Revista Médic> de Costa Rica XLIII (454) 23·28; t976

Síndrome del Túnel Carpal Valoración Clínico Quirúrgica en 96 Manos Operadas RauJ Zilmora Chllvem •

ANATOMIA DEL TUNEL CARPAL El túnel carpal se encuentra situado en el punto de unión del antebrazo con la mano, y en la superficie anterior de la muñeca. Está consti· tuído por varios elementos, de los que unos son el contenido y otros el continente. Por lo que al continente se refiere, encontramos que la superficie anterior es una banda fibrosa que se extiende desde la eminencia radial, formada por el tu· bérculo del escafoides y el borde del' trapecio, hasta la eminencia cubital, formada por el pisi. forme y el gancho del unciforme. Esta banda fibrosa o ligamento carpal anterior, se continúa hacia arriba con la aponeurosis del antebrazo y hacia abajo con la aponeurosis palmar. Las pare· des laterales y la superficie posterior, están foro madas por los huesos del carpo y los ligamentos intercarpales. El contenido está formado por los tendones flexores de los cinco dedos, con sus vainas sinoviales y por el nervio mediano, el cual se encuentra situado por abajo y adentro del tendón del palmar menor e inmediatamente por fuera de los tendones flexo res superficiales de los dedos, quedando colocados en su superficie posterior los tendones f1exores profundos, y es dcbido a esta situación casi central en el tunel carpal, que al realizar movimientos de extensión y sobre todo de flexión, el nervio mediano es comprimido entre estos elementos y el ligamento carpal anterior.

dos casos de neuritis del nervio mediano, como resultado de traumatismo de la muneca. Posteriormente Putnam en 1880, recogió 31 casos de la literatura, que presentaban parestesias nocturnas del territorio del nervio mediano. Marie y Foix en 1913, describieron la autopsia de un individuo que presentaba neuromas bilaterales del nervio mediano, proximales al ligamento carpal anterior. Moersch en 1938, recomendó la sección del ligamento carpal anterior en pacientes con neurosis bilateral del nervio mediano. Brain, Wright y Wilkinson, en 1947, fueron los primeros que llamaron la atención sobre la compresión espontánea del nervio mediano en el túnel carpal, en su detallado reporte de 6 casos tratados exitosamente con la sección del ligamento carpal anterior.

ETIOLOGIA La parálisis tardía del nervio mediano y el síndrome del túnel carpal no son sinónimos. La primera implica siempre la existencia de un traumatismo previo. A pesar de que en los estudios de medición y biopsia del ligamento del carpo, Ugamento carpal transV8lSO

Nervio y arteria cubital

DEFINICION El síndrome del túnel carpal está caracterizado por la serie de manifestaciones clínicas dadas por la compresión del nervio mediano, precisamente dentro del túnel carpal: pueden ser en grado variable y de diversas etiologías. Hace su aparición de preferencia en mujeres y en la edad media de la vida. HISTORIA La primera descripción de que se tiene noticia es de 1854, cuando Sir James Pagel describió • Presentado como requisito para la inscripción en la Especialidad de Cirujía Plástica y Reconstructiva.

