Strategies to Improve Growth and Body Composition after Renal Transplantation

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR) Jorge R. Ferraris

Jefe Honorario del Servicio de Nefrología Pediátrica Jefe del Equipo de Trasplante Renal Pediátrico Hospital Italiano, Buenos Aires Profesor Titular de Pediatría y Director del Departamento de Pediatría Universidad de Buenos Aires, Argentina

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

“ORGAN CROSSTALK” = CONVERSACIÓN ENTRE ÓRGANOS

¿Qué significa? “Efectos de la mala función de un órgano sobre la función de otros”

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

“ORGAN CROSSTALK” RIÑÓN → HÍGADO DISFUNCIÓN HEPÁTICA Y DE OTROS ÓRGANOS EN LA IRA * Corazón Perfil alterado de citoquinas ↑ TNF-α, IL-1 ↑ tracking de neutrófilos ↑ apoptosis

Pulmón Perfil alterado de citoquinas Permeabilidad vascular alterada Cambios transcriptómicos Actividad leucocitos alterada

Tracto GI ↑ células de Paneth, IL-17A ↑ factor de canal de inducción ↑ excreción de K+

Cerebro ↑ KC y G-CSF ↑ microglia y GFAP ↑ permeabilidad vascular

Enfermedad oculta Sepsis Isquemia Inflamación Injuria Renal Aguda (IRA)

Hueso Coagulopatía Anemia Disfunción leucocito

Hígado ↑ permeabilidad vascular Perfil alterado de citoquinas ↑ oxidantes, ↓ antioxidantes ↑ bilirrubina sérica, transaminasas ¿metabolismo alterado de lípidos? ¿metabolismo alterado de proteínas? ¿metabolismo alterado de drogas hepáticas?

* Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 1634-1647

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

“ORGAN CROSSTALK” HÍGADO → RIÑÓN REFLEJO HEPATORRENAL *

Transección espinal

Serotonina

Vagotomía Glutamina Serina

↑ Presión portal

Denervación renal

↓ FG Noradrenalina

* Modificado de Exp Physiol 1992; 77: 663-673

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¿CUÁL ES LA INCIDENCIA Y MORTALIDAD DE LA INJURIA RENAL AGUDA (IRA)? * n= 29.000 - 124.000 pacientes • INCIDENCIA (pacientes críticos)

20% - 60%

• MORTALIDAD (pacientes tratados con terapia de reemplazo renal) 40% - 90%

* JAMA 2005; 294: 813-818 * J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1292-1298 * Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1569-1574

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¿CUÁL ES LA INCIDENCIA Y MORTALIDAD DE LA IRA EN PACIENTES CIRRÓTICOS ANTES Y DESPUÉS DEL TRASPLANTE HEPÁTICO (TxH)? * INCIDENCIA • Antes del TxH • Después del TxH

15% - 25% 40% - 70%

MORTALIDAD • Antes del TxH • Después del TxH

60% - 70% 55% (vs 5% sin IRA)

* Ann Transplant 2013; 18: 248-255 * Transpl Prog 2010; 42: 3634-3638

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¿CUÁL ES LA SOBREVIDA DE LAS DISTINTAS CAUSAS DE IRA EN PACIENTES CIRRÓTICOS? n= 562 (cirróticos con ascitis e IRA)* Causa de IRA

Sobrevida a 3 meses

SHR

15%

Infección

31%

Hipovolemia

46%

IRA asociada a ERC

73%

∴ la etiología de la IRA indica el tratamiento y el pronóstico. * Gastroenterology 2008; 134 (1): 1002-1010

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CAUSAS DE ENFERMEDAD RENAL (ER) EN PACIENTES CIRRÓTICOS* (20% de los pacientes cirróticos internados tienen disfunción renal) Pre-renal

40% - 56%

NTA

33% - 40%

SHR-tipo 1

9% - 20%

Post-renal

2%

SHR-tipo 2

6%

Nefropatías

Inmunes

IRA (87%)

ERC (13%) Metabólicas Genéticas *J Invest Med 2011; 59: 1244-1251

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE IRA (Injuria Renal Aguda) RIFLE* y RIFLEp** IRA (estadio)

Criterio por SCr

Riesgo

↑ Scr >0.3mg/dl en ↓>25% 75%

4 sem. de terapias de reemplazo renal

End stage

> 3 meses con terapias de reemplazo renal

(estadío terminal)

Criterio por eFG

Criterio por diuresis

* ADQI, Crit Care 2007; 11: R31 ** Kidney Int 2007; 71: 1028-1035

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DISFUNCIÓN RENAL EN CIRROSIS * Diagnóstico

Definición

Injuria Renal Aguda (IRA)

↑ Scr >50% del basal ó ↑ Scr >0.3mg/dl SHR-tipo 1 es una forma específica de IRA

Enfermedad Renal Crónica (ERC)

FG 3 meses (eFR)

IRA sobre ERC

↑ Scr >50% del basal ó ↑ Scr >0.3mg/dl en un paciente con cirrosis con eFG3 meses

* GUT 2011; 60: 702-709

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DEFINICIÓN • Injuria renal por vasoconstricción, junto a vasodilatación esplácnica y sistémica en un paciente con cirrosis.

