rEVISIÓN

Síndrome de boca ardiente: revisión y puesta al día Francisco J. Silvestre, Javier Silvestre-Rangil, Pía López-Jornet

Resumen. El síndrome de boca ardiente (SBA) es un cuadro clínico que padecen mayoritariamente mujeres de edad media o avanzada. Se caracteriza por una sensación muy molesta de ardor o escozor sobre la lengua o en otras zonas de la mucosa bucal. Puede estar acompañado de xerostomía y de disgeusia. Se suele presentar de forma espontánea y tiene un perfil clínico muy característico. Las molestias son continuas, pero aumentan hacia la tarde-noche. Aunque clásicamente se había atribuido a múltiples factores, en los últimos años hay evidencia para relacionarlo con una disfunción neuropática de tipo periférico (fibras C sensitivas o trigeminales) o de tipo central (sistema dopaminérgico nigroestriado). En el diagnóstico hay que descartar lesiones objetivables en la mucosa oral o alteraciones en la analítica sanguínea que puedan ser causa de ardor bucal. El manejo de los pacientes se basa en evitar focos irritativos orales y soporte psicológico. Para el tratamiento farmacológico del ardor en el SBA primario de causa periférica, se puede administrar clonacepam de uso tópico, y pacientes con SBA de tipo central parecen mejorar con el uso de antidepresivos del tipo de la duloxetina, anticonvulsionantes como la gabapentina, o la amisulprida. Palabras clave. Dolor oral. Estomatodinia. Glosodinia. Manejo clínico. Síndrome de boca ardiente. Tratamiento del dolor.

Introducción El síndrome de boca ardiente (SBA) es un proceso crónico y complejo que afecta especialmente a mujeres de edad media o avanzada. Se caracteriza por una sensación de ardor, escozor u otras disestesias orales, como sensación de arenilla o de una mucosidad molesta sobre la mucosa oral; sin embargo, no se observan en la exploración clínica lesiones anormales ni se acompaña de alteraciones de laboratorio [1]. Según los criterios establecidos por la Sociedad Internacional de Cefaleas (Clasificación Internacional de las Cefaleas, segunda edición), está clasificado bajo el epígrafe de causas centrales de dolor facial, y se define como una sensación dolorosa de ardor espontánea que se presenta sobre una mucosa oral sin lesiones ni hallazgos en la exploración y sin causa identificable local o general [2]. Se puede acompañar de sensaciones anormales del sentido del gusto (sabores raros) y padecer una sensación subjetiva de boca seca o xerostomía. Los pacientes suelen notar las molestias desde que se levantan por la mañana, aunque muchos suelen referir que aumentan a lo largo del día, y que se incrementan especialmente durante la tarde-noche, aunque no suelen interferir durante el sueño [3]. El SBA es más frecuente en mujeres que en hombres en una proporción de 7-9 a 1. Suele presentarse entre los 50-70 años, y es rarísimo por debajo de los 35 años. Nunca se ha descrito en niños ni ado-

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lescentes. La prevalencia varía mucho de unos estudios a otros, lo que está en relación con los criterios diagnósticos; aunque en una mayoría se suele dar un rango entre el 0,6-15%, en la población general está en una media del 3,7% [4]. La molestia principal (ardor) suele ser continua, no paroxística y de localización bilateral en la lengua (punta y bordes), aunque también se puede sentir en la mucosa de los labios, el paladar, las mucosas yugales o de forma referida por toda la boca [1,5,6]. Estos pacientes suelen presentar alteraciones psi­ copatológicas. Dan un perfil similar a otros pacientes con dolor crónico, y son frecuentes alteraciones del tipo de ansiedad o depresión [7-10]. En ellos se observan cambios de humor, hipocondría en relación con el cáncer e inestabilidad emocional [11,12]. Este proceso es importante por la prevalencia que alcanza en mujeres y, cuando se agravan los síntomas y permanecen mucho tiempo, afectan de forma importante la calidad de vida de las pacientes. Esta revisión pretende ser una puesta al día en los aspectos más importantes, como la etiopatogenia, los criterios diagnósticos y las bases actuales del manejo clínico de estos pacientes.