CORTE TRANSVERSAL DEL CARPO

24

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

no se han determinado cambios que pudieran explicar el síndrome del túnel carpal, en nuestro estudio encontramos como hal1azgos quirúrgicos más frecuentes los siguientes: tenosinovitis, engrosamiento del ligamenlo carpal anterior, pe· ríneuritis, aplanamiento del nervio mediano, fi· brosis de las vainas tendinosas, seudoneuroma, músculo aberrante, ganglión y exostosis, consi· derada en este caso como parálisis tardía del ner· vio mediano. Cualquier condición que aumente el volumen del contenido del túnel carpal, puede comprimir el nervio mediano y dar sintomatología de síndrome del túnel carpal. Además en la literatura se señala la ocasional existencia de: li· pomas, hemagiomas, depósitos de calcio, anoma: lías congénitas, tofos gotosos que solamente se presentan en casos severos y de larga evolución. Los padecimientos asociados que se encontraron en el grupo estudiado son: artritis reumatoide, obesidad, cofecistitis, apendicitis, úlcera gástrica, síndrome de Quervain, parálisis facial, costil1a cervical, bocio, amigdalitis, prolapso genital, vá· rices de miembros pélvicos, ganglión de la muñe· ca, glomérulonefritis crónica diabetes mellitus, absceso carpal, hipertensión arterial, depresión y gota. De los 84 pacientes estudiados tenemos la siguiente distribución por sexo: mujeres 81 ca· sos, ° sea, el 96.4°{0; hombres 3 casos, o sea, el 3.5 0 {0, del total. De donde se puede apreciar la clara predominancia del sexo femenino en la aparición de este padecimiento. La distribución por oficio mostro las siguientes conclusiones: oficios domésticos, incluyendo lavandera y moledora de maíz, 71 casos; costurera 2 casos; microbióloga 2; portera de escuela 2; ordeñador 2, mecanógrafa 2, maestra 2 y médico 1. El síndrome del túnel carpal no es una enfermedad profesional. Algunas ocupaciones pueden agravar, pero no producir el síndrome. De los 84 pacien. tes, el 79.7 0 {0 lo presentó en las dos manos, el 15.40 {0 lo presentó en la mano derecha .y el 4.7°{0 en la mano izquierda. Estos datos con· cuerdan con la literatura mundial, en cuanto a la predominancia del sexo femenino y a la frecuen· cia de la aparición bilateral. Los grupos etarios mostraron la siguiente distribucción: De O a De 20 a De 30 a De 40 a De 50 a De 60 a

°

20 años 30 años 40 años 50 años 60 años 70 años

O

Oto

7.2 0 {0 21.4 0 {0 38 Oto 23.8 0 {0 10.7 0 {0

O casos 6 casos 18 casos 32 casos 20 casos 9 casos

°

definitiva N se ha encontrado directa relación entre el síndrome del túnel carpal y la diabetes mellitus, la única razón que se da en su

coincidencia, es que se considera a lo~ nervios de una persona diabética más sensibles al aumento de presión que los de una persona normal. En algunos casos de gota severa y de larga duración se han descrito infiltraciones de ácido úrico en los tendones e incluso en las sinoviales de los nexares, que causan compresión del nervio mediano, requiriendo trdtamiento médico adecuado para la eliminación progresiva del ácido úrico. Lo mismo Se ha encontrado en los casos de infil· tración de sustancia amiloide en el mieloma múl· tiple. Otro factor de importancia en la produc. ción del síndrome del túnel carpal y que se considera como causante de gran parte de la sintomatología, es la venostasis y vasodilatación que Se producen durante el sueño y la inactividad. La sinovial flexora está l1ena de p"queños vasitos los que pueden estar dilatados y en estas condici,)nes ocasionar innamaciún dt" la sinovial, la cual a su vez produce compresión dd nervio mediano dentro del túnel. De las 96 manos 0geradas se envió muestra para biopsia en el 100 {o de los casos, recibiendo como rt'portc:s dI;' patología los siguientes, en orden de frecuencia: 1) Fibrosis. 2) Inflamación. 3) Tenosinovitis. No se ha st'ñalado una relación directa .-ntre la aparición dd síndrome y la ing"sta d,' anovulatorios y de nuestra serie podríamos concluir.se que no pare· Ct· existir alguna n'lación, ya que de 70 paci.-ntes, solamente en el 3.5 0/0 sc.~ enrontró un uso más menos prolongado d,' la droga. El síndrome ha sido t'ncontrado con cierta fn'cuencia durante el embarazo y se ha dicho que es debido a trastornos del metabolismo dd calcio y a p.-rturbaciones vasomotoras. Las molestias desaparc:cen en el 85 0 {o de los casos espontáneam.-nte al finalizar el embarazo y solarncntt' ha sido neCesario hacer proc(;dimientos quirúrgicos en un 15°{0 según diferentes autores. Por lo que se refiere a la paridad de nucstras pacientcs, se encontró de la siguiente manera:

