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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTADES DE MEDICINA, ODONTOLOGÍA Y CIENCIAS ECONÓMICAS Y SOCIALES PROGRAMA DE POSTGRADO DE ADMINISTRACIÓN DEL SECTOR SALUD

SÍNDROME DE COMEDOR NOCTURNO EN ADOLESCENTES OBESOS TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TITULO DE MAGISTER SCIENTIARUM EN ADMINISTRACIÓN DEL SECTOR SALUD MENCIÓN: EPIDEMIOLOGIA

AUTOR: M.C. JUAN CARLOS PEROZO GARCÍA

TUTOR: DRA. BEATRIZ GRANADILLO RULLO

MARACAIBO, MAYO 2012

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AGRADECIMIENTO

A Dios todopoderoso y a la Virgen de Guadalupe por permitirme lograr todo lo que me propongo gracias por tantas bendiciones.

A mis padres, por ser mis guías, cada paso que hago la firmeza está determinada por lo que me han brindado, mi amor para ustedes es infinito.

A ti Norvys quien ha sido el pilar más importante que me sostiene tu amor sabio ha dado grandes matices a mi vida.

A ustedes mis más preciados tesoros CARLOS ALFONSO Y TU BEBE a quien esperamos con tanta alegría todo cuanto hago es pensando en ustedes.

A la familia que me encontré en el postgrado de epidemiología, conflictos, risas algo de rabia e impotencia logró en nosotros establecer una hermandad que sin duda es el logro más importante que hemos tenido, juntos y con DIOS quien contra nosotros?

A mi tutora Dra. Beatriz Granadillo Mujer de palabras sabias de apoyo incondicional que orgullo ser su pequeño saltamontes.

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INDICE DE CONTENIDO Página FRONTIPICIO………………………………………………………………......

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ACTA DE PRESENTACIÓN…………………………………………………..

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VEREDICTO…………………………………………………………………….

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AGRADECIMIENTO……………………………………………………………

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INDICE DE CONTENIDO……………………………………………………...

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RESUMEN………………………………………………………………………

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ABSTRACT………………………………………………………………………

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INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………….

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1. EL PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA …..………………………........

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1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA…………..………………………

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1.3. OBJETIVOS………………….……………………………… …………

14

1.3.1 OBJETIVO GENERAL………………………………….………..

14

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS……….…………………...……….

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1.4. JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA……………..………………….…

15

1.5. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN……………………………

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2. MARCO TEORICO 2.1 BASES TEÓRICAS……….…………………………………………….

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2.2 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN…...……………………

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3. MARCO METODOLÓGICO 3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN……………………………….…………….

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3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN……………………………………..

34

3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA………………………………..…………..…

34

3.4. TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS….....

36

3.5. MÉTODO…………………………………………………………………

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3.8. ANÁLISIS DE LOS DATOS…………………………………………....

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5. ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS ………………………

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6. CONCLUSIONES …………………………………………………………….

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7. RECOMENDACIONES ………………………………………………………

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INDICE DE REFERENCIAS ……………………………………………………

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ANEXOS…………………..………………………………………………………

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Perozo, Juan. SÍNDROME DE COMEDOR NOCTURNO EN ADOLESCENTES OBESOS Trabajo de Grado para optar al título de Magister Scientiarum en Administración del Sector Salud. Mención: Epidemiología. Universidad del Zulia. Facultades de Medicina, Odontología y Ciencias Económicas y Sociales. Programa de Postgrado de Administración del Sector Salud. Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela. 2012 Pp.67

RESUMEN

La obesidad grave problema de salud pública ha sido asociada a trastornos del comportamiento alimentario, siendo el síndrome del comedor nocturno uno de estos trastornos. La investigación tuvo como objetivo determinar la asociación entre síndrome de comedor nocturno y obesidad en adolescentes. Se realizó un estudio analítico de casos y controles .La población estuvo integrada por 265 adolescentes escolarizados, del Liceo Antonio Dolores Ramones de La Vela de Coro Falcón, la muestra 25 casos catalogados como ( exceso y exceso severo) y 25 controles ( normopeso) a través de las tablas de percentil para IMC propuestas por el INN de Venezuela, luego se le aplicó una ficha tomada de la historia tabulada del MPPS referente a sexo, estrato social, y antecedentes familiares de obesidad ,seguido de un cuestionario desarrollado por la Universidad de Pensilvania para el diagnostico del SCN y posteriormente una entrevista para diagnostico definitivo. Los datos obtenidos se analizaron a través del programa estadístico Epi-Info. La edad promedio de los adolescentes encuestados fue de 14,28 años ± 1,84 DE, predominando el sexo masculino en los adolescentes obesos con un 62%, El 78% de estos tenían estrato social IV, se encontró asociación estadística entre obesidad y antecedentes familiares de obesidad a predominio del antecedente hermanos, también se encontró asociación entre obesidad y las características clínicas acantosis nigricas (p=0.00.) xantelasma (p=0.0044). Xantomas (p=0.0082) artrosis de rodilla (p=0.04) El 14 % de los participantes del estudio presentaron síndrome del comedor nocturno, no se encontró asociación estadísticamente significativa entre obesidad y el síndrome. Palabras Clave: adolescentes, comedor nocturno, obesidad. Correo electrónico: [email protected], [email protected].

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Perozo, Juan. SÍNDROME DE COMEDOR NOCTURNO EN ADOLESCENTES OBESOS Trabajo de Grado para optar al título de Magister Scientiarum en Administración del Sector Salud. Mención: Epidemiología. Universidad del Zulia. Facultades de Medicina, Odontología y Ciencias Económicas y Sociales. Programa de Postgrado de Administración del Sector Salud. Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela. 2012. Pp.67

ABSTRACT

Obesity serious problem of public health has been associated with eating disorders, with night eating syndrome, one of these disorders. The research aimed to determine the association between night eating syndrome and obesity in adolescents. We performed an analytical study of cases and controls. The population consisted of 265 adolescents attending school, the Liceo Antonio Dolores Ramones La Vela de Coro Falcon, the sample 25 cases classified as (excess and excess severe) and 25 controls (normal weight) to through tables of percentile for BMI proposed by the INN of Venezuela, then applied a piece taken from history MPPS tabulated concerning sex, social, and family history of obesity, followed by a questionnaire developed by the University of Pennsylvania for the diagnosis of SNA and then an interview for definitive diagnosis. The data were analyzed using the statistical program Epi-Info. The average age of the adolescents surveyed was 14.28 years ± 1.84 DE, mainly boys in obese adolescents with 62%, 78% of these had social stratum IV, statistics association was found between obesity and a history family history of obesity prevalence brothers, also found no association between obesity and acanthosis nigricas clinical features (p = 0.00.) xantelasma (p = 0.0044). Xanthomas (p = 0.0082) knee osteoarthritis (p = 0.04) in 14% of study participants had night eating syndrome, no significant association between obesity and the syndrome.

Keywords: adolescents, night eating, obesity. Electronic mail : [email protected], [email protected]

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INTRODUCCION La adolescencia define una etapa importante en el desarrollo del ser humano, etapa psicológica de la vida considerada como transición entre la infancia y la adultez. Es bien conocido que los adolescentes están expuestos a factores y conductas de riesgo durante el paso por esta etapa, que lo hace vulnerable a que se produzca algún hecho o crisis, que puede comprometer su desarrollo psicosocial normal, con repercusiones perjudiciales para la salud actual o futura. Uno de los aspectos más importantes por lo que atraviesa el adolescente esta en relación con su conducta alimentaria; y es justo en esta etapa donde se encuentran la mayoría de las condiciones que interfieren en su hábito nutricional , su inmadurez , la presión de grupo , los medios de comunicación social y sus estándares de belleza ,a si como el apoyo o conflictos familiares, son los causantes de muchos de los problemas que terminan en los llamados trastornos de la conducta alimentaria , si bien la anorexia y la bulimia son los más publicitados existen otras formas de presentación donde se puede encontrar el síndrome del comedor nocturno. Este hábito suele adoptarse durante los primeros años de la adolescencia y se han descrito diversos factores sociales que influyen en el inicio del proceso, se cree que existe una asociación entre la presencia del síndrome y la obesidad , aunque aún existe controversia en relación a esta asociación , por otro lado se ha asociado a estados de depresión típico del adolescente ,como el uso de sustancias adictivas por parte de los padres, hermanos y amigos, los problemas emocionales propios de la adolescencia, las dificultades escolares, la influencia de la publicidad en estas edades, entre otros. La identificación de los factores asociados al inicio del síndrome permite la implementación de estrategias para evitar la instalación de este trastorno así como las complicaciones que de él se derivan.

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EL PROBLEMA 1.1 Planteamiento del problema. La obesidad ha sido reconocida como un importante problema nutricional y de salud en la mayoría de los países industrializados, en los países con economías en transición, e incluso en determinadas áreas urbanas en los países en desarrollo, el aumento progresivo de la obesidad se ha descrito como un problema emergente en los últimos años (1).

