Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú Estudio Solicitado por el Ministerio de Salud del Perú y auspiciado por Vigía/USAID
Lima, Junio de 2004
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
RESUMEN EJECUTIVO
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Primera Edición (Español): Junio 2004 Primera Edición (Inglés): Junio 2004 Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú.
Ministerio de Salud del Perú y Universidad Peruana Cayetano Heredia.Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú. Ministerio de Salud/UPCH. 2004. 97 páginas.VIH/SIDA. Tratamiento antirretroviral de gran actividad. Planeamiento en salud. Expansión de acceso a tratamiento. Derechos Humanos. Costos en salud. Carga de Morbilidad.
© 2004 (Español e Inglés) © 2004 (Español e Inglés)
Ministerio de Salud del Perú. Todos los derechos reservados. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Todos los derechos reservados.
Ministerio de Salud del Perú Av. Salaverry cdra 8, s/n Jesús María, Lima, Perú Teléfono +51 1 315 6600 www.minsa.gob.pe Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Salud Pública – Campus Sur Av. Armendáriz 445, Lima 18, Perú Telefax +51 1 241 8334/241 6929
[email protected] (Carlos F. Cáceres, UPCH)
[email protected] (Roberto López, AIS) www.upch.edu.pe/faspa Coordinador General del Proyecto y la Publicación: Carlos F. Cáceres Diseño de carátula y diagramación: Antonio Zegarra Impresión: Moredise E.I.R.L. Estudio solicitado por el Ministerio de Salud del Perú y ejecutado por el Consorcio UPCH-AIS, con apoyo financiero de Vigía/USAID. Este libro puede ser reproducido para fines individuales o académicos no lucrativos, tras notificación a los autores. Printed in Peru.
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coordinación general Investigador Principal Carlos Cáceres Palacios Coordinador Ejecutivo Roberto López Linares
equipo consultor Componente Epidemiológico Responsable Carlos Cáceres Palacios Walter Mendoza De Souza René Leiva
Componente Social y Político Responsable Rocío Valverde Aliaga Ximena Salazar Lostanau Ana María Rosasco Dulanto Pablo Anamaría Cárdenas Iván Rivera Raquel Meléndez Miriam Parra Clara Sandoval
Componente Acceso a Medicamentos y Sistemas de Salud Responsable Roberto López Linares Luis Cuéllar Ponce de León José Pajuelo Edson Meza Cornejo
Componente Costos Responsable Juan Pichihua Serna Carlos Avila Figueroa Gino Catturini
Componente Legal Responsable José Antonio Block Alicia Yamín John Gutiérrez
Consultor Comunitario Pablo Anamaría Cárdenas
Apoyo Informático Julio Cuadros Béjar
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
Rafael Cortez
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ministerio de salud del perú Ministro de Salud Dra. Pilar Mazzetti Soler
Vice-Ministro de Salud Dr. Henry Zorrilla Sakoda
Director General de Salud de las Personas Dr. Luis Podestá Gavilano
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contenido 15
I. Conclusiones y Recomendaciones
15 16 16
Situación del acceso a TARGA en el Perú Necesidad de un Programa Nacional de Tratamiento Antirretroviral Consideraciones Operativas para la Implementación del Programa
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Opciones para un Modelo de Organización del Programa Funciones Especializadas Funciones y Procesos Integrados
22 22 23
Población Objetivo del Programa Costos del Programa de TARGA y Relación Costo-Efectividad Financiamiento y Sostenibilidad del Programa TARGA
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Aspectos Legales Implementación del Programa y Estrategia de Viabilización Política
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II. Justificación
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III. Diagnóstico de Necesidades
28 29 31
Magnitud de la Epidemia Carga de Morbilidad por VIH/SIDA en el Perú Características de la Población de PVVS en el Perú
32 32 34
Perspectivas de los Actores Clave Situación del acceso a TARGA en el Perú Costos del SIDA
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Aspectos Legales
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IV. Objetivo
36 36
V. Consideraciones para la Implementación del Programa Targa
37 37 38
Consideraciones Médicas de la Provisión de TARGA La Provisión de TARGA en el contexto de un Plan Básico de Atención Integral Pruebas de diagnóstico, evaluación clínica y de laboratorio
38 40 42
Indicación y administración de la TARGA Terapia antirretroviral en pacientes pediátricos Modelo de Organización del Programa TARGA
42 42 51
Dependencia Estructural Funciones Aspectos Psicosociales a Considerarse en la Implementación de un Programa TARGA
51 52 52
Educación para participación en el tratamiento Fortalecimiento de la adherencia Fortalecimiento de capacidades en las PVVS y familiares
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Reducción del Impacto Social de la Enfermedad
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VI. Población Objetivo
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Marco General y Principios
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contenido 57
VII. Costos del Programa Targa
58 59 61
La población objetivo Población cubierta por la TARGA Planes de Beneficios
64 67 68
Costo Total del Programa Composición de los Costos Relación Costo-Efectividad del Programa TARGA
70 71 72
Costo por Muerte Evitada Costo por Año de Vida Potencialmente Ganado Costo por Año de Vida Ajustado a Discapacidad
74 76
Relación Beneficio-Costo del Programa TARGA Costos de Instalación del Programa TARGA
79 79 83
VIII. Financiamiento y Sostenibilidad del Programa Targa
84 84
IX. Aspectos Legales
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Propuesta para acceso a Tratamiento Antirretroviral
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Anexos
89 90 94
Anexo I: RESUMEN Anexo II: METODOS Anexo III: MODELO TARGA-PERU
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Otra Bibliografia Consultada
Financiamiento Inicial Sostenibilidad
Normas que viabilicen la organización de servicios según el Plan
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agradecimiento Resulta particularmente grato hacer entrega de este informe de investigación al Ministerio de Salud y a la colectividad peruana en su conjunto, incluyendo en especial a la comunidad de personas viviendo con VIH. Ésta representa la culminación de un proceso que se inició cuando un equipo de investigadores y activistas en salud y VIH/SIDA respondimos a la convocatoria del
de que sería una singular oportunidad para generar una reflexión sobre un tema relativamente nuevo de política sanitaria, que debe ser abordado con rigor metodológico, pero que también ejemplifica de modo peculiar la necesidad de adoptar cada vez más claramente la visión de la salud como un derecho humano.
El curso de la pandemia de sida, incluyendo los logros de la tecnología para enfrentarla, en un mundo con inequidades de base, plantea retos múltiples acerca de las posibilidades de equidad en el acceso a la atención y las estrategias para lograrla. A nivel local, cualquier paso para avanzar en lo que se ve con justicia como un derecho requiere también un análisis cuidadoso que refleje criterios de optimización de la gestión pública y factibilidad financiera. Por ello, un estudio de esta naturaleza se hacía necesario para ampliar la base de evidencias sobre la situación
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MINSA y USAID para elaborar una propuesta para la ejecución de este estudio, en la seguridad
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actual de la epidemia y el acceso al tratamiento, y sobre las opciones y perspectivas de un programa para ampliar dicho acceso, el cual representaría un paso contundente hacia el ideal de una salud integral para todos.
Este estudio no habría sido posible sin el apoyo de una muchas personas e instituciones. Querríamos agradecer, para comenzar, a nuestros interlocutores del Ministerio de Salud (Dres Nora Reyes, Hugo Manrique y José Luis Sebastián de la Coordinación Nacional de ETS/SIDA, y Dres Luis Suárez y Mónica Pun de la Oficina General de Epidemiología), de USAID (Dres Luis Seminario y Jaime Chang) y del Proyecto Vigía (Dra Luz Esther Vásquez y, en ese momento, Dr. Percy Minaya). También expresamos nuestra mayor gratitud a quienes nos facilitaron la obtención de información para la ejecución de cada componente del estudio, así como para quienes ofrecieron información personal e institucional requerida para algunos de dichos componentes. Evitamos intentar listarlos por la confidencialidad que algunos requieren, y por el riesgo de lamentables omisiones dado su gran número en los varios componentes y etapas del estudio.
Como responsable del estudio me cupo el honor de tener como colaboradores a profesionales de excelente nivel que compartían además el compromiso con el tema. Y debe resaltarse aquí el notable aporte de Carlos Avila, como consultor internacional. Agradezco también al equipo de asistentes del proyecto (que incluyó, para el estudio del perfil de personas viviendo con VIH, a entrevistadores de dicha comunidad), así como al Estudio Comunitario en Salud Sexual (FASPA/ UPCH) por el apoyo técnico, logístico y administrativo brindado, y en particular a Segundo León (laboratorio), Julio Cuadros (Informática), César Cárdenas, César Granda y Carolina Cáceres (apoyo administrativo).
Finalmente, queremos reiterar nuestro profundo reconocimiento institucional al Ministerio de Salud, con el apoyo de Vigía, por su decisión de llevar a cabo este estudio. Y queremos relevar nuestras felicitaciones a la actual gestión del Ministerio, en las personas de la Señora Ministra, Dra. Pilar Mazzetti, y del Señor Vice-Ministro, Dr. Henry Zorrilla, por su visión y su energía para culminar expeditivamente el proceso de lanzamiento del programa de tratamiento antirretroviral, iniciado en gestiones previas.
Lima, mayo de 2004 Dr. Carlos F. Cáceres Investigador Principal
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prólogo En los albores de la penúltima década del siglo XX, la aparición de una nueva epidemia, la del VIH-SIDA, enfrentó a los sistemas sanitarios a retos de diversos tipos como el de la necesidad de identificar su origen y curso fisiopatológico, y la pesquisa de los factores que influían en su diseminación, y debido a los cuales se difundió rápidamente en la población mundial. Su rápida
en una amenaza próxima para la humanidad en su conjunto. Por otra parte, nunca antes un problema de salud movilizó tanto el quehacer científico y médico-sanitario o se invirtió tanto tiempo y recursos para encontrar los medios que pudieran contener la propagación de la enfermedad y que mitigasen los daños y el sufrimiento de las personas afectadas por el mal, de sus familias y entorno.
Las iniciativas y las respuestas que se han logrado hasta el momento han sido especialmente satisfactorias desde el punto de vista del desarrollo del conocimiento y la tecnología. Si bien es cierto que la aparición de una vacuna que promueva la inmunidad a la infección por VIH es técnicamente factible, su disponibilidad en condiciones que garanticen acceso universal se vislumbra aún lejana. Sin embargo, a mediados de la década de los ochenta ya se había logrado
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diseminación inicial definió las características de una pandemia, y su elevada letalidad la constituyó
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desarrollar pruebas de laboratorio para el diagnóstico de la infección incluso en etapas tempranas, y a inicios de los noventa ya se realizaban pruebas que evaluaban el estado inmunológico de las personas afectadas, así como se utilizaba el primer fármaco que mostró efectividad razonable, aunque temporal, frente al VIH.
Sin embargo, un hito fundamental en esta historia fue el desarrollo, a mediados de los noventas, de combinaciones farmacológicas que lograron un impacto terapéutico muy significativo en la historia de la enfermedad por VIH, transformándola, para muchas personas, de una enfermedad necesariamente mortal en una enfermedad crónica tratable. Es decir, el panorama y la naturaleza del problema así como su solución cambiaron dramáticamente de sentido de manera positiva, trayendo consigo la posibilidad de que personas afectadas por el mal recuperasen adecuados niveles de salud y calidad de vida, permitiéndoles continuar con su aporte personal al crecimiento y desarrollo de sus familias y sus sociedades. Aunque por muchos años se consideró que, debido a su alto costo, los beneficios de este avance tecnológico estarían disponibles sólo en el mundo desarrollado, los albores del nuevo siglo estuvieron marcados por discusiones cada vez más francas sobre la necesidad moral de facilitar el acceso al mismo a todas las personas que lo requerían en el mundo.
Efectivamente, el inicio de Programas de Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) para el VIH ha sido debatido internacionalmente bajo dos perspectivas centrales, ambas válidas y complementarias: desde un enfoque de derechos humanos, que reconoce el derecho de las personas y la obligación del Estado para garantizar la atención y tratamiento médicos de esta enfermedad; y desde el enfoque de la salud pública que estima perfectamente factible la organización del sistema de cuidados de salud para el abordaje y solución de la necesidad de tratamiento TARGA para las personas viviendo con VIH - SIDA (PVVS). Los países desarrollados han andado ya este camino y son cada vez más los países de ingresos menores que implementan programas TARGA demostrando un compromiso social con sus habitantes.
Paralelamente, la cooperación internacional ha estado a la par de las iniciativas nacionales, un ejemplo de ello lo representa la aparición del Fondo Mundial para la lucha contra la Tuberculosis, la Malaria y el VIH-SIDA. Nuestra nación ha participado en sucesivas reuniones mundiales dedicadas a analizar el problema y sus soluciones; y ha recogido también las recomendaciones y suscrito los compromisos internacionales surgidos de las mismas. Por otro lado, en un esfuerzo conjunto de la sociedad civil y el Estado peruano representado por el Ministerio de Salud, se conformó el Consejo Nacional Multisectorial de Salud (CONAMUSA) a través del cual el país logró la aprobación de un proyecto financiado por el Fondo Mundial para contribuir al inicio, entre otras actividades, del Programa TARGA en el Perú. Sin duda, la valiosa experiencia de respuesta social multisectorial a esta epidemia servirá de modelo para avances significativos en las políticas sanitarias nacionales, particularmente por la central participación de la sociedad civil y, sobre todo, de las personas y comunidades afectadas.
En este marco general, el Ministerio de Salud con la cooperación financiera de USAID encargó al Consorcio Universidad Peruana Cayetano Heredia – Acción Internacional para la Salud, el estudio
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denominado «Diagnóstico de Necesidades e Identificación de Alternativas para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH-SIDA en el Perú» que se llevó a cabo durante el año 2003. La finalidad de este estudio fue, a la par de dar una muestra concreta del compromiso del Perú para encontrar respuestas a un problema importante de salud pública en el país, generar propuestas para la formulación de políticas nacionales en esta área sobre la base de información y evidencias científicas que velen tanto por la eficacia y calidad de las atenciones de salud como por la factibilidad, sostenibilidad y conveniencia económico- financiera del mismo. Todas estas dimensiones son importantes para hacer viable un programa que pueda iniciarse con el conocimiento cabal de lo que se demandará al sistema sanitario del país en adelante y que demuestra su pertinencia y posibilidad para nuestra sociedad.
El Ministerio de Salud tiene la satisfacción de poner a disposición de la comunidad nacional e internacional el resumen ejecutivo del mencionado estudio, para su difusión y utilización apropiadas, así como para motivar el debate y generar contribuciones que permitan mejorar la implementación y evaluación del programa TARGA, ya lanzado oficialmente el 13 de mayo del 2004.
Lima, 18 de junio de 2004 Dra. Pilar Mazzetti Soler
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Ministra de Salud del Perú
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introducción Las consideraciones planteadas en este documento intentan abordar las múltiples dimensiones que debe tener en cuenta el Gobierno del Perú, para organizar un Programa de Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) a las personas viviendo con VIH que la requieren. El documento se concentra además en los diferentes aspectos que deben ser considerados para darle sostenibilidad,
indefinidamente.
Este informe pone particular énfasis en el potencial impacto que el tratamiento antirretroviral tiene sobre el curso de la epidemia y sus efectos sobre el sistema de salud del país, tomando en cuenta el contexto político actual y los compromisos asumidos por el gobierno peruano en respuesta a la epidemia. Se ha nutrido de una provechosa interacción con la Dirección General de Salud de las Personas (DGSP) y la Coordinación de la Estrategia de ETS/SIDA del MINSA, incorporando como opciones preferenciales decisiones ya tomadas. También se ha contado con la opinión y conocimiento de expertos en el campo, instituciones de salud que están ofreciendo el tratamiento antirretroviral, académicos, representantes de empresas farmacéuticas y personas afectadas por el VIH/SIDA.
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tomando en cuenta que, una vez que se inicia TARGA en una persona, éste debe mantenerse
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I. conclusiones y recomendaciones Situación del Acceso a TARGA en el Perú •
La Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) ha mejorado dramáticamente las perspectivas de sobrevida y calidad de vida de las personas que portan la infección por VIH. En los países con alto nivel de cobertura de este tratamiento, la mortalidad por SIDA ha descendido de manera drástica, y una alta proporción de personas antes inhabilitadas para trabajar ha regresado a la actividad productiva, todo ello conllevando una enorme reducción del impacto social de la epidemia.
•
Por su alto costo inicial, sin embargo, el acceso a esta terapia es sumamente heterogéneo en el mundo. Mientras éste es casi universal en países desarrollados, entre los países en desarrollo la situación varía entre un acceso casi nulo, en algunos países del Africa, y una cobertura universal como la que se ofrece en Brasil y cada vez más países de América Latina.
•
En el momento actual se estima que existen 40,000 PVVS en el Perú, cifra menor a las manejadas en los últimos años (debido a mejores estimados de prevalencias sub-poblacionales). Esta disminución implica también que menos PVVS requieren tratamiento, lo que favorece la viabilidad del programa. De otro lado, en el período estudiado el SIDA muestra una tendencia al aumento como causa de muerte, a diferencia del resto de causas, sobre todo infecciosas. Otros daños con los que se compara como la TBC y la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado, igualmente relevantes como problemas de salud pública en nuestro país, aparecen con un impacto relativamente menor, debido a la distinta ponderación de las edades en que producen las muertes.
•
La actual estructura del financiamiento de la atención del VIH/SIDA en el Perú resulta profundamente inequitativa, pues el aporte de bolsillo de los afectados o sus familias llega al 75% del gasto total en VIH/SIDA, mientras que en la gran mayoría de países de América Latina dicho gasto se cubre mayoritariamente con aporte público o de la seguridad social en
•
En el Perú sólo aproximadamente el 25% de las PVVS que requieren tratamiento antirretroviral lo están recibiendo actualmente. La mayoría de ellas son beneficiarias de EsSALUD o pertenecen a las Fuerzas Armadas o Policía Nacional del Perú. Sólo alrededor de 40 niños están siendo atendidos por el Ministerio de Salud. La mayoría de pacientes en condiciones para recibir terapia antirretroviral no está cubierta por ningún seguro de salud y espera que el Estado le facilite el tratamiento que requiere. Algunas PVVS que pertenecen a segmentos pobres acceden a tratamientos pagados por ellos mismos y por familiares, lo que no garantiza continuidad, con las consecuencias conocidas de generación de resistencia y agotamiento progresivo de la efectividad de los esquemas de tratamiento.
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salud.
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•
El Ministerio de Salud ha culminado un proceso de consensuación de criterios para el Tratamiento Antirretroviral de Gran Efectividad (TARGA) en adultos. Asimismo, la Red de Manejo del Niño Infectado por el VIH, ha establecido criterios de tratamiento para la población pediátrica.
Necesidad de un Programa Nacional de Tratamiento Antirretroviral •
Tanto el contexto nacional (compromiso en torno a la equidad) como el internacional (tendencia de las políticas públicas regionales, y compromisos multilaterales como el asumido por el gobierno peruano en el UNGASS 2001), configuran la necesidad de una pronta implementación de un Programa Nacional de Tratamiento Antirretroviral para la infección por VIH orientado a las personas que lo requieran.
•
La ejecución de este plan debe ser progresiva y prudente, de modo de asegurar una cobertura amplia de un programa eficiente, sostenible y de alta adherencia por parte de los beneficiarios.
•
El país ya se ha estado preparando para dar este paso. Ha liderado procesos de negociación regional con laboratorios farmacéuticos que han logrado rebajas sustanciales para compras gubernamentales de medicamentos, y ha definido protocolos de tratamiento antirretroviral. También logró el financiamiento de una propuesta nacional para un período de 5 años por parte del Fondo Global para el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, que incluye una cobertura parcial de los costos de TARGA, así como algunos costos de implementación de un programa que la otorgue.
•
La implementación de un Programa Nacional de Tratamiento Antirretroviral implica numerosas decisiones adicionales a las que ya se han tomado: Debe definirse las características administrativas del programa, incluyendo ubicación institucional, dependencia funcional, mecanismos de coordinación, y efectores; debe definirse qué beneficios complementarios, si alguno (además del otorgamiento de TARGA), otorgará a los beneficiarios para hacer el programa más efectivo y eficiente; debe establecerse la población objetivo y definirse metas anuales de cobertura hasta lograr la mayor cobertura considerada posible; debe definirse requerimientos de implementación del programa (equipamiento, definición de recursos humanos, capacitación, producción de un sistema de monitoreo clínico, definición de flujogramas de servicio; diseño y producción de materiales educativos de apoyo); debe calcularse los costos de implementación y sostenimiento del programa para cada alternativa considerada; debe proponerse mecanismos de financiamiento que aseguren su sostenibilidad; y debe diseñarse un sistema de monitoreo y evaluación a nivel programático.
Consideraciones Operativas para la Implementación del Programa •
La indicación y administración del TARGA requiere de competencias especiales del personal médico y de otros profesionales que forman parte del equipo multidisciplinario encargado. No hay muchos hospitales y equipos expeditos para asumir la implementación del TARGA y menos aún
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equipos que se dediquen exclusivamente a la atención de VIH/SIDA-ETS . Sin embargo se cuenta con un grupo de profesionales que tienen la calificación y experiencia necesarias no sólo para iniciar el plan TARGA con metas restringidas, sino para actuar como capacitadores de otros profesionales.
•
A través de la negociación con las compañías farmacéuticas promovida por el Organismo Andino de Salud- Convenio Hipólito Unanue (ORAS-CONHU), y el apoyo técnico y financiero de OPS/ OMS, ONUSIDA y la Comunidad Andina de Naciones, los precios para sectores públicos de los antirretrovirales y los insumos para pruebas de monitoreo han disminuido considerablemente, lo que tiene como consecuencia que el establecimiento de un Programa TARGA implique una menor carga financiera para el sistema público de salud. El tratamiento de primera línea (naive) puede obtenerse en alrededor de US$ 360 por persona/año frente a los US$ 1200 que habían sido estimados en la propuesta aprobada por el Fondo Mundial contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria1. Los antirretrovirales considerados en el protocolo del TARGA consensuado por el Grupo de Expertos del MINSA no tienen protección de patente en el país, por lo que es posible su producción local, así como la importación de versiones genéricas, cumpliendo las regulaciones establecidas para tal fin. Actualmente hay un número limitado de antirretrovirales que se producen en el país, para lo cual se importa insumos a granel. Es probable que la ampliación del mercado de antirretrovirales estimule la producción local. Sin embargo, las versiones genéricas de otros países han mostrado rebajas dramáticas, frente a las cuales tendría que competir la industria nacional en tal caso.
•
Las pruebas de conteo de linfocitos CD4 y determinación de carga viral, esenciales para la definición de inicio de TARGA y su monitoreo clínico, se realizan ya en el país, tanto a nivel público (INS, algunos hospitales) como privado (laboratorios particulares y clínicas), con costos variados. Los costos de los reactivos, incluidos en la negociación, también han disminuido, lo que permitiría un descenso en costos operativos en el sector público por este concepto.
La vigilancia de la calidad de los medicamentos se hace a través de muestreo por el Centro de Control de Calidad del Instituto Nacional de Salud, de acuerdo a estándares técnicos calificados. De otro lado, las Normas de Buenas Prácticas aprobadas por RM en 1999, entran en total vigencia en el 2004, luego del período de cinco años que se otorgó a las empresas farmacéuticas para que se fuesen adecuando a dichas normas. Esto va a contribuir a garantizar la calidad de los medicamentos, particularmente en lo que se refiere a la producción local de genéricos y otros fármacos.
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A raíz de los compromisos adoptados en la Sesión Especial de la Asamblea de Naciones Unidas para el SIDA (Junio 2001) se constituyó este Fondo Mundial, con el objetivo de financiar propuestas para enfrentar el SIDA, la TBC y la malaria presentadas por «mecanismos coordinadores de país» de las naciones en desarrollo, si fueran aprobadas técnicamente. El Perú, a través de la Coordinadora Nacional Multisectorial de Salud (CONAMUSA), presentó una propuesta en agosto de 2002 que fue aprobada en enero de 2003.
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
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Opciones para un Modelo de Organización del Programa •
La opción más conveniente para la dependencia estructural de un Programa Nacional de Tratamiento Antirretroviral corresponde al marco de la Dirección General de Salud de las Personas, por sus funciones de definición de las políticas de salud de personas y comunidades. Podría, en cambio, plantearse alternativas para la administración de los recursos del programa de TARGA: La primera sería el Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG); la segunda, el Seguro Integral de Salud (SIS); la tercera, un Instituto Nacional descentralizado o una Asociación Público-Privada; la cuarta, una Fundación o Asociación Civil.
•
Además, tenemos opciones de combinación de las anteriores: Por ejemplo, un programa ubicado en la DGSP que tenga mecanismos específicos de articulación con sistemas de aseguramiento para efectos de financiamiento, o que, por la vía de los convenios interinstitucionales, pueda extender la cobertura del servicio y/o diversificar los mecanismos de financiamiento a través de policlínicos privados. Adicionalmente, aunque se opte por un programa independiente administrativamente, puede lograrse un sistema de monitoreo de tratamiento a nivel nacional que se extienda a entidades que ya lo están proporcionando (por ejemplo, ESSALUD, COPRECOS, policlínicos privados, EPS). En este caso, si bien el monitoreo administrativo estaría restringido al MINSA, la información de las otras instituciones permitiría una evaluación del impacto general de la TARGA sobre la morbimortalidad por VIH en el país y factores que influyen sobre ella, así como de la adherencia al tratamiento.
•
En relación con sus funciones, se consideran ocho funciones básicas por cumplir o desarrollar, las mismas que pueden distinguirse por su nivel de especialización o por el grado de integración necesarios o recomendables. Las funciones identificadas incluyen cuatro funciones especializadas y cuatro funciones y procesos integrados. Las funciones especializadas son las siguientes: Rectoría (Normatización y Vigilancia); Financiamiento; Provisión de Servicios; y Demanda. Las funciones y procesos integrados son los siguientes: Adquisición y Distribución de Medicamentos e Insumos; Producción de Conocimientos; Formación y Actualización de Recursos Humanos; Gestión de los Sistemas de Información.