Departamento de Medicina Oral; Universidad de Murcia; Murcia (P. López-Jornet). Departamento de Estomatología; Universitat de València (F.J. Silvestre, J. SilvestreRangil). Servicio de Estomatología; Hospital Universitario Doctor Peset (F.J. Silvestre). Valencia, España. Correspondencia: Dr. Francisco J. Silvestre. Clínica Odontológica Universitaria. Gascó Oliag, 1. E-46010 Valencia. E-mail: [email protected] Aceptado tras revisión externa: 13.01.15. Cómo citar este artículo: Silvestre FJ, Silvestre-Rangil J, López-Jornet P. Síndrome de boca ardiente: revisión y puesta al día. Rev Neurol 2015; 60: 457-63. English version available at www.neurologia.com © 2015 Revista de Neurología

Etiopatogenia El SBA se ha relacionado con factores de tipo local, sistémico y psicológico [13-15]. Sin embargo, aún

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no se ha aclarado su etiopatogenia, y quizá esto se deba a que es un síndrome complejo que está formado por varios subtipos diferentes. Por eso hay que diferenciar el SBA llamado primario, esencial o idiopático, en el que no se pueden identificar clínicamente alteraciones orgánicas locales o sistémicas a las que poder atribuir el proceso [16], de otro SBA secundario, en el que sí es posible atribuir las molestias a lesiones observables de la mucosa oral o a causas conocidas, y que al tratarlas mejora el cuadro clínico [17].

Síndrome de boca ardiente primario Aunque no se ha podido encontrar en estos casos una causa directa, en los últimos años numerosos estudios han aportado indicios de la evidencia de un posible mecanismo neuropático en su génesis, aunque ha existido controversia de si ese mecanismo neural era periférico o central. Grushka [18] ya observó hace años una menor tolerancia en pacientes con SBA a la sensibilidad térmica en la punta de lengua que en la piel de labio. Formaker et al [19] encontraron una disminución en la gustación en estos pacientes en comparación con los controles. Estos mismos autores encontraron una disminución especialmente en el sabor salado y dulce en el SBA, sin alteración para el ácido o el amargo. Sin embargo, la elevación del umbral para la percepción de la sensación térmica parece también estar relacionada con un componente afectivo-emocional del paciente. Jääskeläinen et al [20] observaron una relación directa en pacientes con SBA en la excitación-inhibición del nervio trigémino con alteración del reflejo palpebral. Además de estas alteraciones perceptivas, se han hallado alteraciones morfológicas en la mucosa anterolateral de la lengua en pacientes con SBA y se ha observado una baja densidad de fibras finas sensitivas subepiteliales, lo que se ha relacionado con una degeneración axonal a ese nivel [17]. También se ha encontrado un aumento del factor de crecimiento neural en la saliva [21]. Se propuso una posible lesión en el nervio de la cuerda del tímpano [22] y se observó que la estimulación gustativa producía una disminución de la molestia de ardor, lo que explicaría que una mayoría de pacientes con SBA encuentre cierto alivio durante las comidas [23]. Asimismo, se han obtenido evidencias de un posible mecanismo neuropático de origen central en relación con el SBA primario. Grushka et al [24] propusieron la hipótesis de una posible hiperactividad del sistema motor y sensorial del nervio trigé-

