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Síndrome metabólico: prevalencia en dos comunidades de Córdoba, Argentina, de acuerdo con definiciones ATP-III y OMS HUGO LUQUEZ, LUIS DE LOREDO, ROBERTO J. MADOERY, HUGO LUQUEZ (h), DANIEL SENESTRARI

La asociación de factores de riesgo conocida como “síndrome metabólico” (SM) ha adquirido gran importancia en la actualidad, entre otras razones porque incrementa el riesgo de padecer diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica. No existen trabajos de prevalencia argentinos publicados acerca de esta asociación. La presente comunicación compara la prevalencia de SM en dos ciudades de la provincia de Córdoba, de diferentes regiones geográficas y distintas condiciones socioeconómicas y culturales. Con el fin de seleccionar la muestra se realizó, en ambas comunidades, un muestreo aleatorio y sistemático, por conglomerados, en dos etapas, en individuos de uno y otro sexo, de entre 20 y 70 años. Se emplearon las definiciones ATP-III y OMS que arrojaron una prevalencia del 21,4% y el 19,4% respectivamente. En este estudio la prevalencia de SM creció con la edad de manera semejante a la de otras series publicadas, llamando la atención la falta de semejanza entre ellas a partir de los 60 años de edad. Hubo buena concordancia entre ambas definiciones para identificar portadores de SM, observándose que, en general, la definición ATP-III selecciona más mujeres que varones. También se observó que los factores medioambientales y sociales, vinculados con el sedentarismo y la educación, se relacionaron significativamente con la prevalencia de SM. Los criterios diagnósticos más prevalentes (ATP-III) en esta muestra fueron diferentes según cuál fuera la comunidad estudiada: en la ciudad de Deán Funes fue la dislipidemia aterogénica mientras que en la ciudad de Oncativo fue la hipertensión arterial. La prevalencia de insulinorresistencia (IR) fue del 29,9%, semejante a la encontrada en otras series internacionales, siendo significativamente más elevada en Deán Funes (38,8%) que en Oncativo (20,8%). Mediante el análisis multivariado de cada uno de los criterios diagnósticos que componen el síndrome se estableció el valor o “peso” de cada uno y a partir de allí se confeccionó una puntuación para determinar IR, resultando la hiperglucemia el más pesado de los criterios, seguido por la obesidad abdominal, la hipertrigliceridemia y las HDL bajas; no se encontró asociación significativa entre IR e hipertensión arterial. Ref Fed Arg Cardiol 2005; 34: 80-95

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escripta inicialmente como Síndrome X, por Gerald Reaven en 1988 1, y conocida extensamente en la actualidad con el nombre de síndrome metabólico (SM), esta entidad está conformada por una constelación de factores de riesgo vinculados

Grupo de Investigadores de Factores de Riesgo de Enfermedad Arterial (Córdoba, Argentina) e-mail: [email protected] Recibido: Agosto 2004 Aceptado: Septiembre 2004 80

con la insulinorresistencia (IR); algunos son mayores, otros vinculados con hábitos de vida y otros emergentes, y constituyen una condición favorable para el desarrollo de patología cardiovascular y diabetes tipo 2. Sus componentes o criterios son la obesidad abodminal, la dislipidemia aterogénica, el incremento de la tensión arterial, la insulinorresistencia (con o sin intolerancia a glúcidos) y un estado protrombótico-proinflamatorio. 2 La presencia de dicho síndrome triplica el riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular y quintuplica el de mortalidad cardiovascular. 3 La prevalencia en ambos sexos, cercana a 1 de Revista de la Federación Argentina de Cardiología