Curso

SHR tipo 1

Duplicación de Scr 50% casos

Ausente

Historia de ascitis resistente a diuréticos

Pronóstico

Puede o no estar

Sin terapia 10% sobrevida a 10 meses

Siempre presente

Sobrevida media 6 meses

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

FUNCIÓN RENAL

Presente

¿Cómo evaluamos la función renal? → Debemos usar la creatinina sérica (Scr) • Pero en cirrosis la Scr está ↓ : a) ↓ producción de creatina por el hígado. b) desnutrición calórico-proteica. c) ↓ masa muscular. • Los clearances endógenos, exógenos y calculados sobreestimulan la función renal.

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FUNCIÓN RENAL

Futuro

¿Qué hacer? • Cálculo de la función renal (clearance) con iohexal o inulina comparado con Scr o cistatina C. • Doppler vascular renal. • Marcadores de injuria renal: NGAL (Neutrófilo-GelatinasaAsociado-Lipocalina) IL-18, KIM (kidney-injury-molecule)

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL SHR (2007)* • Cirrosis con ascitis. • Scr >1.5 mg/dl. • No mejoría de la Scr (50 GR x campo x alto aumento) y/o ecografía renal anormal. * International Ascitis Club, GUT 2007; 56: 1310-1318

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ENFERMEDAD HEPATORRENAL EN PACIENTES CON CIRROSIS AVANZADA* 1 No enfermedad renal

SHR-tipo 2

2 ERC (No-SHR-tipo 2) Estructural o funcional

IRA SHR-tipo 1

3 SHR-tipo 2

SHR-tipo 2 + IRA

SHR-tipo 2 + otras ERC

SHR-tipo 1 SHR-tipo 2 + IRA

SHR-tipo 1

ERC + IRA

ERC + SHR-tipo 1

* GUT 2011; 60: 702-709

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

PREVALENCIA (en disminución)

1993*

1 año: 18%

5 años: 39%

2006**

3 años 5 años: 11.4% SHR-tipo 1: 2% - 6% SHR-tipo 2: 5%

* Gastroenterology 1993; 105 (1): 229-236 ** Hepatol 2006; 4 (11): 1385-1394

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

PATOGÉNESIS Y POSIBLES EVENTOS PRECIPITANTES * Cirrosis e hipertensión portal ↑ Gasto cardíaco Vasodilatación esplácnica/sistémica “Alto gasto” Insuficiencia cardiaca

Hipovolemia arterial efectiva

Infección bacteriana Endotoxemia SIRS Vasodilatadores Paracentesis agresiva Diuresis de gran volumen Hemorragia Diarrea Deshidratación

Activación de sistemas neurohormonales ↓ Gasto cardíaco Retención de sodio y agua

Vasoconstricción renal Sepsis Propranolol

NSAIDs

Perfusión renal disminuída

Ascitis

Respuesta negativa a fluídos IV

Síndrome hepatorrenal * World J Gastroenterol 2012; 18 (24): 3035-3049

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN PACIENTES CIRRÓTICOS DESDE LA FASE PRE-ASCITIS AL SÍNDROME HEPATORRENAL * Gasto cardíaco

Vasodilatación arterial esplácnica

Hipovolemia arterial efectiva

Resistencia vascular sistémica

Cambios

Volumen normal de presión arterial efectiva

Vasoconstricción extra esplácnica Grado de activación de RAAS, SNS y ADH

Cirrosis compensada

Tiempo Ascitis Hiponatremia SHR-tipo 2 * Semin Liver Dis 2008; 28 (1): 81-95

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

RELACIÓN ENTRE EL FLUJO SANGUÍNEO RENAL Y LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN RENAL EN NORMALES Y EN PACIENTES CON SHR * 3 Flujo sanguíneo renal (ml/min/g)

Normal

2 SHR

Efecto de la estimulación simpática renal en la autoregulación

1

0 0

20

40

60

80

100

120

Presión de perfusión renal (mmHg) * Gastroenterology 1996; 111 (4): 1002-1010

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

FLUJO SANGUÍNEO RENAL VS PRESIÓN DE PERFUSIÓN RENAL EN NORMALES, CIRRÓTICOS NO ASCÍTICOS, CIRRÓTICOS ASCÍTICOS CON RESPUESTA A DIURÉTICOS Y SHR *

Flujo sanguíneo renal (ml/min/g)

3 Normales 2 Cirróticos no ascíticos Cirróticos ascíticos con respuesta a diuréticos

1 SHR 0 0

20

40

60

80

100

120

Presión de perfusión renal (mmHg) * Contrib Nephrol 2010; 165: 197-205

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE IRA EN PACIENTES CON CIRROSIS Pre-pre-renal

Pre-renal

SHR-tipo 1

NTA

Diarrea, Diuréticos

Hipoperfusión renal Urea

Normal

↑↑↑

↑↑

↑

Scr

Normal

↑

↑↑

↑↑↑

< 1%

< 1%

< 1%

> 1%

>500mOsm/kg

>500mOsm/kg

>500mOsm/kg

2 diálisis x sem.) d) IRA eFG6 semanas sin diálisis. e) IRA combinación de c) y d) (ej.: 3 semanas eFG