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mino, seguida de una inhibición central como resultado de daño gustativo en el nervio de la cuerda del tímpano o del nervio glosofaríngeo. En los pacientes con SBA se habría observado una percepción disminuida somatosensorial y gustativa en la lengua [25]. Alburquerque et al [26] demostraron mediante resonancia magnética funcional en el tálamo un patrón diferente en pacientes con SBA tras la estimulación dolorosa y térmica. Jääskeläinen et al [27], mediante prueba con tomografía por emisión de positrones con fluorodopa, observaron una disminución de captación en el putamen en estos pacientes, por lo que propusieron una posible alteración del sistema dopaminérgico nigroestriado. Grémeau-Richard et al [28] han encontrado en estos pacientes una respuesta heterogénea al bloqueo anestésico del nervio lingual con lidocaína. Estos datos han hecho pensar en que habría posiblemente tres tipos subclínicos de SBA [29]. Éstos serían: en primer lugar, aquellos pacientes afectados de una neuropatía periférica con alteración de las pequeñas fibras finas sensitivas (este grupo supondría, aproximadamente, un 50% de los casos); en segundo lugar, un grupo con una posible neuropatía trigeminal mayor subclínica (20-25%), y en tercer lugar, un grupo con una deficiencia central inhibitoria descendente dopaminérgica (20-40%).

Síndrome de boca ardiente secundario Muchas situaciones pueden dar lugar a molestias con un cuadro clínico similar al SBA primario, pero en este caso sí que es posible observar una causa directa a la que atribuirlo. Se agrupan en factores locales, generales y psicopatológicos (Tabla). Los factores locales son muy frecuentes en estos pacientes y deben examinarse de forma cuidadosa. Entre ellos están los factores irritativos a nivel local, como los hábitos parafuncionales, que pueden dar lugar a indentaciones en el borde de la lengua o lesiones por mordisqueo [30]. Son lesiones típicas de individuos con mucho estrés y ansiedad. Asimismo, se han incluido reacciones alérgicas locales, como el galvanismo por el uso terapéutico de diferentes metales dentro de la boca y las infecciones locales, como la candidiasis oral [31,32]. Situaciones como la lengua geográfica se han asociado al SBA [33] por su mayor prevalencia en este tipo de pacientes, especialmente cuando se trata de hombres. En la lengua geográfica se encuentran placas atróficas sobre la cara dorsal de la lengua con una banda de leucoedema alrededor, y son lesiones que varían día a día.

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También ciertos procesos o enfermedades sistémicas se han relacionado con SBA, como deficiencias vitamínicas del complejo B, de ácido fólico, de hierro o de cinc. La anemia crónica puede dar lugar a un cuadro de molestias similares en la cara dorsal de la lengua y producir también un cierto grado de atrofia y desaparición de papilas [34]. Igualmente se ha involucrado a ciertas alteraciones endocrinas, como el hipotiroidismo, la diabetes mellitus o la depleción hormonal que acontece durante y después de la menopausia [35,36]. Asimismo, se han asociado a alteraciones digestivas y urogenitales [37]. Pekiner et al [38] encontraron niveles más altos de citocinas proinflamatorias en el suero de pacientes con SBA, especialmente interleucina 2 y factor de necrosis tumoral α. De la misma manera, estos autores [39] estudiaron en la saliva determinados iones y citocinas, y no encontraron diferencias con un grupo control; solamente observaron un nivel más alto de la concentración de interleucina 6. Los factores psicopatológicos se han relacionado con el SBA desde hace muchos años, debido a la alta frecuencia de morbilidad psiquiátrica en este tipo de individuos, así como por los beneficios clínicos de la psicoterapia y de los psicofármacos usados en el tratamiento [40,41]. Entre los cuadros más prevalentes está la depresión actual o pasada y los cuadros de ansiedad, aunque también es muy frecuente ver cuadros de hipocondría y cancerofobia [42].