En consecuencia, desde 1998 la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la obesidad una epidemia global. En la infancia y adolescencia constituye el trastorno metabólico más frecuente, así como la principal enfermedad no declarable. La prevalencia en los países desarrollados se ha triplicado en los últimos 15 años. El problema sanitario derivado de la obesidad es muy grave, por lo que está plenamente justificado el calificativo de la OMS y del Grupo Internacional de Trabajo para la Obesidad (IOTF) de "Epidemia del siglo XXI" y declaran en más de mil millones el número de personas que padecen sobrepeso y en unos 300 millones el número de obesos (2).

Si bien, las cifras de prevalencia de sobrepeso y obesidad fluctúan en función de la fuente consultada (OMS, International Obesity Task Force-IOTF), existe coincidencia en señalar una prevalencia creciente de las personas con sobrepeso y obesidad en países de rentas altas, sin embargo se considera que la

prevalencias de sobrepeso y

obesidad en adolescentes varían de un país a otro(3)..

En Europa, la prevalencia se ha triplicado en las últimas dos décadas, se estima que 150 millones de adultos (20% de la población) y 15 millones de niños y adolescentes (10% de la población), eran obesos en la región para el año 2010 esto descrito por la OMS (4-6).

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Ha señalado La (OMS) que, en América Latina, las prevalencias de obesidad infantil y juvenil en 1997 oscilaban entre 2,1% en Nicaragua y 10,3% en Chile (7). En el estudio nacional ecuatoriano, Mejoramiento de las Prácticas Alimentarias y Nutricionales de Adolescentes Ecuatorianos (MEPRADE), en 1994, encontró que el sobrepeso, mediante Índice de masa corporal IMC, fluctuaba entre 12 y 15% en las mujeres y entre 8 y 10% en los varones de zonas urbanas, mientras que en el área rural se mantenía en alrededor de 2% en ambos sexos. El sobrepeso predominó en los estratos socioeconómicos altos, también se manifestó en los estratos de bajos ingresos, especialmente en las mujeres (8,9). En adolescentes mujeres de Quito, de la Vega et al. encontraron prevalencias de 8,6% de sobrepeso y de 3,2% de obesidad, en tanto que en adolescentes varones esas prevalencias fueron de 8,5% y 2%, respectivamente (10).

En nuestro país existen escasos datos en relación a obesidad sin embargo, según datos de un estudio realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2007, Venezuela ocupa el puesto número 24 en los países con mayor índice de sobrepeso y obesidad.

Es decir, “65 personas, de cada 100, mayores de 15 años sufren de

obesidad y se determinó que 13,5% de los niños venezolanos menores de 15 años sufren de sobrepeso”, (11).

En síntesis se puede decir, que la obesidad es una enfermedad crónica, su tratamiento es un reto ya que se ha incrementado en forma global con implicaciones individuales y sociales convirtiéndola en un grave problema de salud pública a nivel mundial. Específicamente en la última década se ha observado un aumento y se ha establecido como una patología compleja de múltiples etiologías que repercute en la salud bio-psico-social del individuo. (12)

Tomando en cuenta lo anterior, es importante estudiar el patrón de las conductas alimentarias de los pacientes con obesidad, ya que de él depende la elección y éxito del tratamiento nutricional, el cual permitirá obtener resultados satisfactorios en la pérdida y

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mantenimiento sostenido del peso. Sin embargo, el mejor resultado se logra con el tratamiento interdisciplinario debido a su multicausalidad. El síndrome de comedor nocturno (NES), es una entidad que cursa con estas alteraciones del comportamiento alimentario sumadas a variaciones en los patrones del sueño. Los estudios demuestran que a mayor Indice de Masa Corporal mayor incidencia del mismo, por lo que se está considerando la posibilidad de incluir la obesidad como un desorden de alimentación (13). Por lo antes expuesto, y dada la importancia que tendría conocer, si existe relación entre la obesidad y el síndrome de comedor nocturno, en una población bastante vulnerable como lo es la adolescencia, se plantea este estudio en función de evaluar esta asociación, lo que serviría de mucho a la hora de plantear terapia antiobesidad y más aun se necesita de la utilización de terapia conductual, toda vez que, se conoce la necesidad del abordaje transdiciplinar de esta patología.

1.2 Formulación del problema. Este estudio pretende determinar la asociación del síndrome de comedor nocturno con la obesidad en adolescentes. ¿Estará la obesidad en adolescentes asociada con la presencia de síndrome de comedor nocturno?

1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo General. Determinar la asociación del síndrome de comedor nocturno con la obesidad en adolescentes del Liceo Bolivariano “Antonio Dolores Ramones” Municipio Colina del Estado Falcón, en los meses de Noviembre del año 2010- junio del 2011.

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1.3.1

Objetivos Específicos.  Diagnosticar obesidad según Índice de masa corporal.  Caracterizar clínica- epidemiológicamente a los adolescentes obesos.  Identificar la

presencia del

síndrome de comedor nocturno en los

estudiados (casos y controles).  Determinar asociación del síndrome del comedor nocturno con la obesidad en adolescentes.

1.4 Justificación. La obesidad sin duda constituye uno de los principales problemas con los que se está enfrentando la salud pública mundial y Latinoamérica no escapa de tal realidad, dada su alta prevalencia la cual ha incrementado sus cifras en las últimas décadas según fuentes de la OMS, la carga genética, los patrones de comportamiento alimentario, la influencia del estilo de vida occidental y

los avances tecnológicos,

acercan a la población cada día más a este flagelo que tiene un carácter multicausal (14). En el mismo orden de ideas, la obesidad ha estado relacionada con trastornos del comportamiento alimentario, marcado por alteraciones en la respuesta de saciedad, donde convergen una serie de elementos genéticos y neuroendocrinos que producen un desbalance entre las reservas energéticas y la saciedad, lo que se traduce en alteraciones en el patrón de consumo, tal como se evidencia en el Síndrome de comedor nocturno NES, donde los individuos que lo padecen pueden perfectamente permanecer todo el día sin ingerir alimentos pero consumen la mayor cantidad de calorías durante la noche, lo que les ocasiona ,alteraciones del patrón de sueñovigilia(15-17). Ahora bien, la adolescencia forma parte del proceso evolutivo normal que tienen que pasar, niños y niñas, para convertirse en personas adultas. Es un proceso biopsico-social dinámico, observándose el crecimiento y el desarrollo tanto en el aspecto

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físico como en su capacidad intelectual; al no formar un grupo homogéneo, presentan gran variabilidad en su maduración. De allí que, durante esta etapa de gran desarrollo surge, entre otros, el conflicto relacionados con la dependencia – independencia de los padres donde se van consolidando determinados hábitos, algunos riesgosos. (18). Dada la relación que se ha encontrado entre la obesidad y los trastornos de la conducta alimentaria específicamente síndrome del comedor nocturno, y las características especiales en la conducta del adolescentes,

el presente estudio

pretendió evaluar si existía relación entre ellos en adolescentes del liceo bolivariano “Antonio Dolores Ramones” de la Vela de Coro, por lo que se realizó este estudio correlacional de casos y controles ya que es de gran utilidad, cuando pretendemos realizar estudios donde se planteen asociación entre dos o más variables. En este sentido, es importante conocer la prevalencia de estas patologías poco estudiadas, específicamente en esta población, ya que constituye un grupo social vulnerable tanto para la obesidad como para los trastornos de la conducta alimentaria, de esta manera se pueden realizar acciones sanitarias destinadas a la educación, tratamiento y prevención de estas patologías en esta población de riesgo.

1.4 Delimitación. Este estudio se realizará en el Liceo Bolivariano “Antonio Dolores Ramones” de la Vela de Coro, Municipio Colina del Estado Falcón en adolescentes de ambos sexos con edades comprendidas entre 12 a 19 años, durante los meses de noviembre 2010 a junio del año 2011.

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MARCO TEORICO

2.1 Marco Teórico Conceptual.

2.1.1 Bases teóricas.

En la década de los 50 Stunkard, basándose en observaciones clínicas de los patrones de alimentación de pacientes con obesidad, describió dos nuevos trastornos de la conducta alimentaria: el trastorno por atracones (binge eating disorder, BED) y el síndrome de atracones nocturnos (night-eating syndrome, NES). En 1955, estudiando a un grupo de 25 pacientes con obesidad mórbida refractaria a tratamiento, encontró un patrón característico de alimentación que podía contribuir al desarrollo de la obesidad, y que se caracterizaba por hiperfagia nocturna, insomnio y anorexia matinal, que afectaba al 64% de los sujetos del estudio, y que se exacerbaba en prácticamente todos los pacientes en los períodos de mayor estrés vital y en los de incremento ponderal (19). En este sentido, a diferencia del trastorno por atracones, que ha sido ampliamente estudiado y que actualmente está reconocido oficialmente, las referencias al síndrome de atracones nocturnos en la literatura son escasas, y todavía existen dudas sobre si es un verdadero trastorno de la conducta alimentaria o simplemente una dimensión del comportamiento(20). Así pues, en los casi 40 años posteriores a su descripción (entre 1955 y 1991) sólo aparecen nueve publicaciones relacionadas con el síndrome descrito por Stunkard, siete de las cuales eran casos único (21). Cabe destacar, que el síndrome de atracones nocturnos descrito originariamente en 1955, afecta a la conducta alimentaria, al sueño, al ánimo y a la esfera ansiosa, y presenta disfunciones conductuales y neuroendocrinas específicas. A pesar del largo tiempo acontecido desde su presentación, ha sido objeto de escaso estudio científico hasta los últimos años, en los que se ha despertado nuevo interés por la naturaleza del

