PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN LAVORAL Y NO LABORAL AL VIH

DRA. Ma. Del Carmen Ramos Santos CLINICA DE VIH/SIDA HOSPITAL GENERAL REGIONAL 25 IMSS

PREVENCIÓN DE INFECCIÓN OCUPACIONAL AL VIH INFECCIONES ADQUIRIDAS POR TRABAJADORES DE LA SALUD Virus Parásitos

Bacterias

Adenovirus

Estreptococo

Enterovirus Hepatitis A, B, C Enterovirus Herpes Simple Influenza Parotiditis Parvovirus B19 Rotavirus Rubéola Sarampión V. Sinsicial respiratorio Varicela VIH

S. scabiei

Estafilococo Enterobacterias Meningococo Salmonella T. pallidum M. tuberculosis

Journal Ocup Med 1981, 23: 10914

FORMAS DE TRANSMISIÓN DEL VIH  Contacto sexual (coito anal y vaginal, sexo oral)  Transmisión madre a hijo  Transfusiones de sangre y hemoderivados, trasplante de órganos y tejidos  Agujas, jeringas y otros instrumentos punzantes o cortantes contaminados  Exposición de mucosas y/o piel no intacta a fluidos infectados

TRABAJADOR DE LA SALUD TODA PERSONA CUYA ACTIVIDAD INVOLUCRE EL CONTACTO CON PACIENTES, O SANGRE, TEJIDO Y FLUIDOS CORPORALES DE LOS PACIENTES DENTRO DE SU ÁREA DE TRABAJO.

• • • • • •

ESTUDIANTE

PERSONAL DE AUTOPSIAS

MÉDICO

ODONTÓLOGOS

ENFERMERA

AUXILIARES DE ENFERMERÍA

VOLUNTARIO PERSONAL DE LABORATORIO

PERSONAL DE INTENDENCIA

CDC PPH Guidelines for the Management of the Health-Care Worker exposure to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis MMWR 2005; (No RR-9):1-11.

RIESGO OCUPACIONAL AL VIH SUSTANCIA CONTAMINANTE (FUENTE)

• • • • •

SANGRE PLASMA TEJIDO CONCENTRADOS VIRALES DE LABORATORIO FLUIDOS CORPORALES  SEMEN, SECRECIONES VAGINALES LECHE MATERNA, LCR,LIQUIDO SINOVIAL, PERICARDICO, PLEURAL, PERITONEAL Y AMNIÓTICO VAGINALES  FLUIDOS CONTAMINADOS CON SANGRE  FLUIDOS CON RIESGO INDETERMINADO: LÁGRIMAS,SUDOR, ORINA O HECES SIN SANGRE SALIVA.

Bel DM, Occupational risk of HIV in HCW; Am. J. Med 1997;102(5B):9–15. www.hivguidelines.org 2012

RIESGO OCUPACIONAL AL VIH RIESGO DE EXPOSICIÓN A SANGRE TIPO EXPOSICIÓN

• • •

PERCUTÁNEA

0.3%

MUCOSAS

0.09% (95% IC 0.006-0.5)

PIEL INTACTA

0.0%

(95% IC 0.2-0.5) (95% IC 0-0.1)

RIESGO DE EXPOSICIÓN A SUSTANCIAS DIFERENTES A SANGRE

DATOS INSUFICIENTES PROBABLE MENOS QUE A MUCOSAS MMWR 2005;54 (No RR-9):1-11

RIESGO OCUPACIONAL AL VIH  SUSTANCIAS DIFERENTES A SANGRE ESTUDIO DE 2856 EXPOSICIONES (EUA) PACIENTES VIH+ 804

ESPUTO

912

ORINA

300

HECES

840

OTROS

0 % CONVERSIONES

 MORDIDA • 2 CASOS • INUSUAL Lancet 1996;347:1762-1763 Ocup. Med 1998;vol 50 No 6:387-391

FACTORES DE RIESGO • ASOCIADOS AL CONTACTO  TIPO DE EXPOSICIÓN, TIPO DE FLUIDO, TIEMPO

• RELACIONADOS AL PACIENTE FUENTE  ESTADIO DE INFECCIÓN, CV, CD4, TARV

• RELACIONADOS AL TS  PÉRDIDA DE INTEGRIDAD DE PIEL  MANEJO INADECUADO DEL SITIO DE EXPOSICIÓN  USO DE PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN

RIESGO OCUPACIONAL AL VIH

 FACTORES QUE INCREMENTAN RIESGO  ALTA PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN EN LA REGIÓN.  DESAPEGO A PRECAUCIONES UNIVERSALES  EXPOSICIONES CON OBJETOS PUNZOCORTANTES  ORIGEN DE LA FUENTE: SANGRE  POBRE ACCESO A ARV’s Postgrad Med. 2003;79:326-328 . Review PPE in health care worker