Tabla. Procesos que pueden originar el síndrome de boca ardiente secundario. Factores mecánicos e irritativos Galvanismo intraoral Hábitos parafuncionales Bacterianas Factores locales

Infecciones orales

Víricas Micóticas (candidiasis)

Reacciones alérgicas Dentaduras mal adaptadas Alteraciones de la mucosa oral

Liquen plano oral Lengua geográfica Vitamina del grupo B Ferritina

Deficiencias séricas Ácido fólico Cinc Factores sistémicos

Anemia Enfermedades gastrointestinales Enfermedades urológicas Enfermedades endocrinas

Clínica y diagnóstico La típica paciente con SBA es una mujer peri o posmenopáusica, que presenta una sensación de ardor, escozor, hormigueo o picazón sobre la lengua, normalmente en los dos tercios anteriores, en los labios (más en el inferior) o en otras áreas de la mucosa oral. Puede acompañarse de alteraciones de la sensación del gusto (disgeusia), con sensación de gusto metálico, y sensación de sequedad en la boca (xerostomía). La molestia principal suele ser bilateral, aunque raramente puede ser unilateral [43,44]. El comienzo suele ser espontáneo, aunque en muchas ocasiones puede empezar tras un hecho concreto que el paciente considera como desencadenante, como un tratamiento dental o la administración de un nuevo medicamento. La molestia suele ser variable, persistente a lo largo del día, no paroxística, pero se incrementa progresivamente hacia la tarde-noche, aunque no suele interferir en el sueño [5]. En numerosas ocasiones, el paciente muestra un perfil psicopatológico alterado, con irritabilidad y

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Xerostomía e hiposialia Ciertos fármacos Factores psicopatológicos

Depresión Ansiedad

ansiedad, aunque otras veces muestra antecedentes de depresión. El diagnóstico del SBA primario sigue siendo un reto para el clínico, pues no existen unos criterios lo suficientemente objetivos y universalmente aceptados. Faltaría una estandarización de los estudios sobre el tema para poder comparar resultados [45]. El diagnóstico suele realizarse por eliminación de posibles causas locales o sistémicas basadas en el examen oral exhaustivo y en los análisis de laboratorio. Se trata de un diagnóstico por descarte basado en el perfil y síntomas del paciente [46]. Scala et al [5] propusieron unos criterios diagnósticos basados en la clínica.

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En muchos casos es necesario indicar ciertas determinaciones analíticas y hematología [47], como vitamina B12, acido fólico, ferritina, glucosa, tirotropina, tiroxina, lutropina, folitropina, anti-SS-A/ anti-SS-Ro, anti-SS-B/anti-SS-La, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares. Las pruebas de imagen raramente están indicadas, pero pueden ser útiles para identificar las causas específicas de SBA secundario; así, se realizará ecografía de la tiroides si se sospechan lesiones macroscópicas en ella.

Manejo y tratamiento No se han establecido claramente el manejo clínico y un completo y efectivo tratamiento del SBA [48]. Se ha comprobado en ciertos estudios la mejoría que pueden experimentar algunos de los pacientes con SBA con ciertas modalidades de tratamiento, pero no existe un protocolo terapéutico unificado y eficaz en todos los pacientes. Esto puede estar en relación con que la historia natural del SBA no se ha definido con claridad, pues faltan estudios de cohortes longitudinales, estudios con tamaños muestrales suficientemente amplios y con efecto placebo adecuado [49]. También existen problemas metodológicos a la hora de comprobar la eficacia y seguridad de las diferentes pautas del tratamiento. Asimismo, habría que establecer los subtipos de pacientes con SBA según una etiopatogenia claramente establecida. En el SBA se ha observado que la desaparición espontánea de las molestias sucede en muy pocos casos, quizá en menos de un 20% [1]. Con respecto a la eficacia del tratamiento, los pacientes más mayores o de más tiempo de evolución son más refractarios y difíciles de manejo [50]. Basándonos en la evidencia de que disponemos en el SBA, deberíamos evitar las situaciones irritativas y traumáticas sobre la mucosa oral, controlar adecuadamente la ansiedad y proporcionar un soporte psicológico adecuado. Hay que evitar situaciones irritativas por apretamiento dental y la acción de los dientes empujando la lengua sobre ellos. Se deberían pulir las cúspides palatinas y linguales prominentes o cortantes. López-Jornet et al [30] han diseñado un protector dental de plástico que evita la acción irritativa directa sobre la lengua por los movimientos parafuncionales. Estos autores recomendaron asociar un gel a base de áloe vera por sus efectos antiinflamatorios. Asimismo, se han asociado lubrificantes tópicos para mejorar las molestias [51].

