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Síndrome de cola de caballo en Urgencias Antonio Lobo-Escolar1, María Ignacia Barba Ródenas2, Luis Martínez-Moya3, Eduardo Joven Aliaga4 y Adrián Roche Alvero 1 MIR 5. Servicio COT. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 2 Médico adjunto del Servicio Normal de Urgencias. Tudela. Navarra. 3 Médico adjunto del Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 4 Médico adjunto del Servicio COT. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 5 MIR 2. Servicio COT. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

– Exploración cardiorrespiratoria normal. – Abdomen blando, depresible sin puntos dolorosos. Peristaltismo conservado. Únicamente destaca matidez en hipogastrio y región suprapúbica. – En decúbito prono evidenciamos sensación de masa y dolorimiento tras la palpación profunda en la región sacra izquierda. También hay dolor tras la palpación espinosa de L5 y S1. – Exploración neurológica: sin alteraciones pupilares, ni en pares craneales ni en nervios periféricos de tronco y extremidades superiores. – Irradiación de dolor lacerante por la cara posterior de ambas extremidades inferiores hasta las caras lateral y plantar de ambos pies (L5-S1) (fig. 1). – Signos de Lasegue (a 35º) y Bragard positivos bilaterales. – Reflejos osteotendinosos rotulianos presentes (L3L4) y aquíleos abolidos bilateralmente (L5-S1). – Hipoestesia en la cara lateral sural y plantar bilateral (L5-S1) y en la región perianal y perivulvar (S2-S5) (v. fig. 1).

HISTORIA CLÍNICA Se trata de una paciente de 72 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias por dolor lumbar crónico progresivo de 6 meses de evolución, etiquetado como lumbalgia por espondiloartrosis degenerativa; presenta una reagudización en los últimos 15 días, con irradiación por la cara posterior de ambas extremidades inferiores, claudicación de la marcha, interferencia con el descanso nocturno y aparición de incontinencia urinaria y dificultad para el inicio de la micción. ANTECEDENTES PERSONALES.

Hipertensión arterial controlada con medicación oral por su médico de familia. Lumbalgias ocasionales por espondiloartrosis en los últimos 6 años, que respondían bien a tratamiento antiinflamatorio y rehabilitación.

EXPLORACIÓN FÍSICA – Palidez mucocutánea moderada sin signos de deshidratación.

Figura 1. Dermatomas. Obsérvese la distribución sural lateral y en cara lateral de pie de metámera S1 y las distribuciones perianal y perigenital de las metámeras S2-S5, afectadas en este caso. (Por cortesía Med-Vane.)

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– Además objetivamos pérdida de tono esfinteriano y del reflejo anal (S2-S5). – Motilidad flexora de cadera (L2-L3), extensora de rodilla (L3-L4) y flexora dorsal del pie/marcha de talones (L4-L5) normales. – Sin embargo se detecta paresia 4/5 tras la flexión plantar de ambos pies (L5-S1) con clara afectación de la marcha de puntillas (tabla 1).

Ya ingresada en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología: – RM lumbosacra: gran masa expansiva sacra bilateral, heterógenea con áreas hiperintensas en T2 y realce tras la administración de gadolinio. Infiltra el canal raquídeo desde altura del disco L5-S1 sin cruzar las articulaciones sacroilíacas (fig. 3).

Tabla 1. Miotomas que hay que explorar en caso de lesión medular lumbar L2-3: Psoas (flexión de la cadera) L3-4: Cuádriceps (extensión de la rodilla) L4-5: Tibial anterior (flexión dorsal del pie) Extensor del hallux (extensión del primer dedo del pie) L5-S1: Tríceps sural (flexión plantar del pie)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En el Servicio de Urgencias: – Analítica de sangre: destaca una leve anemia normocítica sin alteraciones en el resto del hemograma, bioquímica y hemostasia. – Radiografía lumbosacra: borramiento de hueso sacro indicativo de masa expansiva de bordes irregulares y calcificaciones en su matriz (fig. 2).

Figura 3. RM donde se aprecia el cambio de densidad de las vértebras lumbares respecto al sacro, masivamente infiltrado por tumoración cordomatosa. Al lado, radiografía lateral del sistema de estabilización postsacrectomía L2-ilíacos.