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trastorno, fundamentalmente a raíz de la exhaustiva descripción realizada por Birketvedt y su equipo en 1999.(15). Por lo antes expuesto, el síndrome de atracones nocturnos se fundamenta en un retraso de fase en el patrón circadiano de alimentación, manifestado por hiperfagia nocturna, y un patrón alterado del sueño caracterizado por insomnio de conciliación y despertares nocturnos acompañados de ingestiones alimentarias. Se debe señalar que la traducción de la nomenclatura inglesa night-eating sindrome por la denominación española “síndrome de atracones nocturnos” puede inducir un error descriptivo: las hiperfagias nocturnas del síndrome de atracones nocturnos no son propiamente episodios de atracón, sino “s n a c k s” o tentempié. La cantidad de comida ingerida en los episodios de despertar que caracterizan el cuadro suele corresponder a un valor calórico medio de 270 kcal, a diferencia de la ingestión media de 1.300 kcal propia, según autores como Grilo y Shiffman, del episodio de atracón (15). Epidemiología. Esta entidad es infrecuente en la población general, afectando al 1,5% de la misma (22). En obesidad clínica, la prevalencia es de entre el 8,9%1 y el 15%(23). En población obesa bajo evaluación para cirugía bariátrica, la prevalencia fluctúa, según estudios, en un intervalo entre el 10%(31) y el 42%.(24) Existe una característica y fuerte agregación familiar en el síndrome de atracones nocturnos. Por otro lado, a pesar de la aparente relación epidemiológica positiva entre el síndrome de atracones nocturnos y la población obesa en programa de pérdida de peso, autores como Adami y col han establecido una completa independencia entre el desarrollo del síndrome de atracones nocturnos y el uso de dieta o preocupación acerca de la alimentación (25). En consecuencia, el síndrome de atracones nocturnos parece representar un nuevo trastorno de la conducta alimentaria, distinto de la anorexia y la bulimia nerviosas y del trastorno por atracón. Difiere de la bulimia y del trastorno por atracón en la frecuencia y el volumen de las ingestiones, y en la particularidad circadiana. Además de trastorno de la conducta alimentaria, el cuadro combina clínica afectiva y trastorno del sueño. La comorbilidad psiquiátrica es frecuente en los pacientes afectos del síndrome de atracones nocturnos; alrededor del 75% de estos pacientes tiene historia de diagnóstico

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en el eje I, especialmente de trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad y trastorno por abuso-dependencia de tóxicos. (26-27)

No cabe la menor duda que, la prevalencia del síndrome de atracones nocturnos es difícil de estimar, dados los escasos datos que existen en la literatura en población general. La mayoría de las publicaciones existentes en la literatura está realizada en pacientes obesos en programas de pérdida de peso o intervenidos de cirugía bariátrica y, en general, el tamaño de la muestra es escaso. La prevalencia en la comunidad se sitúa en un rango de entre el 0,5% y el 2,5%.(22,29)

En efecto, los estudios más recientes sitúan la prevalencia del síndrome en torno al 1,5% en la población general. La prevalencia del NES en población obesa oscila en un amplio rango, que varía desde el 7,9% encontrado por Adami y cols(25). en 1999 en un grupo de 63 pacientes aceptados para cirugía bariátrica, o el 10% hallado por Powers y cols(30). En un grupo de características similares, hasta más de un 40% en el estudio realizado por Hsu y cols en pacientes con obesidad mórbida que consultaban para tratamiento quirúrgico (31). Stunkard y cols. en su estudio inicial de 1955 encontraron una prevalencia de más del 80% en población hospitalaria con obesidad severa(32). Es importante resaltar, que estos estudios en pacientes obesos están realizados en muestras con un elevado porcentaje de mujeres (caucásicas) que pueden sesgar los resultados. Napolitano y cols. en un estudio con 83 pacientes obesos en programa ambulatorio de pérdida de peso encuentran una prevalencia del 43%, en una muestra con casi la mitad de sujetos varones (47,5%) aunque tampoco tiene en cuenta la variabilidad étnica (91,7 caucásicos) (33). Aronoff y colsrealizan un estudio en 110 pacientes con obesidad mórbida en seguimiento ambulatorio (38,2% varones), encontrando una prevalencia total del 51%, siendo más frecuente en varones (79% varones, 34% mujeres) y en obesos más graves.(34). En un estudio recientemente publicado de 1.341 mujeres, Striegel-Moore y cols. Encuentran que un 1,6% de las participantes (22 mujeres) cumplían criterios de NES. Cuando hacían el análisis por etnias observaron un porcentaje mucho más elevado de

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mujeres de raza negra (2,6%) que de raza blanca (un 0,3%), aunque el resultado podría estar en relación con factores estresantes vitales que afectarían en mayor proporción a las mujeres del primer grupo. (35) Los investigadores concluyen que estos resultados requieren más investigación. Todavía existen escasos datos del NES en población pediátrica. Existe un estudio de prevalencia realizado en niños alemanes de población urbana de 6 años, en el que se encuentra una prevalencia de un 1,1%, aunque no se halla relación entre el síndrome y la obesidad. En general, los estudios sugieren que el síndrome de atracones nocturnos es poco común en la población general y que, a diferencia que en los pacientes con obesidad, los síntomas no se correlacionan con un incremento del índice de masa corporal (36).

En termino más sencillo, se dice que las discrepancias encontradas entre pacientes obesos y personas no enfermas podrían deberse a la autoselección de los pacientes obesos que se encuentran angustiados con su peso y buscan tratamiento, y la variabilidad entre los diferentes estudios estaría en relación con los diferentes criterios diagnósticos utilizados.

Clínica. El síndrome de atracones nocturnos se caracteriza por un importante consumo de comida al final de la tarde y la noche, anorexia matinal, y alteraciones del sueño, con despertares frecuentes durante los que hay ingesta de alimentos. La hiperfagia nocturna se define como una ingesta de al menos un 50% de las calorías diarias totales después de la última comida del día. Es una actividad que ocurre en estado de completa vigilia, durante la cual el paciente se despierta con una marcada sensación de hambre que lleva al consumo de comidas hipercalóricas(15).

Ahora bien, se ha observado que las ingestas nocturnas de los pacientes tienen un contenido mucho más elevado de hidratos de carbono con respecto a las comidas del resto del día, lo que podría sugerir un intento de alterar el estado de ánimo facilitando la

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vía serotoninérgica (la liberación de insulina producida tras la ingesta de hidratos de carbono facilita la entrada de triptófano al cerebro). La anorexia matinal provoca en estos pacientes una escasa ingesta, habiendo ingerido al final de la tarde sólo algo más de la tercera parte de las calorías diarias en contraste con los sujetos normales que en este período han ingerido tres cuartas partes del total diario (15). Por otro lado, el insomnio aparece, como mínimo, en un 50% de las noches. Generalmente se caracteriza por un insomnio de conciliación, con un retraso sintomático en el inicio del sueño, y mantenimiento con despertares repetidos durante los cuales es frecuente el consumo de alimentos (aproximadamente la mitad de los despertares nocturnos se asocian con ingesta de alimentos) (15). Se parte de la base que, la clínica aparece preferentemente durante períodos de estrés y tiende a remitir cuando disminuye el nivel de estrés (29). Los factores estresantes que producen con mayor frecuencia una exacerbación son los conflictos intrafamiliares, rupturas sentimentales y aislamiento social/emocional (32). De allí que, los pacientes con este síndrome presentan menor autoestima y mayores puntuaciones en las escalas de depresión (15,23, 25). Además, se aprecia un patrón circadiano de la afectividad característico, con un estado de ánimo más alto por las mañanas y que se va deteriorando con el paso de las horas hasta alcanzar su punto más bajo por las noches (15). Se han encontrado en algunos estudios más alteraciones cognitivas y distorsión de la imagen corporal en relación con los controles, aunque estos hallazgos son controvertidos actualmente (30). Ahora bien, los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son enfermedades conductuales producidas por una acción recíproca y compleja de factores (37). La anorexia y la bulimia han sido los clásicos TCA, sin embargo en los últimos años se ha estudiado la posibilidad de considerar la obesidad como un desorden de alimentación, ya que, toda alteración del comportamiento alimentario caracterizado por ayuno o dieta extrema, episodios de sobreingesta o combinación de ambos es producto de una modulación psicológica (12).