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cada 4-5 adultos norteamericanos, se duplica o triplica en individuos mayores de 60 años. 4 También se ha sugerido que podría tener influencias étnicas: en Estados Unidos, por ejemplo, es mayor para mejicoamericanos y menor en negros. 5 En nuestro país contamos con diversos trabajos comunitarios sobre factores de riesgo cardiovascular. 6-13 Sin embargo, no hay estudios publicados que analicen dichos factores en el contexto del SM. Este trabajo tiene como objetivo mostrar la prevalencia de SM e IR en dos comunidades urbanas del interior de la provincia de Córdoba, representativas de zonas geopolíticas y económicas diferentes. Al mismo tiempo se intentó comparar resultados de prevalencia según que la definición de SM fuera la sugerida por el National Cholesterol Education (Adult Treatment Panel) ATP-III o la Organización Mundial de la Salud (OMS). También se analizó el grado de asociación entre SM definido por ATP-III e insulinorresistencia por el método HOMA (Homeostasis Model Assessment). MATERIAL Y METODO Plan de estudio Este trabajo está sustentado en los datos obtenidos de dos estudios transversales previos basados en la comunidad y ejecutados durante los años 1994 y 1998 por el mismo grupo de investigadores de Factores de Riesgo de Enfermedad Arterial (Córdoba, Argentina) con la finalidad de evaluar la prevalencia de dichos factores en nuestro medio.6,7 La fuente de información ya analizada corresponde a los datos originales registrados en aquel momento. Los estudios transversales mencionados fueron oportunamente planificados con características de un estudio de campo de carácter epidemiológico, incluyendo cuestionario para entrevista domiciliaria, examen clínico y de laboratorio de sujetos escogidos por muestreo probabilístico. Previo a la ejecución de cada estudio, el proyecto de investigación fue evaluado y aprobado por una comisión médica local, una comisión de ciudadanos y un comité de ética independiente, convocados a tal fin por autoridades municipales. Luego, 6 meses antes de comenzar el estudio, se llevó a cabo un programa de información y concientización ciudadana por todos los medios de difusión masiva disponibles en cada ciudad, comunicando la finalidad, modalidad e implicancias del estudio. Seguidamente se realizó una prueba piloto, de breve duración, mediante la cual se evaluaron y pusieron a punto los recursos humanos y las herramientas de muestreo y medición contempladas en el plan original. Población y muestra Fueron escogidas dos ciudades del interior de la Vol 34 Nº 1

Enero-Marzo 2005

SINDROME METABOLICO

provincia de Córdoba, Deán Funes (DF) y Oncativo (O); la primera, ubicada al noroeste, en representación de la “pampa seca”, y la segunda, al sur, en representación de la “pampa húmeda”. Ambas tenían en común, al momento de su elección, una población estable acorde con las características de los estudios programados, lo cual permitía que fueran abarcadas con muestras aleatorias representativas. Pero también, importante factor en su elección, fueron muchas las diferencias que presentaban en sus características socioculturales y económicas. Las ciudades de Deán Funes y Oncativo habían sido estudiadas durante los años 1994 y 1998 respectivamente, contando en aquel entonces con 18.855 habitantes, la primera, y 13.800 la segunda, según datos censales disponibles en esos momentos. Ambas zonas son agroganaderas, pero el desarrollo industrial y el ingreso per cápita son sustancialmente menores en Deán Funes. Si bien no contamos con datos estadísticos concretos, en Deán Funes la población sería predominantemente de ascendencia nativa e hispana mientras que en Oncativo habría una mayor ascendencia italiana inmigratoria. El diseño de la muestra fue confeccionado por el Instituto de Demografía de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de Córdoba. En ambas ciudades el muestreo fue aleatorio, sistemático, por conglomerados, en dos etapas. Se incluyeron en la muestra ciudadanos de uno y otro sexo, con residencia estable en el ejido municipal de la ciudad en cuestión, que tuvieran entre 20 y 70 años de edad. Se excluyeron a quienes no brindaron su consentimiento, a embarazadas y a quienes padecieran enfermedades físicas o mentales invalidantes, tratamiento con esteroides y portadores de patología tiroidea descompensada. Reunieron todos los criterios 1.413 individuos, 717 de la ciudad de Deán Funes y 696 de Oncativo. Para la confección del presente informe se incluyeron en el análisis estadístico los registros de 1.357 individuos de ambas comunidades (688 de DF y 669 de O). Los 56 registros (4%) restantes fueron excluidos por falta de datos relevantes para el estudio. Entrevista domiciliaria Se confeccionó un cuestionario para entrevista domiciliaria con el fin de obtener información sobre datos demográficos, socioculturales, económicos, antecedentes personales y familiares, factores de riesgo de enfermedad aterosclerótica, actividad física y alimentación, entre otros. Este cuestionario fue completado por cada encuestado con la ayuda de encuestadores especialmente entrenados, y remitido al jefe de encuestadores a cuyo cargo estaba el control de calidad de los datos recogidos. 6,7 81