°

De O a .3 hijos De 3 a 8 hijos De 9 o más hijos

41 pacientes 29 pacientes 14 paci.-ntes

El tabaquismo y el alcoholismo se presenta· ron solamente en 18 pacientes. PATOGENESIS Casi se puede asegurar que la fibrosis de la sinoxial flexora dentro del túnel carpal, es la causa más frecuente de la aparición de este síndrome. Sin embargo, la causa de esta fibrasis no se ha podido demostrar claramente. En lo que se refiere a la explicación real del por qué de la sintomatología, hay un reporte que hace espe· cial énfasis en el factor isquémico del síndrome del túnel carpal. Por otra parte, se considera casi

- ZAMORA: SINDROME DEL TUNEL CARPAL -

unánimemente, que hay una compresión franca, debida a la desproporción entre el tamaño del túnel carpal y las estructuras que pasan a través del mismo y que en aquellos casos en que la arteria del nervio mediano pasa junto con éste por el canal carpal, será claro que se presente una sintomatología de tipo vascular con parestesias, en los tres o cuatro primeros dedos, en los cuales termina la arteria mencionada. Se ha pensado, sin bases firmes, que la irritación de las fibras simpáticas a nivel del nervio mediano, po· drÍan explicar los trastornos circulatorios referidos.

DIAGNOSTICO: El síndrome del túnel carpal es el más común y el más importante de todos los síndromes de compresión del nervio mediano. Algunos de los síndromes siguientes son confundidos con el síndrome del túnel carpa!: síndrome del túnel cubital (parálisis cubital tardía), síndrome del túnel interóseo anterior (síndrome pronador); síndrome del túnel cubital (compresion del ner· vio cubital o túnel de Guyón) y síndrome del túnel tarsal. Como se anotó antes, el síndrome del túnel carpal es el síndrome de compresión del nervio mediano más frecuentemente encontrado. Este hecho sólo ha sido rea! en los últimos años, ya que se le ha dado su lugar como causa primaria de todas las parestesias que aparecen en las manos. Es por esto que un paciente con esta sintomatología, que además presenta dolor noc· tumo y{o atrofia de los músculos de la región tenar, que sea de preferencia del sexo femenino v en la edad media de la vida, se debe considerar ~omo portador de un síndrome del túnel carpa!. Del estudio que se realizó en 84 pacientes, se encontró un 50°10 con atrofia de la eminencia tenar. El signo de flexión de la muñeca se encontró positivo en el 75 0{0 de los 84 pacientes. El talón de la mano aplanado, se encontró positivo en un 66.6 0 {0 de los casos. Este signo depende del mayor o menor grado de atrofia de la región tenar y de si se acompaña de una atrofia de la región hipotenar en caso de estar presente un síndrome del túnel cubital. El tiempo de evolución desde que los primeros síntomas hacen su aparición hasta que el paciente acuda a la primera consulta, se puede resumir de la siguiente manera: De De De De De De De De

oa

1 año 1 a 2 años 2 a 3 años

3a 4a 5 a 6a 7a

4 años 5 años 6 años 7 años 8 años

. 8 pacientes . 11 pacientes . 16 pacientes . 13 pacientes . 7 pacientes . 3 pacientes . 2 pacientes . 3 pacientes

De De De De

8a 9a lOa 20 a

9 10 20 30

años años años años

2S

. 5 pacientes . Opacientes . 10 pacientes . 6 pacientes

La historia típica de estos pacientes es la aparición de parestesias en una o ambas manos en el territorio de distribución del nervio mediano (pulgar, índice, dedo medio y la mitad radial del cuarto dedo). Algunos pacientes insisten en que las molestias se extienden a toda la mano, pero con un interrogatorio cuidadoso, se puede descartar al quinto dedo como sitio de molestias porque la compresión del nervio mediano nunca produce signología ni sintomatología de ese de· do. Si el paciente insiste en que presenta sínto· mas en el quinto dedo, se debe descartar la presencia de un síndrome del túnel cubital en el canal de Guyón. Por lo que se refiere al dolor nocturno que llega frecuentemente a despertar al

CARPO EN EXTENSION

CARPO EN FLEXION paciente y que es la causa que lo obliga a acudir a la consulta especializada, se encontró positivo en nuestra serie en e! 88 0 {o de los pacientes. Aparece también cansancio y debilidad muscular con dificultad para hace.r oposición de! dedo pulgar, que ocasiona caída de objetos finos de las manos. Este dato se encontro en el 63°{0 de nuestros pacientes. La reaparición de los síntomas con la reanudación del trabajo, se presen tó en e! 540 {o de los casos. El estudio radio¡g:áfico de la muñeca se llevó a cabo en un 55.9 {o de los pacientes, la mayor parte de los cuales se reportó sin patología osteoarticular; el resto, al