Funciones Especializadas •
La función de rectoría, rol propio del nivel central del MINSA, deberá describir el marco general y las «reglas de juego» en los que opere el Programa para el cumplimiento de sus objetivos. Debería comprender básicamente dos funciones: (a) establecer las normas técnicas para la prestación de servicios, incluidos los criterios y pautas para la provisión de medicamentos antirretrovirales, y para la organización de las redes de servicios, y (b) definir indicadores y procedimientos de monitoreo y evaluación del Programa en sus aspectos asistenciales y de gestión clínica (organización de los servicios para la atención de las PVVIH).
•
La función de financiamiento corresponde a la obtención del financiamiento del programa. Se proponen dos instancias o mecanismos que podrían asumirla. La primera alternativa está referida
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a constituir una instancia coordinadora de unidades ejecutoras de presupuesto público (pliego MINSA) que asuma el proceso de negociación de recursos para el Programa ante el Ministerio de Economía y Finanzas. Cada unidad ejecutora asumiría el compromiso de reserva de estos fondos para uso exclusivo del Programa a lo largo del año. Este compromiso podría formar parte de un acuerdo de gestión entre la unidad ejecutora y la instancia técnica (DGSP ó tal vez DGP) del nivel central. La segunda alternativa puede encontrarse en la creación de un Fondo específico para el Programa en una de la dos unidades ejecutoras ya existentes en el nivel central: el Seguro Integral de Salud (SIS) o el Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG). Esta unidad negociaría directamente con el MEF las necesidades de recursos financieros programadas para el año para la población objetivo, y transferiría los recursos a los proveedores en función de las intervenciones comprendidas en el plan de atenciones establecido por el Programa.
La función de otorgamiento de servicios implica la definición de un plan de prestaciones y de la organización de los servicios. En relación con el plan de prestaciones, las intervenciones en él comprendidas se podrían extender en la medida de las necesidades sanitarias y las posibilidades económicas del Estado o de los individuos. El presente estudio propone tres posibles planes de prestaciones (i.e. básico, intermedio e integral) para los cuales presenta estimaciones financieras. En relación con la organización de los servicios, se plantea concentrar la provisión de TARGA en los hospitales nacionales o regionales e institutos que en la actualidad cuentan ya con especialistas en VIH/SIDA y que disponen de condiciones adecuadas de infraestructura, equipamiento, personal y logística.
• • Se plantea organizar una red con tres niveles de servicios: I. Clínica de Atención Integral. El monitoreo de personas viviendo con VIH, tanto antes como después de indicarse TARGA, se debe realizar en consultorios de enfermedades infecciosas en los hospitales nacionales o regionales e institutos que en la actualidad cuentan ya con especialistas en VIH/SIDA y que disponen de condiciones de infraestructura, equipamiento, personal y logística adecuadas. II. Consultorios de Atención Primaria. Tanto el diagnóstico de infección por VIH (a través de consejería y prueba voluntaria) como la entrega de TARGA podrían ser ejecutados en Consultorios de Atención Primaria de ETS/VIH, que corresponden a los consultorios de ETS/VIH en establecimientos periféricos (Centros de Salud u Hospitales Locales). La entrega de tratamiento puede o no realizarse bajo un régimen supervisado (DOT). A este nivel debe corresponder también la educación del usuario y su familia, el apoyo social y las visitas domiciliarias, en caso de ser necesarias (por ejemplo, en casos de abandono del tratamiento). III. Servicios de Hospitalización. Los servicios de hospitalización en enfermedades infecciosas (o, en su defecto, los de medicina interna) de los mismos centros de referencia en los que funcionen Clínicas de Atención Integral, podrán continuar sirviendo para la hospitalización de personas con VIH que lo requieran.
• • El equipo profesional de base para monitoreo clínico-laboratorial en establecimientos de referencia debe incluir: Médico infectólogo especialista en VIH/SIDA; Psicólogo y/o
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
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Psiquiatra; Enfermera del Programa; Odonto-estomatólogo; Asistente social; Consejero (de pares); y Nutricionista. La entrega de medicamentos, sin embargo, en tanto podría ocurrir según las opciones planteadas ya sea en establecimientos de referencia o en los periféricos (opción esta última que permitiría desconcentración), requeriría como mínimo de una enfermera de programa.
• • Es prudente iniciar la TARGA en Lima y Callao donde se encuentra aproximadamente el 85% de personas que la requieren. En una segunda fase se debería ampliar esta atención a las otras ciudades que siguen a Lima en número de usuarios potenciales. En Lima y Callao se debe empezar en aquellos hospitales donde hay profesionales que muestran una experiencia importante en la atención de las PVVS y, particularmente, en el tratamiento antirretroviral. Actualmente, los hospitales más adecuados para el inicio de la TARGA son: Hospital Cayetano Heredia, Hospital Daniel A. Carrión, Hospital Dos de Mayo, Hospital Arzobispo Loayza, Hospital María Auxiliadora, e INEN.
• • Es preciso definir una red de laboratorios de referencia en los cuales se realicen las pruebas de monitoreo especializado: recuento de linfocitos CD4 y determinación de carga viral. Se estima que serán necesarias 3513, 8456, 14044, 18118 y 20574 pruebas de cada tipo en los años 1, 2, 3, 4 y 5 del programa. Para satisfacer las necesidades de laboratorio se plantean como opciones: (1) Potenciar la Red de Laboratorios dentro del sistema del INS, incluyendo posiblemente 3-5 laboratorios en nodos regionales; (2) la licitación de servicios de laboratorio (combinable con 1); y (3) Convenios intra- o interinstitucionales, para la utilización de las facilidades realizadas por otros laboratorios del sistema MINSA (por ejemplo, el laboratorio del INEN), del sector salud (EsSALUD) o de otros sectores (de manera particular, el de COPRECOS, perteneciente al sector Defensa) (opción combinable con las anteriores).
•
La función de la demanda, correspondiente a los beneficiarios, debería implicar por parte de éstos la asunción de un compromiso de adherencia al tratamiento y cumplimiento de controles clínico-laboratoriales a partir de información detallada y accesible sobre los servicios incluidos en el plan de atenciones. Tal compromiso puede operativizarse a través de un instrumento simple, claro y renovable periódicamente en función de las necesidades o condición del beneficiario y de las modificaciones que pudiera sufrir el Programa en su desarrollo. Un elemento fundamental en el contenido de este instrumento es el relacionado a la identificación personal y el lugar de residencia y dirección de la PVVS (o formas de contacto) lo cual demandaría la mayor confidencialidad por parte del Programa.
Funciones y Procesos Integrados •
La función de gestión de los sistemas de información proveerá información oportuna y actualizada para el monitoreo de la gestión del programa, la evaluación de su impacto colectivo, el registro de variables individuales tales como adherencia y evolución terapéutica, y la ejecución de investigación científica. Existe la opción adicional de extender el alcance de este sistema de
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información a otros programas de aprovisionamiento de TARGA existentes, tales como los de EsSalud y COPRECOS. Cada beneficiario del programa debe tener un registro que permitirá el seguimiento computarizado de sus controles clínicos y de laboratorio, y de su recepción de medicamentos. Cada servicio, además, deberá ingresar periódicamente información administrativa sobre producción de servicios y abastecimiento de medicamentos. El sistema de información, incluyendo la definición de datos a colectarse, algoritmos de reporte, y formatos electrónicos, debe ser diseñado a través de una consultoría durante la implementación del programa. Su operativización puede estar a cargo de las unidades de estadística e informática de los servicios de salud o DISAS, mientras su administración puede corresponder a la OGEI del MINSA bajo un esquema de acceso compartido con el ente administrador del Programa TARGA, con niveles de autorización.
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La función de producción de conocimiento permitirá, al lado de las tareas de monitoreo y evaluación, la generación de información que permita identificar factores que influyen en el funcionamiento del programa y/o que pueden mejorar la efectividad, eficiencia y calidad de atención en el mismo. Estará dada a partir investigaciones clínicas, epidemiológicas, sociales, económicas y operativas, realizadas con participación de diversos actores. El programa debe fomentar y apoyar la realización de estas investigaciones, y tomar en cuenta sus resultados.
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La función de capacitación de recursos humanos garantizará de manera continua la disponibilidad de personal (profesional y no profesional) capacitado para cumplir adecuadamente las prestaciones incluidas en el programa. La implementación del programa implica un plan de capacitación de personal seleccionado para hacerse cargo de la administración de la TARGA en los hospitales de referencia. Esta capacitación teórica y práctica debe realizarse teniendo como sedes los servicios de los Hospitales que ya cuentan con profesionales calificados y experimentados en manejo de tratamiento antirretroviral. La evaluación de las capacidades del personal, así como la realización de procesos de capacitación, deben ser parte de la acreditación de los hospitales y otros establecimientos que participarán en el programa TARGA. Los profesionales que se harán cargo de la TARGA en las otras ciudades del Perú deben ser
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La función de adquisición y distribución de medicamentos e insumos está regida por la normatividad existente y los antecedentes para las adquisiciones de medicamentos por parte del Estado, la cual establece varias posibilidades de compra: a) licitación pública nacional; b) compra en bolsa de productos; c) compras internacionales a través de organismos de las Naciones Unidas; d) utilización de la estrategia del Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud. El MINSA debe examinar las ventajas y desventajas de cada una de ellas para abastecerse de los medicamentos e insumos necesarios para el plan TARGA.
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capacitados.
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Población Objetivo del Programa •
Actualmente se calcula que 6400 personas requieren TARGA y no la estarían recibiendo, incluyendo 590 niños y 5810 adultos). Se estima que, partiéndose de 6400 personas en necesidad de tratamiento, se tendrá 7098, 8138, 9196, 10253 y 11316 personas requiriéndolo al final de los años 1, 2, 3, 4 y 5, respectivamente.
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Es aconsejable, de acuerdo a las condiciones actuales en el MINSA, que el programa TARGA parta de un estimado de 1,000 tratamientos, y que en una estrategia incremental cubra el 95% de las necesidades al cuarto año de iniciado el programa. Al final del primer año, se llega al 40% de los tratamientos requeridos (2839 tratamientos); al final del segundo año, al 70%, (5696 tratamientos), al final del tercer año, al 90% (8276 tratamientos), y al final del cuarto, al 95% (9741 tratamientos), nivel que se mantendría en el quinto (10750 tratamientos).
Costos del Programa de TARGA y Relación Costo-Efectividad •
Hemos planteado tres alternativas o regímenes de cobertura del programa de tratamiento antirretroviral: (1) sólo TARGA y monitoreo; (2) TARGA, monitoreo más atención ambulatoria y exámenes auxiliares; y (3) lo anterior más tratamiento de infecciones oportunistas. En cada caso se estimaron los costos con cuatro posibles versiones de los fármacos: innovadores con precio constante; innovadores con reducción de 30% de precios en 5 años; genéricos con precio constante; y genéricos con reducción del 30% de precios en 5 años.
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Al empezar con una cobertura del 15.63% de las personas que requieren tratamiento (1,000 de 6,400 casos en necesidad de tratamiento), llegando a una cobertura del 95% con 10,750 casos atendidos en el quinto año, los precios del esquema de sólo TARGA y monitoreo, en versión de genéricos sin reducción de precios en 5 años, serían de US$ 2´075,895, US$ 5´236,409, US$ 9´691,129, US$ 14´751,502, y US$19´599,430, respectivamente. Los costos del programa se justifican en relación con el beneficio desde el punto de vista tanto de la relación de costo-efectividad como de la relación costo-beneficio, particularmente cuando se utiliza el paquete con genéricos.
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El costo de los ARV constituye más del 80% del costo total de cualquier paquete de atención, por lo que el costo del programa es muy sensible a los eventuales cambios de precios de los ARV.
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El uso de un paquete integral de atenciones con respecto a paquetes más restringidos tiene indicadores de costo-efectividad mayores, en especial si el tratamiento es realizado con ARV genéricos. Así por ejemplo, si hubiera rebaja de precios de los ARV, el costo por muerte evitada puede pasar de US$ 8,611 a US$ 5,747, lo que significa una proporción menor a 4.6 veces del PBI per cápita, como lo señalan las referencias internacionales. El costo por año de vida potencialmente ganado también se muestra muy por debajo del PBI per cápita, pudiendo pasar de US$ 1,322 a US$ 882 si el precio de los ARV bajara en 50%. De igual modo sucede con el
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costo por año de vida ajustado a discapacidad (AVAD), que en cualquier caso también se ubica por debajo del PBI per cápita de Perú (de US$1,811 a US$ 1,209).
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Se estima que los costos de implementación del programa, para los cinco años, ascenderían a US$ 215,000. En este concepto se incluyen costos de capacitación, diseño y mantenimiento de un sistema de información, y diseño y producción de materiales educativos.
Financiamiento y Sostenibilidad del Programa TARGA •
El financiamiento del programa parte de la coyuntura favorable de un aporte ya comprometido del Fondo Mundial contra el SIDA, la TBC y la malaria, por US$ 8’587,581, cuya entrega inicialmente se planteó en 5 partidas con un monto mayor en los primeros 2 años. Es recomendable renegociar la entrega de modo de lograr que el aporte se mantenga significativo durante los cinco años. Es recomendable también considerar la opción de que fracciones de la población beneficiaria aporten una parte de los costos de tratamiento, lo cual no debería en ningún caso superar el 5% de los ingresos mensuales de cada persona.
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Considerando que los precios de los ARV continuarán bajando, tal como se ha venido observando en los últimos años, la viabilidad del financiamiento del programa se incrementará notoriamente. Así, el costo del programa con un paquete integral de tratamiento con ARV genéricos puede representar el 4.8% del presupuesto del MINSA si no hubiera rebaja de precios o representar el 3.1% si hubiera una rebaja del 50% en el precio de los ARV.
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Para garantizar la sostenibilidad del programa es recomendable trabajar solamente con los paquetes mínimo e integral y utilizando ARV genéricos para el tratamiento. Esto implica que los aportes del Fondo Global deben ir disminuyendo año a año, y el aporte de los beneficiarios y del MINSA debe ir aumentando. Para el caso del Fondo Global se hace necesario definir un perfil de desembolsos coherente con las posibilidades financieras del tesoro público. El aporte de los potenciales beneficiarios se debe hacer sobre los beneficios potencialmente ganados.
Existen posibilidades financieras en el MINSA para afrontar este programa en los próximos años: si se utilizara un paquete mínimo el máximo requerimiento llegaría a representar el 3.82% del presupuesto actual del MINSA, y podría incluso representar únicamente el 2.08% de ocurrir las rebajas de precios. En el caso de un plan integral podría estar en el rango del 4.41% a 2.67% del presupuesto del MINSA.
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El gobierno, como miembro de la Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud (CONAMUSA), debe propiciar que los fondos aportados por el Fondo Mundial sean utilizados en la compra de medicamentos con los precios fijados en la Negociación Andina o menores, incluyendo también ESSALUD y las Fuerzas Armadas y Policiales. Además, el gobierno peruano - solo o en coordinación con los gobiernos de otros países (CAN, por ejemplo) - debe mantener una permanente apertura a negociaciones con las empresas farmacéuticas para obtener precios
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más ventajosos, particularmente para aquellos fármacos antirretrovirales que no cuentan todavía con versiones genéricas.
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La disminución de los costos de tratamiento antirretroviral abre la posibilidad de negociación con el Fondo Mundial para que sus aportes puedan utilizarse en un período más largo del que se planteó en la propuesta (dos años).
Aspectos Legales •
Actualmente el Perú cuenta con abundante normatividad referida al VIH/SIDA. Sin embargo, ninguna de estas normas especifica o señala puntualmente el acceso gratuito a tratamiento antirretroviral para las Personas Viviendo con VIH/SIDA. Dado que nuestra Constitución Política en su Art, 7 señala que «todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y de la comunidad...», y el Art 9, precisa que «El Estado determina la política nacional de salud...», siguiendo su lógica se dictó la Ley 26626, que en su Art. 7 señala que «Toda persona con VIH/SIDA tiene derecho a la atención médica integral......», entendiéndose ésta como la prevención, diagnóstico, asistencia, tratamiento y recuperación de la salud. En función de esta Ley se ha dictado normas que reglamentan el tratamiento profiláctico para madres gestantes y niños como se presenta en el Art. 10 del D.S. 004-79-SA, el Reglamento de la Ley 26626, la R.M. Nº 235-96-SA/DM - «Doctrina Normas y procedimientos para el Control de las ETS/VIH/SIDA», y finalmente la Directiva Conjunta 001-99-CRED-PROCETSS, dirigida específicamente a la Disminución de la Transmisión Vertical y alimentación del niño. Actualmente sólo existe una norma que señala específicamente el acceso a tratamiento antirretroviral: la Resolución Directoral Nº 265-2002-DGSP, referida al tratamiento antirretroviral para niños.
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Debe presentarse una propuesta modificatoria del y/o los artículos correspondientes de la Ley 26626, y que la misma sea dictada por el Congreso como una Ley Ordinaria modificando los artículos respectivos, especialmente el Art. 7 referido a la Atención Integral de Salud, donde se incluya puntualmente la provisión gratuita de medicamentos para PVVS. Es precisa una Ley debido al carácter general que ésta tendrá a favor de todas las personas, la misma que incluso puede ser judicializable a través de una acción de cumplimiento, en caso no se cumpliera con lo normado en la Ley. Otra razón de tal necesidad radica en que sólo una Ley o una norma de igual jerarquía, puede derogar y/o modificar a otra Ley, y ninguna otra norma de inferior jerarquía, como una Resolución, por ejemplo, podrá hacerlo. La aprobación de esta Ley debería implicar la definición de un mecanismo de financiamiento de los costos del programa, mecanismo que debe ser incluido en la norma.
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Debe también modificarse el y/o los artículos pertinentes del Reglamento de la Ley, D.S. 00497-SA. Si bien la norma establece tratamiento antiviral para gestantes infectadas con VIH, así como lactancia artificial para niños, los cambios a realizarse, precisarían el derecho y/o beneficio del que gozarían todas las personas en función de la modificatoria efectuada en la Ley, así como
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puntualizarían algunos aspectos referidos a acceso, responsabilidades, organización de servicios, funcionamiento específico del programa, interrelación institucional y otros. También se recomendó que debia aprobarse cuanto antes la Norma Técnica para el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, que si bien por jerarquía normativa sería de rango inferior a una Ley, para efectos de aplicación inmediata sería muy útil. Esta norma ya fue aprobada a inicios de 2004.
Implementación del Programa y Estrategia de Viabilización Política La implementación del Programa TARGA requiere, antes del inicio regular de actividades del mismo, de un plan de acciones que lleven al diseño y puesta en marcha de un programa coherente y adecuadamente organizado, capaz de cumplir la compleja tarea que le sería asignada, y de administrar los considerables recursos que ello requiere. Este plan de acciones involucra, por lo menos, las siguientes: • • Definición de la dependencia, organización y funciones del Programa TARGA, incluyendo el plan de prestaciones. Se propone que la DGSP/MINSA designe un equipo de trabajo para el efecto, con participación de la sociedad civil.
• • Identificación de tareas, bienes y servicios necesarios para implementar el programa. Esta debe incluir la definición calendarizada de requerimientos de compra de medicamentos, reactivos para pruebas de laboratorio, y otros, así como la definición de necesidades de capacitación, diseño y producción de materiales educativos, equipamiento, diseño e implementación de sistemas de información y otras acciones de implementación.
• • Elaboración de un presupuesto de las acciones de implementación, incluyendo la opción de negociación complementaria con potenciales proveedores en el marco de las leyes vigentes.
• • Aseguramiento del financiamiento del Programa TARGA, a partir de la negociación con fuentes de financiamiento (i.e. definición de desembolsos del Fondo Global; definición de la opción de co-pagos, definición de aporte de tesoro público y propuestas legales que puedan incrementarlo).
Es necesario emprender un Plan de Viabilización Política con actores clave y con la opinión pública, para lograr la implementación de un programa con un adecuado nivel de beneficios, un financiamiento sostenible, y una cobertura creciente y niveles adecuados de adherencia.
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II. justificación Luego de más de dos décadas de iniciada, la epidemia de SIDA ha alcanzado a todas las naciones del mundo. Hasta diciembre del 2003, la epidemia del VIH/SIDA había producido la muerte de 25 millones de personas. ONUSIDA y OMS calculan que 40 millones de personas viven actualmente con el VIH, de los cuales 2.5 millones son niños; y que la seroprevalencia promedio entre adultos varía entre 0.9 y 1.3% 2. Para América Latina, la misma fuente estima que 1.3-1.9 millones de personas viven con el virus, y que la seroprevalencia promedio entre adultos varía entre 0.5 y 0.7%.
En el Perú, hasta fines de 2001, aproximadamente 5 mil personas habían muerto por causa del SIDA desde el inicio de la epidemia, y se estimaba entre 56,000 y 76,000 personas viviendo con VIH en el Perú, en lo que se presumía una epidemia que, si bien no generalizada, alcanzaba seroprevalencias muy altas en algunos grupos 3. Un dato menos tomado en cuenta, sin embargo, era el relativo al impacto económico de la epidemia: Entre 1999 y 2000, se gastaron en el Perú alrededor de 40 millones de dólares en prevención y tratamiento de VIH/SIDA desde todas las fuentes (doméstica, Ministerio de Salud, EsSALUD, donantes, sector privado). Más del 90 % fue gastado de los bolsillos de los afectados y sus familias 4. El Ministerio de Salud gastó US$ 3,4 millones (menos del 10% del gasto), y el 90% de éste se orientó a prevención. Las organizaciones sin fines de lucro contribuyen con el 2% de los costos totales relacionados al VIH/SIDA 5.
La Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) ha mejorado dramáticamente las perspectivas de sobrevida y calidad de vida de las personas que portan la infección por VIH. En los países con alto nivel de cobertura de este tratamiento, la mortalidad por SIDA ha descendido de manera drástica, y una alta proporción de personas antes inhabilitadas para trabajar ha regresado a la actividad productiva, todo ello conllevando una enorme reducción del impacto social de la epidemia. En Brasil, en el período 1995-2000, después de la introducción de los antirretrovirales, la mortalidad bajó en 54% y 73% en las municipalidades de Sao Paulo y Río de Janeiro, respectivamente6.
Por su alto costo inicial, sin embargo, el acceso a esta terapia se ha configurado de modo sumamente heterogéneo en el mundo. Mientras éste es prácticamente universal en países desarrollados, entre los países en desarrollo la situación varía entre un acceso casi nulo, en algunos países del Africa, y una cobertura universal como la que se ofrece en Brasil y cada vez más países de América Latina7. De las 5.5 millones de personas que requerían tratamiento antirertroviral en países en desarrollo en el 2002, sólo 290 mil lo estaban recibiendo, y un tercio
2
ONUSIDA/OMS; Resumen Mundial de la epidemia de VIH/SIDA; Diciembre 2003, Ginebra. OGE-MINSA. Situación de la Epidemia de VIH/SIDA en el Perú, 2002. Mendoza V. T. Flujos de financiamiento y gasto en VIH/SIDA. Cuentas Nacionales en VIH/SIDA. Perú 1999-2000. Fundación Mexicana para la Salud, SIDALAC, ONUSIDA, PROCETSS, México 2002. 5 Jane Galvão; Public health; Access to antiretroviral drugs in Brazil; The Lancet 07 December 2002 6 Chequer P., Cuchi P., Mazin R. García J. Access to antiretroviral treatment in Latin American countries and the Caribbean.. AIDS 2002. 7 International HIV Treatment Access Coalition; http://www.itacoalition.org 3 4
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de ellos en un solo país, Brasil8. En América Latina y el Caribe se calcula en 1.8 millones el número de personas seropositivas, y en 370 mil el de las que necesitan tratamiento antirretroviral, de las cuales sólo lo estarían recibiendo 196 mil personas (ver Tabla 1).
El acceso a tratamiento antirretroviral es aún muy limitado en el Perú. A partir del 2002 el Ministerio de Salud empezó a ofrecer dicho tratamiento gratuitamente a los niños infectados, habiéndose llegado a incorporar, a julio 2003, a menos de 40. Hasta diciembre del 2003, el Ministerio de Salud había cubierto sólo los costos de la profilaxis de neumonía por P.carinii (con cotrimoxazol) y de tuberculosis (con isoniazida), así como la prevención de la transmisión madre-niño (con zidovudina). La mayor parte de las personas afectadas que necesitan tratamiento antirretroviral de gran actividad y que no están protegidas por ningún tipo de seguro de salud, no han sido hasta ahora atendidas 9.
Tabla II.1
Cobertura y Necesidades de Terapia Antirretroviral Diciembre 2002 (adultos por región) Número de personas con TARGA
Necesidades estimadas
Cobertura
Africa Sub Sahariana
50,000
4 100,000
1%
Asia
43,000
1 000,000
4%
Africa del Norte y Medio Oriente
3,000
7,000
29 %
Europa Oriental y Asia Central
7,000
80,000
9%
América Latina y el Caribe
196,000
370,000
53 %
Todas las Regiones
299,000
5 500,000
5%
Región
FUENTE: International HIV Treatment Access Coalition; http://www.itacoalition.org
El Estado Peruano ha asumido compromisos importantes en relación al tratamiento antirretroviral. Además de los derechos consagrados en la Constitución y la legislación vigente, que reconoce el derecho de las personas infectadas a la «atención médica integral», el Estado Peruano es signatario de la Declaración de Compromiso del UNGASS10 en la que se comprometió a proveer tratamiento antirretroviral para la infección por VIH en el año 2003. En previsión de esta decisión,
epidemia, su impacto social, el acceso a medicamentos, y las opciones existentes para la implementación de un programa. Por ello, con apoyo del Proyecto Vigía (financiado por USAID), se convocó a instituciones locales para someter propuestas para la ejecución de un estudio, cuyos objetivos fueron, primero, una estimación de necesidades, desde las perspectivas médica, epidemiológica, social, política, económica, legal, de los servicios de salud y del acceso a medicamentos; y segundo, la identificación de alternativas para la implementación de un programa de tratamiento antirretroviral para el SIDA en el sector salud.