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Examen clínico Los encuestados fueron citados para concurrir en un plazo de tres días al hospital regional o municipal correspondiente, a fin de realizar el examen clínico programado, ejecutado por personal convenientemente adiestrado (médicos y enfermeras). El 23,5% de los individuos citados no concurrió. La presión arterial se determinó con manómetro de mercurio convenientemente calibrado, realizándose dos tomas con un intervalo de al menos 5 minutos, con el sujeto sentado con respaldo, en el brazo derecho, registrándose la menor cifra obtenida para presión sistólica y diastólica. El peso y la talla fueron determinados en una balanza tipo báscula con estadiómetro incorporado, con precisión de 100 gramos y 1 centímetro respectivamente, sin calzado y con la menor cantidad de ropa posible. Las circunferencias de cintura y cadera se midieron con cintas métricas metálicas inextensibles, con precisión de 1 centímetro. El examen finalizó con un electrocardiograma estándar de 12 derivaciones en reposo. Los instrumentos de medida, como balanza tipo báscula, cintas métricas inextensibles, tensiómetros de mercurio, electrocardiógrafos y otros fueron esencialmente los mismos para ambos estudios y fueron aportados por los propios investigadores. Exámenes de laboratorio Previo ayuno de 12 horas se realizó screening de glucosa capilar con tiras reactivas Haemo-Gluko Test 20-800R leídas en reflectómetro Reflolux II a partir de una muestra sanguínea por punción capilar, en Deán Funes, y con tiras reactivas y glucómetro Accufrend Sensor, en Oncativo, a todos los participantes del estudio. Los sujetos con glucosa capilar de 100 a 139 mg/dL y sistemáticamente 1 de cada 6 sujetos con valores inferiores a 100 mg/dL fueron sometidos a una prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) mediante la administración de 75 gramos de glucosa diluida al 20%. Se consideró diabéticos a quienes tenían una glucemia basal • 126 mg/dL o una POTG anormal (glucemia • 200 mg/dL a las dos horas) y también a quienes habían hecho conocer su condición de diabéticos en la entrevista domiciliaria y a quienes estaban en tratamiento con drogas antidiabéticas. Seguidamente, previo reposo de 10 minutos, se tomó una muestra de sangre por punción venosa para la determinación analítica de colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos, glucemia, ácido úrico e insulina. La muestra obtenida fue convenientemente acondicionada y remitida para ser procesada con un autoanalizador Hitachi 911 en el laboratorio central del Hospital Privado de la Ciudad de Córdoba. En la misma muestra se determinó también fibrinógeno plasmático pero solamente en el estudio 82