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Desde entonces diversos estudios han vinculado el NES con pacientes que presentan algún tipo de obesidad, puesto que el aumento de la ingesta alimentaria como consecuencia del síndrome lleva a la ganancia de peso y una variedad de condiciones que afectan la calidad de vida (32). Es preciso señalar, que varios desórdenes tales como obesidad, síndrome de fatiga crónica, anorexia nervosa, bulimia nervosa, insomnio, y depresión se han asociado con cambios en los ciclos circadianos y con alteraciones del eje Hipófisis Pituitario Adrenal (HPA) (38). ).Las hormonas involucradas son el cortisol, la melatonina y leptina, las cuales tienen función reguladora con ritmos circadianos propios que modulan diversas funciones metabólicas y psicológicas. Otro regulador importante es el eje HPA, el cual dirige y controla muchas funciones biológicas. Los ritmos circadianos representan un reloj biológico endocrino mientras que el eje HPA representa la respuesta biológica inducida por estrés (39). En el NES se han descrito varias características neuroendocrinas típicas: (35, 10,12)  Atenuación del aumento usual de los niveles plasmáticos de melatonina durante la noche lo que contribuye al mantenimiento del insomnio y depresión. La hipomelatoninemia está involucrada en la cadena causal que conlleva a la alteración del sueño.  -Inhibición del aumento plasmático nocturno de la leptina, lo cual limita la supresión del apetito durante la noche y conlleva a la instauración de impulsos de hambre y consecuentemente disrupción del sueño, todo lo contrario a lo que ocurre en sujetos controles donde se observa que los niveles de dicha hormona se elevan.  -Aumento de la secreción de cortisol, durante las 24 horas, lo que refleja la impresión clínica de este síndrome durante períodos de estrés  -Disminución de la respuesta de ACTH y cortisol, inducida por CRH (factor estimulante pituitario-adrenal). La activación crónica del eje HPA se asocia con insomnio y depresión que constituyen dos de las características principales del NES.

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Por su parte, esta alteración del ritmo circadiano está asociada a alteraciones del humor, especialmente de carácter depresivo, caracterizándose por estar normal o ligeramente disminuido durante la mañana y va mermando en horas de la tarde acentuándose la decadencia durante la noche, contrariamente a lo que ocurre en el patrón de la depresión de sujetos sin diagnóstico de NES(38). Sin embargo cabe destacar que existe un tipo de depresión considerada “atípica” que cursa con el mismo patrón anteriormente descrito con la diferencia que no se altera la ingesta (17). Otro criterio,en cuanto a la hiperfagia nocturna, Stunkard, refiere que las personas con adecuados patrones de alimentación tienen un consumo calórico menor del 10% de su requerimiento total posterior a la cena, a diferencia de aquellos que presentan el síndrome, quienes ingieren cerca del 35% de sus calorías totales después de la cena. Se ha demostrado una coherencia importante de los patrones conductuales de los pacientes que cumplen con los tres criterios del NES teniendo como factor principal que el consumo calórico antes de las seis de la tarde oscila en 37% de la ingesta diaria con aumento del consumo de alimentos hasta después de la medianoche, todo lo contrario a lo que sucede en la población en general donde el consumo disminuye después de las seis de la tarde (15, 17). Por su parte, otros estudios señalan que los pacientes con NES, consumen 56% de las calorías diarias en un período entre 8 de la noche y seis de la mañana mientras que los sujetos control cubren en el mismo horario el 15% de las calorías(32) . De modo que, en respuesta a la falta de apetito en la mañana (denominado anorexia matutina), se presenta la hiperfagia nocturna asociada a consumo de más del 50% de la ingesta diaria en horas poco usuales, específicamente después de las 6 de la tarde (25). Este punto de corte en cuanto al horario varía según el lugar geográfico y costumbres propias de cada localidad, Birketveldt. et al en su estudio Behavioral and neoroendocrine characteristics of the nigh eating síndromeadaptó los horarios, puesto que notó diferencias en la hora en que se realiza la última comida del día (cena) en diversos países particularmente en la cultura mediterránea(15).

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Así, la razón de esto es para valorar con la mayor exactitud y certeza posible la ingesta alimentaria particularmente después de haber realizado la cena, lo cual es una característica central en la manifestación del NES. EL mismo autor propone no considerar una hora fija establecida para hacer referencia a hiperfagia nocturna, sino más bien hacerlo en base a la culminación de la última comida (cena) más que a una hora específica del día (15). Aspectos diagnósticos. Como se acotó con anterioridad, los criterios diagnósticos seguidos en los diferentes estudios publicados en la literatura médica han sido muy heterogéneos y se han ido revisando en varias ocasiones. En 1955 Stunkard definió los síntomas nucleares del diagnóstico: anorexia matinal, hiperfagia en tarde-noche, alteraciones emocionales e insomnio (32). Posteriormente, el propio Stunkard, en 1996, introduce el criterio de ingestión de al menos el 50% de las calorías diarias después de las 7:00, y elimina las alteraciones del estado de ánimo (20). Rand, vuelve a introducir las alteraciones emocionales durante la tarde y noche, pero no cuantifica el porcentaje necesario de calorías (39). Se podría decir que, esta falta de consistencia en los criterios diagnósticos explica en parte el alto grado de variabilidad en las prevalencias observadas en los diferentes estudios. Además, el hecho de introducir una hora como punto de corte a partir de la cual se valora la cantidad de calorías ingeridas puede tener importantes implicaciones epidemiológicas, ya que existen grandes diferencias culturales en los patrones horarios de alimentación (40,41). En el momento actual, ninguna de las modificaciones ha sido validada y no hay disponibles instrumentos de valoración estandarizados. Siguiendo el sistema de clasificación del DSM-IV, el síndrome de atracones nocturnos debe diagnosticarse como un trastorno de la conducta alimentaria no especificado. El criterio más seguido en los estudios de investigación en los últimos años es el de Biketvedt, que en 1999 propone una lista de seis criterios diagnósticos provisionales para el NES (15). Criterios provisionales del síndrome de atracones.

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• Anorexia matinal, incluso aunque el paciente desayunen • Hiperfagia nocturna: más del 50% de la ingesta energética diaria se realiza tras la última comida del día. • Al menos un despertar cada noche. • Consumo de tentempié en los despertares. • Mantenimiento de los criterios provisionales durante 2-3 meses. • Los sujetos no cumplen criterios de bulimia nerviosa o trastorno Así pues, los cuatro primeros son características clínicas (anorexia matinal, hiperfagia nocturna con más del 50% de la ingesta tras la última comida del día, despertares nocturnos cada noche y consumo de alimentos en los despertares), el quinto establece una secuencia temporal (mantenimiento de la clínica durante 2-3 meses), y el último es un criterio de exclusión (no cumplir criterios de bulimia nerviosa o trastorno por atracones) (15). Se excluye generalmente del diagnóstico a trabajadores nocturnos, aunque se han encontrado patrones de comida alterados y un mayor aumento de peso entre este colectivo (23, 42,43). En el mismo orden de ideas, el instrumento diagnóstico más utilizado en la literatura para la detección de pacientes es el Night Eating Questionnaire (NEQ). Se trata de un instrumento de screening de 14 ítems que contiene los síntomas clave del trastorno. Otras escalas similares han sido utilizadas para el diagnóstico, como la Night Eating Symptom Scale, de 12 ítems, o el Eating and Sleeping Habit Questonnaire, de 18, por ser el Night Eating Questionnaire NEQ el que reúne los criterios provisionales principales será utilizado para el presente estudio.

2.1.2 Antecedentes de la investigación. La obesidad se ha trasformado en los últimos años en un reto para la Salud Publica en distintos países. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha llamado la atención sobre las crecientes cifras de población con sobrepeso y con obesidad, llegando a calificar esta situación de epidemia (OMS, 2004).Es importante señalar la estrecha relación entre la obesidad y los trastornos de la conducta alimentaria, y más

26 

recientemente con entidades pocos estudiadas como el síndrome de comedor nocturno a continuación se presentan algunos trabajos relacionadas con el objetivo de esta investigación. La prevalencia de la obesidad en la infancia y la adolescencia está aumentando de manera alarmante durante los últimos treinta años en los países desarrollados e incluso, de forma incipiente, en los países considerados en vías de desarrollo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la obesidad como uno de los problemas de salud pública más importante en el mundo por las graves consecuencias para la salud a corto y largo plazo (44, 45) Según datos publicados por el Centro Para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC) en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) para el año 2006 en Estados Unidos el 31.9% de los niños entre los 2 y 19 años estaban sobre el percentil 85 de peso y el 16.3 % sobre el percentil 95 (46). Asimismo, en Sudamérica, datos de Chile indican que el porcentaje de escolares con obesidad para el año 2007 alcanzó un 20% (14). Así pues, la situación en Venezuela es similar a otras partes del mundo. El estudio realizado a nivel nacional por la Dirección del Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN) del Instituto Nacional de Nutrición (INN), que incluyó 600.000 niños de todo el territorio nacional muestra, en los lactantes, un 23,1% de sobrepeso en 1990 que aumentó a 26,9% en el 2005; en preescolares ascendió de 7,9% a 11% y entre 7 y 14 años aumentó de 9,7% a 15,8% (11). Yépez. R, y col (2008) realizaron un estudio para determinar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en estudiantes adolescentes en Ecuador. La muestra estudiada fue de 2.829 estudiantes, 1.461 mujeres y 1.368 varones, entre 12 y p15 ≤p85 •Exceso >p85 ≤95 •Exceso severo p>95

Epidemiológica

Edad

12-19 años

Sexo

Masculino-Femenino

Graffar

I-II-III-IV

Antecedentes

Madre-Padre-Hermanos-

familiares

2.Caracterizar clínica

y Clínica

al

obesidad

si _no_

Acantosis

presente- ausente

Xantomas

y

Presión Arterial

obeso

Lesiones

normal5 ≤ 15  Normal >P15 ≤P85  Exceso >P85 ≤95  Exceso severo P>95 (18) Para efectos de esta investigación, se tomaron como casos a los adolescentes obesos con un percentil > 85 de acuerdo a edad y sexo para índice de masa corporal (IMC) según las tablas propuestas por el Instituto Nacional de Nutrición de Venezuela INN (Ver anexo 1) (11). Se definió como control a un número similar de estudiantes que se encuentre mayor al percentil >15 pero menor o igual al percentil ≤85

Criterios de inclusión:  Que sus padres o representantes firmen el consentimiento informado.  Adolescentes de 12 a 19 años de ambos sexos cursantes de los niveles básico y diversificado del Liceo Bolivariano “Antonio Dolores Ramones” que desearon participar.  Que tuvieran un IMC > al percentil 15.