8
Kusunoki L; Acceso a la Atención Integral de las Personas con VIH/SIDA; FOROSALUD-CIES, Serie Cuadernos de Trabajo; No. 5; Lima 2003 López R. Acceso a tratamiento antirretroviral en el Perú; Boletín Regional sobre derechos Sexuales; Ciudadanía Sexual 2003; 1. http:// www.ciudadaniasexual.org/boletin/b1 10 ONUSIDA; Declaración de Compromiso sobre el VIH/SIDA: Crisis Mundial-Acción Mundial ; New York Junio 2001 9
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
el Ministerio de Salud identificó la necesidad de información detallada sobre la situación de la
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El estudio fue ejecutado durante 2003, mientras otras decisiones iban siendo tomadas en el MINSA en relación a la implementación del programa11, así como se elaboraba, enviaba y obtenía financiamiento para una propuesta de país por parte del Fondo Mundial contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria12, y se realizaban negociaciones con las compañías farmacéuticas para la reducción de costos de los medicamentos antirretrovirales a nivel sub- regional13. El estudio fue adaptado para responder a estos cambiantes contextos. La metodología esta descrita en el Anexo 2.
III. diagnóstico de necesidades Magnitud de la Epidemia Se estima en 40 millones el número de PVVS en el mundo, de los cuales 1.5 se localizan en América Latina14. Durante el último año, se estima en 5 millones el número de infecciones por VIH en el mundo, de las cuales 150,000 habrían ocurrido en América Latina. En esta última región un total aproximado de 390,000 casos de SIDA han sido notificados de forma acumulativa hasta 200215, de los cuales 32,273 corresponden al área andina, y 12,184 al Perú. La incidencia de SIDA (expresada en casos por millón en 2000) se estima en 50.6 en América Latina y en 12.7 en el área andina (siendo de 38.6 en el Perú) en el año 2000. La razón de masculinidad en 2000 se estima en 2.65 en América Latina, 3.1 en el área andina, y 2.76 en el Perú15.
La base de datos oficial de la OGE, que registra casos desde 1983 y ha sido actualizada hasta inicios del 200116, incluye 10,921 casos de SIDA (81.1% varones, 18.3% mujeres), aunque el índice de masculinidad mostró progresiva disminución en los últimos años (estando alrededor de 3). El número de casos notificados anualmente se estabilizó en aproximadamente 1100 desde 1995; esta estabilización de la notificación podría deberse a un retraso de la notificación de los últimos años, aunque podría también implicar una relativa saturación de las infecciones ocurrida años atrás, ó, inclusive, el efecto del inicio del acceso al tratamiento por parte de algunas personas viviendo con VIH antes de su diagnóstico. La vía de infección notificada más frecuentemente es la heterosexual (45%) seguida de la homo/bisexual (39%), aunque entre los varones la homo/bisexual explica 48% de casos, mientras la heterosexual sólo 37%; entre las mujeres, el 81% de casos son notificados como heterosexuales; la perinatal se notificó en 2.2% de casos, y las vías heterosexual y perinatal se han incrementado en el tiempo. La edad media de diagnóstico de SIDA es de 32.5 años (DS 11.3) y la mediana es de 31, aunque la edad entre las mujeres es ligeramente menor; se aprecia también una disminución del promedio de edad en
11
Ministerio de Salud; Dirección General de Salud de las Personas. Direccion Ejecutiva de Atención Integral de Salud; NT N°124 -MINSA/DGSP-V.01; Norma técnica para el tratamiento antiretroviral de gran actividad – TARGA en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana 12 CONAMUSA; Fortalecimiento de la prevención y control del SIDA y la Tuberculosis en el Perú; Proyecto presentado por el Perú al El Fondo Mundial de Lucha contra el VIH/SIDA, TB y la Malaria , Setiembre 2002 13 Organismo Regional Andino de Salud- Convenio Hipólito Unanue (ORAS-CONHU); Proceso de negociación conjunta para el acceso a medicamentos antirretrovirales y reactivos en la Subregión Andina, Argentina, México, Uruguay y Paraguay , Lima, Perú Junio 2003. 14 ONUSIDA/OMS; Resumen Mundial de la epidemia de VIH/SIDA; Diciembre 2003, Ginebra. 15 Organización Panamericana de la Salud, OPS, Vigilancia para el VIH/SIDA en las Américas, Diciembre 2002, Washington DC. 16 Oficina General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Bases de Datos de Vigilancia Epidemiológica para el VIH/ETS, Junio 2003, Lima.
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el tiempo. El 77% de los casos reportados provienen de Lima y Callao, mientras departamentos como Ancash, Arequipa, Ica, Junín, La Libertad, Lambayeque, Loreto y Piura notificaron cada uno entre 1.5 y 3% de casos. La condición indicadora más comúnmente notificada es la de síndrome consuntivo (29%) seguida de tuberculosis pulmonar (13%) y otros diagnósticos de TBC (8%). Un 38% de los casos de SIDA notificados estaban también registrados como fallecidos.
La comparación de la magnitud de la epidemia de VIH con otras epidemias infecciosas crónicas que afectan adultos sugiere una incidencia bastante menor de casos de SIDA que de casos de tuberculosis; asimismo, una prevalencia de infección por VIH que, si bien es menor en población general que la de hepatitis viral B (HVB), muestra diversidad según grupos poblacionales en la misma manera en que la epidemia de HVB muestra diversidad geográfica. En todos los casos se considera que las magnitudes de las epidemias y sus correlatos de morbimortalidad justifican la implementación de medidas que reduzcan esta última.
La seroprevalencia VIH para diversas poblaciones se ubica en los siguientes niveles: «Población general»: 0.2 – 0.6%; Trabajadoras sexuales: 0.6 – 1.6%; HSH: 5-18%; Clínicas de ITS: 7%; Privados de libertad: 1.1%; Pacientes del PNCT: 2.2 – 3.2%. La Incidencia de VIH se ha estimado en 3.3% por 100 personas/año de observación entre 1998-2000 en HSH. Todo lo anterior lleva a concluir que se trata de una epidemia concentrada en poblaciones de HSH17.
Se estimó el número de PVVS en el Perú mediante el uso del método Delphi (consulta a 14 expertos locales, con 8 respuestas). Se estimó prevalencias VIH para 12 segmentos poblacionales, según género y edad (niños/as 0-14, mujeres 15-49, varones 15-49, mujeres 50+, varones 50+), área geográfica (Lima/grandes ciudades y resto del país) y experiencia homosexual en la vida (varones 15-49 y 50+). Se estimó 40,092 PVVS en el Perú, número que fue luego confirmado empleando el software Excel propuesto por OMS/ONUSIDA. De éstas se estimó que en 20% (7,218) la condición de seropositividad había sido establecida, y en 80% (32,074) que no. Entre personas con seropositividad establecida, se estimó que 80-90% (6,414-7,216) ya requerían tratamiento. Entre personas con seropositividad aún no establecida, se estimó que 5-5.5% (1,604-
Carga de Morbilidad por VIH/SIDA en el Perú Siendo la mortalidad uno de los efectos más importantes del SIDA, y estando orientada la TARGA a disminuirla, una primera aproximación a la estimación de la carga de morbilidad la constituyó la estimación de la muerte prematura a causa de la no disponibilidad del tratamiento entre la mayoría de quienes lo requieren. También estimamos el efecto esperado de la discapacidad producida si se contara con tal acceso, cuyos resultados son descritos en mayor detalle en la sección de costo-efectividad de la intervención.
17
Oficina General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Bases de Datos de Vigilancia Epidemiológica para el VIH/ETS, Junio 2003, Lima.
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
1,804) requerían tratamiento actualmente.
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Una vez corregido el subregistro de mortalidad por SIDA se constató que dicho subregistro varía por edades y sexo, en un rango de 40 a 60%, y es mayor en grupos de edad extremos, por lo que su corrección incrementa notablemente el número absoluto de muertes. Sin embargo, es necesario tener presente que a diferencia del resto de enfermedades infecciosas, cuyo aporte a la mortalidad general tiende a ser menor, la muerte prematura por SIDA va en aumento, principalmente en los grupos de adultos jóvenes (ver Diagrama III.1).
En los últimos años el aporte del componente muerte prematura por SIDA medida en Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD), como parte del total de muertes prematuras por enfermedades infecciosas, es mayor que el aporte respectivo medido en otros indicadores de muerte prematura, como los Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP), a causa de la distinta ponderación de las edades de muerte prematura empleada por estos indicadores.
Diagrama III.1
Muertes Acumuladas por Grupos de Edad y Sexo por SIDA, Perú 1986-2000
De otro lado, la distribución por edades de la muerte por SIDA, concentrada en el grupo de jóvenes, al que los AVPP y los AVAD asignan la mayor pérdida, muestra a esta enfermedad con un mayor impacto económico, en términos de la capacidad productiva que pierde la sociedad. Esta distribución por edades determina que, de ser utilizados estos indicadores para definir prioridades, en comparación con otras importantes enfermedades en nuestro país como la TBC y la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado, el SIDA conlleve una mayor carga de morbilidad, a pesar de su menor número absoluto. Este es un criterio relevante a la hora de definir prioridades, en un medio con serías limitaciones presupuestales.
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Características de la Población de PVVS en el Perú Se obtuvo esta información a partir de una encuesta en una muestra por conveniencia de 200 PVVS, con cuotas fijas por ciudad (80 de Lima, 60 de Callao, 20 de Huancayo y 40 de Iquitos), por género (aproximadamente 60% de varones y 40% de mujeres en cada ciudad) y por sistema de prestación (32.2% afiliado a ESSALUD, 57.7% atendido por el MINSA, y 10.1% atendido de manera particular). Estas condiciones de muestreo requieren una consideración cautelosa de los hallazgos.
Nivel educativo y ocupación. El 79% de la población tiene un nivel de secundaria completa o mayor, lo que la convierte en una población algo más educada que la población peruana en general. Un 6% estudia, y esta proporción es mayor en ciudades como Huancayo (20%). Sin embargo, en cuanto a actividad principal, la de estudiante lo fue sólo para un 4%, mientras el 42% tiene trabajo permanente, el 27% trabajo eventual, el 15% refiere ocuparse de su casa, y el 7% se define como desempleado/a.
Ingresos y gastos. El 89.4% refiere recibir ingresos monetarios (95% de varones y 85% de mujeres). De tales ingresos, en tres cuartas partes provenía del trabajo propio, y en 20% de aportes de familiares. Sólo en un 70% de casos estos ingresos son frecuentes (regulares). En cuanto a gastos, los rangos de gastos mensuales reportados por las PVVS entrevistadas reflejan sus ingresos muy cercanamente. En cuanto a composición del gasto, el 50% plantea que se realiza en alimentación, mientras el 20% «en la familia», y el 17% en medicamentos.
Familia, soporte social y GAMS. Un 28% de los varones y un 26% de las mujeres son jefes de hogar. Una tercera parte de quienes respondieron la encuesta tenían familiares seropositivos, proporción que era mayor entre las mujeres (46%). Un 62% de entrevistados dijo recibir apoyo familiar, el cual es definido como frecuente (regular) en casi la mitad de los casos. Un 89% conocía los GAMS. Un 75% visitó los GAMS alguna vez, y el motivo más frecuente para hacerlo era la búsqueda de información (52%), seguida de la búsqueda de compañía (18%). Entre quienes conocían de los GAMS, el 42% dijo participar actualmente de alguno, mientras el 34% dijo
Acceso a tratamientos. En cuanto a la TARGA, un 46% (42.5% de los varones y 51.9% de las mujeres) refirió conocerla, y un 37.2% (35% de varones y 40.5% de mujeres) refirió utilizarla en el momento en que fueron entrevistados. Estas proporciones fueron claramente mayores en Lima que en las otras ciudades en las que el estudio se realizó. De las 74 personas que reciben el tratamiento, un 69% dijo recibirlo de forma gratuita (66% de varones y 73% de mujeres). Entre quienes no reciben la TARGA de ESSALUD, un 8% la compra, un 17% la recibe donada, un 2% la compra de una ONG al costo mínimo, y un 10% la compra de otras personas viviendo con VIH. Un 70% refirió recibir gratuitamente medicamentos profilácticos (cotrimoxasol, isoniazida, y otros).
Acceso a Pruebas de monitoreo. Un 32% se somete a exámenes de carga viral, mayormente cada seis meses (48%) o cada año (35%). De los usuarios del MINSA, sin embargo, sólo 15%
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
haberlo dejado de hacer, y un 24% dijo no haberlo hecho nunca.
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accede a pruebas de carga viral; un 55% se somete a la prueba CD4, mayormente cada seis meses (44%) o cada año (27%), y en este caso la proporción de usuarios del MINSA con acceso a ella es también menor: 44%.
Perspectivas de los Actores Clave Se entrevistó a representantes del sector salud, actores de la sociedad civil, agencias cooperantes, el Poder Legislativo, y las Iglesias. Una visión consensuada fue que el proyecto del Fondo Mundial18 genera en todos los actores muchas expectativas, en tanto se trata de una respuesta concreta al problema de las PVVS, sobre todo en lo referente a tratamiento. La principal expectativa gira en torno a lograr que en el tiempo se garantice el acceso a tratamiento antirretroviral al 100% de las personas afectadas.
Aunque los beneficios de la TARGA son reconocidos, se considera que implementar un programa plantea preocupaciones serias, en particular la posibilidad de cumplimiento de compromisos por parte del gobierno, en tanto se percibe en éste una falta de compromiso claro. Otras preocupaciones incluyeron: La necesidad de lograr una adherencia elevada y evitar el desarrollo de resistencia; la necesidad de establecer criterios justos de selección de beneficiarios; y la posibilidad de debilitamiento del trabajo en prevención (y del compromiso individual).
Los representantes de las PVVS afirman que no solamente está en cuestión el acceso a medicamentos. Es necesario también considerar un enfoque de atención integral (apoyo psicológico, nutrición), la equidad en el acceso y, sobre todo, la calidad de atención. La adherencia es una preocupación presente. Finalmente, comparten las dudas con otros actores sobre los compromisos asumidos por el Estado, los cuales todavía no se presentan del todo claros, y reclaman participar permanentemente en las discusiones sobre acceso a TARGA.
Situación del acceso a TARGA en el Perú En el Perú sólo aproximadamente el 25% de las PVVS que requieren tratamiento antirretroviral lo están recibiendo actualmente. La mayoría de ellas son beneficiarias de EsSALUD o pertenecen a las Fuerzas Armadas o Policía Nacional del Perú. Sólo alrededor de 40 niños están siendo atendidos por el Ministerio de Salud. La mayoría de pacientes en condiciones para recibir terapia antirretroviral no está cubierta por ningún seguro de salud y por lo tanto espera que el gobierno asuma el tratamiento que requiere. Algunas PVVS que pertenecen a segmentos pobres acceden a tratamientos pagados por ellos mismos y familiares que no garantizan continuidad, con las consecuencias conocidas de generación de resistencia y agotamiento progresivo de la efectividad de los esquemas de tratamiento.
18
CONAMUSA; Fortalecimiento de la prevención y control del SIDA y la Tuberculosis en el Perú; Proyecto presentado por el Perú al El Fondo Mundial de Lucha contra el VIH/SIDA, TB y la Malaria , Setiembre 2002
32
En los últimos años se ha observado una tendencia decreciente en los precios de medicamentos antirretrovirales en todos los países latinoamericanos, que ha permitido ampliar la cobertura en algunos de ellos. En aquéllos donde la tendencia empezó a observarse más temprano, se ha contado con uno o más de los siguientes elementos: Legislación apropiada sobre patentes que promueve la producción local de los medicamentos y por lo tanto la transferencia de tecnología; producción local de antirretrovirales genéricos; importación de antirretrovirales genéricos; compras consolidadas para todo el sistema de salud; negociación con empresas farmacéuticas innovadoras para obtener rebaja de los precios; y precios diferenciales de acuerdo a las propuestas de empresas farmacéuticas innovadoras. La aparición de los antirretrovirales genéricos producidos en los países latinoamericanos y en otras regiones, abrió la competencia y profundizó la tendencia al abaratamiento de estos medicamentos.
Hasta mayo 2003, contando con las rebajas producidas en el mercado y la exoneración de aranceles e IGV, en el Perú, la triple terapia antirretroviral todavía tenía costos que significaban un gran peso financiero para el país. La negociación de precios de antirretrovirales, equipos e insumos para pruebas de monitoreo del Organismo Regional Andino de Salud-Convenio Hipólito Unanue de la Comunidad Andina de Naciones y otros países adherentes, ha fijado precios de los antirretrvoirales que disminuyen considerablemente la presión financiera sobre el sistema de salud. Ahora se tiene ofertas de tratamientos de primera línea a un costo persona/año entre US$ 350-690, cuando antes, a los precios más bajos, costaban el triple o más. Sin embargo, es necesario abrir nuevos mecanismos de negociación, tomando en cuenta que los precios fijados tienen vigencia de un año y que debido al aumento futuro de la demanda, los costos tienen que ser aún más bajos para garantizar la sostenibilidad del programa. De otro lado, la aprobación por el Fondo Mundial de Lucha contra el VIH/SIDA, TBC y Malaria, de la propuesta peruana presentada en el 2002, ofrece una oportunidad de financiamiento de medicamentos para los próximos dos años, pero también exige del gobierno peruano la asignación de recursos fiscales necesarios para cumplir con su compromiso más allá de los dos primeros años de aplicación del proyecto financiado por el Fondo Mundial.
Las diferentes instituciones que actualmente ofrecen tratamiento antirretroviral, particularmente aquéllas que usan fondos públicos, han venido comprando separadamente, lo que disminuye las posibilidades
sectores públicos se añaden las compras de EsSALUD, la capacidad de negociación aumenta considerablemente. Las compras consolidadas se facilitan cuando existen esquemas de tratamiento establecidos y por lo tanto un petitorio definido de medicamentos, en este caso, antirretrovirales.
En general, la capacitación de los profesionales y técnicos involucrados en el tratamiento antirretroviral ha sido posible gracias a los esfuerzos personales de los profesionales. EsSALUD ha facilitado oportunidades de capacitación para sus profesionales en periodos cortos y mucho se ha aprendido «en el servicio», mientras ello no ha sucedido en los hospitales de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional. Este es un reto que tiene que enfrentar con urgencia el Ministerio de Salud para poner en marcha un programa de tratamiento antirretroviral.
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
de negociación y, consecuentemente, las oportunidades de conseguir precios más bajos. Si a los
33
Finalmente, las instituciones que han venido otorgando TARGA (EsSALUD y COPRECOS) no han sistematizado información sobre adherencia al tratamiento, por lo cual cualquier intento de diseñar un plan de adherencia en el marco de un programa nacional tendría que utilizar información internacional y validar procedimientos piloto.
Costos del SIDA Recomendaciones claras de las agencias financieras internacionales plantean que los países incluyan como parte de su estrategia de la lucha contra la pobreza la lucha contra la epidemia del VIH/SIDA, pues el impacto potencial sobre la economía puede ser muy importante, especialmente en países donde la prevalencia de la enfermedad es mayor
19-20
.
Estimados de la riqueza perdida por el Perú debido a la muerte prematura de las personas que vivían con el virus del SIDA, han sido calculados utilizando el enfoque metodológico del capital humano, esto es, el valor actual perdido a partir del flujo de rentas esperadas para una persona con determinada edad y nivel educativo que fallece debido a la enfermedad. Para el año 2000 se estima que alcanzó casi US$ 250 millones al año, esto es, menos del 0.5% del PBI anual (ver Gráfico 2). De otro lado, utilizando la metodología de las Cuentas Nacionales en Salud21 se ha estimado que el Perú gastó en VIH/SIDA el año 1999 un total de US$ 38.4 millones y el año 2000 un total de US$ 43.1 millones, lo que representó un promedio de 3.5% de lo gastado en la región, a pesar de que Perú representa solamente el 3% del PBI.
En el contexto regional, es notoria la tendencia a gastar más en VIH/SIDA en los países con mayor nivel del PBI (ver Gráfico 3). Esto es, la atención a dicha enfermedad funciona como un bien de lujo, en tanto la fracción gastada en la enfermedad aumenta con el nivel de ingreso de los países.
La función del gasto predominante está destinada a la atención de la salud individual. En el Perú la proporción del gasto supera el 80% mientras en la región está sobre el 70%. Asimismo, en el Perú, en el financiamiento del gasto en VIH/SIDA es predominante el gasto de bolsillo de los hogares. Entre los años 1999 y 2000 financió en promedio casi el 75% del gasto total. Esta característica es seguida muy de lejos por Honduras y Uruguay. Las familias financian más del 50% del gasto en medicamentos y de los exámenes auxiliares requeridos para el monitoreo del tratamiento y el costo del tratamiento por paciente año oscila entre US$ 12,000 y US$ 30,000 dependiendo de si se considera únicamente medicamentos para el tratamiento del VIH/SIDA y complicaciones o si se incluye el costo de los exámenes auxiliares y los costos de salud pública (gastos preventivo-promocionales).
19
Freedberg, Kenneth A., Elena Losina, et all (2001). The cost effectiveness of combination antiretroviral therapy for HIV disease, The New England Journal of Medicine, March. 20 Masaki, Emiko, Russell Green, Fiona Greig, Julia Walsh, Malcolm Potts, 2002.Cost Effectiveness of HIV Prevention Versus Treatment for Resource Scarce Countries: Setting Priorities for HIV/AIDS Management. 21 Mendoza V. T. Flujos de financiamiento y gasto en VIH/SIDA. Cuentas Nacionales en VIH/SIDA. Perú 1999-2000. Fundación Mexicana para la Salud, SIDALAC, ONUSIDA, PROCETSS, México 2002.
34
Perú: Capital Humano perdido a causa del VIH/SIDA (Millones de US$)
Diagrama III.3
Relación entre gasto per cápita en VIH/SIDA y PBI per capita, A.Latina 1999-2002
Aspectos Legales Actualmente el Perú cuenta con abundante normatividad referida al VIH/SIDA. Sin embargo, hasta fines del 2003 ninguna de estas normas especificaba el acceso gratuito a tratamiento antirretroviral para las Personas Viviendo con VIH/SIDA. Dado que nuestra Constitución Política en su Art. 7 señala que «todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y de la comunidad...», y el Art 9 precisa que «El Estado determina la política nacional de salud...», siguiendo su lógica se dictó la Ley 26626, que en su Art. 7 señala que «Toda persona con VIH/SIDA tiene derecho a la atención médica integral......», entendiéndose la atención médica integral como la prevención, diagnóstico, asistencia, tratamiento y recuperación de la salud.
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
Diagrama III.2
35
En función de esta Ley se ha dictado normas que reglamentan el tratamiento profiláctico para madres gestantes y niños como se presenta en el Art. 10 del D.S. 004-79-SA, el Reglamento de la Ley 26626, la R.M. Nº 235-96-SA/DM - «Doctrina Normas y procedimientos para el Control de las ETS/VIH/SIDA», la Directiva Conjunta Nº 008-98-PROCETSS, referida a «Profilaxis con Cotrimoxazol e indicación de recuento de linfocitos CD4+ en pacientes VIH positivos»; la R.M. 081-99-SA/DM, «Guía Nacional de Atención Integral del paciente con infección VIH/SIDA»; la R.M. Nº 619-SA/DM, «Manejo del niño infectado por el virus de inmundeficiencia humana», y finalmente la Directiva Conjunta 001-99-CREDPROCETSS, dirigida específicamente a la Disminución de la Transmisión Vertical y alimentación del niño. Actualmente sólo existe una norma que señala específicamente el acceso a tratamiento antirretroviral: la Resolución Directoral Nº 265-2002-DGSP, referida al tratamiento antirretroviral para niños.
La inacción del Estado Peruano ha llevado a que se presenten demandas cautelares ante la Corte Interamericana y demandas de Amparo en los tribunales nacionales, exigiendo la entrega de medicamentos antirretrovirales.
IV. objetivo El Programa TARGA busca ofrecer un plan integral de atención para personas que viven con el VIH, que incluya diagnóstico, educación, monitoreo clínico y de laboratorio, administración del tratamiento antirretroviral, y referencia a servicios especializados según normas definidas. El programa busca lograr una cobertura cercana a la universal en un plazo moderado, asegurando niveles adecuados de adherencia al tratamiento por parte de los usuarios, y garantizando continuidad de servicios a partir de fuentes de financiamiento sostenible.
V. consideraciones para la implementación del programa targa Marco General y Principios En el contexto de la epidemia de infección por VIH/SIDA en el país, así como de las condiciones de vida y salud de las personas viviendo con VIH (PVVS), se hace necesario, en la agenda político - institucional del Ministerio de Salud, desarrollar tres grandes ejes de intervención/ organización del programa TARGA, que guíen su proceso de implementación. •
extender (con miras a la universalización) la cobertura de TARGA en la población que lo requiere, guardando criterios de equidad en su acceso;
•
lograr, en el programa, niveles de eficiencia y efectividad que contribuyan a su sostenibilidad, y
36
•
desarrollar espacios y mecanismos inclusivos de participación activa de las personas viviendo con VIH, sus familiares y organizaciones civiles que compartan los objetivos y acciones del programa.
El programa debería ser organizado atendiendo a los siguientes principios:
•
Otorgamiento de atención integrada e integral, que interrelacione los elementos de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, y reinserción familiar y/o social logrando sinergias.