– Arteriografía: pelvis menor y arterias lumbares y sacras sin dilataciones ni hipervascularidad tumoral que requiera embolización.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS

Figura 2. Imagen de radiografía típica del cordoma sacro. Borramiento de hueso sacro de límites indefinidos y calcificaciones intralesionales que indican necrosis tumoral. (Por cortesía de Med-Vane.)

Nos enfrentamos a un cuadro de lumbociatalgia en el Servicio de Urgencias, cuadro derivado de una compresión radicular lumbar. Además, la claudicación neurógena de la marcha, la paresia bilateral de ambos pies y la hipoestesia en silla de montar nos aportan las evidencias clave para el diagnóstico sindrómico de la patología de la paciente, que constituye una auténtica urgencia quirúrgica: un síndrome de cola de caballo.

DOLOR LUMBAR

Las causas degenerativas como la hernia discal lumbosacra y, en pacientes de edad avanzada, la estenosis de canal lumbar son, con mucho, las etiologías más frecuentes de lumbociatalgia en el Servicio de Urgencias. También pueden originarla las anomalías raquídeas congénitas (como la sacralización de la quinta vértebra lumbar) o adquiridas (espondilólisis y espondilolistesis degenerativas). Aunque inicialmente la paciente había sido diagnosticada de espondiloartrosis, la transformación de las características del dolor y el hecho de que éste pase a ser no mecánico nos orientan más hacia una patología inflamatoria. Entre las causas de lumbociatalgia inflamatoria debemos destacar los abscesos, neoplasias, sacroileítis infecciosas (tifoidea y brucelar) y hematomas epidurales espinales (tras anestesia raquídea). La ausencia de signos sépticos no es un dato excluyente de patología infecciosa raquídea pues, a menudo ésta se presenta de forma larvada. Pero esto, unido a las pruebas complementarias de imagen de que disponemos, nos llevan a realizar un diagnóstico orientativo de síndrome de cola de caballo de origen neoplásico.

mación del diagnóstico sospechado de cordoma sacro y arteriografía para valoración de embolización. A las 48 horas del ingreso la paciente entró en el quirófano, donde se practicó una sacrectomía, ligadura de saco dural por debajo de S3 y artrodesis lumboilíaca para su estabilización posterior por parte de la Unidad de Columna del Servicio de COT (fig. 4). Fue necesaria la colaboración del Servicio de Cirugía General intraoperatoriamente para la separación sacrorrectal.

Figura 4. Obsérvese las raíces S1 y S2 izquierdas ya liberadas, y el saco dural ligado al nivel S3-S4 (marcado con sutura). Resto de raíces todavía por liberar del cordoma. Al lado, radiografía que ilustra la artrodesis lumboilíaca con doble barra tras la amputación del sacro.

EVOLUCIÓN Tras la anamnesis, exploración física y realización de pruebas complementarias en Urgencias, la paciente fue diagnosticada de síndrome de cola de caballo de posible etiología neoplásica, por lo que se avisó al Servicio de Ortopedia y Traumatología para una valoración quirúrgica urgente y se procedió al ingreso hospitalario. Se pautó un tratamiento analgésico intensivo con metamizol y paracetamol intravenosos y rescate con mórficos subcutáneos. Además se administraron corticoides intravenosos y miorrelajantes por vía oral. Se practicó sondaje vesical y se pautó tratamiento para profilaxis de enfermedad tromboembólica con heparinas de bajo peso molecular.Ya ingresada en la planta de Cirugía Ortopédica y Traumatología se realizó RM urgente con confir-

En el postoperatorio inmediato la paciente fue controlada en la Unidad de Cuidados Intensivos. La enferma se recuperó satisfactoriamente y pudo ser trasladada a la planta de Hospitalización 9 días después de la cirugía. Comenzó la sedestación a los 15 días de la última operación y permaneció ingresada durante 15 días más para iniciar la rehabilitación de la deambulación, que se ha prolongado de forma ambulatoria durante 4 meses. En este momento, a los 9 meses de la intervención, la paciente se encuentra libre de dolor. Camina con ayuda de una muleta y ha recuperado parcialmente la función esfinteriana vesical, aunque necesita un pañal nocturno. Los controles con resonancia magnética a los 4 y 8 meses después de la operación, han demostrado la ausencia de recidiva.

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DIAGNÓSTICO FINAL Síndrome de cola de caballo secundario a cordoma sacro.