Criterios de exclusión:

36 

 Que sus representantes no firmen el consentimiento informado y el estudiante no deseara participar en el estudio.  Que en la actualidad ya presentara diagnóstico de la conducta alimentaria reciban tratamiento farmacológico para ello

3.4. Método de selección del dato Para objeto del presente estudio se dirigió comunicación a la dirección de la institución donde se planteó los objetivos del estudio, solicitando autorización para la implementación de una consulta de higiene del adolescente tres veces por semana en el turno de la tarde. Previa autorización se hizo una reunión con todos los padres y/o representante de los adolescentes cursantes de la institución donde se les habló de los objetivos de la investigación. Una vez aceptada la participación de sus representados los padres firmaron la hoja de consentimiento informado realizada para tal fin (Anexo 3). Posterior a la firma de consentimiento informado se procedió a determinar el estado nutricional a través de la toma de medidas antropométricas (peso y talla), el instrumento utilizado fue un estadiómetro (balanza tallador) con capacidad para 140 kg y 1.90 mts marca Detecto®, debidamente calibrado.

Para determinar el peso, el paciente se

colocó en ropa interior, descalzo, de pie frente a la báscula; para la talla se colocó de espalda a la balanza, descalzo, de pie con los talones juntos, la punta de los pies separadas por un ángulo de 45º, la cabeza y la columna vertebral simétricas, la escuadra se colocó sobre la cabeza sin hacer presión. Seguidamente, se procedió a calcular el índice de masa corporal (IMC) dividiendo el peso en kilogramos entre la talla en metros (peso kg/ talla mts²), este valor fue llevado a las tablas para IMC propuestas por el Instituto Nacional de Nutrición Venezolano (ver anexos 1 y 2), las cuales clasifican

nutricionalmente en (18):

37 

 Déficit ≤ P5  Riesgo de déficit P>5 ≤ 15  Normal >P15 ≤P85  Exceso >P85 ≤95  Exceso severo P>95 Los adolescentes con percentil ≤ 15 fueron retirados del estudio, sin embargo, fueron referidos a la consulta de pediatría especializada en el ambulatorio Urbano Wilfredo medina de La Vela de Coro

3.5 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos: Una vez clasificado los estudiantes según tengan o no obesidad se

procedió a

realizar una historia clínica donde se evaluó las características clínico -epidemiológicas de los pacientes obesos, (Anexo 2), el que fueron llenado durante la consulta médica tomando en cuenta los siguientes parámetros: Edad, Sexo, Antecedentes familiares, Nivel Socioeconómico medido a través del método Graffar modificado propuesto por Méndez Castellano año 1959, Grado de Instrucción, exploración clínica en busca de: Acantosis Nigricans, signos clínicos de dislipidemia (Xantomas y Xantelasmas ) Los Xantomas pequeños depósitos de materiales grasos debajo de la superficie de la piel, cuyo diámetro varía desde muy pequeño hasta más de 7, 5 cm, aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero generalmente aparecen en los codos, articulaciones, tendones, rodillas, manos, pies y glúteos. El xantelasma palpebral es un tipo común de Xantoma que se desarrolla en los párpados. Los Xantomas aparecen como pequeños nódulos con superficie plana, suaves al tacto, pueden ser de color amarillo y presentan bordes claramente definidos, también se evaluó Presión arterial, y .artrosis de rodilla (52). Lo anteriormente expuesto fue

tomado de la historia tabulada del ministerio del

poder popular para la salud y modificadas según la necesidad del investigador, ya que la obesidad es un importante factor de riesgo de enfermedades crónicas no

38 

trasmisibles, como hiperlipidemia, enfermedad cardiovascular isquémica, hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y osteoartritis (52). Para determinar la tensión arterial sistólica y diastólica, respectivamente, se empleó el método indirecto auscultatorio con un esfigmomanómetro aneroide, previamente calibrado, utilizando los ruidos primero y quinto de Korotkoff, con intervalo de 5 minutos en el brazo derecho, a la altura del corazón, en posición sentada, sin fumar ni haber ingerido café 30 minutos antes, con un manguito que cubría las 2/3 partes de la longitud del brazo (distancia acromioclavicular) y de su circunferencia completa, 2 cm por encima de la articulación del codo. Para garantizar la calidad de la toma de la tensión arterial, se seleccionó un local con condiciones de ventilación e iluminación adecuadas. Se utilizó la clasificación de hipertensión arterial según las tablas para medir la tensión arterial en niños y adolescentes (para ambos sexos). Fueron modificadas en la última revisión realizada por el National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure Children and Adolescents en el 2004. Están basadas en el género, edad y la estatura e incluyen los percentiles 50th – 90th – 99th por genero, edad y estatura - Normotensión: Tensión arterial menor del 90 percentil - Normal/alta: Tensión arterial entre los percentiles 90 y 95 - Hipertensión arterial: Tensión arterial superior al 95 percentil Asimismo, se realizaron 2 mediciones de la presión arterial, separadas cada una por 2 minutos. Si la diferencia entre ambas fue de 5 mm de Hg, se efectuó una tercera medición y se promediaron los valores obtenidos; se verificó en el brazo contralateral y se tuvo en cuenta la lectura más elevada (53). Ahora bien, para la valoración clínica de la artrosis de rodilla se utilizó los parámetros aportados por la clínica valenciana de Medicina familiar y comunitaria, la cual dice que en atención primaria de salud sólo con la constatación de dolor mecánico originado en la rodilla o cadera junto con un signo de lesión articular –dolor a la palpación en la interlínea articular, limitación de la movilidad activa y pasiva, crepitación o deformidad

39 

articular, es suficiente para establecer el diagnóstico de enfermedad artrósica de esa articulación(54). Posteriormente, se les entregó a ambos grupos de participantes (casos y controles) un test auto administrada, para el diagnostico del síndrome del comedor nocturno según los criterios de la enfermedad propuestos por Sturhkard (1955) y Birketveldt (1999) tomando como base un modelo aplicado por el departamento de psiquiatría de la Universidad de Pensilvania, el cual consta de 14 items que van de 0 a 4 puntos

los

cuales están en relación con los síntomas principales de la enfermedad , dado por despertares nocturnos , ingesta de alimentos por la noche , anorexia matutina. Dichos ítems suman una puntuación total de 56 puntos (anexo 3) cuya interpretación se planteó en función a los resultados obtenidos por Jenifer .D y col( 2006 ) donde tomaron como corte el valor de la prueba a todos los que presentaron puntajes superiores o iguales a 20 puntos y posteriormente se realizó una entrevista personal a cada estudiante con puntajes iguales o superiores a 20 puntos, para constatar criterios definitivos del síndrome en relación a: 1) hiperfagia nocturna (más de un tercio del total de calorías consumidas después de la cena) o 2) despertares nocturnos con la ingestión de alimentos que se producen tres o más veces por semana(47).

3.6. Análisis de los datos Los datos obtenidos se analizaron mediante estadística descriptiva e inferencial, a través del programa estadístico Epi-Info 3.5.1cuyos resultados fueron expresados en cuadros.

40 

ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Se pudo evidenciar que la población de estudiantes del liceo Antonio Dolores Ramones estaba constituida por un total de 265 estudiantes, de los cuales 226 un 85,28% tenían un peso adecuado para la edad y sexo según las tablas del INN, sin embargo el 14.72% de los adolescentes presentaron algún trastorno de la nutrición ya sea en déficit o exceso, de los cuales 9.42% 25 estudiantes tenían (exceso y exceso severo) respectivamente, y el 5.28% 14 estudiantes tenían riesgo de déficit y déficit nutricional. (VER CUADRO 1)

CUADRO 1 Clasificación por Percentiles Según Índice de Masa Corporal de los Adolescentes del Liceo Bolivariano Antonio Dolores Ramones La Vela Municipio Colina Junio 2011 PERCENTIL POR IMC

Frecuencia

%

DEFICIT < 5

3

1,13

11

4,15

NORMAL 15 < 85

226

85,28

EXCESO 85 < 95

4

1.50

EXCESO SEVERO >95

21

7,92

Total

265

100,00

RIESGO DE DEFICT 5 < 15

Para efectos de la presente investigación se utilizó como grupo de estudio todos los estudiantes que presentaron valores de percentil para IMC superior al Percentil 15 quedando conformado por 25 estudiantes y para el grupo control 25 estudiantes que estaban entre el percentil 15 y el 85. En relación a la distribución según edad y sexo de los estudiantes incluidos en la investigación se obtuvo que: en los casos prevaleció el sexo masculino con un 62% para 16 casos y el sexo femenino con 32% para un total de 9 casos, para los controles el sexo femenino con 60% para 15 controles y masculino 40% para 10 controles, la media para la edad fue de 14.28 años ±1.84 D.E , con una