•
Atención continua, que se debería iniciar de manera ideal en fase pre-terapéutica, seguida de una instalación supervisada de TARGA cuando existan criterios para su inicio, pasándose luego a monitoreo periódico de su administración.
•
Acceso equitativo para las PVVS que lo requieran, sin discriminación por nivel educativo, ingresos bajos, género, edad u orientación sexual. Cualquier orden de prioridad debe justificarse de manera expresa.
•
Co-responsabilidad por parte de los usuarios: la promoción del autocuidado y la responsabilidad individual y colectiva tanto sobre los cuidados de su propia salud y la de la comunidad como sobre la adherencia al tratamiento antirretroviral, que preserva su eficacia.
•
Interdisciplinariedad y trabajo en equipos, organizado en redes de servicios por niveles de complejidad que sigan directivas técnicas consensuadas.
•
Apertura a la cooperación interinstitucional y trans-sectorial, pública y privada, sobre la base de acuerdos específicos y en el marco de las políticas establecidas por el Ministerio de Salud.
•
Planificación y evaluabilidad de las acciones: actividades e intervenciones con objetivos, metas, actividades, recursos y mecanismos de monitoreo y evaluación claramente establecidos.
•
Investigación y formación/actualización de capital humano: Uso racional de la investigación para la sistematización de la experiencia programática y para la mejora de su calidad y cobertura, incluyendo adherencia.
Consideraciones Médicas de la Provisión de TARGA
La Provisión de TARGA en el contexto de un Plan Básico de Atención Integral viviendo con VIH/SIDA cuya evaluación indica la necesidad de administración de dicha terapia. En el Plan Básico que presentamos, el programa de tratamiento antirretroviral considera los siguientes elementos:
•
Evaluación clínica
•
Pruebas de monitoreo inmunológico (recuento de linfocitos CD4) y virológico (determinación de RNA Viral, o «carga viral»).
•
Indicación y administración de tratamiento antirretroviral
•
Actividades que aseguren la adherencia al tratamiento
•
Consejería y otras actividades de soporte a las personas en tratamiento
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
El tratamiento antirretroviral es uno de los componentes de la atención integral a las personas
37
Pruebas de diagnóstico, evaluación clínica y de laboratorio Los beneficiarios potenciales de TARGA deben primero ser identificados como personas portadoras del VIH a través de pruebas voluntarias de diagnóstico, con consejería pre- y posttest. Luego, deben ser monitorizados periódicamente desde el punto de vista clínico y mediante pruebas de monitoreo inmunológico y virológico (recuento de linfocitos CD4 y determinación de carga viral, respectivamente) hasta que cumplan criterios para inicio de TARGA. Una vez iniciada la TARGA, el monitoreo continúa, primero para ajustar el régimen, manejar efectos secundarios y prevenir o controlar reacciones adversas, y luego para asegurar la continua efectividad terapéutica (a través de la reversión de las evidencias de deterioro inmunológico) o cambiar de esquema.
Indicación y administración de la TARGA El Ministerio de Salud, a través del grupo de expertos en VIH/SIDA, ha establecido las pautas para iniciar y monitorizar la TARGA. Estas pautas son expresión del actual estado de arte en programas públicos de TARGA. Se ha establecido dos esquemas naive para aquellas personas que no tienen ninguna historia de tratamiento antirretroviral, así como dos esquemas de rescate. Los esquemas naive y condiciones para su indicación figuran en la siguientes tabla:
Tabla V.1
Esquemas de triple terapia antirretroviral «naive» Condición previa al Tratamiento
Nunca Antes Tratado
Condición clínica
Recuento de CD4 y Carga viral
GRUPO A Asintomático
CD4 mayor o igual 200 cel/mm3 y CV mayor de 55,000 copias/ml, ó CD4 mayor o igual 100cel/mm3 poraño.
GRUPO B Asintomático ó Sintomático
Esquema
CD4 menor de 200 cel/mm 3 y/o CV mayor de 55,000 copias/ml
AZT + 3TC + NVP ó AZT + 3TC + EFV (*)
Considerar «Nunca Antes Tratado» a todo paciente que jamás recibió antiretrovirales o que los recibió por un período no mayor de 30 días. AZT= Zidovudina NVP= Nevirapina d4T= Staduvina 3TC= Lamivudina EFV= Efavirenz DDI = Didanosina (*) En los casos de pacientes con anemia moderada o severa antes o durante el tratamiento se utilizará d4T ó DDI en lugar de AZT. FUENTE: Ministerio de Salud; Dirección General de Salud de las Personas. Direccion Ejecutiva de Atención Integral de Salud; NT N°124-MINSA/DGSP-V.01; Norma técnica para el tratamiento antiretroviral de gran actividad – TARGA en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
Tabla V.2
Esquemas de triple terapia antirretroviral «de rescate» Esquemas
Condición para el tratamiento de rescate
SQV/RTV + d4T + DDI*
Falla a tratamiento previo Ó
LPV/RTV + d4T + DDI*
SQV= Saquinavir + d4T= Estavudina + DDI = Didanosina LPV = Lopinavir + d4T = Estavudina + DDI = Didanosina (*) Presentación de dosis única. FUENTE: Ministerio de Salud; Dirección General de Salud de las Personas. Direccion Ejecutiva de Atención Integral de Salud; NT N°124-MINSA/DGSPV.01; Norma técnica para el tratamiento antiretroviral de gran actividad – TARGA en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
38
Los pacientes que hayan tenido tratamiento antirretroviral o que estén recibiendo dicho tratamiento, deberán ser evaluados, según los criterios establecidos en la tabla siguiente, y su ubicación en uno u otro esquema será decisión del especialista:
Criterios clínicos, inmunológicos y virológicos para el inicio de la TARGA a Paciente sintomático, que se encuentre dentro de la clasificación B ó C del CDC 199322, independiente de los niveles de CD4 y carga viral, los cuales deben ser obligatoriamente realizados para el seguimiento y monitorización de la TARGA. b Paciente con niveles de carga viral mayor a 55,000 copias/ml o recuento de linfocitos CD4 menor a 200 cel/mm3, independiente de las manifestaciones clínicas. c Pacientes asintomáticos con un recuento de células T CD4 igual o mayor de 200 cel/ mm3, serán incluidos en la TARGA por decisión del Comité de Expertos siempre y cuando cumplan con las siguientes condiciones: • Carga viral mayor o igual a 55,000 copias/ml. • La caída significativa del recuento de linfocitos CD4 igual o mayor de 100 cel/mm3 monitorizada cada 3 meses, y CV mayor o igual a 55,000 copias/ml.
Pacientes asintomáticos con recuento de linfocitos CD4 por encima de 200 cel/mm3 y Carga Viral menor a 55,000 copias/ml deberán ser monitorizados por el especialista regularmente cada 3 ó 6 meses desde el punto de vista clínico, inmunológico y virológico a fin de evaluar la progresión de la infección. FUENTE: Adaptado de: Ministerio de Salud; Dirección General de Salud de las Personas. Direccion Ejecutiva de Atención Integral de Salud; NT N°124-MINSA/ DGSP-V.01; Norma técnica para el tratamiento antiretroviral de gran actividad – TARGA en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
El esquema de rescate se indicará cuando se determina el fracaso del esquema de tratamiento administrado al paciente, expresado por un aumento del recuento de linfocitos CD4. Otras variables como enfermedades recurrentes o viremias deben ser descartados antes de establecer la falla de tratamiento antirretroviral.
Criterios para indicar terapia de rescate a Los niveles plasmáticos de RNA-VIH (Carga Viral) no se han hecho indetectables (menos
b Detección repetida de virus luego de una disminución inicial hasta niveles indetectables. Esto sugiere generación de resistencia. (se considera una incremento de 5000 copias en dos controles realizados con un intervalo de 2 meses) c Incrementos igual o superior a 3 veces el nivel de carga viral basal de inicio d Disminución persistente y/o acelerada de CD4 determinada al menos en dos ocasiones en un intervalo de 6 meses. No requiere asociación con condiciones clínicas del paciente, luego de que se ha iniciado la TARGA. FUENTE: De: Ministerio de Salud; Dirección General de Salud de las Personas. Direccion Ejecutiva de Atención Integral de Salud; NT N°124-MINSA/DGSPV.01; Norma técnica para el tratamiento antiretroviral de gran actividad – TARGA en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
22
Sistema de clasificación revisada de infección por VIH y definición de caso de SIDA para vigilancia de adolescentes y adultos 1993 - CDC
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
de 400 copias/ml) entre el sexto y noveno mes luego de haber iniciado la TARGA
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Es necesario tomar en cuenta la probable distribución de las personas que se incluyan en los diversos esquemas de tratamiento al inicio del plan de tratamiento y las que puedan ir pasando de los esquemas naive a los de rescate, luego de un periodo de tiempo, de acuerdo a lo observado en la experiencia local e internacional. Por ejemplo, si el punto de partida es de 1000 pacientes (adultos todos ellos), se estima que un 15 % que serán tratados con esquemas de rescate. También se conoce que un porcentaje similar (15%) de los que responden aceptablemente a un esquema naive pueden pasar a esquemas de rescate luego de aproximadamente 24 meses. Esto es crítico para calcular el número de tratamientos que se requiere de cada esquema.
La entrada al Programa de TARGA será voluntaria, lo cual debe expresarse por el usuario a través de su consentimiento informado.
Terapia antirretroviral en pacientes pediátricos Actualmente se dispone de un cierto número de presentaciones pediátricas de las drogas antirretrovirales utilizadas en adultos. Los resultados que se tienen con la TARGA en niños son hasta el momento halagadores, pero el tratamiento antiretroviral tiene algunas particularidades y enfrenta algunos condicionamientos que deben ser tomados en cuenta:
•
No todos los antirretrovirales para uso en adultos tienen presentación pediátrica.
•
La dosificación es difícil y todavía hay un limitado conocimiento de la farmacología
•
Las presentaciones en polvo o jarabe presentan un sabor intolerable para los niños.
•
La adherencia es dificil, ya que muchos pierden una dosis (por asistencia a la escuela).
•
El monitoreo utiliza porcentaje de CD4 y no CD4 absoluto.
•
Limitado conocimiento de la seguridad del tratamiento a largo plazo.
De otro lado, es necesario tomar en cuenta algunas consideraciones para decidir una terapia agresiva en niños y niñas:
•
Muy altas cargas virales en el primer año de vida;
•
Ausencia de un buen control inmunológico de la replicación viral en el primer año de vida;
•
El potencial para la reconstitución inmunológica con control de la replicación viral;
•
Tempranos y muchas veces severos efectos secundarios sobre crecimiento y desarrollo neurológico.
Existe una diversidad de esquemas de tratamiento antirretroviral para niños, pero de acuerdo a los consensuado por la Red de SIDA Pediátrico del MINSA, se viene utilizando desde 1999:
A
Esquema naive: AZT + 3TC + NELFINAVIR, es decir 2 inhibidores de transcriptasa reversa análogos nucleósidos + 1 inhibidor de proteasa. Este es un esquema de inicio preferido en la mayoría de países.
40
Tabla V.3
Triple terapia antirretroviral para niños: esquema «naive»
Tipo de fármaco
Nombre
Dosis
Inhibidor de transcriptasa reversa nucleósido
ZIDOVUDINA (AZT)
100 mg x m 2 cada 12 horas
Inhibidor de transcriptasa reversa nucleósido
LAMIVUDINA (3TC)
4 mg/Kg cada 12 horas
Inhibidor de proteasa
NELFINAVIR (NFV)
25 mg/Kg cada 8 horas
FUENTE: Red de Manejo del Niño Infectado por el VIH
B
Esquema de rescate: ddI + d4t + nevirapine, es decir 2 inhibidores de transcriptasa reversa análogos nucleósidos + 1 inhibidor de transcriptasa reversa no nucleósido.
Tabla V.4
Triple terapia antirretroviral para niños: esquema «de rescate»
Tipo de fármaco
Nombre
Dosis
Inhibidor de transcriptasa reversa nucleósido
DIDANOSINA (ddI)
90 x m2 cada 12 horas
Inhibidor de transcriptasa reversa nucleósido
STAVUDINE (d4T)
1 mg/Kg cada 12 horas
NEVIRAPINA (NVP)
120 mg x m2 cada 12 horas
Inhibidor de transcriptasa reversa no nucleósido FUENTE: Red de Manejo del Niño Infectado por el VIH
Se indica el inicio de la TARGA en niños/as en los siguientes casos:
•
Pertenencia de los niños a las categorías clínicas A, B o C o evidencia de inmunocompromiso (inmunosupresión) - categoría inmune 2 ó 3
•
En Niños/as menores de 12 meses de edad tan pronto como la infección sea diagnosticada y confirmada, independientemente del estado clínico, estado inmunológico o carga viral.
•
En Niños/as mayores de 1 año sin síntomas y conteo de CD4 normal según las siguientes consideraciones:
• • Tratar a los niños en riesgo de progresión: alta carga viral (RNA mayor de 100 mil copias), descenso del porcentaje de CD4, o aumento de carga viral.
Estas decisiones para iniciar el tratamiento y la elección de la terapia deben ser tomadas entendiendo la importancia clínica de la adherencia para prevenir la emergencia de virus resistentes.
El esquema de rescate para niños debe ser indicado considerando los siguientes criterios:
•
Falla del régimen: falla virológica, falla inmunólogica y falla clínica.
•
Toxicidad o intolerancia
•
Nuevos datos que demuestren que existen nuevos planteamientos terapéuticos
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
• • Si la adherencia está garantizada, iniciar tratamiento para prevenir deterioro inmunológico
41
Modelo de Organización del Programa TARGA
Dependencia Estructural La opción más conveniente para la dependencia estructural de un Programa Nacional de Tratamiento Antirretroviral corresponde al marco de la Dirección General de Salud de las Personas, por sus funciones de definición de las políticas de salud de personas y comunidades. Podría, de otro lado, plantearse alternativas para la administración de los recursos del programa de TARGA: La primera es el Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG); la segunda, el Seguro Integral de Salud (SIS); la tercera, un Instituto Nacional descentralizado o una Asociación Público-Privada; la cuarta, una Fundación o Asociación Civil.
Además, existen opciones de combinación de las anteriores: Por ejemplo, un programa ubicado en la DGSP que tenga mecanismos específicos de articulación con sistemas de aseguramiento para efectos de financiamiento, o que, por la vía de los convenios interinstitucionales, pueda extender la cobertura del servicio y/o diversificar los mecanismos de financiamiento a través de policlínicos privados. Adicionalmente, aunque se opte por un programa independiente administrativamente, puede lograrse un sistema de monitoreo de tratamiento a nivel nacional que se extienda a entidades que ya lo están proporcionando (por ejemplo, ESSALUD, COPRECOS, policlínicos privados, EPS). En este caso, si bien el monitoreo administrativo estaría restringido al MINSA, la información de las otras instituciones permitiría una evaluación del impacto general de la TARGA sobre la morbimortalidad por VIH en el país y factores que influyen sobre ella, así como de la adherencia al tratamiento.
Funciones Se considera ocho funciones básicas por cumplir o desarrollar, las mismas que pueden distinguirse por su nivel de especialización o por el grado de integración necesarios o recomendables. Las funciones identificadas incluyen cuatro funciones especializadas y cuatro funciones y procesos integrados.
FUNCIONES ESPECIALIZADAS Normatización y Vigilancia
Es la función de principal responsabilidad técnica, que incluye dos aspectos:
(1) Las tareas básicas relacionadas a la función de Normatización Técnica, algunas de las cuales ya han sido avanzadas por el MINSA:
•
Definición de los criterios de inclusión y exclusión de beneficiarios del Programa
•
Sanción de protocolos y/o guías de cuidados y atención de la salud de PVVIH que se originen del consenso técnico entre los especialistas del nivel central MINSAL y de los proveedores de servicios sobre la base de la experiencia acumulada y las evidencias internacionales.
42
•
Definición de un Plan de Beneficios para el programa.
•
Establecimiento de los parámetros de acreditación de los servicios de salud que participen del Programa, de personal, infraestructura, procesos, etc.
•
Definición y sanción de los criterios y requisitos para la organización de Redes de Servicios que permitan adecuados canales de referencia y contrarreferencia para la atención de PVVIH así como para el uso compartido de recursos.
•
Organización y conducción del Comité Nacional de Expertos para la Asesoría y Apoyo al Ministerio de Salud en temas relacionados al desarrollo del Programa.
(2) Las tareas básicas en relación con Vigilancia:
•
Definición de indicadores y procedimientos de monitoreo y evaluación del Programa en sus aspectos asistenciales y de gestión clínica: seguimiento de pruebas de laboratorio, adherencia al tratamiento, satisfacción con los cuidados por parte del beneficiario, y efectos/impacto sobre otros problemas de salud relacionados como la TBC multirresistente;
•
Auditoría clínica y de gestión periódica a los proveedores de servicios sobre la base de los indicadores y procedimientos anteriormente señalados.
Provisión de Servicios
Corresponderá al ente rector del Programa el diseño de la provisión de servicios, incluyendo la definición del plan de prestaciones, los servicios involucrados en el otorgamiento de cada tipo de servicio (y los procedimientos de acreditación), los flujogramas de atención, y los mecanismos de acreditación y capacitación complementaria de personal a brindar atención en los servicios involucrados.
Plan de Prestaciones. El presente estudio propone tres planes alternativos de prestaciones (i.e. básico, intermedio e integral) para los cuales presenta estimaciones financieras. El Plan Básico cubre sólo la TARGA y las pruebas de monitoreo clínico; el Plan Intermedio incluye además la atención médica y otras pruebas clínicas, y el Plan Integral incluye además el costo del tratamiento
Red de Servicios Involucrados. Se plantea organizar una red con tres niveles de servicios:
I
Clínica de Atención Integral. El monitoreo de personas viviendo con VIH, tanto antes como después de indicarse TARGA, se debe realizar en consultorios de enfermedades infecciosas en los hospitales nacionales o regionales e institutos que en la actualidad cuentan ya con especialistas en VIH/SIDA y que disponen de condiciones de infraestructura, equipamiento, personal y logística adecuadas.
II
Consultorios de Atención Primaria. Tanto el diagnóstico de infección por VIH (a través de consejería y prueba voluntaria) como la entrega de TARGA podrían ser ejecutados en Consultorios de Atención Primaria de ETS/VIH, que corresponden a los consultorios de ETS/VIH en
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de infecciones oportunistas. Estos planes serán descritos en detalle en el capítulo de costos.
43
establecimientos periféricos (Centros de Salud u Hospitales Locales). La entrega de tratamiento puede opcionalmente realizarse bajo un régimen supervisado (DOT). A este nivel debe corresponder también la educación del usuario y su familia, el apoyo social y las visitas domiciliarias, en caso de ser necesarias (por ejemplo, en casos de abandono del tratamiento). III
Servicios de Hospitalización. Los servicios de hospitalización en enfermedades infecciosas (o, en su defecto, los de medicina interna) de los mismos centros de referencia en los que funcionen Clínicas de Atención Integral, podrán continuar sirviendo para la hospitalización de personas con VIH que lo requieran.
En términos de la inclusión de servicios fuera de Lima, sería recomendable que se incluyera, por lo menos para el segundo año, servicios en otras ciudades según dos condiciones: (1) si el número de casos es relativamente elevado comparado con otras ciudades fuera de Lima; (2) si su ubicación permitiría que beneficiarios de ciudades cercanas accedan a servicios de referencia en esta ciudad (por ejemplo, Piura puede servir a Tumbes, etc). Potenciales beneficiarios de cualquier zona del país deben tener un centro de referencia al cual puedan asistir para monitoreo periódico, y tal centro debería estar ubicado, si no en su localidad, al menos en una localidad a la que puedan acceder por vía terrestre y en un viaje de duración no mayor a la razonable. Asimismo, debe haber al menos un establecimiento no especializado para realizar la entrega de tratamiento en cada ciudad del país. En un horizonte de cinco años, sin embargo, debería establecerse al menos un centro de referencia para TARGA en cada DISA.
Red de Laboratorios Involucrados. Tanto como servicios de referencia para monitoreo clínico, es preciso definir una red de laboratorios de referencia en los cuales se realicen las pruebas de monitoreo especializado: recuento de linfocitos CD4 y determinación de carga viral. En la tabla siguiente se muestra una estimación del número de exámenes (conteo de CD4 y determinación de carga viral) necesarios durante los próximos cinco años:
Año Número
1
2
3
4
5
3513
8456
14,044
18,118
20,574
Se identifica las siguientes alternativas para cubrir requerimientos de laboratorio, opciones que no son mutuamente excluyentes:
•
Red de Laboratorios dentro del sistema del INS. El INS estaría en pleno desarrollo de su capacidad para la realización de estas dos pruebas en su laboratorio central. Asimismo, se estaría adquiriendo equipamiento para al menos 3 (y probablemente 5) laboratorios descentralizados, los cuales podrían ubicarse en ciudades con los primeros programas descentralizados y además con capacidad, por su ubicación geográfica, para atender requerimientos regionales. Los fondos para estas últimas adquisiciones estarían proviniendo de la cooperación técnica internacional, incluyendo el apoyo del Fondo Mundial.
•
Licitación de servicios de laboratorio. Existen en la actualidad varios laboratorios privados, así como laboratorios universitarios de servicios a precios moderados. Se puede concursar el servicio de exámenes, por lo menos mientras se desarrolla la red de servicios del INS.
44
•
Convenios intra- o interinstitucionales, para la utilización de las facilidades de otros laboratorios del sistema MINSA (por ejemplo, el laboratorio del INEN), del sector salud (EsSALUD) o de otros sectores (de manera particular, el de COPRECOS, perteneciente al sector Defensa). En este último caso, se informó que se podría realizar semanalmente hasta 24 pruebas de Carga viral y 80 pruebas de recuento de linfocitos CD4, siendo el costo por prueba de S/. 495.00 y S/. 70.00, respectivamente, y requiriéndose también cubrirse el salario de un técnico y el pago de horas extras de los biólogos que procesarían las pruebas.
Flujograma de Atención. Las personas con VIH deben ingresar al programa antes de requerir tratamiento, iniciándose en ellas un monitoreo clínico-laboratorial en centros de referencia de la red de servicios del programa, que permita que se inicie la TARGA de manera oportuna, según el protocolo definido. La frecuencia de monitoreo clínico-laboratorial previo al inicio de tratamiento será semestral. Cuando deba iniciarse el tratamiento, esta frecuencia será mayor durante la instalación del mismo, hasta asumir nuevamente una periodicidad semestral. Existen dos grandes opciones para entrega del tratamiento: Con o sin supervisión, pudiendo además establecerse las dos, selectivamente según el perfil del usuario (Ver Diagrama V.1).
A diferencia de lo planteado para el monitoreo clínico y de laboratorio, la entrega de tratamiento debe ser desconcentrada, es decir, debe incluir establecimientos periféricos, lo que evitará la congestión de los centros de referencia. A partir de lo anterior, se propone algunas opciones:
(1) Sólo tratamiento supervisado en centros periféricos (que garantiza una alta adherencia pero consume recursos y congestiona servicios); (2) Entrega de tratamiento semanal, quincenal o mensual en establecimientos periféricos ó en los mismos centros de referencia (menos intensivo en recursos y uso de servicios, pero menos capaz de asegurar adherencia); (3) Entrega de tratamiento supervisado en establecimientos periféricos sólo a usuarios que estén en mayor riesgo de baja adherencia, mientras los demás usuarios reciben su tratamiento semanal, quincenal o mensualmente en establecimientos periféricos o de referencia. Este procedimiento acarrea las ventajas pero no las desventajas de las opciones previas, pero implica
Recursos Humanos. El equipo base «ideal» de profesionales que debe constituirse para la atención de beneficiarios en Centros de Referencia está formado por:
•
médico infectólogo especialista en VIH/SIDA (tiempo completo);
•
enfermera del Programa (tiempo completo)
•
psicólogo y/o psiquiatra (tiempo parcial);
•
odonto-estomatólogo (tiempo parcial);
•
asistente social (tiempo parcial);
•
consejero de pares (tiempo parcial);
•
nutricionista (tiempo parcial).
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un triaje de usuarios.
45
46
Atención Primaria
FR (-) y ELISA (-) Fin.
IFI (-) x 2 Cita en 3m/6m
FR (+) y ELISA (+) (ELISA (+) x 2)
IFI
INICIO DE TX Consulta integral c/15 días en mes 1 Seguimiento al 3º, 6º y 12 º mes en el 1º año si buena adherencia
Consulta y CD 4 + CV Cada 6 meses
(Seguimiento domiciliario por Asistenta Social si riesgo de abandono de Tx). Seguimiento clínico trimestral y laborat. semestral a partir de año 2
PVVIH con criterios para inicio de Tx
PVVIH - Consulta integral - Ficha social - Laboratorio completo basal - Carta de compromiso al iniciar terapia
Inicio de Tratamiento
Clínica, monitoreo, hospitalización
PVVIH NO reúne criterios para iniciar Tx
IFI (+) x 2
Confirmación Diagnóstica
PROGRAMA TARGA:
Flujograma de atenciones regulares mínimas recomendadas en el programa targa
Tratamiento diario supervisado Si riesgo de no adherencia ó Provisión de medicamentos semanales Si buena adherencia
FR (+) y ELISA (-) Cita en 3m/6m
Consulta en PROCETSS Se aplica: - Ficha de riesgo - Consejería - ELISA VIH
- Persona acude al PROCETSS - Diagnóstico en Paciente del establecimiento
SCREENING
PROCETSS:
Diagrama V.4
En establecimientos periféricos en los que se haría entrega de tratamiento, debe haber al menos una enfermera de programa y un auxiliar, ambos a tiempo completo.