Oncativo. La metodología empleada y las técnicas de laboratorio, así como el personal a cargo de la tarea, fueron esencialmente los mismos en ambas investigaciones. Criterios y valores de referencia 1. Datos socioeconómicos y culturales. Las personas que trabajaban (ocupadas) o buscaban trabajo (desocupadas) fueron demoninadas económicamente activas (EA) y las que no trabajaban ni buscaban trabajo fueron denominadas no económicamente activas (NEA). Además se recabó información sobre el nivel de estudios alcanzado para considerarlas como de escasa formación (sólo instrucción primaria, completa o incompleta) (EF) o de buena formación (estudios secundarios completos, técnicos o terciarios) (BF). 2. Hipertensión arterial. Se consideró que cumplían con los criterios diagnósticos para hipertensión arterial todos los sujetos que tuvieran ambas cifras • 130-85 mmHg para la definición ATP-III y • 140-90 mmHg para la definición OMS. 3. Dislipidemia. Se consideró hipertrigliceridémico a todo sujeto que tuviera valores • 150 mg/dL con independencia del género. Se consideró con HDL bajas a quienes tuvieran valores < 40 mg/dL para varones y < 50 mg/dL en mujeres. 4. Obesidad. Se consideró obesos a quienes tenían un índice de masa corporal • 30 (OMS). Se consideró que tenían obesidad abdominal los varones con una circunferencia abdominal > 102 cm y las mujeres que tuvieran > 88 cm, para la definición ATPIII, y para la definición OMS a los varones que tuvieran un índice cintura/cadera > 0,9 y las mujeres que tuvieran un índice > 0,8. 5. Glucemia alterada en ayunas. Valores de glucemia en ayunas • 110 mg/dL. 6. Glucointolerancia. Se consideró glucointolerantes a los sujetos que tuvieran valores de glucemia superiores a 200 mg/dL a las dos horas post POTG. 7. Hiperinsulinemia. Se consideró hiperinsulinémicos a todo individuo que tuvieran valores por encima del percentil 75 de insulinemia basal de la población no diabética de cada comunidad estudiada; las cifras fueron 15 para • Deán Funes y • 11 para Oncativo. 8. Estado de insulinorresistencia. Fue definido como un índice HOMA (Homeostasis Model Assessment) • 2,5, resultado del producto entre glucemia basal (mg/dL) e insulinemia (mg/dL) dividido por la constante 4,5. 9. Diabetes. Se consideró diabéticos a quienes tuvieran valores de glucemia en ayunas • 126 mg/dL o valores • 200 mg/dL a las dos horas post POTG. Definiciones de síndrome metabólico Para determinar SM en cada sujeto estudiado se Revista de la Federación Argentina de Cardiología

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emplearon las dos definiciones más difundidas: la de ATP-III 2 y la de la OMS14 modificada por el grupo EGIR (European Group for the Study of InsulinResistance) 15 (Cuadro 1). En el Cuadro 1 figura, entre corchetes, el término que se empleará para referirse al citado criterio. Al determinar SM por criterios OMS se omitió el criterio de microalbuminuria. Análisis estadístico Al estimar cifras poblacionales de prevalencia relevantes, el cálculo fue acompañado por un intervalo de confianza 95% (IC 95%) con el fin de estimar el grado de fluctuación aleatoria de dicha cifra en función del tamaño de la muestra escogido. La edad de corte para alto riesgo de SM, según criterios ATP-III, se definió por curva ROC para cada comunidad por separado, resultando coincidente en 47 años para ambas comunidades y su sensibilidad, especificidad y verosimilitud positiva resultante fueron 67,4%, 62,3% y 1,82, respectivamente (área bajo la curva 0,683; p < 0,001). De manera análoga, según criterios OMS la edad de corte resultó también 47 años para ambas comunidades, con una sensibilidad, especificidad y verosimilitud positiva resultante de 65,8%, 61,8% y 1,72 respectivamente (área bajo la curva 0,681; p < 0,001). Los contrastes de proporciones se llevaron a cabo mediante prueba de chi cuadrado, con corrección de continuidad de Yates cuando existía 1 grado de libertad, y análisis de tendencia lineal de proporciones según extensión de Mantel. La concordancia se estimó con el estadístico kappa, considerándose clínicamente relevante cuando p < 0,05 y kappa > 0,40. Se calcularon odds ratio (OR) crudos y bandas mínimo y máximo de un intervalo de confianza 95% (IC 95%) respectivo. El OR ponderado (ORp) y el

