VIH/SIDA, tratamiento antiretroviral Dr. Samuel Navarro Alvarez, MSP Medico Internista e Infectólogo

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Objetivos de aprendizaje • Mostrar los beneficios del tratamiento anti retroviral • Describir cuales son las indicaciones de tratamiento antiretroviral • Conocer cuales son los objetivos del tratamiento (primario y secundarios) • Describir los componentes del tratamiento antiretroviral altamente activo

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Cuales son las indicaciones para el inicio de tratamiento antiretroviral 1.

Diagnostico de VIH positivo

2.

Paciente infectado por VIH con candidiasis oral

3.

Paciente con menos de 200 células T-CD4+

4.

Paciente con 50 mil copias / mL

5.

Paciente con tuberculosis pulmonar y CD4+ de 500 por mil

Beneficios en la reducción de la carga viral asociada a HAART • Disminución en la mortalidad • Disminución en el numero de ingresos hospitalarios • Disminución de enfermedades oportunistas • Disminución de la progresión de la enfermedad

J Infect Dis 1998;177(1):40-7

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Preocupaciones del tratamiento antiretroviral altamente activo • Costo • Interacciones farmacológicas • Efectos secundarios • Presencia de resistencias • Falta de una respuesta homogénea

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El tratamiento de pacientes con VIH-SIDA es complejo y requiere de médicos expertos • NEJM 1996,Mar 15;334(11):701-6 • J acquir Immune Defic Syndro 2000 Jun 1;24(2):106-14

Objetivos del tratamiento antiretroviral • Supresión de la carga viral a menos de 50 copias por el mayor tiempo posible • Mejorar la calidad de vida • Preservar opciones farmacológicas para el futuro • Restaurar la función inmune

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Lancent 1998 Nov 28;352(9142):1725-30

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El tratamiento antiretroviral disminuye e la morbilidad y morbilidad •

JAMA 2001 Nov 28;286(20):2568-77.

•

J Infect Dis 1988 Jan;177(1):40-7.

•

JAMA, July 10 (288), 2002;236:238.

•

JAMA, July 10 (288), 2002;236:238.

•

AIDS 2001; 15(3):374-355.

•

CID 2001, 33(1):706-709.

•

Lancet 2002:360:1862-65.

•

Revista de Investigación Clínica (55), 2003;10-17.

•

AIDS 2001. 15 (14); 1831-1836.

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Evaluación previo al tratamiento antiviral • Historia clínica • Evaluación psicosocial y de apoyo • Clin Inf Dis 2004, Oct 15;39(8)1190

• Exámenes de laboratorio – – – –

Carga viral VIH (RT PCR, amplicor Roche) Cuenta de células T-CD4+ PPD, VHC, VHB BHC, SMAC, Tele de tórax

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Indicaciones para el inicio de HAART • Cuenta de células TC4+ menor o igual a 200/mclt Lancet 2002 Jul 13;360 (9327):119-29

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Indicaciones para el inicio de HAART • Cuenta de células TC4+ menor o igual a 200/mclt Lancet 2002 Jul 13;360 (9327):119-29

• Enfermedad definitoria de SIDA

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Indicaciones controvertidas • Ningún estudio a mostrado beneficio alguno con el inicio de ARV con CD4+ mayor a 350 • Valorar por el clínico el inicio de tratamiento entre 350 y 200 células JAMA 2001 Nov 28;286(20):2560 JAMA 2000 Dec 77;284(24):3128

• Carga viral mayor a 100,000 copias?

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Probabilidad de sobre vida de acuerdo al Probabilidad de sobre vida de acuerdo a la cuenta de carga viral posterior al número de células CD4+ posterior al inicio de HAART inicio de HAART

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JAMA 2001, 28 (256):2568

Incremento de resistencia a medicamentos antivirales en pacientes naive

NEJM 347, 2002

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Otras indicaciones • Embarazo • Pacientes con síndrome retroviral agudo

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Evolución de la infección por VIH Carga viral

SIDA Enfermedad avanzada Infección latente Linfocitos T-CD4+

Primo infección

1

5 8 10 Tiempo de evolución en años WWW. Infectologiatijuana.com

12

Tratamiento antiretrovial altamente activo (TARAA-HAART) • HAART. Combinación de 3 o mas medicamentos ARV • Base del régimen. Fármaco (s) ARV potentes, habitualmente uno o dos IP, ITRNN • Esqueleto del régimen. Fármacos menos activos, habitualmente consiste en dos ITRN • Esquema triple ITRN