RIESGO OCUPACIONAL AL VIH

FACTORES QUE INCREMENTAN RIESGO

• EXPOSICIÓN PROFUNDA vs SUPERFICIAL • PRESENCIA DE SANGRE VISIBLE EN LA HERIDA • FUENTE DE SANGRE ARTERIAL O VENOSA • EL PACIENTE FUENTE MUERE DENTRO DE LOS 60 DÍAS

POSTERIORES A LA EXPOSICIÓN

• CUANDO EL TS NO RECIBIÓ TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com, MMWR 2005:54

virus

24-48 hs

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ABORDAJE POST - EXPOSICIÓN •

MANEJO INMEDIATO: EN EL MISMO SITIO DE LA EXPOSICIÓN

•

  

MANEJO DEL SITIO DE EXPOSICIÓN REPORTE TOMAR DATOS DE LA FUENTE

MANEJO MEDIATO

   

INFORMAR Y TRANQUILIZAR EVALUACIÓN DE EXPOSICIÓN INDICACIÓN O NO DE PROFILAXIS

VIGILANCIA SEROLÓGICA

MANEJO DE LA PPE  MANEJO DEL SITIO DE LA EXPOSICIÓN  LAVAR CON AGUA Y JABÓN (MUCOSAS SOLO AGUA)  NO EXISTE EVIDENCIA DE QUE EL USO DE ANTISÉPTICOS O PRESIONAR LA HERIDA REDUZCA EL RIESGO DE TRANSMISIÓN  NO ESTA RECOMENDADO EL USO DE CAÚSTICOS COMO CLORO O INYECCIÓN DE ANTISÉPTICOS EN LA HERIDA

RIESGO OCUPACIONAL AL VIH ABORDAJE POST-EXPOSICIÓN

• •

REPORTE DEL ACCIDENTE ¿CÓMO, DÓNDE? CONSULTORIO:

 ESTAR IDENTIFICADO  DISPONIBILIDAD 24 HS  PERSONAL CAPACITADO  BASE DE DATOS  NOTIFICACIÓN AL DEPTO. MEDICINA PREVENTIVA

MANEJO DE LA PPE  ASPECTOS ADMINISTRATIVOS  IMPLEMENTAR UN PROGRAMA EFECTIVO PARA EL REPORTE Y MANEJO POST EXPOSICIÓN.  DAR A CONOCER A TODO EL PERSONAL LAS MEDIDAS UNIVERSALES DE PROTECCIÓN

 PARTICIPACIÓN DE EQUIPO DE EXPERTOS:  EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA, CONTROL DE INFECCIONES, MÉDICO CON EXPERIENCIA PARA EVALUACIÓN DE EXPOSICIÓN, Y EN EL MANEJO DE TX ARV. www.hivguidelines.org october 2012

DETERMINAR ESTADO DE VIH DEL PACIENTE ESTADO DE LA FUENTE

VIH NEGATIVO

VIH POSITIVO

ESTADO DESCONOCIDO

FUENTE DESCONOCIDA

NO NECESITA PPE TÍTULOS BAJOS CV 3 Ó MÁS ARVs

FUENTE VIH-E1 Y E2 RECOMENDAR RÉGIMEN > 3 Ó MÁS ARVs

CDC PPH Guidelines for the Management of the Health-Care Worker exposure to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis MMWR 2005; (No RR-9):1-11.

GRADO DE EXPOSICIÓN (GE) SANGRE, FLUIDOS CORPORALES, OBJETOS CONTAMINADOS CON MATERIAL INFECTANTE

TIPO DE EXPOSICIÓN MUCOSA Y PIEL NO INTACTA*

SEVERIDAD PEQUEÑO VOLUMEN < 1 ml

GE2 FUENTE VIH-E1 VALORAR ** RÉGIMEN BASICO 2 ARVs

FUENTE VIH-E2 RECOMENDAR RÉGIMEN 2 ARVs

VOLUMEN GRANDE > 1ml

GE3 FUENTE VIH-E1 RECOMENDAR RÉGIMEN 2 ARVs

•SOLO SI HAY EVIDENCIA DE FALTA DE INTEGRIDAD DE PIEL (DERMATITIS, ABRASIONES) •** ES OPCIONAL, PLATICARLO CON TRABAJADOR EXPUESTO, RIESGOS vs BENEFICIOS

