunistas, con el consiguiente impacto en la disminución del gasto en la atención hospitalaria de estos pacientes. Durante el periodo el gasto por atención hospitalaria en términos reales disminuyó casi 6 veces y en términos relativos representó un 29% del total del gasto en la Función de Atención el año 1999 y sólo un 2% el año 2004.
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7.8. Con respecto al financiamiento de estas terapias, es relevante señalar que durante el período del estudio los beneficiarios de ISAPRE no tenían cobertura financiera para el tratamiento ambulatorio y éste debía ser financiado enteramente por las PVVIH/SIDA o sus familias, que la metodología de Cuentas Nacionales en VIH/SIDA clasifica como gasto de Hogares. Esta situación cambió a partir del segundo semestre de 2005 con la entrada en operación el Régimen de Garantías Explícitas en Salud que asegura la cobertura financiera del TARV para los beneficiarios de FONASA y de ISAPRE. Sin embargo, el año 2005 escapa al período de este estudio, por lo que será conveniente medir el impacto de política nacional en futuras estimaciones del gasto nacional, tales como la sustitución del financiamiento de Hogares por la Seguridad Social Privada (ISAPRE). 7.9. En lo que se refiere al aporte del financiamiento internacional, dado básicamente por el Fondo Global y cuyos montos son relativamente importantes desde mediados del año 2003, ha colaborado en financiar actividades de atención y prevención. Sin embargo, el incremento sostenido del aporte nacional a través del sector público, focalizado básicamente en las funciones de atención a través de todo el periodo de estudio, es una clara señal de la prioridad de la epidemia de VIH/SIDA en las políticas públicas del sector salud y por ende, refleja la responsabilidad del Estado frente a la epidemia. Este hecho resulta gravitante para garantizar a los organismos financieros internacionales, que en nuestro país se está cumpliendo con el principio de la adicionalidad del financiamiento. 7.10. La inclusión de nuestro país en el Fondo Global contra el SIDA la Tuberculosis y la Malaria, es uno de los hitos destacados durante el periodo en que se ha desarrollado este estudio, pues no sólo asegura flujos financieros durante 5 años a partir de 2003, sino que ha implicado por una parte, colaborar en las acciones de atención de los pacientes con VIH/SIDA y por otra parte, fortalecer e implementar acciones en áreas destinadas a otorgar mayor visibilidad social al VIH/SIDA a través del fortalecimiento de las funciones de investigación y desarrollo, así como también de organización y empode-
ramiento de la sociedad civil en la lucha contra el VIH/SIDA. 7.11. Además, el incremento del aporte del sector público nacional a través de gobierno central ha producido una disminución relativa del aporte de los hogares al gasto por funciones de atención. Este efecto de sustitución del gasto de los hogares, constituye un buen indicador de la responsabilidad social del Estado y a nivel microeconómico, implica una mayor disponibilidad de recursos para las familias que cuentan con alguna PVVIH/SIDA entre sus miembros y que de no intervenir el Estado en el financiamiento de la epidemia, sufrirían la pauperización que produce el alto costo de las drogas ARV y en el peor de los casos, la perdida de uno de sus miembros con la consecuente secuela de orfandad si el afectado es el o la jefe de hogar. 7.12. La epidemia de VIH/SIDA en Chile ha sido considerada como una epidemia incipiente; la tasa de incidencia de VIH presenta un crecimiento sostenido en la última década, en contraste con la tasa de incidencia de SIDA que se ha estabilizado alrededor de 3 casos por cien mil habitantes, en el mismo periodo. Esta disociación o brecha en la tasa de incidencia de ambos estados de la epidemia puede considerarse un buen indicador del esfuerzo del Estado para asegurar una cobertura adecuada de terapia ARV a las PVVIH que requieren tratamiento, lo que se expresa en la estabilización de la tasa de incidencia de SIDA, vale decir, una mayor cobertura y efectividad del TARV evita la transición del estado asintomático al VIH a la enfermedad SIDA. Sin embargo, la tasa de incidencia de VIH estaría reflejando la efectividad de las estrategias de prevención respecto a contraer la enfermedad por parte de la población, por tanto, es esta variable la más relevante al momento de evaluar el impacto de las políticas públicas en el control de la epidemia de VIH/SIDA en el país. Sin embargo, desde el punto de vista del gasto, es posible prever que la relación gasto en atención versus gasto en prevención continuará arrojando en el futuro un balance negativo para la prevención, aún cuando su gasto ha crecido en el período en análisis, debido a la alta participación relativa del principal gasto en atención como son los ARV dentro del total (59,4% en el año 2004).
En cuanto al comportamiento futuro, es posible prever que la tendencia creciente del gasto en ARV continuará en aumento, tanto por la mantención en terapia de las personas actualmente cubiertas, como por la incorporación de nuevas cohortes cada año como resultado de las nuevas personas infectadas. De ahí la relevancia de fortalecer y ampliar las acciones de prevención a nivel nacional, las cuales son de notorio menor costo relativo, como queda claramente demostrado en este estudio. También sería importante establecer cuáles son las acciones preventivas más costo efectivas, mediante el desarrollo de estudios sobre esta materia. 7.13. De lo anterior, se puede concluir que una vez alcanzado el acceso de las PVVIH/SIDA a esquemas terapéuticos efectivos, el Estado a través de sus acciones debe focalizar y fortalecer sus mayores y mejores esfuerzos en estrategias de información y prevención de la epidemia, que son de menor costo relativo que las acciones de atención. A este respecto, la OMS ha destacado que en los países donde los programas de prevención “no se han sostenido o no se han adaptado a los cambios de la epidemia”, las tasas de infección se mantienen estables o vuelven a subir. 7.14. Finalmente y citando al Director Ejecutivo de ONUSIDA Peter Piot, resulta gravitante y decisivo en el éxito frente a la lucha contra el SIDA que “los países actúen al mismo ritmo de sus epidemias”. En este sentido, y a la luz de los resultados de este estudio, el desafío futuro de nuestro país en la lucha contra el VIH/SIDA, debería ser lograr el predominio gradual y sostenido de las estrategias de prevención, orientadas a fortalecer programas y proyectos de educación, promoción y difusión de un comportamiento sexual responsable y seguro, de toda la población, pero sobretodo de los jóvenes.
ESTUDIO DE TENDENCIAS DEL GASTO EN VIH/SIDA • CHILE 1999-2004
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