26

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

igual que en la literatura mundial, mostró osteoporosis. Múltiples trabajos parecen demostrar lo poco útil que para el diagnóstico del síndrome del túnel carpal es el estudio de electromiografía y conducción nerviosa del nervio mediano. Sin embargo, puede ser de utilidad en los casos en que todos los signos objetivos del síndrome se encuentran ausentes y la historia y signos subjetivos sean compatibles con el diagnóstico. En nuestra serie se practicó este estudio a un total de 63 pacientes, en los que se obtuvo un reporte normal en el 26.1 % . Un reporte sospechoso en un 10.70/0 Y un reporte alterado en el 48.8 0/0. El tiempo de conducción para una fibra motora es determinado por estimulación del nervio mediano con un electrodo bipolar en el pliegue de flexión proximal de la muñeca, controlando el tiempo requerido para la aparición de potencial de acción muscular del oponente del pulgar o del abductor corto del pulgar. La conducción normal o el tiempo de latencia es menor de 5 milisegundos, pero en pacientes con el síndrome del túnel carpal se puede prolongar hasta 20 milisegundos. Tiempos de lactancia sensorial prolongados o fallas orgánicas para realizar un potencial de acción posterior a una estimulación de fibras aferentes del nervio mediano, se han descrito como frecuentes en el síndrome del túnel carpal. Tiempos de latencia sensorial aumentados más allá de 3.7 milisegundos, se pueden presentar ano tes de desarrollar un aumento de latencia motora. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial se debe hacer con las siguientes patologías: protrusión de disco cervical, siringomielia, síndrome de costilla cervical, síndrome del escaleno anterior, neuropatías, (metabólicas o vitamínicas). Debiéndose tener además en cuenta, los otros síndromes antes mencionados y con los cuales se confunde el síndrome del túnel carpal. TRATAMIENTO El tratamiento llevado a cabo en este estudio se divide en: tratamiento médico y tratamiento quirúrgico. No todos los pacientes con el síndrome del túnel carpal requieren de tratamiento quirúrgico, ya que en algunos pacientes los síntomas son tan leves y transitorios que so· lamente requieren la aplicación de una férula para inmovilizar la articulación de la muñeca por unas pocas semanas, logrando con esto el alivio o desaparición de las molestias. Además, por lo que al tratamiento médico se refiere, en el estudio que realizamos se efectuó con antirreumá· ticos en el 65.4 0 /0 de los pacientes y a base de

aplicación local de triamcinolona en el 76 0 /0 de los pacientes. La técnica para la aplicación local de corticoides dentro del túnel carpal, consiste en la inyección de una preparación de triamcinolona (40 mgrs,/ml.) o de metilprednisolona (10 mgr./ml.) tratando de colocarla entre los tendones flexores, con una aguja número 25 y hacien· do movimientos de atrás hacia adelante. Esta técnica no debería causar ninguna molestia. El lugar de la punción puede ser en la porción anterior del talon de la mano, en la superficie anterior de la muñeca, tratando de que la sustancia quede dispersa en el túnel, pero teniendo cuidado de no puncionar el nervIo mediano. Algunos autores consideran que un resultado satisfactorio después de una aplicación de corticoides en el túnel, se puede considerar como dato altamente positivo para el diagnóstico de este síndrome y que un resultado neg'dtivo debe obligar a la revaloración del caso. Además, el resultado satisfactorio demuestra tanto al paciente como al médico, que el problema es de la muñeca y no del codo o de la columna vertebral. Cuando la atrofia tenar es severa, o cuando los síntomas son de larga duración y de naturaleza progresiva, las inyecciones son a menudo de poco valor y el tratamiento quirúrgico se impone de inmediato.

°

TRATAMIENTO QUIRURGICO Como señalamos en el capítulo anterior y como se deja bien claro en muchos estudios de otros autores, no todos los pacientes con un sín