FUENTE VIH-E2 RECOMENDAR RÉGIMEN > 3 Ó MÁS ARVs

PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN NO LABORAL A VIH  EL PACIENTE REPORTA POTENCIAL RIESGO DE INFECCIÓN CON VIH DESPUES DE ACTIVIDAD SEXUAL O POR EL INTERCAMBIO DE AGUJAS O MATERIAL UTILIZADO PARA LA APLICACIÓN DE DROGAS INRAVENOSAS, TRAUMATISMOS, INCLUYENDO MORDEDURA HUMANA Y VIOLACIÓN SEXUAL

The AIDS Education & Training Centers National Resource Center 2013

PPn OCUPACIONAL  Tomar una historia completa de las actividades sexuales o de uso de drogas específicas, el momento en que ocurrió la exposición, el estado serológico de la persona fuente (si se conoce), y los factores de riesgo de VIH de la persona de origen (si no se conoce el estado del VIH). En los casos de ataque sexual, la recopilación de pruebas y la documentación específica también puede ser necesaria.

The AIDS Education & Training Centers National Resource Center 2013

Consideración del riesgo RIESGO QUE NO AMERITA PPE • BESOS • CONTACTO CON MUCOSAS SANAS

RIESGO QUE AMERITA PEP

• COITO SIN PROTECCIÓN CON PERSONA VIH+ O CON RIESGO

• MORDIDAS HUMANAS SIN SANGRE

• SEXO ORAL SIN PROTECCIÓN CON PERSONA VIH+ O CON RIESGO

• AGUJAS DE PERSONAS SIN RIESGO PARA VIH

• SEXO BOCA – VAGINA CON EXPOSICIÓN A SANGRE

• MASTURBACIÓN SIN DAÑO EN PIEL

• COMPARTIR AGUJAS CON PERSONA VIH+ O RIESGO

• CONTACTO ANO BOCA • SEXO ORAL SIN EYACULACIÓN • CONTACTO BOCA VAGINA SIN EXPOSICIÓN A SANGRE O SEMEN www-hivguidelines.org october 2012

• HERIDAS CON EXPOSICIÓN A SANGRE DE PERSONA VIH+ O CON RIESGO (INCLUYE AGUJAS, MORDIDAS, ACCIDENTES)

FUENTES CON ALTO RIESGO DE VIH

 FUENTE CON SEXUALES

MÚLTIPLES

PAREJAS

 CON ITS SOBRE TODO ULCERATIVAS  QUE SEA

HsH

 HISTORIAL DE COMPARTIR AGUJAS  ANTECEDENTE DE TENER REMUNERADO O POR DROGAS

www.hivguidelines.org october 2012

SEXO

RIESGO ESTIMADO A LA EXPOSICIÓN TIPO DE EXPOSICIÓN

RIESGO ESTIMADO

INTERCAMBIO DE AGUJAS DE FUENTE INFECTADA

0.67% (1 EN 150)

COITO ANAL RECEPTIVO FUENTE VIH+

0.5% (1 EN 200) A 3% (6 EN 200)

SEXO VAGINAL CON FUENTE VIH+

0-1% (1EN 1000) A 0.2% (2 EN 1000)

COITO ANAL RECEPTIVO FUENTE VIH + 0.065% (1 EN 1500) SEXO ORAL CON EYACULACIÓN DE FUENTE VIH+

EL RIESGO ES CONSIDERADO BAJO ES PRUDENTE RECOMENDAR PPE

EL RIESGO SE ESTIMA TOMANDO EN CUENTA CV, ETS Y EYACULACIÓN

WWW.HIVGUIDELINES.ORG2012

PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN VIH

PROFILAXIS EN LA MUJER EMBARAZADA  EL EMBARAZO NO EXCLUYE LA PROFILAXIS PE

 LA EXPERIENCIA CON ANTIRRETROVIRALES EN EMBARAZO ES LIMITADA  LA TS PUEDE DECIDIR EL INICIO O NO DE PROFILAXIS  COMENTAR ACERCA DE RIESGOS Y BENEFICIOS  EN EXPOSICIONES DE ALTO RIESGO, LA ADICIÓN DE UN IP DEBE EVALUARSE JUNTO CON EL AFECTADO.  VIGILAR ESTRECHAMENTE EFECTOS ADVERSOS DE ARV. Henderson D. Emerging Infec Dis 2001;7 (2):254-258

PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN VIH

ANTIRRETROVIRALES UTILIZADOS EN PPE

•

• • •

TODOS LOS ARV’s UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIÓN POR VIH PUEDEN SER UTILIZADOS EN LA PPE ELEGIR ESQUEMAS CON POCA CANTIDAD DE PASTILLAS FÁCIL DOSIFICACIÓN MENOR TOXICIDAD NINGÚN ESQUEMA GARANTIZA 100% DE EFICACIA IMPORTANCIA DEL APEGO Y CUMPLIMIENTO

www-hivguidelines.com october 2012

TX ARV EN POSTESPOSICIÓN REGIMEN PREFERIDO Lopinavir/ritonavir (Kaletra) 400/100 mg BID + 2-NITR combinados