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Por otro lado, la terapia cognitiva se ha mostrado eficaz en el manejo de los pacientes con SBA, bajando el nivel de ansiedad y mejorando sus molestias [52]. Posteriormente, se deberá realizar un control farmacológico del dolor o de la molestia principal, así como de los síntomas asociados. Para el control de esta molestia se han utilizado diferentes fármacos que pueden aplicarse de forma tópica, como los desensibilizantes periféricos o el clonacepam, y por vía oral, como el ácido α-lipoico, anticonvulsionantes y antidepresivos. Para poder controlar la molestia principal de ardor, se han administrado diferentes sustancias por vía aópica, como la capsaicina en dosis de 0,025-0,075%, dos o tres veces al día [53-55], que actúa de forma competitiva con el receptor vaniloide VR1 inhibiendo la síntesis y transporte de la sustancia P, aunque tiene el inconveniente de su intolerancia clínica por aproximadamente un 30% de los pacientes. Aunque la mayoría de las terapias propuestas ha descrito mejoría en los estudios realizados frente a grupos control, en pocas ocasiones se describe la desaparición completa de las molestias. Por otro lado, se ha descrito mejoría de las molestias en estudios con uso de placebo. El uso de clonacepam ha sido la pauta terapéutica con más consenso en cuanto a eficacia en la mejoría de las molestias en pacientes con SBA [56]. Se ha utilizado por vía oral en dosis de 0,75 mg al acostarse y 0,25 después de comer, pero, en mayor medida, se administra como medicación tópica en forma de solución 0,5 mg/5 mL para enjuagues de 5 min de dos a cuatro veces al día, con una respuesta satisfactoria del 61%, y es relativamente seguro y bien tolerado. También se ha administrado en comprimidos chupados hasta deshacerse en la boca, pero sin tragarse la saliva. Esta benzodiacepina tiene una acción sobre los receptores del ácido γ-aminobutí­ rico periféricos. Inhibe la transmisión dolorosa y, en casos de desaferenciación, suprime la hiperactividad neuronal. El clonacepam no siempre es eficaz, depende posiblemente del nivel de la alteración neuropática. Se han descrito unos factores predictores de la eficacia del clonacepam, que serían la gravedad de los síntomas iniciales y la presencia de molestias acompañantes, como la xerostomía y la disgeusia [57]. Además del clonacepam, se han administrado co­ mo segunda opción anticonvulsionantes tales como la gabapentina y la lamotrigina [58]. Femiano et al [59-61] preconizaron la administración de ácido α-lipoico o tióctico en dosis de 600 mg/día, y encontraron una mejoría en los pacientes

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a los dos meses de administrarlo. El ácido α-lipoico es una coenzima que actúa en la producción de energía y como antioxidante-neuroprotector. Sin embargo, en otros estudios no se han obtenido buenos resultados con este tratamiento [62,63]. Otro tipo de fármacos utilizados en el manejo del SBA han sido los antidepresivos, con resultados diversos, pero, en general, aceptables. Se han administrado antidepresivos del tipo de la sertralina, la duloxetina, la amitriptilina y la paroxetina [64,65]. De todos ellos, este último ha ofrecido mejores resultados, aunque en algunos casos se han descrito efectos secundarios, lo que ha motivado el abandono de los pacientes [66]. Se han descrito casos de mejoría al utilizar amisulprida en dosis de 50 mg/día. Es un antipsicótico del tipo de la benzamida con afinidad a los receptores dopaminérgicos tipo D2 y D3, pero a diferencia de otros neurolépticos clásicos, no tiene afinidad hacia otros receptores [67].