41 

mínima registrada de 12 años y una máxima d 18, con una moda de 13 años , siendo el grupo de edad predominante el comprendido entre 12 Y 13 años representando un 46% de los jóvenes ,se guido del rango de 16 a 17 años con 30 % y de 14 a 15 años con 20 % (VER CUADRO 2)

CUADRO 2 Adolescentes según edad sexo y grupo de estudio del Liceo bolivariano Antonio Dolores Ramones Municipio Colina Junio 2011 Edad

CASOS

CONTROLES

Femenino Masculino Femenino

Total

Masculino

Fr

%

12_13

3

7

6

7

23

46

14_15

1

5

3

1

10

20

16_17

3

4

6

2

15

30

18_19

2

0

0

0

2

4

Total

9

16

15

10

50

100,00

N 50

Media 14.28

D.E. 1.84

Mínimo Mediana Máximo Moda 12 14 18 13

Al considerar el aspecto epidemiológico se observó que el 72% 18 de los estudiantes obesos estaban en un estrato social IV seguido de 28% / se ubicaron en estrato III. (VER CUADRO 3)

CUADRO 3 Características Epidemiológicas (Graffar) de los Adolescentes Obesos del Liceo Bolivariano Antonio Dolores Ramones La Vela Municipio Colina Junio 2011 CARACTERISTICAS EPIDEMIOLÓGIAS Estrato social según Graffar

Frecuencia -

% -

Estrato III

7

28

Estrato IV

18

72

TOTAL

25

100

42 

En el mismo orden de ideas , en relación a la herencia se encontró que el 82% de los obesos tienen antecedentes familiares hermanos con obesidad, seguido por 72% de tíos, 68%padres y abuelos y 61% en las madres.

CUADRO 4 Características Epidemiológicas (Antecedentes familiares) de los Adolescentes Obesos del Liceo Bolivariano Antonio Dolores Ramones La Vela Municipio Colina Junio 2011 CARACTERISTICAS EPIDEMIOLÓGIAS Antecedentes familiares

Frecuencia -

% -

Madre

20

61

padre

15

68

Hermanos

18

82

Tios

16

72

Abuelos

12

68

En relación a la asociación entre la presencia de obesidad en los adolescentes y antecedentes familiares de obesidad, se pudo observar asociación estadísticamente significativa en relación a los familiares madre, padre, hermanos, tíos, no así en los abuelos , siendo la variable hermanos quien presentó mayor asociación según lo muestran los valores de CHI2( VER CUADRO 5)

43 

CUADRO 5 Antecedentes Familiares de obesidad y su asociación con obesidad en los Adolescentes del Liceo Bolivariano Antonio Dolores Ramones La Vela Municipio Colina Junio 2011 ANTECEDENTES FAMILIARES Madre

Frecuencia

%

Chi2

Valor p

20

61

4.36

0.036

Padre

15

68

5.19

0.022

Hermanos

18

82

15.90

0.000

Tíos

16

72

8.11

0.004

Abuelos

12

68

3.12

0.077

Cuando se evalúan las características clínicas relacionadas a la obesidad se pudo encontrar que el 84% 21 de los pacientes con obesidad presentaron acantosis nigricans , estos tenían signos indirectos de dislipidemia (xantelasmas 8 ,lo que representa el 32% y xantomas 6 para un 24% ), ninguno presentó hipertensión arterial y solo el 12% 3 presentaron artrosis de rodilla (VER CUADRO 6)

CUADRO 6 Características Clínicas de los Adolescentes Obesos del Liceo Bolivariano Antonio Dolores Ramones La Vela Municipio Colina Junio 2011

CARACTERISTICAS CLÍNICAS

Frecuencia

%

Acantosis Nigricans

21

84

Xantelasma

8

32

Xantomas

6

24

Artrosis de rodilla

3

12

Hipertensión arterial

0

0

44 

Al establecer asociación entre el IMC y las características clínicas de obesidad se puede notar existe significancia estadística entre las características, acantosis nigricans xantelasmas y xantomas artrosis de rodilla, encontrando una fuerte asociación con la presencia de acantosis nigricans (VER CUADRO 7).

CUADRO 7 Asociación entre IMC y clínica de obesidad en adolescentes. Escuela Bolivariana 5 de Julio, lapso académico 2011-2012. Municipio Miranda, Estado Falcón Características clínicas

gl.

Valor p

Acantosis nigrians

Kruskal Wallis 29,9786

1

0.0000

Xantelasma

8,0957

1

0.0044

Xantomas

6,9833

1

0.0082

Artrosis de rodilla

3,8463

1

0.0499

Cuando se evalúa la presencia del síndrome del comedor nocturno en los adolescentes incluidos en la investigación, se pudo evidenciar que

el 14% de los

participantes tenían puntajes superiores o iguales a 20 puntos y que al ser entrevistados posteriormente cumplían al menos uno de los criterios principales para ser catalogados como comedor nocturno, determinándose que 5 de

los individuos

catalogados como obesos (casos) presentaron positividad de la prueba, es decir, 20% de los obesos y solo el 8 % de los normo peso presentaron puntaje superior o igual a 20 y la presencia de uno de los criterios.( VER CUADRO 8).

45 

CUADRO 8 Clasificación según grupo de estudio y presencia del síndrome del comedor nocturno de los Adolescentes del Liceo Bolivariano Antonio Dolores Ramones La Vela Municipio Colina Junio 2011 Grupo de estudio

Positivos

%

Negativos

%

Total

Casos

5

20

20

80

100

Controles

2

8

23

92

100

Total casos y controles

7

14

43

86

100

Ahora bien cuando se plantea la asociación entre síndrome de comedor nocturno con el diagnostico de obesidad, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los diagnósticos nutricionales (obesos y normopeso) al considerar los valores promedio obtenidos al aplicar el test para diagnostico de síndrome de comedor nocturno (p>0.05) (VER CUADRO 9).

Cuadro 9 Asociación entre Síndrome de comedor nocturno y diagnóstico nutricional en los adolescentes de la. Escuela Bolivariana 5 de Julio, lapso académico 2011-2012. Municipio Miranda, Estado Falcón Diagnóstico nutricional

Media

D.E.

Obesidad (Grupo casos)

14,3600

8,3160

Normopeso (Grupo controles )

10,8400

6,1011

Estadístico T 1,7064

Valor p 0,0944

Test de Barttlet 0,1362

46 

DISCUSION DE LOS RESULTADOS.

En la presente investigación se obtuvo que solo un 9,42% de los adolescentes evaluados presentaron

algún grado de sobrepeso u obesidad, observándose que

1.50% fue diagnosticado con exceso de peso y un 7.9% con exceso severo; esto difiere de lo descrito por la Guía Española de Hipertensión Arterial (2005) quien plantea que en Estados Unidos el 31.9% de los niños entre los 2 y19 años estaban sobre el percentil 85 de peso y el 16.3 % sobre el percentil 95, con igual diferencia se observa cuando contrastamos con lo encontrado por Yépez y col (2008) al estos encontrar un 20% de obesidad en escolarizados chilenos. En el mismo orden de ideas cuando se comparan los datos encontrados en esta investigación con los resultados por el Sistema de vigilancia Alimentaria y Nutricional del Instituto Nacional de Nutrición Venezolano quien según lo expresado por Paoli (2008) en un estudio comparativo entre los años 1990 y 2005 la obesidad en adolescentes aumentó de 9.7% a 14.85%, lo que difiere de este estudio donde el valor de exceso y exceso severo no supero el 9.42%. En relación a la distribución según el sexo se obtuvo un predominio del sexo masculino en los pacientes 26 para un 52%,lo que difiere de Yepez y col(2008) quienes encontraron en su estudio sobre prevalencia de sobrepeso y obesidad que el mayor porcentaje eran del sexo femenino, pero se relaciona a lo encontrado por Kovalskys y col (2003) donde le mayor porcentaje de adolescentes con sobre peso y obesidad lo constituía el sexo masculino , en relación a la edad la edad promedio 14.28 ± 1.84 años, esto se relaciona con lo reportado por Kovalskys en su investigación cuya media de edad estuvo en 14,12 años ± 2,44,. En cuanto al estrato socioeconómico de los adolescentes incluidos en el estudio, se obtuvo que 18 adolescentes el 72% pertenecían al estrato socioeconómico IV según la escala Graffar modificada por Méndez-Castellano, seguido de 7 individuos con un 28% del total de sobre peso y obesidad ,.que se encontraron en el estrato III, lo cual