Acreditación de Establecimientos incluidos en el Programa. Esta acreditación implica, primero, definir el marco básico de las competencias y condiciones que permitan cumplir con el adecuado manejo médico-sanitario del tratamiento antirretroviral, y definir la capacidad máxima de cobertura para cada establecimiento. En el corto plazo en que se prevé que el Programa inicie sus actividades, las normas de acreditación de los servicios debieran contemplar como mínimo, estándares y recomendaciones respecto a:
•
La infraestructura para el adecuado almacenamiento de los medicamentos antiretrovirales. Los medicamentos antiretrovirales e insumos se reciben directamente en los Almacenes Especializados de Medicamentos (AEM) de las DISAS, hospitales e institutos especializados seleccionados, lo que está a cargo del profesional farmacéutico. Los AEM son áreas exclusivas para el almacenamiento de productos farmacéuticos, se encuentran bajo los parámetros establecidos en las Buenas Prácticas de Almacenamiento y cuentan con la dirección técnica de un profesional farmacéutico. Los insumos necesarios para las pruebas de carga viral y CD4 serán recibidos y almacenados por el INS y por los Laboratorios Regionales que se implementen.
•
La infraestructura de los servicios. Como ya se especificó, para el monitoreo clínico en consulta externa se recomienda el uso de los consultorios externos de infectología, mediante un sistema de horarios diferenciados. Para la entrega de medicamentos se recomienda, además, el uso de los consultorios del Programa de ETS/SIDA o, alternativamente, la habilitación de tópicos.
•
El nivel de calificación profesional y del personal de apoyo para el manejo de la TARGA, la definición del equipo básico y los servicios especializados complementarios mínimos. En lo inmediato, la capacitación del equipo básico de profesionales que se encargaría del Programa debe revisarse desde los aspectos siguientes: Conocimiento sobre la epidemiología y curso de las ITS y el VIH/SIDA, prevención y control de la transmisión, incluyendo normas y recomendaciones de bioseguridad; indicaciones y cuidados en la terapia antirretroviral y la vigilancia de reacciones adversas; importancia y componentes de la adherencia al tratamiento antiretroviral; manejo de infecciones oportunistas; promoción del autocuidado y la prevención de complicaciones en la infección por VIH; conocimiento de los protocolos del programa. Disponibilidad de recursos humanos. Para el inicio y mantenimiento del Programa se sugiere considerar la contratación de nuevos profesionales o la extensión de horarios con el reconocimiento de compensaciones para el actual personal. Además es necesario prever la atención por ciertas especialidades médicas. Por la frecuencia de morbilidad asociada a la infección por VIH se estima la necesidad de consultas con oftalmólogos, neumólogos, dermatólogos, gastroenterólogos y ginecólogos.
•
Los planes y previsiones de bioseguridad. Se plantea un reforzamiento de capacitación en la observación de las directivas vigentes.
•
Los planes operativos para la implementación del Programa en el establecimiento que especifiquen, entre otros, la organización de los horarios y dedicación del personal y sus niveles de responsabilidad. Un estimado de las típicas necesidades de personal se muestra en la tabla V.5:
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•
47
Tabla V.5
Requerimiento de Personal en un Servicio de Monitoreo de TARGA Año 1
Año 2
Año 3
Año 4
Año 5
Número de casos totales
468
702
936
1036
1136
Nuevos
468
234
234
100
100
Continuadores
0
234
468
644
869
Van a rescate
0
234
234
293
167
Médico
1
2
2
2
2
Enfermera
1
1
1
1
2
Psicólogo
1
2
2
2
2
Nutricionista
1
1
1
1
1
Odontoestomatólogo
1
1
1
1
2
Asistente Social
1
1
2
2
2
Número de Profesionales
Notas: 1. Este cuadro corresponde al caso de un servicio en el cual en el año 1 se inicia administrando TARGA a 468 pacientes (Número de PVVIH potencialmente atendidas en un año por un médico a TC según protocolo para casos de tratamiento inicial), y se culmina atendiendo a 1136 en el año 5. 2. Del grupo inicial de PVVS en TARGA, 50% pasa a esquema de rescate a los 12 meses; 25% a los 24 meses y 25% a los 36 meses. 3. La atención para instalación de 468 esquemas naive o de rescate demandan según profesional, por día, 6 horas en los casos de médico y psicólogo; 4 horas en los casos de nutricionista y odontoestomatólogo; y 3 horas en los casos de enfermera y asistenta social. 4. La atención de continuidad de TARGA a 468 personas demandan según profesional, por día, 1.5 horas en los casos de médico y odontoestomatólogo; 1 hora en el caso de nutricionista; 2.25 horas en los casos de enfermera y psicólogo; y 3 horas en el caso de asistenta social.
Demanda
Los y las beneficiaras del programa son actores fundamentales del proceso. Deben contar con información suficiente de los servicios que se especifican en el plan de atenciones definido por el Ministerio de Salud, de las condiciones en que se otorgarán tales servicios y las obligaciones que asumen desde el momento en que se les otorga la condición de beneficiarios o inician su tratamiento. Sobre la base de este conocimiento, los beneficiarios deberían firmar un consentimiento informado que acredite su comprensión de la intervención médica en la que participarán y su voluntad expresa de participar en ella, comprometiéndose a cambio a cumplir permanentemente con la toma del tratamiento según el horario establecido (adherencia), a vigilar posibles efectos secundarios o complicaciones, y a asistir a las citas de monitoreo periódico.
Es necesario establecer pautas claras para evaluar el desempeño del programa por las partes. Es preciso, en tal sentido, diseñar mecanismos y organizar instancias que protejan el derecho a la atención de calidad de los usuarios y que permitan transmitir los reclamos, quejas o sugerencias que, si se abordan oportunamente, servirían para mejorar la atención, elevar la satisfacción de la persona y evitar mayores quejas o denuncias.
Financiamiento.
La función del financiamiento del Programa comprende dos componentes distintos pero estrechamente relacionados:
48
•
Obtención de los recursos financieros
•
Administración de los recursos financieros
El primer componente será tratado en los capítulos VIII (Financiamiento y Sostenibilidad) y IX (Aspectos Legales).
Para la administración de recursos financieros se plantea dos alternativas:
•
La primera alternativa está referida a constitutir una instancia coordinadora de unidades ejecutoras de presupuesto público pliego MINSA que asuma el proceso de negociación de recursos para el Programa ante el Ministerio de Economía y Finanzas. Cada unidad ejecutora, sea instituto especializado, hospital nacional o regional, o DISA asumiría el compromiso de reserva de estos fondos para uso exclusivo del Programa a lo largo del año. Este compromiso podría formar parte de un acuerdo de gestión entre la unidad ejecutora y la instancia técnica (DGSP u otras) del nivel central -esto le supondría una función adicional-. La instancia del nivel central que coordinaría el esfuerzo de negociación ante el MEF podría ser la Oficina General de Planificación (OGP).
La segunda alternativa puede encontrarse en la creación de un Fondo específico para el Programa en una de la dos unidades ejecutoras ya existentes en el nivel central: el Seguro Integral de Salud (SIS) o el Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG). Esta unidad negociaría directamente con el MEF las necesidades de recursos financieros programadas para el año para el conjunto de beneficiarios del programa en el país (programación conjunta con los proveedores y la opinión del ente rector en la DGSP) y transferiría los recursos a los proveedores en función de las intervenciones comprendidas en el plan de atenciones establecidas por el Programa. Una parte de estos recursos serviría para la compra de medicamentos e insumos y materiales que podría ser asistido técnicamente por la DIGEMID.
En cualquier caso, sería recomendable que la asignación de los recursos siga una lógica de «contratación de servicios» para un grupo específico de beneficiarios y que se aplique algún instrumento que relacione la asignación de recursos con el cumplimiento de metas y el desempeño, permitiendo ordenar y transparentar el flujo de los recursos y la costo-efectividad del gasto.
En la segunda alternativa, la definición del Plan de Beneficios (descrita en A.2) debería especificar las coberturas de atención, las condiciones de calidad técnica y satisfacción mínimos admisibles, los períodos de carencia, las exclusiones, y los mecanismos de admisiones al sistema, y predeterminar los costos de las prestaciones.
Finalmente, para el correcto cumplimiento de la función de asignación de recursos, un elemento básico es la adecuada identificación y seguimiento de los beneficiarios del Programa y de las prestaciones que se les otorgue de modo de evitar duplicidad de gasto y subsidio cruzado, así como la aparición de un «mercado negro» de medicamentos y otros servicios.
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•
49
FUNCIONES Y PROCESOS INTEGRADOS Función de gestión de los sistemas de información
Proveerá información oportuna y actualizada para el monitoreo de la gestión del programa, la evaluación de su impacto colectivo, el registro de variables individuales tales como adherencia y evolución terapéutica, y la ejecución de investigación científica.
Existe la opción adicional de extender el alcance de este sistema de información a otros programas de aprovisionamiento de TARGA existentes, tales como los de EsSalud y COPRECOS. Ello facilitaría enormemente la evaluación de cobertura, adherencia e impacto de TARGA más allá de los servicios del MINSA.
Cada beneficiario del programa debe tener un registro que permitirá el seguimiento computarizado de sus controles clínicos y de laboratorio, y de su recepción de medicamentos. Cada servicio, además, deberá ingresar periódicamente información administrativa sobre producción de servicios y abastecimiento de medicamentos. Se recomienda que el sistema de información, incluyendo la definición de datos a colectarse, algoritmos de reporte, y formatos electrónicos, sea diseñado a través de una consultoría durante la implementación del programa.
Su operativización puede estar a cargo de las unidades de estadística e informática de los servicios de salud o DISAS, mientras su administración puede corresponder a la OGEI del MINSA bajo un esquema de acceso compartido con el ente administrador del Programa TARGA, con niveles de autorización.
Función de producción de conocimiento
Permitirá, al lado de las tareas de monitoreo y evaluación, la generación de información que permita identificar factores que influyen en el funcionamiento del programa y/o que pueden mejorar la efectividad, eficiencia y calidad de atención en el mismo. Estará dada a partir de investigaciones clínicas, epidemiológicas, sociales, económicas y operativas, realizadas con participación de diversos actores. El programa debe fomentar y apoyar la realización de estas investigaciones, y tomar en cuenta sus resultados. El Programa TARGA debe identificar prioridades de investigación y, de ser posible, procurar financiamiento específico para la ejecución de estudios que las aborden.
Función de capacitación de recursos humanos
Garantizará de manera continua la disponibilidad de personal (profesional y no profesional) capacitado para cumplir adecuadamente las prestaciones incluidas en el programa. La implementación del programa implica un plan de capacitación de personal seleccionado para hacerse cargo de la administración de la TARGA en los hospitales de referencia.
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Esta capacitación teórica y práctica debe realizarse teniendo como sedes los servicios de los Hospitales que ya cuentan con profesionales calificados y experimentados en manejo de tratamiento antirretroviral. La evaluación de las capacidades del personal, así como la realización de procesos de capacitación, deben ser parte de la acreditación de los hospitales y otros establecimientos que participarán en el programa TARGA. Los profesionales que se harán cargo de la TARGA en las otras ciudades del Perú deben ser capacitados.
El establecimiento de «requisitos» de calificación del personal de salud plantea un reto importante al nivel central del Ministerio de Salud ya que la función de formación de «especialistas» o su actualización es un aspecto consustancial a las universidades o sociedades científicas nacionales sobre las cuales no tiene ingerencia directa. Sin embargo, el plan de desarrollo del Programa del MINSA debiera contener estrategias que vinculen a estas instituciones en dicha labor.
Función de adquisición y distribución de medicamentos e insumos
Está regida por la normatividad existente y los antecedentes para las adquisiciones de medicamentos por parte del Estado, la cual establece varias posibilidades de compra: •
licitación pública nacional;
•
compra en bolsa de productos;
•
compras internacionales a través de organismos de las Naciones Unidas;
•
utilización de la estrategia del Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud.
El MINSA debe examinar las ventajas y desventajas de cada una de ellas para abastecerse de los medicamentos e insumos necesarios para el plan TARGA.
Aspectos Psicosociales a Considerarse en la Implementación de un Programa TARGA
Educación para participación en el tratamiento concibe la adherencia como el cumplimiento por parte del paciente de las órdenes que se le indican. La adherencia es una práctica conciente de la personas en «sociedad» con el equipo multidisciplinario del servicio de salud, que nace de la comprensión y aprehensión plena del proceso en el que dicha persona está participando.
Desde este enfoque, la adherencia al tratamiento tiene en su base un proceso de educación concebido en una perspectiva de derechos humanos en tanto considera a los individuos con derecho a la autodeterminación. En el caso particular de la TARGA, las personas viviendo con VIH-SIDA conocen de sus procesos de salud-enfermedad y pueden aprender de ellos, teniendo capacidades para asumir y responsabilizarse de sus decisiones en un contexto en el cual el Estado brinde asistencia profesional, información e insumos que le permitan vivir con calidad de
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La adherencia al tratamiento es vital para garantizar la efectividad de la TARGA. A veces, se
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vida. Asimismo, toda estrategia implementada toma en cuenta una perspectiva equitativa entre los géneros y respeto auténtico a la diversidad sexual y a las diferencias culturales.
El objetivo general del proceso educativo es elevar la calidad de vida de las personas viviendo con VIH/SIDA a través de procesos de educación, información y acompañamiento. Específicamente, este proceso debe lograr: a) fortalecer la adherencia al tratamiento antirretroviral en personas viviendo con VIH que pertenecen al programa; b) fortalecer las capacidades de decisión eficaz frente a la enfermedad y sus consecuencias en las personas viviendo con VIH y su entorno familiar; c) reducir el sufrimiento emocional de las PVVS, contribuyendo al mejoramiento de su autoestima y la reorganización del proyecto de vida.
Fortalecimiento de la adherencia El fortalecimiento de la adherencia al tratamiento antirretroviral en personas viviendo con VIH que pertenecen al programa, se debe medir a través de dos indicadores principales: a) la proporción de usuarios continuadores en la visita al establecimiento de salud; b) la proporción de usuarios con regularidad en la ingesta de la TARGA.
En el marco de una estrategia de construcción de compromisos por parte de los usuarios, se realizará campañas de difusión de información y consejería. Las campañas de difusión comprenderán:
•
Información sobre la infección por VIH y su manejo clínico con los siguientes contenidos: información general sobre la infección, historia natural, signos de alarma, profilaxis de infecciones oportunistas, tratamiento antirretroviral (TARGA), sus beneficios, sus potenciales efectos secundarios. Sistema de salud, servicios ofrecidos por el programa.
•
Información sobre el tratamiento y la importancia de la regularidad de su administración, con la inclusión de los siguientes contenidos: rol de la PVVS en el tratamiento TARGA y en el mantenimiento de su calidad de vida, asociación equipo tratante-PVVS, importancia de controles clínicos y laboratoriales periódicos, indicaciones para la administración del TARGA, importancia de la adherencia, riesgos de abandonar el TARGA.
La consejería estará dedicada a profundizar los temas considerados en las campañas: información general sobre la infección; respuesta a necesidades de información específicas; información sobre TARGA; probables efectos secundarios de la TARGA; identificación de necesidades de atención; transferencia a terapia grupal de salud mental.
Fortalecimiento de capacidades en las PVVS y familiares El fortalecimiento de
las capacidades de decisión eficaz frente a la enfermedad y sus
consecuencias en las personas viviendo con VIH y su entorno familiar podrá apreciarse a través de cinco indicadores: a) Conocimiento de comportamientos saludables, síntomas de alarma y
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manejo de emergencias de PVVS; b) Actitud favorable hacia el autocuidado en PVVS; c) Comportamiento saludable de PVVS; d) Conocimiento de comportamientos saludables, síntomas de alarma y manejo de emergencias en familiares de PVVS; e) Conocimiento de derechos de las PVVS.
Las estrategias para lograr este objetivos incluyen la difusión de información a PVVS y Familiares con los siguientes contenidos:
•
Información sobre la vivencia con el VIH y autocuidados. Información general sobre la vivencia en las distintas dimensiones de la vida: nutrición, sexualidad, manejo de emociones, signos de alarma, manejo de emergencias en el hogar.
•
Información sobre Derechos y Ley CONTRASIDA. Derechos humanos, la Constitución y los derechos fundamentales, ciudadanía, Ley CONTRASIDA y los derechos de las PVVS, cómo ejercer estos derechos, cómo hacerlos respetar; instancias a donde acudir en defensa de estos derechos, deberes y responsabilidades.
•
Información sobre la organización y el empoderamiento de las PVVS. Importancia de la organización de PVVS, por qué debemos ser agentes de nuestra salud, el «empoderarse», los GAMs y sus objetivos, «juntos somos más fuertes» – redes de PVVS.
•
Consejería a PVVS y a familiares para responder a necesidades de información específicas; toma de decisiones en el hogar; relaciones familiares y de pareja; observación de signos de alarma y traslado a servicios de atención
Reducción del Impacto Social de la Enfermedad La reducción del sufrimiento emocional de las PVVS, contribuyendo al mejoramiento de su autoestima y la reorganización del proyecto de vida podrá medirse a través de los siguientes indicadores: a) niveles de autoestima en PVVS; b) Inserción o reinserción laboral; c) prevalencia de procesos ansiosos; d) prevalencia de depresión.
Las estrategias que se proponen son:
Actividades de comunicación que contendrán información sobre la vivencia del VIH y manejo emocional: Información general sobre el manejo de emociones, signos de alarma en salud mental, importancia del factor emocional para la calidad de vida; relaciones sociales, discriminación y auto discriminación.
•
Consejería, con el propósito de identificar estresores, procesos de ansiedad, depresión; informar sobre manejo de emociones; signos de alarma; y servicios de salud mental.
•
Acompañamiento, que incluirá visitas domiciliarias y terapia grupal.
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
•
53
VI. población objetivo Las estimaciones realizadas establecen que el número de personas viviendo con VIH/SIDA en el Perú es aproximadamente de 40 mil, de las cuales, el 85% reside en Lima y Callao. El resto de casos está distribuido principalmente en grandes ciudades como Iquitos, Trujillo, Chimbote, Huancayo, Arequipa, Piura. De ese total, se estima que aproximadamente entre 8 y 9 mil estarían requiriendo terapia antirretroviral. Sin embargo, sólo alrededor de 1900 lo están recibiendo efectivamente, lo que representa un déficit aproximado de más de 6 mil tratamientos. Esta cifra va a seguir creciendo por la evolución natural de la enfermedad. Los sistemas de salud públicos y privados tienen que prepararse y organizarse para responder a esta urgencia.
EsSALUD es la organización que proporciona el mayor número de tratamientos (a alrededor de 1500 pacientes). Las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional del Perú también están proporcionando TARGA a más de 200 pacientes. Algunas pocas PVVS acceden a tratamientos a través de programas de seguro privados. El Ministerio de Salud, se ha responsabilizado hasta ahora por los niños que han llegado hasta menos de 40 casos a mitad del 2003. Finalmente, un reducido grupo de personas solventes paga su tratamiento de sus propios bolsillos, así como personas de bajos recursos que no tienen ninguna cobertura y que han desarrollado estrategias de solidaridad familiar y comunitaria para conseguir el tratamiento antirretroviral.
Según la Tabla VI.1, a mediados - fines de 2003 una media de 7919 personas (entre 6582 y 9256) requerían tratamiento. Estimando que 1927 lo estarían recibiendo de diversas fuentes, una media de 5991 (redondeado a 6000) lo requieren y no lo reciben en el momento actual, de las cuales un 9.2% serían niños. Podríamos considerar, además, que al menos unas 400 (es decir, un 20%) de las personas que actualmente la reciben tienen acceso a TARGA en condiciones precarias (v.g. donaciones, compra en mercado negro) y tendrían que ser incluidas en el programa, de modo que una cifra base más realista para el momento actual sería de 6400 personas que requerirían TARGA y no la estarían recibiendo (incluye 590 niños y 5810 adultos)23.
Considerando el histórico de casos de SIDA anuales, se calculan 1200 casos nuevos para cada año, de los cuales aproximadamente 20% (240) serían absorbidos por otros sistemas de tratamiento disponibles, ingresando aproximadamente 960 - 1000 casos anuales a la población en necesidad de tratamiento.
23
Ver sección 5 para indicaciones de TARGA en niños.
54
55
4.50
1,804 17,418
Resto del país
HSH en Lima y principales ciudades
0.61
244
0.22 0.80 0.23 85.38
90 319 92 34,233
Resto del país (todos)
Lima y ciudades principales
Resto del país
14.62 100.0
5,859 40,092
Resto del país
Gran Total
Lima y ciudades principales
1.07
427
Heterosexuales en Lima y principales ciudades
HSH en Lima y principales ciudades
5.64
4.60
1,845
Lima y ciudades principales
2,262
9.05
3,629
Resto del país (todos)
Resto del país
15.93
6,388
Heterosexuales en Lima y principales ciudades
43.45
13.90
5,574
6581.84
937.83
5476.89
14.72
51.04
14.40
68.32
361.92
58.56
442.80
580.64
1022.08
2786.88
288.64
891.84
Número Estimado % del total PVVS que requieren de PVVS de PVVS TARGA (lím inf)1
Lima y ciudades principales 5
Area Geográfica y orient. sexual
7918.78
1128.33
6589.38
17.71
61.41
17.33
82.20
435.44
70.46
532.74
698.58
1229.69
3352.97
347.27
1073.00
9255.71
1318.82
7701.87
20.70
71.78
20.25
96.08
508.95
82.35
622.69
816.53
1437.30
3919.05
405.90
1254.15
5991.80
846.61
4944.11
13.35
46.29
13.06
61.96
328.23
58.92
496.74
526.59
926.94
2527.47
261.77
808.82
PVVS que requieren PVVS que requieren PVVS que requieren TARGA (media) 2 TARGA (lím sup) 3 TARGA y no reciben4
Estimados del número de PVVS que requieren TARGA y no la reciben, Perú 2003
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
1 Límite inferior del estimado de personas que requieren TARGA, equivalente al 16% del número total estimado de PVVS para adultos, y al 24% para niños. 2 Punto medio del estimado de personas que requieren TARGA, equivalente al 19.25% del número total estimado de PVVS para adultos, y al 28.875% para niños. 3 Límite superior del estimado de personas que requieren TARGA, equivalente al 22.5% del número total estimado de PVVS para adultos, y al 33.75% para niños. 4 Estimado del número de personas que requieren TARGA y no lo reciben, equivalente a la media del número de personas que requieren tratamiento menos el estimado de personas que actualmente lo reciben (1927). Aquí se ha sustraído los 36 tratamientos actualmente otorgados a niños por el MINSA de la media de niños de Lima y grandes ciudades que requieren tratamiento (710.32), y los restantes se han distribuido proporcionalmente entre todas las celdas. 5 Incluye Callao, Chimbote, Piura, Chiclayo, Trujillo, Ica, Arequipa, Iquitos, Huancayo, Cusco
Total
Mujeres 50+
Varones 50+
Niños/as 0-14
Varones 15-49
Mujeres 15-49
Grupo poblacional
Tabla VI.1
Tabla VI.2
Metas propuestas para el programa TARGA durante los primeros 5 años
Año 1 Año 3 Año 2 Punto de partida Núm. Cobertura Núm. Cobert. Núm. Cobert. Adultos
Año 5 Núm. Cobert.
800
2557
5301
7608
9260
10220
395
408
481
530
200
282
(% ttos.)
(20%)
(10%)
TOTAL
1000
2839
Niños
Año 4 Núm. Cobert.
(7%) 40%
5696
(5%) 70%
8276
(5%) 90%
9741
(5%) 95%
10750 95%
La cifra actual de 6400 PVVS que requieren TARGA irá en aumento en los próximos años, llegando a 10750 en el quinto año del programa que tendría como punto de partida 1000 personas (incluyendo 200 niños, entre los que se contaría a los que ya lo reciben). La propuesta incremental plantea lograr una cobertura del 40% al final del primer año (2,839 tratamientos) y de 95% al final del cuarto año. Para el caso de los niños, se propone iniciar el programa con 200 tratamientos, lo que correspondería al 33.9% de los aproximadamente 590 niños que requerirían la TARGA en este momento.
56
VII. costos del programa targa A pesar de las reducciones drásticas de precios de los antirretrovirales, su alto costo limita todavía el acceso a la mayoría de la población afectada por la enfermedad. Sin embargo, se estima que su provisión y distribución sería costo-efectiva, en especial por la reducción de costos asociados a las personas que viven con VIH/SIDA.
El modelo aquí analizado parte de la identificación de la «Población Objetivo», entendiéndose como tal a la población que requiere tratamiento antirretroviral. Según la disponibilidad de recursos financieros, de las metas de cobertura y de los requisitos pre-establecidos por el programa se define el segmento de la población objetivo que accederá a la TARGA. Para la determinación de la población objetivo se utiliza la ecuación estándar de determinación de casos prevalentes, en la que se recoge la dinámica de los casos incidentes y de la mortalidad de la población infectada con y sin tratamiento.
LOGICA DEL MODELO TARGA – PERU
El programa incluye un paquete de intervenciones que involucran consejería, tratamiento y monitoreo del VIH/SIDA, exámenes colaterales y atención de un grupo de infecciones oportunistas. Este paquete ha sido costeado sobre la base de precios vigentes en los servicios de salud públicos. Para el caso de los antirretrovirales, los esquemas de tratamiento «naïve» o «de rescate» son costeados tanto a precios de medicamentos de marca (de patente) como a precios de productos genéricos o copias.
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
Diagrama VII.1
57
Para la determinación del costo total, además de los precios de cada servicio o de medicamentos, se establece el equivalente a una función de producción de casos a tratar, a partir de supuestos sobre un conjunto de parámetros sobre procesos de transición del tratamiento desde un usuario bajo el esquema «naïve» y hacia alguno de los esquemas «de rescate», sobre coeficientes técnicos de requerimiento de atenciones y exámenes auxiliares, y frecuencia y probabilidad de ocurrencia de infecciones oportunistas.