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Fármacos antiretrovirales • Inhibidores de la transcriptasa inversa (ITRN) • Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosidos • Inhibidores de la proteasa (IP) • Inhibidores de fusión (T20)

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• Receptor CD4, descrito desde 1986 como el receptor para el VIH

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Importancia de los co-recetores o factores de fusión para la infección del CD4

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La evolución y o progresión de la enfermedad en dos pacientes con el mismo virus al mismo tiempo tendrá la misma evolución? Transmisión sexual

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Fisiopatología de la infección por el VIH 1. Unión del VIH Virión de VIH

Célula CD4 gp 160

Receptor CD4

Quimiorecptores Co-Receptores CCR5 o CXCR4

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2. Introducción del VIH

RNA viral con Integrasa y la Transcriptasa reversa

Inyección del Core

Virión de VIH

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3. Transcriptasa reversa Transcriptasa reversa

DNA viral recientemente creado

ITRN e ITRNN disminuyen o evitan la TR de “leer” el código de RNA RNA viral Integrasa

TR activa

TR inhibida

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4. Integración DNA viral

Núcleo

Integrasa DNA celular

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5. Fase de transcripción proviral RNAm

Ribosomas

RNA viral

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6. Translación

Cadena de poliproteínas

Ribosomas

RNAm

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7. Clivaje Inhibidor de proteasa

Proteasa Integrasa

Transcriptasa reversa

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8. Ensamblado, maduración y liberación

Core interno

Liberación de virus infecciosos Célula CD4

Célula CD4

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Base del tratamiento Esqueleto del tratamiento

• IP Indinavir Lopinavir Saquinavir Amprenavir Nelfinavir Ritonavir Atazanavir • NNRTI Efavirenz Nevirapina Delavirdina

• ITRN AZT DDI D4T ABC TNF DDC FTC

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Inhibidores de la proteasa

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Análogos nucleosidos/Nucleotidos EmTriva FTC Tenofovir Tricivir Combivir Epivir 3TC Zerit d4t ABC ddC ddI Videx ddI Videx AZT WWW. Infectologiatijuana.com

Inhibidores trnascriptasa inversa no nucleosidos / Efuvirtide NEV EFV DLV T20

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Efecto Booster de ritonavir • Enfermedad mas común previo al diagnóstico • Enfermedad mas común después del diagnóstico y tratamiento • Principal causa de hospitalización después de iniciar HAART. Ritonavri Ritonavir(con con saquinavir) saquinavi Saquinavri Saquinavir(con conritonavir) ritonavir Saquinavir solo Saquinavir sólo

Horas Horas NEJM 344 (13);2001:984-996

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Consideraciones para escoger el tratamiento antiretroviral • Eficacia del esquema antiretroviral • Numero de tabletas • Efectos secundarios • Adherencia

Esquemas antiretrovirales mas recomendados en pacientes naive Lopinavir/Ritonavir + 2 ITRN (AZT + 3TC) Efavirenz + 2 ITRN (AZT + 3TC)

8 de cada 10 expertos los prefieren como terapia inicial

Respuesta virológica sostenida estimada a 6, 12 y 24 meses con ITRNN e Inhibidores de la proteasa 1.0

Grupo ITRNN ------- Grupo IP

Probabilidad de éxito

.8

Long Rank test

.6

.4

p = 0.210

.2

0.0 0

5

10

15

20

25

Meses en terapia con TARAA Duración del esquema HAART WWW. Infectologiatijuana.com

Navarro, INNCMNSZ, 2003

Respuesta virológica sostenida estimada a 12 y 24 meses con Efavirez e Inhibidores de la proteasa 1.0

Probabilidad de exito

.8

p = 0.211

.6

Long Rank test ----- Grupo Efavirenz Grupo IPs

.4

38% IP 80% Efavirenz

.2

0.0 0

5

10

15

20

25

Meses endel tratamiento TARAA Duración esquema HAART WWW. Infectologiatijuana.com

Navarro, INNCMNSZ, 2003

NEJM 2003 11;349(24):2293

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Conclusiones del tratamiento ARV en pacientes Naive • El tratamiento ARV disminuye la morbi-mortalidad del VIH/SIDA • El inicio de tratamiento ARV es cuando existen enfermedades definitorias de SIDA o menos de 200 células T-CD4+ • Entre 300 y 200 células se deben de plantear el inicio de tratamiento • El tratamiento debe de ser con 3 fármacos, al menos un ITRNN o IP • El tratamiento debe de ser individualizado según las características de cada paciente

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