47 

contrasta con el estudio de Mejoramiento de las Prácticas Alimentarias y Nutricionales de Adolescentes Ecuatorianos (MEPRADE) quienes encontraron mayor prevalencia de sobre peso y obesidad en estratos económicos altos , sin embargo se notaba un incremento en el estrato más bajo con un predominio del sexo femenino . Es conocido la asociación que existe entre el antecedente familiar de obesidad y la presencia de la misma, y esto se pone de manifiesto en esta investigación donde se evidenció que existía asociación estadísticamente significativa entre los antecedentes familiares de obesidad y la obesidad en

los adolescentes que participaron en el

estudio, encontrando la mayor asociación entre el antecedente hermanos cuyo valor (X2= 15,90 p=0.00) . En otro orden de ideas cuando se evalúa un paciente obeso clínicamente existen elementos característicos que definen obesidad, tal como lo señala Dietz W. en su artículo Consecuencias para la salud de la obesidad en la juventud: los predictores de la infancia de las enfermedades del adulto, donde evidencia la existencia de dislipidemia, acantosis nigricans , artrosis de rodilla e hipertensión en os adolescentes , en esta investigación se demostró la presencia de estas características a excepción de la hipertensión arterial existiendo una asociación significativa entre obesidad y acantosis nigricas, xantelasma , xantomas y artrosis de rodilla , siendo la presencia de acantosis nigricans con la que se encontró mayor asociación . Ahora bien cuando se determinó la presencia del síndrome del comedor nocturno en los adolescentes incluidos en el estudio se encontró la presencia en el 14% de los seleccionados, lo que concuerda con lo descrito por: Sturhkard y col (1996), Kruger, Shugar y Cooke (1996) y Lundgren. Jennifer y col (2006) quienes encontraron cifras similares en sus estudios respectivos para la presencia del síndrome. Sin embargo cuando se establece el objetivo principal de esta investigación determinar la presencia de síndrome de comedor nocturno en adolescentes obesos no se encontró asociación estadísticamente significativa. Lo que contrasta con lo afirmado Adami y cols quien encontró prevalencia del NES en población obesa oscila en un amplio rango, que varía desde el 7,9%, Powers y cols, en un grupo de características

48 

similares, hasta más de un 40%, Stunkard y cols. En su estudio inicial de 1955 encontraron una prevalencia de más del 80% en población hospitalaria con obesidad severa. En este sentido se descarta la asociación del síndrome con obesidad en este grupo de estudio.

49 

CONCLUSIONES La mayoría de la población estudiantil del Liceo Bolivariano Antonio Dolores Ramones se encuentra en un peso adecuado según las tablas de percentiles del Instituto Nacional de Nutrición. Solo el 9.42% de los estudiantes tenían algún grado de sobrepeso u obesidad. En los pacientes obesos predominó el sexo masculino. El mayor número de adolescentes obesos tenían antecedentes familiares de obesidad, siendo el antecedente filial hermanos el que mayor asociación obtuvo. El mayor porcentaje de los adolescentes obesos tienen un estrato social III y IV predominando el estrato IV con un 72% de ellos. Cuando se evaluó las características clínicas de obesidad los adolescentes obesos presentaron asociación significativa con las características, acantosis nigricans, xantelasma, xantomas, y artrosis de rodilla, encontrando mayor asociación con la presencia de acantosis. La prevalencia del síndrome de comedor nocturno fue de 14% del total de alumnos participantes en la investigación. No se encontró asociación entre obesidad y síndrome del comedor nocturno en los adolescentes objeto de estudio.

50 

RECOMENDACIONES

Aplicar el Programa de Salud preventivos establecido por el Ministerio del Poder Popular para la Salud a nivel de los centros educativos, relacionados con hábito nutricional. Concientizar a los representantes y al adolescente sobre la necesidad de acudir a la consulta de higiene del adolescente una de las más bajas en cobertura a nivel nacional. Implementar actividades relacionadas con autoconocimiento que ayuden al adolescente a su autodominio. Realizar investigaciones futuras que permitan medir el impacto de los programas educativos y de salud en la disminución de la prevalencia de este síndrome. Concientizar a los adolescentes a través de educación para la salud sobre los trastornos de la conducta alimentaria, los efectos adversos y las consecuencias futuras. Mantener líneas de investigación relacionada con los trastornos de la conducta alimentaria en los adolescentes , a fin de implementar medias para evitar estas conductas de riesgo.

51 

INDICE DE REFERENCIAS 1. Estrategia NAOS. Madrid Nutrición (2007). Actividad física y prevención de la obesidad.: Editorial Médica Panamericana, S.A. 2. Committee on Nutrition. AAP. (2003). Prevention of Pediatric Overweight and Obesity. Pediatrics. 112:424. 3. Organizacion Mundial de la Salud. (2004). Estrategia Mundial sobre regimen alimentario,actividad fisica y salud. Resolucion 57.17 de 22 de mayo. Ginebra. 4. Instituto Nacional de Estadística.  (2006) Ministerio de Sanidad y Consumo. Gobierno de España Encuesta nacional de salud España. disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuestaNac200 6/encuestaNacionalSalud2006.pdf Consultado el 20/11/2009 5. World Health Organization.(1997). Global database on child growth and malnutrition. Geneva: WHO; (Documento WHO/NUT 1997; 97.4). 6. De Grijalva Y. Adolescencia y nutrición.(1994): Proyecto MEPRADE. Quito: Centro de Investigaciones en Salud y Nutrición; 7. Pásquel M.  (1995). Transición epidemiológica nutricional ecuatoriana. Metrociencia;4(3):4–15. 8. De la Vega A, Mogrovejo P, Jiménez P, Rivera J, Collahuazo M, Acosta M. (1996).Prevalencia de obesidad en la población infanto-juvenil de Quito, Ecuador. Congreso Latinoamericano de Obesidad, Santa Fe de Bogotá, Colombia, agosto de. 9. Instituto Nacional de Nutrición. SISVAN. http://www.inn.gob.ve/index.php 10. Kaplan D, Blythe M, Díaz A, Feinstein R, Fisher M, Klein J, et al.  (2002-2003). Identifying and treating eating disorders. American Academy of Pediatrics: Committee on adolescence 11. García, E.  (2001). "Avances en Trastornos de la conducta alimentaria: Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa, Obesidad". Editorial Elsevier Masson. Barcelona. 12. Yepez. R y Col .(2008). Prevalencia de sobrepeso y obesidad en estudiantes adolescentes en Ecuatorianos de zonas urbanas archivos latinoamericanos de nutrición Vol. 58 Nº 2,.

52 

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41. Geliebter A. (2002).New developments in binge eating disorder and the night eating syndrome. Appetite; 39: 175-7. 42. Riaño I (2007). Sobrepeso y obesidad en la adolescencia. Nuestra realidad. Boletín de Pediatría. Vol 47 (supl 1) 8-12. http://www.sccalp.org/boletin/47_supl1/BolPediatr2007_47_supl1_008-012.pdf 43. Sánchez M, Moreno G, Marín M, García L (2009). Factores de riesgo cardiovascular en poblaciones jóvenes. Revista de salud pública, Vol 11, Nº1. http://www.scielosp.org/pdf/rsap/v11n1/v11n1a12.pdf 44. Guía española de Hipertensión Arterial (2006). Estratificación y valoración del riesgo cardiovascular. Vol 22, Suplemento 2. http://www.sehlelha.org/pdf/guia05_3.pdf 45. Paoli M (2008). Factores de riesgo cardiovascular en la obesidad: experiencia en el niño y adolescente venezolano. Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo, vol.6 Nº1. http://www2.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&p id=S1690-31102008000100007&lng=pt&nrm=Iso 46. Irina Kovalskys,Luisa Bay, Cecile Rausch Herscovici Enrique Berner.(2003).Prevalencia de obesidad en una población de 10 a 19 años en la consulta pediátrica Arch.argent.pediatr; 101(6) 47. Jennifer D. Lundgren, Ph.D., Kelly C. Allison, Ph.D., Scott Crow, MD, John P. O'Reardon, MD, Kelly C. Berg, BS, Juliette Galbraith, MD, Nicole S. Martino , BS, Albert J. Stunkard,(2006). MD Am J Psychiatry; 163:156-158 10.1176/appi.ajp.163.1.156. 48. Kruger, S., Shugar, G., & Cooke, RG. (1996).Relationship Between Bipolar Illness and Binge-eating Disorders. Psychiatry Research. Relación entre enfermedad bipolar y trastornos de la alimentación-compulsiva. Psiquiatría de Investigación; 135 (2) 49. Constitución de la república Bolivariana http://www.mppeu.gob.ve/web/uploads/PDF/constitucion.pdf

de

Venezuela

50. Ley Orgánica para la protección de Niños, Niña y Adolescentes http://www.hsph.harvard.edu/population/trafficking/venezuela.child.07.pdf 51. Subcomisión de Epidemiología y Comité de Nutrición (2005).Consenso sobre factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en pediatría. Obesidad Archivos Argentinos de Pediatría; 103(3). http://www.scielo.org.ar/pdf/aap/v103n3/v103n3a13.pdf

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52. Dietz W.(1998)Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics;101:518-525. 53. Ricardo Gastelbondo Amaya, MD. - Jaime Aurelio Céspedes, MD Diagnóstico, evaluación ytratamiento de la hipertensión arterial en niños y adolescentes CCAP Volumen 6 Número 2 Disponible en http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_6_vin_2/2144%20DIAGNOSTICO%20HIPERTENSION.pdf 54. Sociedad Valenciana de Medicina Familiar I Comunitaria Artrosis de rodilla y cadera: diagnóstico clínico y papel de la radiología, Disponible en: http://www.svmfyc.org/fichas/f027/ficha027.pdf

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ANEXOS

57 

COSENTIMIENTO INFORMADO Por medio de la presente le informamos que será realizado un estudio en las instituciónes educativas “Antonio Dolores Ramones, para la identificación del síndrome del comedor nocturno en adolescentes obesos, para lo que necesitamos la aprobación para que su representado participe de esta investigación, por lo que tendrá que ser sometido a un examen físico médico y deberá responder un test que evalúa la presencia del síndrome. Esta investigación tiene como propósito verificar si la obesidad esta en relación con este síndrome para de esta manera realizar la intervención necesaria, es importante que usted ese claro que en este estudio:       

La participación de su representado no implica riesgo alguno para su salud. La participación en dicho estudio no tiene repercusión legal. La información obtenida será utilizada única y exclusivamente para lograr los objetivos de investigación, garantizando la confidencialidad de los datos. Por su participación no recibirá beneficio económico. Se le dará respuesta oportuna ante cualquier inquietud que tenga con respecto al estudio. Bajo ningún concepto podrá restringir el uso, para fines académicos, de los resultados obtenidos en el presente estudio. Mediante este estudio se oferta medidas para responder a un problema muy importante de su comunidad.