La población objetivo Es aquella que requiere tratamiento antirretroviral (es decir, el número de casos prevalentes para el tratamiento antirretroviral, que para el año 2003 se estima en 6,400 casos). El número de casos prevalentes que requieren el tratamiento antirretroviral para los siguientes períodos se resulta de agregar a los casos prevalentes existentes los casos incidentes y deduce los casos de muerte atribuibles al SIDA, con y sin el programa. Considerando que en el Perú, y principalmente en Lima, la epidemia viene estabilizándose, se plantea que la tasa de crecimiento de la incidencia va a ir desacelerándose mes a mes, esto es, para el mes 1 la tasa de incidencia incremental mensual es 0.2% (ó 2.4% anual), pero que para el mes 60 será la mitad.
La mortalidad global relacionada al SIDA ingresa al programa a través de los casos de muerte prematura de personas que requieren tratamiento antirretroviral, esto es, la fracción de los casos prevalentes que mueren en cada período. El modelo supone dos tasas de mortalidad, una esperada para la población infectada que accede al programa TARGA y otra para la parte de la población objetivo que no accede al programa. Las evidencias internacionales apuntan a que la letalidad del SIDA se reduce en no menos del 70%, luego de iniciado un tratamiento antirretroviral, lo que se incorpora en el modelo.
Para describir la dinámica de la población que requiere tratamiento ARV se toma como punto de partida los 6,400 casos prevalentes a los que se suman los casos incidentes y se deduce los casos de mortalidad, bajo los siguientes supuestos:
Tabla VII.1
Supuestos del Modelo para la Población Objetivo
Variables o Parámetros
Supuesto
Frecuencia
Incidencia Anual Inicial
987
Anual
Tasa Incremental de Incidencia
0.2%
Mensual
Tasa de Desaceleración de la Incidencia
-1.0%
Mensual
Tasa de Mortalidad sin Tratamiento
29.4%
Anual
Reducción de la Mortalidad con Terapia de ARV
70.0%
Anual
58
Población cubierta por la TARGA El grado de avance de la cobertura de las PVVS que requieren tratamiento ARV se hace sobre la base de las metas para los próximos cinco años establecidas en los compromisos del país con los organismos de cooperación internacional, de la viabilidad financiera, principalmente del tesoro público, y de la capacidad de respuesta de los servicios de salud para implementar el programa. De los 6,400 casos prevalentes basales, se estima que en el mes 1 de iniciado el programa se deba atender a no menos de 1000 casos (15.63% de los casos prevalentes iniciales) y se llega al mes de diciembre del cuarto año (mes 48) cubriendo al 95% de la población infectada que requiere tratamiento, tasa que se mantiene hasta el mes 60.
Tabla VII.2
Metas de Cobertura para el Quinquenio
Año 1
Año 2
Año 3
Año 4
Año 5
Meta de Cobertura al final del año, % de prevalentes
40.0%
70.0%
90.0%
95.0%
95.0%
Tasa de Incremento Mensual de Cobertura
8.92%
4.77%
2.12%
0.45%
0.00%
Metas
Cobertura Adultos, % del total de prevalentes
80.0%
90.0%
93.0%
95.0%
95.0%
Tasa de Aceleración Mensual de Cobertura Adultos
1.08%
0.27%
0.18%
0.00%
0.00%
Cobertura de Niños, % del total de prevalentes
20.0%
10.0%
7.0%
5.0%
5.0%
Tomando en cuenta la experiencia médica, según la cual el 85% de personas que requiere tratamiento nunca antes lo ha recibido (casos «naïve») a los que se les puede asignar esquemas menos costosos. El 15% restante ha tenido tratamiento previo, por lo que se le asigna esquemas del tipo «rescate» que son más costosos. De acuerdo a la experiencia, parte de las personas que reciben esquemas «naïve» experimenta un proceso de tránsito hacia esquemas «rescate»
Esquema de Tratamiento Antirretroviral
% inicio
Esquemas de Tratamiento ARV
Costo Anual ARV de Patente US$
Costo Anual ARV Genérico US$
60
Zidovudina + Lamivudina + Efavirenz
$ 1,905.00
$ 697.15
20
Estavudina + Didanosina + Efavirez
$ 2,822.67
$ 616.85
10
Zidovudina + Lamivudina + Nevirapine
$ 3,852.31
$ 365.00
10
Estavudina + Didanosina + Nevirapine
$ 3,205.05
$ 277.40
85
Zidovudina + Lamivudina + Nelfinavir (niños)
$ 952.50
$ 348.58
50
Estavudina + Didanosina + Lopinavir/ Ritonavir
$ 8,223.97
$ 4,489.50
50
Estavudina + Didanosina + Ritonavir + Saquinavir
$ 7,530.00
$ 2,817.80
15
Estavudina + Didanosina + Nevirapine (niños)
$ 3,765.00
$ 1,408.90
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RESCATE
NAIVE
ESQ
Tabla VII.3
59
debido a un conjunto de factores biomédicos. El modelo supone que luego del segundo año de tratamiento, el 50% de personas de cada cohorte requieren un cambio de esquema.
El modelo ha sido diseñado para que al final del primer año de operación se alcance al 40% de la población infectada que requiere intervención con antirretrovirales, es decir, 2,839 personas, de las cuales el 10% son niños. Al cuarto año se alcanza una cobertura del 95% de personas que requieren tratamiento, manteniéndose ésta hasta el quinto, cuando estaría llegando a 10,750 personas.
Tabla VII.4
Plan de Cobertura de Programa TARGA en el Quinquenio
Año
Mortalidad Prevalencia Casos Incidentes Referencial Con TARGA Sin TARGA
Personas que requieren Personas TARGA con TARGA
Tasa de Cobertura
0
987
6,400
1
1,008
7,315
1,671
1,993
7,098
2,839
40%
2
1,028
8,334
3,115
4,281
8,138
5,696
70%
3
1,046
9,372
4,273
6,870
9,196
8,276
90%
4
1,063
10,428
5,298
9,768
10,253
9,741
95%
5
1,078
11,499
6,373
12,977
11,316
10,750
95%
6,400
Se supone que por diversas razones de información o de capacidad de respuesta, la demanda y de oferta de servicios del programa no alcanzará al 5% de la población que lo requiere. Esta es una tasa de subcobertura bastante reducida con respecto a los programas sociales y de salud pública y equiparable a los más exitosos, como es el caso del programa ampliado de inmunizaciones.
Diagrama VII.2
Metas de Cobertura del Programa TARGA
60
Dado que se supuso una distribución inicial del 85% de casos hacia esquemas «naïve» y un 15% en esquemas de rescate, la distribución de los esquemas «naive» predomina hasta el tercer año, año en el que desacelera la incorporación de nuevos casos y en el que las primeras «cohortes» de tratamiento «naïve» se mudan hacia esquemas de «rescate». Nótese que al final del quinto año la mayor parte de la población cubierta (el 56%) está adscrita a un esquema de rescate.
Diagrama VII.3
Distribución de Casos por Tipo de Esquema
Planes de Beneficios Se ha considerando tres opciones de plan de beneficios:
un paquete mínimo que cubre el costo de fármacos antirretrovirales y de los exámenes de monitoreo (recuento de CD4 y determinación de carga viral);
2
un paquete intermedio que cubre, además, los costos de los servicios ambulatorios especializados, los costos de otros exámenes laboratorio y procedimientos de imagenología, y además incluye un componente de gestión del proyecto (estadística, IEC y capacitación)24; y
3
un paquete integral que cubre todo lo anterior más los costos de la atención de complicaciones producto de infecciones oportunistas (incluido el costo de los medicamentos respectivos).
24
Si bién no se incluye componentes exclusivos de IEC (en especial para garantizar adherencia del tratamiento) y capacitación permanente del personal (para mantener la capacidad de respuesta de los servicios), se considera hasta un 17% de los costos ambulatorios como parte del programa. Este porcentaje se encuentra en los rangos internacionales para estos programas nuevos. La parte de los costos de infraestructura, equipos y capacitación especializada del equipo clínico no son incluidos en esta estructura de costos, pues serán incluidos separadamente como parte de los costos de implementación del programa.
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
1
61
Tabla VII.5
Opciones de Plan de Beneficios
Intervenciones Tratamiento VIH/SIDA
Servicios
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x x
Otros Exámenes de Laboratorio: • Confirmación Diagnóstica: Western Blot • HBsAG • HCV • PPD • Hemoglobina y Leucocitos • Química Sanguínea • Lípidos Totales • Colesterol y Fracciones • Triglicéridos • Transaminasas • Amilasa • CPK • Baciloscopía
x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x
Imagenología • Estudios de Gabinete (Rx Tórax)
x
x
Gastos de Gestión
x
x
Antirretrovirales,según protocolo Consulta de Especialista (atención y orientación) Exámenes de Monitoreo: • CD4 • Carga Viral
Servicios Ambulatorios
Tratamiento de Infecciones Oportunistas
Paquete Paquete Paquete Mínimo Medio Integral
• Diarrea • Desgaste • Tuberculosis • PCP • Cándia mucocutánea • Cándida sistémica • Citomegalovirus • Neumonía bacteriana • Meningitis • Septisemia • Toxoplasmosis • Herpes simple • Sarcoma de Kaposi • Depresión • Tuberculosis extrapulmonar • Histoplasmosis • Criptosporidiasis • Criptococosis • Salmonelosis • Linfomas
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Además de la atención ambulatoria especializada y de las pruebas de laboratorio necesarias para el monitoreo del tratamiento, incluidas en los tres planes, los planes intermedio e integral incluyen un paquete de 16 exámenes ambulatorios. Se incluyen también exámenes confirmatorios y preventivos, tal como se detalla en la Tabla VI.6.
62
Tabla VII.6
Costos de Consulta de Especialista y Pruebas de Laboratorio
Actividad
N° Exámenes por Año
Costo Anual (US$)
1.
Consulta De Especialista
4
48.00
2.
Carga Viral
2
320.64
3.
CD4
2
40.00
4.
Confirmación Diagnóstica: ELISA
1
13.56
5.
Confirmación Diagnóstica: Western Blot
1
70.92
6.
HbsAG
1
13.68
7.
HCV
1
61.00
8.
PPD
1
2.52
9.
Hemoglobina y Leucocitos
2
10.40
10.
Química Sanguínea
2
34.96
11.
Lípidos Totales
2
11.00
12.
Colesterol y Fracciones
2
25.76
13.
Triglicéridos
2
10.48
14.
Transaminasas
2
23.04
15.
Amilasa
2
17.40
16.
CPK
2
13.20
17.
Baciloscopía
3
5.70
18.
Estudios de Gabinete (Rx Tórax)
1
15.00
Según las estadísticas, 21.9% de las PVVS tienden a contraer alguna enfermedad oportunista por año. Esta tasa se reduce en un 70% si las personas reciben tratamiento ARV, es decir, es de esperar que el 3.7% de PVVS con TARGA sufrirá alguna complicación en su salud asociada a estas infecciones cada año. De igual modo, se estima que 60% de personas que tienen alguna enfermedad oportunista sufrirá episodios de diarrea, un 20% de sindrome de desgaste, un 20%
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
TBC, entre las más frecuentes, tal como se detalla en la Tabla VI.7.
63
Tabla VII.7
Costos de Atención de Enfermedades Oportunistas
Duración (semanas)
Probabilidad de complicaciones
Costo anual por caso (US$)
1.
Diarrea
2
60%
237
2.
Desgaste
52
20%
521
3.
Tuberculosis
52
20%
500
4.
PCP
4
25%
205
5.
Cándia mucocutánea
9
10%
135
6.
Cándida sistémica
4
5%
278
7.
Citomegalovirus
52
7%
267
8.
Neumonía bacteriana
2
10%
181
9.
Meningitis
3
3%
681
10.
Septisemia
2
1%
291
11.
Toxoplasmosis
4
3%
800
12.
Herpes simple
9
5%
261
13.
Sarcoma de Kaposi
52
5%
3,154
14.
Depresión
26
4%
277
15.
Tuberculosis extrapulmonar
52
4%
901
16.
Histoplasmosis
13
3%
744
17.
Criptosporidiasis
13
2%
732
18.
Criptococosis
9
7%
836
19.
Salmonelosis
4
2%
154
20.
Linfomas
52
3%
914
Costo Total del Programa El componente de antirretrovirales de los planes de beneficios descritos ha sido costeado tanto a precios de medicamentos innovadores como a precios de genéricos, manteniendo el mismo costo de los servicios ambulatorios y de tratamiento de infecciones oportunistas. En todos los casos las metas de cobertura son las mismas, cualquiera sea el paquete y el tipo de ARV utilizado, de modo que la diferencia se debe únicamente a los diferenciales de precios entre los ARV de patente y los genéricos.
Los resultados muestran que el costo total del programa para un período de cinco años, oscila entre US$ 143 y US$ 153 millones, si se utiliza ARV de patente y se encuentran en el rango de US$ 54 y US$ 63 millones si se utiliza ARV de producción genérica. Esto es, en promedio, el costo total del programa utilizando ARV genéricos es la tercera parte del costo del programa basado en ARV de patente.
64
Diagrama VII.4
Costos por Paquete Acumulado en Cinco Años
El costo anual del programa está asociado a los avances de la cobertura de personas que requieren el tratamiento ARV y el tipo de medicamentos que se utiliza, así como al paquete de atención que se ofrezca, tal como se aprecia en la Tabla VII.8.
Año
Cobertura al final de cada año
1 2
Costos del Programa TARGA (En Dólares Americanos)
Costeado con ARV de Patente
Costeado con ARV Genérico
Paquete Mínimo
Paquete Medio
2,839
5,838,442
6,337,315
5,696
14,519,252 15,719,933
3
8,276
26,932,571 28,925,656
28,948,563
4
9,741
41,313,536 43,883,407
43,909,098 15,472,431 18,042,302 18,067,993
5
10,750
55,211,150
58,156,483 21,064,812 23,981,668 24,010,145
TOTAL
58,128,006
Paquete Integral
Paquete Mínimo
Paquete Medio
Paquete Integral
6,354,809
2,072,623
2,571,496
2,588,989
15,740,073
5,228,310
6,428,991
6,449,132
9,867,252
11,860,338 11,883,244
143,814,951 152,994,317 153,109,026 53,705,428 62,884,794 62,999,503
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Tabla VII.8
65
Tomando como referencia el paquete integral, el costo del programa con respecto al presupuesto del Sector MINSA25 el año 1 representa 0.5% si se utiliza ARV genéricos, y 1.3% si se usa ARV de patente. El esfuerzo financiero será mayor al quinto año para lograr el 95% de cobertura, llegando a representar el 4.8% si el programa utiliza ARV genéricos y el 11.6% si se emplea ARV de patente. En este contexto y bajo las condiciones presupuestales actuales, es recomendable optar por genéricos, para garantizar la viabilidad financiera del programa TARGA.
Razón Entre Costos del Paquete Integral y Presupuesto del MINSA
Diagrama VII.5
Los resultados arriba mostrados no son solamente son un ejercicio teórico. En los últimos meses, los precios de ARV tanto originales como genéricos han continuado cayendo. Así por ejemplo, entre diciembre 2003 y mayo 2004 los precios de los ARV de marca se redujeron en casi 20% y los de ARV genéricos en 1%, Como resultado de esto, los costos totales del programa se reducen en promedio en 19% con ARV originales, y en 0.5% con ARV genéricos, tal como se puede observar en la tabla siguiente.
25
El presupuesto efectivo del Sector MINSA para el 2003 es algo superior a S/. 1,900 millones (poco más de US$ 500 millones), de los cuales S/.1,500 millones corresponden al pliego MINSA y la diferencias al pliego de sus OPD’s. Si se considera únicamente el presupuesto de bienes y servicios del pliego MINSA (S/. 739 millones) la proporción del presupuesto se eleva en 2.5 veces. Esto es, si el programa representa el 4% del presupuesto sectorial, equivale al 10% del presupuesto de bienes y servicios del Pliego MINSA. Si consideramos que este programa puede involucrar a todo el Subsector Público, lo adecuado es considerar el presupuesto del Sector MINSA (por ejemplo debe incluir al SIS y al INS, los primeros para cubrir la atención de infecciones oportunistas y el segundo para realizar los exámenes de monitoreo, entre otras intervenciones).
66
Tabla VII.9
Cambios en Costo Acumulado del Programa TARGA en 5 años
Fecha de Costeo ARV utilizados
Originales
Genéricos
Tipo de Paquete de Beneficios
May-04
Dic-03
Variación
Mínimo
115,282,209
143,814,951
80% 81%
Medio
124,461,575
152,994,317
Integral
124,576,284
153,109,026
81%
Mínimo
53,430,996
53,705,428
99%
Medio
62,610,362
62,884,794
100%
62,725,071
62,999,503
100%
Integral
Para los próximos años se puede estimar que la reducción de precios continuará, luego de que se ponga en marcha un conjunto de iniciativas, tales como la Iniciativa 3 x 5 de OMS, el «Plan Clinton» de producción de ARV genéricos para los países del Africa, y la producción de genéricos por parte de países tales como Canadá. Los mercados latinoamericanos se verán beneficiados por distintos mecanismos de «vasos comunicantes» que afectan los mercados de antirretrovirales.
Composición de los Costos El costo del tratamiento está dominado por el costo de los antirretrovirales. El peso de éstos en el costo total es aún mayor en el caso de utilizarse ARV de patente. Considerando el costo acumulado para los cinco años del programa, el costo del paquete integral con ARV de patente ascienden a US$ 153 millones de los cuales US$ 132 millones corresponden al costo de los ARV, representando un 86% del costo total. En el caso de utilizarse ARV genéricos el costo de éstos ascienden a US$ 42 millones, lo que representa más del 67% del costo total del paquete. Para el caso de utilizarse el paquete mínimo, el peso de los ARV en el costo total es claramente
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mayor, tal como se puede observar en la siguiente tabla.
67
Tabla VII.10
Composición del Costo Acumulado del TARGA según Paquete de Beneficios
Tipo de Beneficio
PQT Mínimo
ARV
132,147,429
Monitoreo (CD4+Carga Viral)
92%
42,037,906
% 78%
11,667,522
8%
11,667,522
22%
100%
53,705,428
100%
ARV
132,147,429
86%
42,037,906
67%
Monitoreo (CD4+Carga Viral)
11,667,522
8%
11,667,522
19%
4,960,782
3%
4,960,782
8%
485,284
0%
485,284
1%
3,733,299
2%
3,733,299
6%
152,994,317
100%
62,884,794
100%
ARV
132,147,429
86%
42,037,906
67%
Monitoreo (CD4+Carga Viral)
11,667,522
8%
11,667,522
19%
4,960,782
3%
4,960,782
8%
485,284
0%
485,284
1%
3,733,299
2%
3,733,299
6%
114,709
0%
114,709
0%
100%
62,999,503
100%
Otros Exámenes Laborat. Exámenes de Imagen Costos Administrativos. Total
Integral
%
Costo con ARV Genérico US$
143,814,951
Total
Medio
Costo con ARV de Patente - US$
Otros Exámenes Laborat. Exámenes de Imagen Costos Administrativos. Infecciones Oportunistas Total
153,109,026
Relación Costo-Efectividad del Programa TARGA Considerando el horizonte de cinco años, el valor presente de los costos del programa utilizando ARV de patente oscila entre US$ 129 y US$ 138 millones, y entre US$ 48 y US$ 57 millones si se usa ARV genéricos, según los diferentes planes de beneficios.
Los indicadores de efectividad considerados son las muertes evitadas que se obtiene de la diferencia entre muertes sin programa y muertes con programa [ME]; los años de vida potencialmente ganados, calculados como las muertes evitadas por la diferencia de años de vida
68
ganados con y sin programa [AVPG]; y los años de vida saludables, obtenidos de ajustar los AVPG por muerte evitada según estimaciones de discapacidad [AVAD]. Bajo los supuestos de que el paquete medio tiene una efectividad del 90% y el paquete mínimo tiene un 80% con respecto al paquete integral, se obtiene que en cinco años se evitan entre 5,280 y 6,600 muertes; y se gana entre 34 y 43 mil años de vida; los que equivalen a 25,000-31,000 AVAD.
Tabla VII.11
Valor Presente del Costo y la Efectividad del Programa TARGA (US$ y Número) Efectividad
Costo del Programa Con ARV de Patente
Con ARV Genérico
Muertes Evitadas
AVPG (*)
AVAD (**)
PQT Mínimo
$ 129,776,266
$ 48,424,372
5,283
34,405
25,116
PQT Medio
$ 138,111,136
$ 56,759,243
5,943
38,705
28,255
PQT Integral
$ 138,216,738
$ 56,864,845
6,604
43,006
31,394
Año
(*)Años de Vida Potencialmente Ganados (**)Años de Vida Ajustados por Discapacidad.
El número de muertes evitadas con el programa irá creciendo a medida que se incorpore más beneficiarios al programa. Obsérvese que para el año 5 del programa, cuando se esté al 95% de cobertura, el número de muertes evitadas atribuibles al programa llegaría a 6,604.
Brecha de Mortalidad con y sin Tratamiento Antirretroviral
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
Diagrama VII.6
69
Costo por Muerte Evitada Utilizando ARV de patente el costo por muerte evitada asciende a US$ 24,565 con el paquete mínimo, y se reduce a US$ 20,930 si se aplica el paquete integral. En caso de un programa con ARV genéricos el costo por muerte evitada es mucho menor, en el rango de US$ 9,166 – US$ 8,611. En estos últimos casos el costo por muerte evitada se encuentra en el límite de los 4.6 veces el PBI per cápita (US$ 2,150), que es el límite máximo recomendado para que un programa sea viable financieramente.
Diagrama VII.7
Costo por Muerte Evitada (US$) a Precios Base de ARV
Costo por Muerte Evitada con Rebaja de Precios de ARV
Si se toma en cuenta que en los últimos años los precios de los antirretrovirales han venido disminuyendo drásticamente, es muy probable que dicha tendencia continúe en los próximos cinco años, en especial por el compromiso que vienen asumiendo los gobiernos de la región andina y latinoamericana en general con respecto a la prioridad que toma la TARGA. En ese sentido, hemos supuesto con cierta moderación que los precios de los ARV podrán rebajarse hasta en 50% o rangos menores. Luego, dado que los ARV constituyen más del 80% del costo del programa, el impacto en el costo por muerte evitada es también ostensible, aunque el tratamiento con ARV de patente todavía continúan siendo costoso. En el caso del tratamiento con ARV genéricos una rebaja del 50% en los precios de ARV hace que el tratamiento cueste poco más de 2 veces el PBI per cápita, lo que hace más viable un tratamiento con estas drogas.
70
Tabla VII.12
Costo por Muerte Evitada US$
Costo Efectividad Según Rebaja de Precios de ARV
Plan de Beneficios 0%
10%
20%
30%
40%
50%
Paquete Mínimo
$ 24,565
$ 22,309
$ 20,053
$ 17,797
$ 15,541
$ 13,285
Paquete Medio
$ 23,237
$ 21,232
$ 19,227
$ 17,222
$ 15,216
$ 13,211
Paquete Integral
$ 20,930
$ 19,125
$ 17,320
$ 15,516
$ 13,711
$ 11,906
Paquete Mínimo
$ 9,166
$ 8,450
$ 7,734
$ 7,018
$ 6,302
$ 5,586
Paquete Medio
$ 9,550
$ 8,913
$ 8,277
$ 7,640
$ 7,004
$ 6,367
Paquete Integral
$ 8,611
$ 8,038
$ 7,465
$ 6,892
$ 6,319
$ 5,747
Con ARV patente
Con ARV genérico
Costo por Año de Vida Potencialmente Ganado El costo por año de vida ganado utilizando ARV de patente también se hace menor con un paquete integral, lo cual también se observa para el caso de un tratamiento con ARV genéricos. El mínimo costo por AVPG utilizando ARV de patente asciende a US$ 3,214, llegando a US$ 1,322 por AVPG si se utiliza ARV genérico.
Costo por Año de Vida Ganado
Costo por AVPG con Rebaja de Precios de ARV
(US$) a Precios Base
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
Diagrama VII.8
71
Si se incluye en el análisis la posibilidad de rebajas sistemáticas en los precios de los antirretrovirales, el costo por AVPG disminuirá drásticamente. Por ejemplo, si los precios de los ARV disminuyeran en un 50%, el costo por AVPG utilizando paquetes integrales disminuiría de US$ 3,214 a US$ 1,828 en el caso de utilizar ARV de patente, y de US$ 1,322 a solamente US$ 882, si se utiliza ARV genéricos. En ambos casos, el costo por AVPG se ubicaría por debajo del PBI per cápita de Perú, lo que refuerza la idea de un programa viable, en especial si se utiliza ARV genéricos.
Tabla VII.13
Costo por Año de Vida Potencialmente Ganado US$
Costo Efectividad Según Rebaja de Precios de ARV
Plan de Beneficios 0%
10%
20%
30%
40%
50%
Con ARV patente Paquete Mínimo
$ 3,772
$ 3,426
$ 3,079
$ 2,733
$ 2,386
$ 2,040
Paquete Medio
$ 3,568
$ 3,260
$ 2,952
$ 2,644
$ 2,337
$ 2,029
Paquete Integral
$ 3,214
$ 2,937
$ 2,660
$ 2,383
$ 2,105
$ 1,828
Paquete Mínimo
$ 1,407
$ 1,298
$ 1,188
$ 1,078
$ 968
$ 858
Paquete Medio
$ 1,466
$ 1,369
$ 1,271
$ 1,173
$ 1,075
$ 978
Paquete Integral
$ 1,322
$ 1,234
$ 1,146
$ 1,058
$ 970
$ 882
Con ARV genérico
Costo por Año de Vida Ajustado a Discapacidad El costo por año de vida saludable o años de vida ajustados a discapacidad – AVAD, utilizando ARV de patente, es también menor si el programa se implementa con un paquete integral de servicios. En este caso, el costo por AVAD asciende a US$ 4,403 si se utiliza ARV de patente y a US$ 1,811 si se utiliza ARV genéricos. En este último caso, el costo por AVAD es inferior al PBI per cápita (US$ 2150 por año).