Figura. Algoritmo sobre criterios actuales de tratamiento en el paciente con síndrome de boca ardiente.

Conclusiones El SBA ha supuesto un enigma durante muchos años, puesto que dentro de esta entidad se habían incluido procesos que sólo tenían en común las características clínicas del paciente. Esto tiene trascendencia a la hora de realizar un enfoque terapéutico eficaz. Actualmente hablamos de SBA primario o esencial y de SBA secundario a una causa conocida. Cuando existe una posible causa orgánica local o sistémica, deberemos enfocarlo para solucionar el origen concreto de dicha causa. Sin embargo, si no existe una alteración comprobable clínicamente mediante la inspección de la cavidad oral o por medio de una analítica sanguínea, deberá considerarse un SBA primario. Encajar los factores psicopatológicos que estos pacientes suelen llevar asociados es más complicado. Se ha demostrado que en ambos tipos de SBA pueden presentarse estas alteraciones de la conducta y se desconoce todavía si son acompañantes al proceso (comorbilidad), consecuencia de él o se dan ambas situaciones [68]. En el diagnóstico, cuando se haya descartado que nos encontremos ante un ardor bucal secundario a una causa conocida, se deberá iniciar un tratamiento consistente en intentar evitar los posibles factores irritativos directos sobre la mucosa oral. Se pulirán dientes que puedan producir roces o apretamiento sobre la lengua o los labios, incluso se puede hacer uso de algún tipo de protector lingual, como el descrito por López-Jornet et al [30]. Asimismo,

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se deberá procurar tranquilizar al paciente, explicándole la naturaleza de sus molestias (Figura). Seguidamente, se deberá intentar discriminar entre una posible neuropatía periférica o central. Se ha propuesto la anestesia regional bilateral del nervio lingual para comprobar si continúan las molestias y puede que se trate de causa central [28]. El tratamiento de elección ante un posible SBA primario de afectación periférica sería el uso del clonacepam tópico con enjuagues o como comprimidos chupados. Si hay un gran componente de estrés y ansiedad, parece ser eficaz la terapia cognitiva y administrar ansiolíticos [69]. En cambio, si se sospecha un origen central o el tratamiento anterior no consigue mejoría, se deberían administrar fármacos como amisulprida en dosis bajas (50 mg/día, 24 semanas) o duloxetina en dosis de 20-40 mg/día, 12 semanas [70]. Siempre se deberá reevaluar al paciente, siguiendo la misma pauta desde el comienzo si no encuentra mejoría. Bibliografía 1. Sardella A, Lodi G, Demarosi F, Uglietti D, Carrasi A. Causative or precipitating aspects of burning mouth syndrome: a casecontrol study. J Oral Pathol Med 2006; 35: 466-71.

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Síndrome de boca ardiente: revisión y puesta al día

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Burning mouth syndrome: a review and update Summary. Burning mouth syndrome (BMS) is mainly found in middle aged or elderly women and is characterized by intense burning or itching sensation of the tongue or other regions of the oral mucosa. It can be accompanied by xerostomia and dysgeusia. The syndrome generally manifests spontaneously, and the discomfort is typically of a continuous nature but increases in intensity during the evening and at night. Although BMS classically has been attributed to a range of factors, in recent years evidence has been obtained relating it peripheral (sensory C and/or trigeminal nerve fibers) or central neuropathic disturbances (involving the nigrostriatal dopaminergic system). The differential diagnosis requires the exclusion of oral mucosal lesions or blood test alterations that can produce burning mouth sensation. Patient management is based on the avoidance of causes of oral irritation and the provision of psychological support. Drug treatment for burning sensation in primary BMS of peripheral origin can consist of topical clonazepam, while central type BMS appears to improve with the use of antidepressants such as duloxetine, antiseizure drugs such as gabapentin, or amisulpride. Key words. Burning mouth syndrome. Clinical management. Glossodynia. Oral pain. Pain treatment. Stomatodynia.

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