El ingreso de mi representado al estudio es de forma libre y voluntaria y el resultado de esta investigación me será dado si lo solicito y el Dr. Juan Carlos Perozo es la persona a la cual debo acudir si tuviera cualquier inquietud acerca de la naturaleza del estudio o de los derechos de mi representado como participante en el mismo. He entendido claramente la información anteriormente expuesta y en conformidad y libre de toda condición firmo este consentimiento. Nombre del Alumno

Firma

Fecha

Nombre Representante

Firma

Fecha

de

(Autor) Juan Carlos Perozo Teléf. 0424-6084018

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64 

65 

HISTORIA CLÍNICA NOMBRE Y APLELLIDO: _______________________________EDAD_________ SEXO______ CI____________________ AÑO QUE CURSA _____________________ ANTECEDENTES FAMILIARES DE OBESIDAD PADRE_________ MADRE________ HERMANOS________ TIOS___________ABUELOS__________ GRAFFAR MODIFICADO POR MENDEZ CASTELLANO

INSTRUCCIONES: Marca con una “x”, en la casilla correspondiente según sea el caso que te corresponda (Sólo se debe seleccionar una opción por variable planteada) I PROFESIÓN DEL JEFE DE LA FAMILIA 1. Profesión Universitaria, financista, banqueros, empresario, comerciante, todos de alta de alta productividad, oficiales de las fuerzas Armadas Nacionales (si tiene rango de educación superior). ( ) .2.- Profesión Técnica Superior o Medianos Comerciantes o Productores. 3. Empleados sin profesión universitaria con su técnico medio aprobado, pequeños comerciantes o productores. ( ) 4. Obreros especializados (

)

5. Obreros no especializados.(

)

II.- NIVEL DE INSTRUCCIÓN DE LA MADRE 1. Enseñanza universitaria o su equivalente. (

)

2. Enseñanza secundaria completa o técnica superior completa. ( 3. Enseñanza secundaria incompleta o técnica inferior. ( 4. Educación primaria o alfabeto. ( .5. Analfabeta. (

)

)

III.- PRINCIPAL FUENTE DE INGRESO DE LA FAMILIA

)

)

66 

1. Fortuna heredada o adquirida. (

)

2. Ganancia, beneficios y honorarios profesionales. ( 3. Sueldo mensual. (

)

4. Salario semanal. (

)

5. Donación de Origen Público o Privado. (

)

)

IV.- CONDICIONES DE ALOJAMIENTOS 1. Viviendas con óptimas condiciones sanitarias y ambientales de gran lujo y grandes espacios.( ) 2. Vivienda con óptimas condiciones sanitarias en ambientes con lujos, sin excesos, y suficientes espacios. ( ) 3. Vivienda con buenas condiciones sanitarias en espacios sanitarios en espacios no tan amplios como los anteriores. ( ) .4. Viviendas con ambientes espaciosos o reducidos y con deficiencias en las condiciones sanitarias. ( ) 5. Rancho o vivienda con espacios insuficientes y condiciones sanitarias marcadamente inadecuadas. ( ) Escala de Estratificación (Graffar Mendéz Castellano)

I___________ II___________ III___________ IV__________V ___________

EXAMEN FÍSICO PIEL .Acantosis Nigricans

PRESENTE (

) AUSENTE (

)

Xantomas y Xantelasma

PRESENTE (

) AUSENTE (

)

ALTERADA (

) NORMAL (

)

CARDIOVASCULAR Presión arterial OSTEOARTICULAR Artrosis de rodilla:

PRESENTE (

) AUSENTE (

)

67  Marshall HM, Allison KC, O’Reardon JP, Birketvedt G, Stunkard AJ: Night eating syndrome among nonobese persons

DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA   Centro para el Peso y Trastornos de la alimentación    CUESTIONARIO SÍNDROME DEL COMEDOR NOCTURNO  Por favor, conteste todas las preguntas siguientes:     Nombre:  

 

E‐mail: 

 

 Número de teléfono:  

 

 Ciudad:  

 

Estado / Municipio  

 

 País:  

   

 Género:  

Masculino    Femenino  

Edad:  

 

 Edad cuando el peso se convirtió en un problema: 

 

Altura:  

 

 Peso actual:  

Kg.  

 Cuál es el Mayor  peso que has tenido:  

Kg.  

68     1.  Generalmente tienes  hambre en la mañana?  

 Nada    

 poco    

 Algo    

  Moderadamente    

 Muy    

2. A qué horas  comes por lo general por primera vez en el día?  

  Antes de 9  a.m.  

         9:01 am  

 

 

12:01 pm a3:00 pm  

3:01 pm a6:00 pm  

 

 

 Después de las  6 pm 

      a 12:00 pm    

 

 

3. ¿Tiene deseos o impulsos de comer bocadillos (pasteles, tortas, pan etc) después de la cena, pero  antes de acostarse?  

 Nada  

 Un poco  

 Algo  

 Muchísimo  

Extremadamen te  

 

 

 

 

 

4. ¿Qué tanto control tienes sobre tu alimentación entre la cena y la hora de dormir?    Un poco  

 Ninguno en  absoluto    

 

 Algo  

 

 Muchísimo  

 

  Extremadamente lo   

5. ¿Que cantidad  de alimentos usted diariamente consume  después hacer la cena, en relación al total  de alimentos consumidos en todo el día?  

0%  (Ninguno)  

1 ‐ 25% 1 a  25%   (Hasta una cuarta  parte)  

25 ‐ 50% 25 a 50%  50 ‐ 75% 50 a  75 ‐ 100% 75 a  (Aproximadamente la  75%   100%   mitad)   (Más de la mitad)   (Todos)  

 

 

 

 

 

69  6.¿Actualmente se siente triste o deprimido?  

 Nada  

 Un poco  

 Algo  

 Muchísimo  

Extremadamen te  

 

 

 

 

 

 7. ¿A qué hora del día se siente triste o deprimido?  

 Temprano  en la Mañana  

 Tarde  

 a mitad de   mañana  

 A Final de la  tarde  

 Tarde en la  noche / Noche  

Marque  aquí si no cambia el estado de ánimo durante el día.    

 

 

 

 

  8. ¿Con qué frecuencia tiene problemas para conciliar el sueño (lograr iniciar o mantener el sueño)?  

 Nunca  

 

 A veces  

 

 Acerca de la  mitad del tiempo  

 Por lo  general,  

 

 

Siempre  

 

 9. Aparte de sólo ir al baño, ¿cuántas veces te levantas al menos una vez durante la noche?  

 Ninguno en   Menos de una   Alrededor de una   Más de una  absoluto   semana onces   vez a la semana   vez a la semana  

 Todas las  noches  

 

 

 

 

 

10. ¿Tiene deseos o impulsos de comer bocadillos cuando te despiertas por la noche?  

 Nada  

 poco  

 Algo  

 Muchísimo  

  Extremadamente lo 

Marque  aquí si no se despiertan por la noche.    

 

 

 

 

70   11.¿Sientes la necesidad de comer para volver a dormirse cuando te despiertas por la noche?  

 Nada  

 Un poco  

 Algo  

 Muchísimo  

Extremadamen te   

Marque  aquí si no se despiertan por la noche.    

 

 

 

 

12. Cuando usted se levanta durante la noche, cuantas veces merienda?   A veces 

 Nunca  

 Acerca de la  mitad del tiempo 

 Siempre  

 Por lo  general,  

Marque  aquí si no se despiertan por la noche.    

 

 

 

 

13. Cuando meriendas a la mitad de la noche, ¿estás consciente que es parte de tu alimentación?    Nada  

 Un poco  

 Algo  

 Muchísimo  

  Completamente  

Marque  aquí si no comes  bocadillos durante la noche.    

 

 

 

 

14.¿Cuánto control que tiene sobre el tiempo que utilizas  para comer en la noche?  

 Ninguno en  absoluto  

 Un poco  

 Algunos  

Marque  aquí si no comes bocadillos durante la noche.      

 Muchísimo  

 Completo  

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