72
Diagrama VII.9
Costo por AVAD con Rebaja de Precios de ARV
Costo por Año de Vida Saludable a Precios Base
Si se considera la posibilidad de rebajas de precios de los ARV, el costo por AVAD se ubica en una posición manejable, en especial para el paquete integral. Nótese que si los ARV de patente disminuyeran en un 50%, el costo por AVAD sería ligeramente superior al PBI per cápita, pero, si se utiliza ARV genéricos el costo por AVAD estaría por debajo del PBI per cápita, apuntalando la viabilidad de un programa de TARGA.
Tabla VII.14
Costo por Año de Vida Ajustado por Discapacidad US$
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Con ARV patente Paquete Mínimo
$ 5,167
$ 4,693
$ 4,218
$ 3,744
$ 3,269
$ 2,794
Paquete Medio
$ 4,888
$ 4,466
$ 4,044
$ 3,623
$ 3,201
$ 2,779
Paquete Integral
$ 4,403
$ 4,023
$ 3,643
$ 3,264
$ 2,884
$ 2,504
Paquete Mínimo
$ 1,928
$ 1,777
$ 1,627
$ 1,476
$ 1,326
$ 1,175
Paquete Medio
$ 2,009
$ 1,875
$ 1,741
$ 1,607
$ 1,473
$ 1,339
Paquete Integral
$ 1,811
$ 1,691
$ 1,570
$ 1,450
$ 1,329
$ 1,209
Con ARV genérico
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
Costo Efectividad Según Rebaja de Precios
Plan de Beneficios
73
Con respecto al tratamiento con ARV genéricos, el costo por AVPG o AVAD es inferior al PBI per cápita de Perú, lo que permite concluir que un programa de TARGA es perfectamente viable.
Adicionalmente, si se compara con estudios de costo efectividad para otro tipo de enfermedades transmisibles, tal como por ejemplo la Tuberculosis Pulmonar, obviamente con las reservas metodológicas del caso, se puede observar que los resultados comparativos entre el costo por muerte evitada, año de vida ganado y años de vida ajustados por discapacidad son interesantes. Para casos regulares de TBC con esquemas acelerados, los costos en el caso chileno26 son: US$511 por muerte evitada y US$ 243 por AVAD. Los costos son mucho menores en el caso de la experiencia africana, pues oscilan entre US$ 1227 y US$4028 por año de vida ganado. Sin embargo, si se incluye en el tratamiento a personas con TBC drogo-resistentes y multidrogoresistentes, los costos aumentan de manera significativa. Así, en la experiencia argentina29 se llega a US$ 2,451 por paciente tratado.
Por otro lado, el tratamiento de un paciente infectado por micobacterias multirresistentes debe ser prolongado y conducido con fármacos de segunda línea («rescate»), los cuales son no sólo difíciles de conseguir y muestran ser menos efectivos sino que, además, son mucho más costosos que aquéllos de primera línea («naïve»). En un estudio reciente para el caso colombiano30, se estima que el tratamiento con los medicamentos de reserva, tiene un costo de US$5,000 – 7,000 al año, que comparativamente es más costoso que el tratamiento del SIDA con esquemas triples y cuádruples de rescate, que cuestan menos de US$ 5,000.
Relación Beneficio - Costo del Programa TARGA Sumando los gastos evitados por el tratamiento de complicaciones, es decir, la diferencia entre los gastos con y sin programa por atención de infecciones oportunistas, con los ingresos potenciales generados al recuperar parcialmente la capacidad productiva, se puede estimar los «beneficios económicos» del programa TARGA. Se encuentra que la población beneficiada con el tratamiento ARV puede tener ingresos potenciales entre US$ 9 y 11 millones en el período de cinco años, 40% de los cuales se obtiene en el último año. Obviamente en los primeros años, por la baja cobertura los beneficios económicos del programa serán limitados.
26
Concha, M., Ximena Aguilera, y otros (1999). Estudio de costo efectividad de intervenciones para los principales problemas de salud pública, Ministerio de Salud-Chile. Jha, Prabhat; U. Bangoura, y K. Ranzon (1998), Cost Effectiveness of forty health interventions in Guinea, Health Policy And Planning 13(3): 249-262, Oxford University Press. 28 Wilwerding, Jonathan, Gilbert Kombe, Owen Smith, Alison Comfort (2003). AIDS TREATCOST Model: User’s Manual, Partners for Health Reform plus, Bethesda, Maryland. 29 Dr. César B. Sáenz.; Dr. Martín Sívori; Dra. Eva Blaho; Dra. Norma. Susana Sanfeliz (2002), Costos En Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. 30 Tobón O., A. Ma. (2001) ,Tratamiento de la Tuberculosis Multirresistente, Infectio 2001; 5(4): 260-265. 27
74
Tabla VII.15
Beneficios Económicos del Programa TARGA sin Rebaja de Precios US$ (Valor Presente)
Año
PQT Mínimo
PQT Medio
PQT Integral
1
315,413
354,840
394,266
2
750,932
844,799
938,665
3
1,568,961
1,765,081
1,961,201
4
2,652,373
2,983,919
3,315,466
5
3,791,208
4,265,109
4,739,010
$9,080,487
$10,215,548
$11,350,609
ACUM.
Si se mide la relación beneficio costo del programa, sin rebaja de precios, se encuentra que los ingresos económicos representan en promedio el 10% del costo si el tratamiento es con ARV de patente. En cambio si el tratamiento es con ARV genéricos los beneficios potenciales representan en promedio el 25% del costo del programa. Estos resultados pueden constituir una justificación para que aquellos eventuales beneficiarios que cuenten con recursos coparticipen en el financiamiento del programa.
Tabla VII.16
Relación Beneficio-Costo del Programa TARGA con Rebaja de Precios
Beneficio - Costo Según Rebaja de Precios
Plan de Beneficios 0%
10%
20%
30%
40%
50%
Paquete Mínimo
7.0%
7.7%
8.6%
9.7%
11.1%
12.9%
Paquete Medio
7.4%
8.1%
8.9%
10.0%
11.3%
13.0%
Paquete Integral
8.2%
9.0%
9.9%
11.1%
12.5%
14.4%
Paquete Mínimo
18.8%
20.3%
22.2%
24.5%
27.3%
30.8%
Paquete Medio
18.0%
19.3%
20.8%
22.5%
24.5%
27.0%
Paquete Integral
20.0%
21.4%
23.0%
24.9%
27.2%
29.9%
Con ARV patente
Si adicionalmente se incluye la posibilidad de rebajas de precios en los antirretrovirales en un futuro cercano la relación beneficio-costo mejora notoriamente, pudiendo llegar a un porcentaje mayor al 30% si el tratamiento es con ARV genérico y a una tasa cercana al 15% si el tratamiento es con ARV de patente. En ambos casos, se muestra notoriamente que ofrecer un paquete integral tiene muchas más ventajas económicas que paquetes más restringidos.
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
Con ARV genérico
75
Diagrama VII.10
Relacion Beneficio Costo del Programa Targa
Costos de Instalación del Programa TARGA Tal como se describiera anteriormente, la implementación del programa TARGA supone un conjunto de inversiones concurrentes para proporcionar capacidades que permitan a los proveedores hacer frente a esta demanda de atención y orientación. En el presente estudio se ha considerado los siguientes componentes: capacitación, producción y edición de materiales de IEC y desarrollo de sistemas de monitoreo y evaluación del programa. Por lo tanto, no se ha incluido costos de infraestructura y equipamiento pues se estima que con las capacidades instaladas actuales se podrá hacer frente al volumen de producción de servicios requerido para el monitoreo y tratamiento de los casos cubiertos por el Programa TARGA, pues no es un programa masivo. Tampoco se incluye la contratación especial de recursos humanos, pues se ha costeado los servicios incluyendo un arancel por consulta especializada, e incluirlo nuevamente significaría duplicación de costos.
El componente Capacitación está dirigido tanto a personal asistencial como al personal de apoyo administrativo que participa en la conducción y monitoreo del programa. Este componente incluye un conjunto de talleres de capacitación para mejorar la gestión del programa en sus aspectos asistencial y administrativo, bajo el siguiente detalle: •
Curso-Taller de Implementación del Programa
•
Curso-Taller para Médicos, sobre manejo de ARV
•
Curso-Taller para Consejeros
•
Curso-Taller para Gestión del Programa TARGA
76
•
Taller de Evaluación y Programación del TARGA
•
Taller de Actualización del Programa
Se estima que el costo total para desarrollar los cursos y talleres en los próximos cinco años ascendería a US$ 85,440. Los costos van creciendo a medida que se incorporan más servicios al programa, en especial cuando se tiene que trasladar a los funcionarios del programa.
El componente Materiales de IEC incluye consultorías para el diseño y la producción de materiales que sirvan para la orientación de la población sobre los alcances del programa TARGA, así como materiales que contribuyan a fortalecer la adherencia de los usuarios y el desarrollo de una actitud responsable frente a las situaciones de riesgo asociadas al VIH/SIDA. Los costos de este programa se estiman en US$55,000, e incluyen una inversión inicial importante para el diseño y producción de los materiales, y costos menores en los años sucesivos, asociados a la edición (impresión y difusión) de tales materiales.
El componente Sistema de Monitoreo ha considerado la contratación de una consultoría para el diseño y desarrollo de diferentes instrumentos para colección de datos, así como el desarrollo de un Sistema Informático para el seguimiento del programa, a nivel individual, por servicios y por espacios geográficos. Los costos de este programa se estiman en US$ 75,000.
AÑO
Costos de Instalación del Programa Targa (US$)
Capacitación
0
Monitoreo del Programa
Materiales de IEC
Costo Total
$ 50,000
$ 30,000
$ 80,000
1
$ 11,800
$ 5,000
$ 5,000
$ 21,800
2
$ 13,570
$ 5,000
$ 5,000
$ 23,570
3
$ 16,830
$ 5,000
$ 5,000
$ 26,830
4
$ 19,570
$ 5,000
$ 5,000
$ 29,570
5
$ 23,670
$ 5,000
$ 5,000
$ 33,670
TOTAL
$ 85,440
$ 75,000
$ 55,000
$ 215,440
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
Tabla VII.17
77
Teresa no tiene tratamiento
Teresa tiene ahora 26 años; llegó a Lima de Pucallpa a los 15. Meses antes de viajar a Lima, un vecino de la familia la forzó a tener relaciones sexuales. Teresa no se lo contó a nadie. En Lima se enteró de la muerte del muchacho y su madre le contó que había muerto de SIDA. Desde ese momento ella sintió mucho temor de haberse contagiado. Ya casada y habiendo nacido su hija, se hizo la prueba de VIH, luego de descubrir que tenía herpes; la prueba resultó positiva. Su hija y su esposo también se han hecho la prueba, y hasta ahora ésta ha salido negativa. Su esposo, luego de haber estado mucho tiempo desempleado, ha conseguido trabajo de vigilante en una casa; con lo que gana logran vivir muy precariamente. Teresa sufre de tuberculosis multidrogoresistente y se encuentra recibiendo el tratamiento gratuito, con lo cual ha mejorado su salud. Ella tiene mucho temor de morir y dejar a su hija y a su esposo. Teresa no recibe tratamiento antirretroviral, ni conoce mucho al respecto, aunque sabe que es importante para su vida. Afirma que no le alcanzaría para comprarlo por sí misma ya que su esposo es el único que sustenta el hogar. Alguna vez ha recibido Cotrimoxazol. No suele alimentarse bien, ya que privilegia la alimentación de su hija en detrimento de la propia. Suele asistir a uno de los GAM de Lima; y lo hace sola porque su esposo no la quiere acompañar. Teresa ha dejado de trabajar, en parte por sus problemas de salud, en parte para cuidar a su hija.
78
VIII. financiamiento y sostenibilidad del programa targa Financiamiento Inicial Un elemento fundamental en la coyuntura actual es la aprobación de la Propuesta Peruana para Apoyo a la Prevención y Atención de SIDA por parte del Fondo Mundial contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, que incluye US$ 8.75 millones para la adquisición de ARV e insumos para los exámenes de monitoreo de las personas bajo tratamiento, a gastarse en cinco años según un cronograma ya definido. Se plantea, así, que el Fondo contribuya de manera importante al comienzo, pero vaya reduciendo su participación a medida que pasen los años. Contrariamente se espera que el tesoro público (Sector MINSA) y el sector privado (los beneficiarios y otros cooperantes privados) comiencen a participar más en el financiamiento. Para que el aporte del Fondo Global sea compensatorio se propone el perfil de desembolsos presentado en la Tabla VIII.1, algo distinto del aprobado en la propuesta original al Fondo31.
Tabla VIII.1
Propuesta de Montos Anuales de Contribución de la Donación
Año
Desembolso (US$)
%
1
$ 1,250,000
14%
2
$ 2,000,000
23%
3
$ 2,000,000
23%
4
$ 2,000,000
23%
5
$ 1,500,000
17%
ACUM.
$ 8,750,000
100%
De igual modo, para el caso del aporte del sector privado se ha trabajado dos posibilidades. En primer lugar, se ha considerado el aporte de los beneficiarios del programa, quienes, al recuperar sus capacidades productivas, pueden generar ingresos. En segundo lugar, se ha considerado la posibilidad de que la sociedad civil se organice en una fundación u organización filantrópica para recaudar fondos a favor del tratamiento del SIDA.
31
Dado que en la propuesta originaria, el precio base para los medicamentos antirretrovirales no recogían las negociaciones con los laboratorios sobre el precio de los medicamentos, el perfil de contribución del Fondo Global concluía en un plazo de dos años. En el nuevo escenario, se han producido significativas rebajas en el costo de los ARV que justifican un «reperfilamiento» del aporte del Fondo, tal como se sugiere en la tabla VIII.1.
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
del Fondo Mundial al Financiamiento del Programa TARGA
79
Para estimar los aportes de los eventuales beneficiarios se ha supuesto que no menos del 40% de éstos se encuentran en situación de pobreza, por lo que no aportan por el tratamiento. En cambio, del 60% restante, un 20% genera ingresos de US$ 167 mensuales promedio, y un 40% puede generar ingresos promedios de US$ 335 mensuales. Estos dos últimos grupos aportan el 10% de sus ingresos potencialmente ganados durante el primer año y el 20% de sus ingresos a partir del segundo año. Esto equivale a un aporte promedio del 5% del total de ingresos potencialmente generados durante el primer año y 10% a partir del segundo año. Como resultado de los cálculos se obtiene el siguiente perfil de aportes de los potenciales beneficiarios.
Tabla VIII.2
Propuesta de Aporte de Beneficiarios al Financiamiento del Programa TARGA
Año
Beneficios Esperados (*)
Aporte (%)
Aporte (US$)
%
1
$ 394,266
5%
$ 19,713
1.8%
2
$ 938,665
10%
$ 93,867
8.4%
3
$ 1,961,201
10%
$ 196,120
17.6%
4
$ 3,315,466
10%
$ 331,547
29.7%
5
$ 4,739,010
10%
$ 473,901
42.5%
ACUM.
$ 11,350,609
9.7%
$ 1,115,148
100.0%
(*) Con fines de reserva se supone iguales al valor presente antes visto.
Con respecto al aporte del resto de la sociedad civil, es incierto, pero se puede trabajar un abanico de posibilidades. En la situación más optimista sería suponer que se podría recaudar una suma similar a lo aportado por los posibles beneficiarios, que en la práctica permitiría cubrir a penas el 2% del presupuesto anual de programa.
Finalmente, todo lo que no es cubierto por la cooperación internacional (Fondo Global) o el sector privado (beneficiarios y la sociedad civil) tiene que ser cubierto por el Tesoro Público, ya sea utilizando el presupuesto actual Ministerio de Salud y sus OPD’s o mediante incremento del presupuesto o mediante nuevas contribuciones dirigidas (impuestos especiales u otras formas de financiamiento).
En todos los casos se trabajará con ARV genéricos y con dos planes de beneficios alternativos: un paquete mínimo que incluye el tratamiento antirretroviral y los exámenes de monitoreo, y un paquete integral que incluye además otros exámenes auxiliares y el tratamiento de infecciones oportunistas.
De no existir otra alternativa de financiamiento y bajo el supuesto de que los precios de los antirretrovirales no seguirán disminuyendo, para cubrir los costos del programa con un paquete mínimo que asciende a poco más US$ 2 millones para el primer año de operación, se requiere una contribución del Tesoro Público de entre US$ 802 mil y US$ 821 mil (con o sin participación de beneficiarios ), dado que el Fondo Global aportaría US$ 1.25 millones y los beneficiarios US$ 19 mil, si se adopta la opción de su participación. Al quinto año, el esfuerzo sería muchísimo mayor para el Tesoro Público, pues tendrá que aportar más de US$ 19 millones. Con un paquete integral, el aporte del MINSA llegaría a US$ 22 millones.
80
Tabla VIII.3
Financiamiento del Programa TARGA con ARV Genérico
Financiamiento
Costo del paquete %
US$
Fondo global %
US$
Tesoro público
%
US$
Usuario
%
%
% T.Pub. / Ppto. MINSA
$ 19,713
1%
0.2%
US$
Targa con paquete mínimo 1
$ 2,072,623 100%
$ 1,250,000
60%
$ 802,910
38%
2
$ 5,228,310 100%
$ 2,000,000
38%
$ 3,134,444
60%
$ 93,867
2%
0.6%
3
$ 9,867,252 100%
$ 2,000,000
20%
$ 7,671,132
78%
$ 196,120
2%
1.5%
4
$ 15,472,431 100%
$ 2,000,000
13%
$ 13,140,884
85%
$ 331,547
2%
2.6%
5
$ 21,064,812 100%
$ 1,500,000
7%
$ 19,090,911
91%
$ 473,901
2%
3.8%
ACUM
$ 53,705,428 100%
$ 8,750,000
17% $ 43,840,281
82%
$ 1,115,148
2%
$ 2,588,989 100%
$ 1,250,000
48%
$ 1,319,276
51%
$ 19,713
1%
0.3%
2
$ 6,449,132 100%
$ 2,000,000
30%
$ 4,355,265
68%
$ 93,867
1%
0.9%
3
$ 11,883,244 100%
$ 2,000,000
17%
$ 9,687,124
82%
$ 196,120
2%
1.9%
4
$ 18,067,993 100%
$ 2,000,000
11% $ 15,736,446
87%
$ 331,547
2%
3.1%
5
$ 24,010,145 100%
$ 1,500,000
6%
$ 22,036,244
92%
$ 473,901
2%
4.4%
$ 8,750,000
14% $ 53,134,356
84%
$ 1,115,148
2%
Targa con paquete integral 1
ACUM $ 62,999,503
100%
Aporte del MINSA al Programa TARGA con ARV Genérico y Rebaja de Precios
Tabla VIII.4
Porcentaje de Rebaja de Precios de ARV año
0%
10%
20%
30%
40%
50%
1
$ 802,910
$ 658,985
$ 515,060
$ 371,135
$ 227,210
$ 83,285
2
$ 3,134,444
$ 2,764,099
$ 2,393,754
$ 2,023,409
$ 1,653,064
$ 1,282,719
3
$ 7,671,132
$ 6,937,653
$ 6,204,173
$ 5,470,694
$ 4,737,215
$ 4,003,735
4
$ 13,140,884
$ 11,920,339
$ 10,699,793
$ 9,479,248
$ 8,258,702
$ 7,038,157
5
$ 19,090,911
$ 17,355,415
$ 15,619,919
$ 13,884,423
$ 12,148,927 $ 10,413,431
Targa con paquete integral 1
$ 1,319,276
$ 1,175,351
$ 1,031,426
$ 887,501
$ 743,576
$ 599,652
2
$ 4,355,265
$ 3,984,920
$ 3,614,575
$ 3,244,230
$ 2,873,885
$ 2,503,540
3
$ 9,687,124
$ 8,953,645
$ 8,220,166
$ 7,486,686
$ 6,753,207
$ 6,019,727
4
$ 15,736,446
$ 14,515,901
$ 13,295,355
$ 12,074,810
$ 10,854,264
$ 9,633,719
5
$ 22,036,244
$ 20,300,748
$ 18,565,252
$ 16,829,756
$ 15,094,260 $ 13,358,764
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
Targa con paquete mínimo
81
Si consideramos la posibilidad de que los precios de los ARV continuarán disminuyendo, la carga se hace más viable para el MINSA, en especial si los precios disminuyeran en un 50%, Nótese que al quinto año, el MINSA reduce su aporte a casi la mitad. Ascendiendo a US$ 10.4 millones si se implementa un paquete mínimo o US$ 13.3 millones si se aplica un paquete integral. Si bien existe una diferencia de US$ 3 millones en el aporte requerido entre uno y otro programa, debe evaluarse la posibilidad de implementar el paquete integral, considerando sus ventajas en el análisis costo efectividad y costo beneficio.
Bajo los supuestos de que los precios de los ARV no continuarán bajando y que el presupuesto del Sector MINSA quedará congelado en US$ 500 millones anuales, el aporte del programa con respecto al presupuesto del MINSA utilizando un paquete mínimo pasará de 0.16% al 3.82% entre el primer y el quinto año, como viéramos arriba, esto representa entre el 4% y el 9.6% del presupuesto de bienes y servicios del presupuesto del pliego MINSA. Si se espera una rebaja del 50% del precio de los ARV el peso del programa en el presupuesto bajará a solamente 2.08% para el quinto año. Obviamente los costos y el aporte del Tesoro Público serán mayores si se utiliza un paquete integral, pero aún así, de ocurrir una rebaja del 50% en los precios de los ARV, el peso del programa en el presupuesto del Sector MINSA llegará a 2.67% al quinto año.
Diagrama VIII.1
Razón Aporte - Presupuesto MINSA
Razon Aporte - Presupuesto MINSA
Paquete Mínimo
Paquete Integral
82
Sostenibilidad Financiera Gran parte de los resultados positivos o negativos de implementar un programa de tratamiento con ARV a las personas viviendo con VIH que requieren tratamiento, se basa en los supuestos utilizados para estimar los costos y beneficios del programa, tales como el haber supuesto parámetros de transición de esquemas naïve a esquemas de rescate bastante elevados, que incrementan el costo del tratamiento o eficacia del programa que elevan los ingresos. También juegan un papel elementos tales como factores organizativos que miden la capacidad de respuesta del prestador, capacidades organizativas de la demanda (de modo que se garantice adherencia y se reduzca riesgos implícitos que pueden distorsionar el programa), y finalmente las características de la entidad que conducirá el programa, la cual deberá proveer a los prestadores y a los beneficiarios de incentivos adecuados para lograr el éxito, entre otros factores relevantes. En la presente sección discutiremos básicamente dos aspectos: el acopiamiento de recursos para financiar el programa y la organización administrativa del fondo.
Con respecto a los recursos necesarios para financiar el programas, si suponemos fijos los aportes de la cooperación internacional y del sector privado, se observa que el Tesoro Público, a medida que pasan los años, está comprometido a financiar partes cada vez más importantes del costo del programa, en especial a partir del cuarto y quinto año de operación del mismo, en el que los requerimientos de recursos llegan a superar los US$ 20 millones anuales si el precio de los ARV no baja, o no menos de US$ 10 millones si éstos bajaran en un 50%. Por lo tanto, se debe discutir las alternativas viables para agenciarse de los recursos necesarios, como son la reasignación de recursos y el incremento presupuestal.
•
Años 1 y 2: Debido a las severas restricciones de la caja fiscal y del aporte del Fondo Mundial, lo más recomendable es reasignar recursos de los distintos pliegos del sector MINSA a favor del programa. Esta reasignación puede significar la transferencia de recursos a alguna de las unidades ejecutoras o el compromiso de cada unidad ejecutora involucrada de financiar los servicios requeridos por la población adscrita al TARGA. Por ejemplo, el INS puede financiar los exámenes de monitoreo (CD4, Carga Viral), el SIS debe financiar la atención de infecciones oportunistas y los exámenes auxiliares requeridos, y el PAAG puede financiar los gastos de gestión del proyecto (supervisión y monitoreo del programa, IEC y capacitación continua). Esto significa para el primer
•
Año 3 al 5: En este período será imposible hacer más reasignaciones, por lo que será necesaria inevitablemente la provisión de recursos adicionales para financiar el programa. Los requerimientos de recursos al tercer año oscilan entre US$ 4 y 6 millones y superan los US$ 10 millones al año 5, en todos los casos suponiendo rebajas del 50% en los precios de los ARV. De modo que anualmente se debe buscar recursos adicionales del tesoro público de US$ 8 millones de dólares, financiados con impuestos generales, suponiendo que se mantiene como parte del presupuesto del programa los US$ 2.7 millones reasignados de los otros pliegos y unidades ejecutoras del sector MINSA.
¿Qué otras alternativas permanentes existen? A nuestro entender, se puede crear muchas alternativas sostenibles, pero, no de gran magnitud financiera. Por ejemplo. La creación de
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año un total de un millón de dólares para primer año y US$ 2.7 millones durante el segundo año.
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fundaciones privadas para la atención de enfermedades catastróficas, entre ellas el SIDA, que pueda recoger donaciones. Se estima que esta alternativa puede agenciar recursos anuales de un orden equivalente a lo aportado por los beneficiarios en un escenario de co-pago (hasta US$ 1 millón), insuficiente para atender las necesidades del programa.