BASADO EN IPs

TX ALTERNATIVO

BASADO EN IPs

Atazanavir 300 + ritonavir 100 mg QD + 2-NITR combinados Darunavir 800 mg + ritonavir 100 mg QD + 2-NITR combinados Atazanavir 400 mg QD*

Basado en inhibidor de integrasa

Raltegravir 400 mg BID + tenofovir/emtricitabine 1 tableta al día

NITR + EL TX PREFERIDO O ALTERMATIVO Tenofovir 300 mg + emtricitabina 200 mg QD (Truvada) Zidovudina 300 mg + lamivudina 150 mg BID (Combivir) Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents 2012

PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN VIH  ESQUEMAS RECOMENDADOS POR CENSIDA  REGIMEN BÁSICO

 AZT + 3TC  TDF + FTC  RÉGIMEN EXPANDIDO 

EFV



LOP/r

GIA DE CENSIDA 2012

PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN INICIO: PREFERENTE: 1as HORAS POST-EXPOSICIÓN 1-2 Hs

CDC : DENTRO DE PRIMERAS 24 A 36 Hrs

DURACIÓN: 4 SEMANAS

Infec. Control Epidemiol 2001;21:780

PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN VIH  SEGUIMIENTO DE LA PERSONA EXPUESTA A FUENTE CONOCIDA VIH +  INFORMAR A LA PERSONA DE PRECAUCIONES SOBRE:  EVITAR DONACIÓN DE SANGRE Y TEJIDOS, EMBARAZO (6-12 SEMANAS) Y LACTANCIA.  USO DE CONDON EN LAS RELACIONES SEXUALES.

 POSIBLE TOXICIDAD DEL TRATAMIENTO  APEGO Y CUMPLIMIENTO DEL TIEMPO ESTABLECIDO DE Tx  POSIBLES INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS  REVALORACIÓN 72 HS DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN

RIESGO DE TRANSMISIÓN DE HBV Y HCV HEPATITIS CLINICA HBV FUENTE HB s Ag – , HB e Ag + : 22% - 31% FUENTE HB s Ag +, HB eAg – : 1% - 6%

SEROCONVERSION HCV 1.8% (Rango 0% - 7%)

FUENTE: MMWR, 50(RR1)

PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN MONITOREO VIH DETECCIÓN DE ANTICUERPOS (ELISA) BASAL, 6 SEMANAS, 3 M, 6 M, 1 AÑO PCR ? VHB VACUNAR (SI NO LO ESTÁ) HBsAg BASAL, 6 SEMANAS 3 Y 6 MESES INMUNOGLOBULINA. EN LAS PRIMERAS 24HRS VHC BASAL, 3 Y 6 MESES OTRAS BH, P. FUNCIÓN HEPÁTICA Y RENAL BASALES Y 2 SEMANAS DE INICIO

PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN  ESCENARIOS EN LOS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR A UN EXPERTO  RETRASO EN EL INICIO DE PROFILAXIS  SE DESCONOCE FUENTE  SE DESCONOCE O SE SOSPECHA DE EMBARAZO EN TS EXPUESTA  LACTANCIA  RESISTENCIA VIRAL EN EL SUJETO FUENTE  TOXICIDAD AL RÉGIMEN ANTIRRETROVIRAL INICIAL

Mountain Plains AIDS. Educ & Training Center Nat clin PEP 2006. www.mpaetc.org.

CONCLUSIONES  PPE Laboral basada en pruebas limitadas al efecto  Poco probable realización de estudios controlados con placebo.  No hay pruebas directas para apoyar el uso de regímenes con fármacos múltiples.  La evidencia de éxito de las terapias combinadas en personas infectadas Apoya el uso de PPE.  Cuando esta indicada, iniciarse lo antes posible.  La PPE no es 100% efectiva en prevención de seroconversión Revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com

CONCLUSIONES “LA PREVENCIÓN ES SIEMPRE MEJOR QUE CUALQUIER Tx”    

1.- EDUCACIÓN CONTINUA 2.- APEGO A PRECAUCIONES UNIVERSALES 3.- ENTRENAMIENTO EN ACCIDENTES LABORALES 4.-DISPONIBILIDAD DE INSUMOS  BATAS, GUANTES, MASCARILLAS, CONTENEDORES DE MATERIAL PUNZOCORTANTES, ETC.

LO MAS IMPORTANTE ES LA PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE

Durmiendo con el enemigo