DISCUSIÓN La lumbociatalgia es una patología muy prevalente en los Servicios de Urgencias y, además, es un proceso con una importante repercusión económica, debido a un importante gasto sanitario y al gran absentismo laboral que ocasiona. En general se trata de un proceso benigno, y de tratamiento ambulatorio con apoyo de los Servicios de Atención Primaria; sin embargo, hay que tener claros los criterios de ingreso de una lumbociatalgia: 1. Causa no mecánica o inflamatoria. 2. Paresia neurológica (no confundir con debilidad secundaria al dolor). 3. Lumbociatalgia resistente al tratamiento adecuado de duración mayor a 4 semanas. Además, existen unos criterios de indicación quirúrgica, o al menos de valoración urgente, por un cirujano del raquis: 1.Crisis de ciática extremadamente grave (dolor intratable y síntomas radiculares graves). 2. Hernia discal paralizante (plejía) o paresia progresiva. 3. Síndrome de cola de caballo. Obsérvese que los síntomas sensoriales o la ausencia de reflejos osteotendinosos no constituyen urgencias quirúrgicas. La detección en Urgencias de cualquier cuadro agudo o rápidamente progresivo de ciatalgia bilateral, con disminución completa de la fuerza de los pies y ocasionalmente del cuádriceps acompañado de retención y/o incontinencia urinaria e hipoestesia en silla de montar, debe hacernos sospechar de la existencia de

un síndrome de compresión de la cola de caballo. La aparición de este síndrome de cola de caballo supone una urgencia quirúrgica absoluta en la patología del raquis. Por lo tanto, la identificación del síndrome por el médico de Urgencias y una ulterior confirmación de la lesión mediante estudios de imagen permitirán un diagnóstico a tiempo. Si se encuentra disponible, la resonancia magnética es el método ideal aunque también son de utilidad la TC y la mielografía1. Las causas de la demora en el diagnóstico y el tratamiento, que empeoran el pronóstico, son en ocasiones médicas. Incluyen el desconocimiento del síndrome, la confusión con una ciática clásica por hernia discal y la dificultad de obtener exploraciones complementarias de Urgencias. La cirugía mediante descompresión en las primeras 24-48 horas es el único factor pronóstico en la recuperación de las lesiones neurológicas y urológicas que presentan estos pacientes, las cuales, si existe demora en la descompresión, pueden llegar a ser permanentes2,3. Aun así, habrá pacientes que no tendrán una recuperación total o satisfactoria a pesar de la cirugía urgente, y otros a los que se intervendrá pasadas 48 horas del inicio de los síntomas que se recuperarán por completo, aunque esto último no supone una excusa para no operar. El cordoma sacro, causa del síndrome de cola de caballo en esta paciente, es un tumor poco frecuente, de crecimiento lento pero agresivo, que puede asentarse en cualquier punto del neuroaxis, y que en más del 50% de los casos es a nivel sacrococcígeo4. La cirugía debe ser radical, pues en caso contrario presenta un alto índice de recidiva; sin embargo, y como en este caso, se deben intentar preservar las raíces S2 y al menos una S3 para evitar una incontinencia esfinteriana4,5. La sacrectomía, o amputación sacra, requiere una posterior estabilización mediante artrodesis, para la transmisión de fuerzas desde la columna vertebral

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al hueso coxal. Para ello se realiza la fijación lumbopélvica, que resulta técnicamente difícil y depende de la calidad del hueso y la experiencia del cirujano especializado en columna vertebral6,7. Nosotros queremos resaltar, además, que en este caso realizamos un montaje con sistema lumboilíaco de doble barra, para aumentar la seguridad de los implantes en un hueso osteoporótico de pobre calidad. BIBLIOGRAFÍA

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lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes. Spine. 2000;25:1515-22. 3. Shapiro S. Medical realities of cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Spine. 2000;25:34852. 4. Douglas A. Linville. Otros trastornos de la columna vertebral: cordoma sacro. En: Campbell. Cirugía Ortopédica, 10ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. p.2010-1. 5. Hulen CA, Temple HT, Fox WP, Sama AA, Green GA. Oncologic and functional outcome following sacrectomy for sacral chordoma. J Bone Joint Surg Am. 2006:1532-9. 6. Fourney DR, Rhines Ld, Hentschel SJ, Skibber JM. En bloc resection of primary sacral tumors: classification of surgical approaches and outcome. J Neurosurg Spine. 2005;3:111-22. 7. Doita M, Harada T. Total sacrectomy and reconstruction for sacral tumors. Spine. 2003;28:E296-301.

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