Con respecto a la organización de la administradora de recursos se tiene varias alternativas, dos de las cuales precisan de amplia discusión, pues requieren de normas especiales:
•
Constituir una instancia coordinadora de unidades ejecutoras de presupuesto público, dentro del Sector MINSA, que asuma el proceso de negociación de recursos para el Programa ante el Ministerio de Economía y Finanzas. Cada unidad ejecutora, sea instituto especializado, hospital nacional o regional, o DISA asumiría el compromiso de reserva de estos fondos para uso exclusivo del Programa a lo largo del año, para ese fin, se debe crear una actividad presupuestal «Atención de daños catastróficos – SIDA» a fin de calendarizar sus requerimientos. Este compromiso podría formar parte de un acuerdo de gestión entre la unidad ejecutora y la instancia técnica (DGSP u otras) del nivel central.
•
Crear un Fondo específico para el Programa en una de las dos unidades ejecutoras ya existentes en el nivel central: el Seguro Integral de Salud (SIS) o el Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG). Esta unidad negociaría directamente con el MEF las necesidades de recursos financieros programadas para el año para el conjunto de PVVS en el país y transferiría los recursos a los proveedores en función a las intervenciones comprendidas en el plan de atenciones establecidas por el Programa. Una parte de estos recursos serviría para la compra de medicamentos e insumos y materiales que podría ser asistido técnicamente por la DIGEMID.
IX. aspectos legales Normas que viabilicen la organización de servicios según el Plan Es necesario tener presente que la normatividad, y/o reglamentación necesaria para la organización, viabilización y funcionamiento de los servicios, dependerá específicamente del interés y la prioridad que las autoridades competentes y/o responsables le den al tema, al tener todo un esquema jurídico normativo jerarquizado.
La jerarquía se refiere a la prelación normativa, en relación a la necesidad que se percibe respecto a determinada situación y/o tema, el interés que representa para el público en general o solo para un sector, la función que ejercerá ésta y el logro de objetivos que a través de la aplicación de la norma se piensa conseguir. También es necesario señalar que esta jerarquía esta referida a la institución que la origina y/o crea, así como a quién la emite para el logro de los fines necesarios ya propuestos.
84
Es importante saber a qué nivel se actuará y que tipo de norma se busca. Si necesariamente se busca una Ley ésta tendrá que darse a nivel Legislativo (Congreso de la República), pero si se busca una norma administrativa, sólo tendrá que actuarse a nivel Ejecutivo, en las instancias públicas (uno o más Ministerios).
La diferencia entre una Ley y una norma administrativa, radica en que la Ley es jerárquicamente superior • • y de aplicación general para todas las personas. La norma administrativa, si bien tiene similar objetivo, por su carácter reglamentarista siempre está circunscrita a una determinada población, interés y beneficiarios, lo cual genera en la mayoría de casos conflictos normativos, respecto a los derechos consagrados en la Constitución Política del Estado, que es la norma de máxima jerarquía.
Respecto al principio de jerarquía normativa, hay que tener presente que la misma determina la validez de las normas jurídicas. «Una norma que contradice a otra superior carece de fuerza normativa y adolece de un vicio de invalidez de origen. De otro lado, el principio de jerarquía normativa es decisivo para determinar la vigencia temporal de las normas, por cuanto una Ley posterior deroga la anterior.»
Propuesta para acceso a Tratamiento Antirretroviral •
Modificar el y/o los artículos correspondientes de la Ley 26626. Es importante presentar la modificatoria, y que la misma sea dictada por el Congreso como una Ley Ordinaria modificando los artículos respectivos, especialmente el Art. 7 referido a la Atención Integral de Salud, donde se incluya puntualmente la provisión gratuita de medicamentos para PVVS. Es precisa una Ley debido al carácter general que ésta tendrá a favor de todas las personas, la misma que incluso puede ser judicializable a través de una acción de cumplimiento, en caso no se cumpliera con lo normado en la Ley. Otra razón de tal necesidad radica en que sólo una Ley o una norma de igual jerarquía, puede derogar y/o modificar a otra Ley, y ninguna otra norma de inferior jerarquía como una Resolución, etc. podrá hacerlo. La aprobación de esta Ley debería implicar la definición de un mecanismo de financiamiento de los costos del programa, mecanismo que probablemente
•
Modificar el y/o los artículos pertinentes del Reglamento de la Ley, D.S. 004-97-SA: Si bien la norma establece profilaxis antirretroviral para gestantes infectadas con VIH, así como lactancia artificial para niños, los cambios que se haría precisarían el derecho y/o beneficio del que gozarían todas las personas en función de la modificatoria efectuada en la Ley, así como puntualizarían algunos aspectos referidos a (entre otros):
• • El otorgamiento de TARGA para todas las PVVS que la requieran • • La entidad o división encargada de desarrollar el programa • • Los establecimientos de salud en los que el programa funcionará y el personal que estará a cargo del mismo
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sería incluido en la norma.
85
• • Los criterios que se deberá utilizar para inicio de tratamiento, así como los procedimientos y periodicidad de monitoreo del tratamiento • • Interrelación institucional (MINSA. ESSALUD, FF.AA) • • Nombramiento y definición de funciones del Comité de Expertos
•
Aprobar la Norma Técnica para el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Se recomendó buscar la aprobación inmediata de la Norma Técnica, que si bien por jerarquía normativa sería de rango inferior a una Ley, para efectos de aplicación inmediata es muy útil. Esta podría ser posteriormente sustituida o, independientemente de la existencia de una Ley, si no se pide su derogación, continuar vigente en paralelo con otras normas que estuviesen vigentes.
Se debe tener presente que toda norma es complementaria, y que todas llevan a un mismo fin: crear, modificar y precisar derechos. Sin embargo, por jerarquía normativa no puede haber contradicción entre una y otra. Por ejemplo, una Resolución Ministerial no puede oponerse o ser contradictoria a una Ley. Porque en ese caso prima la Ley, aunque la Resolución tuviera un espíritu humanista y precisara mayores beneficios y reconocimientos en favor de la persona.
Susana ha vuelto a vivir
Susana es limeña, tiene 36 años de edad. Huérfana, debió trabajar desde los 15 años y estudiar la secundaria, enfermería técnica y contabilidad. Se casó y tuvo un hijo quien actualmente tiene 13 años. Separada de su primer esposo, entabló una segunda relación de pareja. Fue diagnosticada VIH+ en enero de 1997 a raíz de una enfermedad oportunista de su pareja, quien falleció en junio de ese año; él nunca recibió tratamiento antirretroviral. Asimilado su diagnóstico, Susana trabajó como voluntaria en el hospital ayudando a otras PVVS. Luego colaboró en la organización de un Grupo de Ayuda Mutua (GAM) en ese hospital, y con el tiempo se convirtió en una lideresa del movimiento de PVVS. Cuando se atendía por el MINSA, la posibilidad de acceder a la TARGA le era inalcanzable debido a sus magros ingresos. Pero logró ingresar a EsSalud y empezó a recibir la triple terapia antirretroviral en Julio del 2001. Actualmente manifiesta que su salud ha mejorado, sus dolencias terminaron, recuperó peso. «Tuve otras expectativas, empecé a trabajar, terminé las obras de mejora de mi casa». Siguió participando en los grupos, hacía consejería de pares y regresó a trabajar en la organización de PVVS que había fundado en 1998.
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anexos
87
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Anexo I: RESUMEN Contexto: Hasta inicios de 2002, la epidemia de VIH/SIDA había afectado directamente a más de 12,000 personas en el Perú, de las cuales más de 5,000 han fallecido, y estimándose en más de 55,000 el número de personas viviendo con VIH (PVVS). La creciente disponibilidad de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), capaz de reducir significativamente la mortalidad por esta infección, creó, en un marco político regional y global tendiente a ampliar el acceso, la necesidad por parte del Sector Salud del Perú de evaluar multidisciplinariamente la situación de la epidemia, y de analizar las opciones para implementar un programa nacional de TARGA, considerando sus implicancias. Ello condujo a la realización de este estudio.
Objetivos: (1) Analizar la situación actual de la epidemia de VIH/SIDA en sus aspectos epidemiológicos, de carga de morbilidad, político-sociales, de sistemas de salud y medicamentos, económicos, y legales; (2) Identificar y analizar alternativas de implementación de un Programa Nacional de TARGA.
Métodos: La situación actual se analizó en seis sub-estudios (análisis secundario de datos epidemiológicos y consulta Delphi; análisis de carga de morbilidad a partir de estimaciones de mortalidad corregida, una encuesta demográfica a PVVS, un mapeo de actores, entrevistas a stakeholders del acceso a medicamentos y análisis documentario; revisión de estudios sobre costos; y análisis de legislación y normatividad). Las alternativas de implementación del programa se plantearon a partir de una propuesta técnica de organización y funciones del mismo, emanada del equipo y confrontada en discusiones con los actores; estimaciones de la población objetivo del programa y metas de cobertura quinquenales; el diseño de un modelo de costos e implementación del programa con un conjunto de supuestos básicos; la identificación de opciones de financiamiento sostenible; y la identificación de los requerimientos legales del proceso.
Hallazgos principales: Las tendencias internacionales y negociaciones que han conducido a la disminución de los precios de los antirretrovirales, al lado del aporte que se obtendrá del Fondo
manera significativa las condiciones para iniciar el programa de TARGA y sostenerlo a corto plazo, permitiendo concentrarse en sentar las bases de su posterior sostenibilidad financiera. La elevada carga de morbilidad por SIDA en el Perú justifica económicamente el tratamiento antirretroviral, pues la reducción de precios ha permitido hacerlo costo-efectivo con respecto a otras intervenciones de alto costo. Además, el costo por muerte evitada, por año potencialmente ganado y por año de vida ajustado a discapacidad (AVAD) representa menos de 4.6 veces el PBI per cápita, que es el estándar internacional utilizado para evaluar estos programas. En el momento actual se estima que existen 40,000 PVVS en el Perú, cifra menor a las manejadas en los últimos años, de las cuales alrededor de 6400 personas requerirían de TARGA en la actualidad. Esta disminución implica también que menos PVVS requieren tratamiento, lo que favorece la viabilidad del programa. A los precios vigentes de ARV genéricos, el costo de un programa mínimo
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Mundial de Lucha contra el VIH/SIDA, Tuberculosis y Malaria para los próximos años, facilitan de
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que incluye tratamiento antirretroviral más exámenes de monitoreo, a fines del primer año, con una cobertura del 40% de personas que requieren tratamiento, asciende a US$ 2.0 millones, y al quinto año, con una cobertura del 95%, llega a US$ 21 millones.
Conclusiones: La evolución del clima político internacional, así como los compromisos asumidos por el mismo Estado Peruano para ofrecer TARGA a todas las personas que lo requieren hacen necesaria la asunción, por parte de éste, de la responsabilidad de proporcionarlo. Los costos estimados de un programa representan menos del 0.01% del PBI de Perú, y a lo sumo representan el 2.08% del Presupuesto del Sector MINSA, lo que sugiere que con un modesto esfuerzo adicional este programa es viable financieramente.
Anexo II: METODOS La investigación tuvo dos etapas:
1. Diagnóstico de Necesidades Se organizó el trabajo en seis componentes: En el componente epidemiológico, primero se realizó la compilación de: Información de vigilancia epidemiológica realizada en el Perú por la Oficina de Epidemiología del Ministerio de Salud (base de datos de vigilancia epidemiológica de VIH/SIDA, bases de datos de estudios centinela y otras, hasta el año 2002)32; datos sobre incidencia acumulada y distribución de casos de SIDA en América Latina (PAHO/UNAIDS)33 y en el mundo (UNAIDS)34; e información sobre VIH/SIDA generada en investigación académica publicada en el Perú y la región. En segundo lugar, se realizó una Consulta Delphi entre expertos locales, para estimar la prevalencia de la infección por VIH en distintos grupos poblacionales. El análisis resumió el panorama epidemiológico en el mundo y América Latina, para pasar a describir la base de datos de notificación de Perú 19832001; plantear un panorama sobre la seroprevalencia de infección por VIH en varias poblaciones, y, finalmente, estimar los números de (a) personas viviendo con VIH en el Perú; (b) PVVS que requieren TARGA; y (c) PVVS que requieren y no reciben TARGA.
En el componente de análisis de carga de morbilidad, se analizó la base de datos de registro de casos de infección por VIH, SIDA y mortalidad asociada a este síndrome preparado por la OGE, que cubre el periodo 1983-2000, en combinación con la base de datos de mortalidad general del MINSA que cubre el periodo 1986-1998. Para ello, según una variante de la metodología propuesta por OPS35, primero se estimó el subregistro de mortalidad por cada sexo y grupo de edad, con lo que se produjo un nuevo estimado de muertes por sexo y grupo de edad. Con estos nuevos estimados se analizaron las tendencias de la muerte prematura, según los indicadores Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP), Años de Vida Productiva Potencialmente Perdidos (AVPPP) y el componente muerte prematura de los Años de Vida Ajustados a Discapacidad
32
Oficina General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Bases de Datos de Vigilancia Epidemiológica para el VIH/ETS, Junio 2003, Lima. Organización Panamericana de la Salud, OPS, Vigilancia para el VIH/SIDA en las Américas, Diciembre 2002, Washington DC. ONUSIDA/OMS; Resumen Mundial de la epidemia de VIH/SIDA; Diciembre 2003, Ginebra. 35 Organización Panamericana de la Salud, OPS, Estadísticas de la Salud de las Américas, 1992, Publicación Científica Nº 542. 33 34
90
(AVAD), cada uno de los cuales tiene un concepto propio de muerte prematura, basado en la distinta ponderación de las edades de muerte sobre fundamentados demográficos y económicos 36.
En el componente social-político, se utilizaron técnicas cuantitativas y cualitativas de acopio y análisis de información. El Estudio en Personas Viviendo con VIH, definió como objeto de análisis a aquellas PVVS, entre los 20 y 35 años de edad, que viven en las ciudades de Lima (n=80), Callao (n=60), Huancayo (n=20) e Iquitos (n=40), independientemente de su sexo, centro de atención, situación socioeconómica y estado o etapa de la enfermedad en el caso de la encuesta, y considerando sexo en el caso de las entrevistas cualitativas. La información recogida desde las ópticas cuantitativa y cualitativa gira en torno a la caracterización de la PVVS y su experiencia. A falta de un marco muestral viable, la muestra del componente cuantitativo es una muestra por conveniencia que intenta que las características de los encuestados sean lo más representativas posible de la realidad de nuestro país en algunos aspectos, incluyendo sexo y proveedor de servicios de salud. Así, se entrevistó a 120 varones y 80 mujeres; 115 de MINSA; 65 de Essalud y 20 atendidos en centros privados. En el caso de las entrevistas en profundidad, se realizó 8 entrevistas identificando dos varones y dos mujeres en cada ciudad. Se tuvo en cuenta que sus edades estuvieran en el rango de edad de 20 a 35 años. Para el Mapeo de Actores, se realizaron 15 entrevistas a representantes de las instituciones involucradas y potencialmente involucrados en el escenario de las políticas públicas, con énfasis en el control de la epidemia del VIH SIDA y el acceso a tratamiento antirretroviral. Además se complementó la información con un grupo focal a líderes de PVVS. Se ha entrevistado a personas provenientes de los sectores más representativos. El análisis que se presenta condensa las preguntas realizadas en la entrevista y desarrolla las perspectivas de los entrevistados/as. Las entrevistas permitieron: a) determinar los intereses y preocupaciones de cada uno de los actores en este campo; y b) determinar las posibles influencias y participación que podría tener cada uno de ellos.
En el análisis del acceso a antirretrovirales, la información requerida y analizada para cumplir los objetivos planteados fue recogida a través de: a) una encuesta estructurada a representantes de organizaciones que proveen TARGA (EsSALUD, Ministerio de Salud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales); b) el registro y análisis de los precios de ARV en países seleccionados de América Latina; examinándose las tendencias que han experimentado los precios de los antirretrovirales en algunos países y globalmente, y los factores principales que explican dichas
surgido en los últimos años respecto al suministro de TARGA, particularmente en la disminución de costos y aumento de cobertura, poniendo especial interés en el caso de Brasil que muestra algunos de los factores que influyen en la disminución de los costos del TARGA; d) Entrevistas semiestructuradas a representantes de nueve empresas productoras y/o distribuidoras de medicamentos, buscando establecer, con base en la experiencia de otros países de la región y de otras regiones, las diferentes opciones que tiene el país para obtener antiretrovirales a costos que podrían asegurar mejor la sostenibilidad de un programa TARGA.
36
Murray CJL y Lopez A (eds.). The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020, Cambridge, Harvard University Press.
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
tendencias; c) la recopilación y análisis de información sobre alternativas y experiencias que han
91
En el componente de costos , se estimó el gasto nacional y el financiamiento en VIH/SIDA, para lo cual se trabajó con información producida por SIDALAC en los estudios Cuentas Nacionales en VIH/SIDA en América Latina y Perú y Financiamiento de la Atención del VIH/SIDA en América Latina y Perú 37, complementados con un análisis del Presupuesto Anual para VIH/SIDA en el MINSA y ESSALUD.
En el componente legal se trabajó con fuentes secundarias para lograr una visión completa de las normas, regulaciones, acuerdos y convenios que influyen sobre el TARGA: a) recopilación y análisis de los dispositivos Legales y Proyectos de Ley Nacionales, Acuerdos y Tratados internacionales y compromisos sin carácter vinculante; b) recopilación y análisis de la legislación, tratados, convenios y acuerdos que pueden influir en la producción, importación, adquisición y distribución de ARV; c) recopilación y análisis de la legislación y regulaciones relacionados con la distribución/circulación de medicamentos, particularmente de los antirretrovirales; d) recopilación y análisis de legislación e información sobre las experiencias internacionales de algunos de los países latinoamericanos que cuentan con acceso gratuito a medicamentos antirretrovirales; e) recopilación y análisis de documentos relacionados con las acciones legales para la obtención del tratamiento antirretroviral, en el Perú y la región.
2. Identificación de Alternativas de Implementación de un Programa de TARGA. Esta fase del estudio partió de las conclusiones de la Estimación de Necesidades, y fue organizada en las siguientes líneas: Identificación de los Objetivos de un Programa de Atención Integral para las Personas viviendo con VIH que incluiría el suministro de TARGA, y análisis de opciones para su dependencia administrativa, organización y funciones . Se revisó y analizó documentos oficiales relacionados con la estrategia frente al SIDA del MINSA y, en particular, con la TARGA, siendo de especial importancia la Norma técnica para TARGA en adultos infectados por el VIH 38 que ha sido consensuada por un Comité de Expertos convocado por el Ministerio de Salud. Se realizó reuniones de discusión con la Coordinación de ETS/ SIDA (CETSS) del Ministerio de Salud para llegar a propuestas consensuadas. Complementariamente, se realizó entrevistas a responsables de la atención de casos de SIDA en hospitales de EsSALUD y del MINSA. Finalmente, se revisó normas vigentes sobre adquisición y distribución de medicamentos.
Estimación del Tamaño de la Población Objetivo. A partir de las estimaciones realizadas en la primera fase del estudio sobre el número de personas actualmente en necesidad de tratamiento, se hicieron las siguientes estimaciones: (a) Los límites superior e inferior y el punto medio de intervalos de confianza de los tamaños de cada estrato poblacional; (b) el número de personas de cada estrato que actualmente están recibiendo tratamiento, considerando los estimados realizados en la primera fase sobre el número de PVVS actualmente recibiendo TARGA; (c) parámetros del curso de la epidemia en los próximos cinco años, utilizándose para ello un software en plataforma Excel diseñado para el efecto. El modelo fue alimentado con parámetros respecto al punto de partida y la evolución del número de PVVS que requiere tratamiento (a partir de estimaciones de incidencia de indicación
37
Mendoza V. T. Flujos de financiamiento y gasto en VIH/SIDA. Cuentas Nacionales en VIH/SIDA. Perú 1999-2000. Fundación Mexicana para la Salud, SIDALAC, ONUSIDA, PROCETSS, México 2002. 38 Ministerio de Salud; Dirección General de Salud de las Personas. Direccion Ejecutiva de Atención Integral de Salud; NT N° -MINSA/DGSP-V.01; Norma técnica para el tratamiento antiretroviral de gran actividad – TARGA en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
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de tratamiento y de mortalidad, modificada por la propia TARGA en la fracción de la población que la recibe). Así, sobre la base de puntos de partida actualmente consensuados por el Ministerio de Salud, y con consideraciones sobre la evolución de la epidemia y la factibilidad de cobertura progresiva, se planteó metas que permitían coberturas crecientes en el quinquenio.
Análisis General de Costos. Se realizó un estudio de costo-efectividad del programa TARGA , para demostrar que ésta es una intervención costo efectiva, en relación a otras enfermedades infecciosas como la TBC y a estándares internacionales con respecto al PBI per cápita de Perú por cada muerte evitada, por cada año de vida ganado y por cada año de vida ajustado a discapacidad (AVAD) ganado. La estimación de costos parte de una función de producción de servicios terapéuticos para la población infectada del VIH o con manifestaciones del SIDA, considerando todos los costos relevantes valorados en su «costo de oportunidad»39. En el caso de los costos de atención ambulatoria se tomó en cuenta los siguientes costos directos: Número de atenciones anuales; tarifa por atención; medicamentos y material médico; exámenes auxiliares (cantidad por tarifa); otros procedimientos ambulatorios requeridos. En el caso de los costos de hospitalización se consideró: Número de días de estancia, costo por día-estancia, medicamentos, exámenes auxiliares, y procedimientos invasivos. De igual modo, se clasificó los costos en dos tipos: los costos de capital y los costos recurrentes. Entre los costos de capital se consideró el costeo de la infraestructura, el equipamiento y los costos de entrenamiento. Entre los costos recurrentes (costos variables directos), además de diferenciar los costos ambulatorios y los costos hospitalarios se calculó el valor de medicamentos, material médico, exámenes auxiliares, procedimientos clínicos, recursos humanos y mantenimiento clínico de VIH/SIDA. Los gastos administrativos de los servicios fueron estimados bajo criterios de capacidad de uso o tiempo de uso.
Identificación y Análisis de Opciones de Financiamiento. Determinado el costo total del programa para cada uno de los cinco años de proyección, se identifican las tres principales fuentes de financiamiento del programa: Tesoro Público, Cooperación Internacional (entre los que se incluye al Fondo Global) y Sector Privado (los beneficiarios y otros cooperantes privados) y se plantea perfiles de aporte tales que la cooperación decrezca en términos de participación en el costo total, mientras la participación del tesoro público y del sector privado crezcan. En términos de sostenibilidad, se discute distintos grados de aporte de cada fuente financiera y la necesidad de conseguir recursos adicionales para el programa, en especial a partir del tercer año, a partir del
distintos esquemas de organización de la administración de los fondos del tesoro público para el programa.
Análisis de Aspectos Legales o Normativos que corresponden a las opciones planteadas. Se identificó y analizó las normas vigentes que definen la respuesta del Estado frente a la epidemia de VIH/SIDA, buscándose sustentos legales para el reconocimiento de un derecho de los pacientes al acceso a TARGA, e identificándose modificaciones o cambios en la normatividad recomendables para facilitar o apoyar la ejecución del plan TARGA.
39
La mejor alternativa de uso, o los mejores precios del mercado según el caso.
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cual el grado de cobertura del programa comienza a ser mayoritaria. Así mismo, se discute
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Anexo III: MODELO TARGA-PERU Uno de los resultados del trabajo consiste en una herramienta de experimentación numérica que permite estimar cinco elementos básicos de un estudio de costo efectividad del programa de Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad:
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Estimación de la población objetivo que requiere TARGA
•
Distribución de la población con TARGA bajo diferentes esquemas,
•
Estimación de los Costos o Presupuesto Requerido del Programa TARGA,
•
Estimación de las Alternativas de Financiamiento del Programa TARGA, y
•
Estimación de los Beneficios y Efectividad del programa TARGA.
Como todo modelo de experimentación numérica, el modelo TARGA tiene un área de supuestos, un área de procesos y un área de resultados, los cuales están integrados mediante «hipervínculos» en un archivo excel. SUPUESTOS
PROCESOS
RESULTADOS
• Epidemiológicos
• Epidemiológicos
• Población con TARGA
• Esquemas de tratamiento
• Transición de
• Costos del TARGA
• Costos • Efectividad
esquemas • Efectividad
• Financiamiento • Costo-Efectividad
SUPUESTOS •
Epidemiológicos: prevalencia, incidencia y mortalidad (número de casos iniciales y evolución de las tasas respectivas).
•
Esquemas de tratamiento: distribución inicial de esquemas «naive» y de «rescate» (número de casos y transición de un esquema a otro).
•
Costos: costos de los ARV, costos unitarios de la atención de servicios ambulatorios, de exámenes de monitoreo y de atención de infecciones oportunistas.
•
Efectividad: efectividad de los esquemas de tratamiento en reducir la mortalidad y ganancia de años de vida saludable.
PROCESOS •
Epidemiológicos: cambios en los perfiles de incidencia, prevalencia y mortalidad.
•
Transición de Esquemas: cambios en los casos que pasan de un esquema a otro.
•
Efectividad: cambios en los beneficios esperados del programa y ganancias en cantidad y calidad de vida.
RESULTADOS •
Población con TARGA: evolución de las metas de cobertura del programa (casos y proporción de la población objetivo atendida)
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•
Costos del TARGA: evolución del presupuesto requerido para ofrecer diferentes paquetes de atención a la población cubierta.
•
Financiamiento: alternativas de financiamiento de los paquetes de atención considerando distintas fuentes (monto y participación). Costo-efectividad: razones de costo por año de muertes evitadas, costos por años de vida potencialmente ganados, costo por años de vida saludables ganados. Análisis costo-beneficio (ingresos potencialmente ganados o evitados).
El modelo es sumamente versátil, pues permite cambiar las coberturas, los precios y los parámetros del modelo con el propósito de obtener nuevos resultados. Con fines de diseño se han construido las variables (casos y montos) sobre una base temporal mensual que luego se acumulan a frecuencias anuales. Se ha preparado también un manual para el usuario.
Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú
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