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IC 95% respectivo fue calculado por análisis estratificado de Mantel-Haentzel (excepto en la Tabla 4). La homogeneidad entre estratos se evaluó con el test de Breslow-Day. El análisis multivariado de la Tabla 4 se realizó con regresión logística múltiple sin técnicas de selección escalonada, y los ORp e IC 95% respectivos fueron calculados a partir de los coeficientes beta de regresión. Se estableció un valor alfa del 5% (p < 0,05) para declarar significación estadística. El análisis estadístico fue realizado con el software SPSS ® 9.0. RESULTADOS La prevalencia de SM e IR, sin considerar la comunidad, la edad o el género, fue de 21,4% (ATPIII), 19,4% (OMS) y 29,9% (HOMA) respectivamente (Tabla 1). La prevalencia de SM/ATP-III y la de IR resultaron significativamente más altas en la comunidad de DF respecto de la de O (Tabla 1). La prevalencia de SM/OMS fue de 25,2% en hombres y 15,5% en mujeres para la muestra global (p < 0,001). No se observaron diferencias significativas en prevalencia SM/ATP-III e IR en función de género, aunque fue ligeramente mayor en mujeres (Tabla 2). En relación con los grupos etáreos, se verificó un incremento lineal significativo en la prevalencia de SM tanto empleando la definición ATP-III como la OMS, o evaluando IR en general y para cada género en particular (Tabla 3). De dicho análisis se dedujo que luego de los 60 años de edad, en comparación con personas de 30 años o menos, el riesgo de SM/ATP-III, SM/OMS e IR se incrementarían en: 8,8; 10,1 y 3,0 veces, respectivamente, para

CUADRO 1 DEFINICIONES DE SINDROME METABOLICO UTILIZADAS EN EL PRESENTE ESTUDIO Criterios ATP-III Diagnóstico de SM cuando se reúnen tres o más de los siguientes criterios: —Circunferencia de cintura > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres. [Obesidad abdominal] —Triglicéridos séricos • 150 mg/dL. [Hipertrigliceridemia] —Colesterol HDL sérico < 40 mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en mujeres. [HDL/ATP] —Glucemia en ayunas > 110 mg/dL. [Glucemia alterada en ayunas] Criterios OMS (modificado EGIR) Diagnóstico de SM cuando: —Diabetes, hiperinsulinemia* y/o glucemia basal > 110 mg/dL y/o POTG o HOMA anormalmente elevados, más dos de los siguientes criterios: —Indice cintura/cadera > 0,9 en hombres y > 0,8 en mujeres, o IMC • 30 kg/m 2 en ambos sexos. [Obesidad OMS] —Presión sistólica/diastólica • 140/90 mmHg o medicación antihipertensiva. [HTA/OMS]. —Triglicéridos • 150 mg/dL y/o HDL < 35 mg/dL en varones y < 39 mg/dL en mujeres. [Dislipidemia] —Microalbuminuria † Entre corchetes se aclara el término con el que serán identificados dichos criterios en este estudio. *: valor mayor al centil 75% de insulina en la población no diabética de la muestra. IMC: índice de masa corporal (peso/talla2). † : este criterio fue omitido en el presente estudio. Vol 34 Nº 1

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la muestra global; en: 3,4; 7,4 y 2,9 veces en hombres; y en: hasta 19,9; 13,9 y 3,2 veces en mujeres (Tabla 3). En la Figura 1 se muestra la prevalencia de SM de acuerdo con las definiciones ATP-III, OMS e IR,

desagregada en función de grupos etáreos para cada género y comunidad. La edad de inflexión en el riesgo de SM fue 47 años, en términos generales, sin tomar el género en consideración para esta definición. Esa edad fue

TABLA 1 PREVALENCIA DE SM E IR (HOMA) EN CADA UNA DE LAS COMUNIDADES QUE CONFORMAN LA MUESTRA TOTAL ANALIZADA. RAZON DE PROBABILIDAD DE SM E IR EN DEAN FUNES RESPECTO DE ONCATIVO

SM/ATP-III SM/OMS IR

Muestra total N (%) [IC 95%] N = 1.357

Oncativo N (%) [IC 95%] N = 669

Deán Funes N (%) [IC 95%] N = 688

p

OR (IC 95%)

291 (21,4) [19,2-23,6] 263 (19,4) [17,3-21,5] 406 (29,9) [27,5-32,3]

127 (19,0) [16,0-22,0] 123 (18,4) [15,5-21,3] 139 (20,8) [17,7-23,9]

164 (23,8) [20,6-27,0] 140 (20,3) [17,3-23,3] 267 (38,8) [35,2-42,4]

0,035 0,398 < 0,001

1,34 (1,03-1,73) 1,13 (0,87-1,49) 2,41 (1,89-3,08)

SM/ATP-III: síndrome metabólico de acuerdo con los criterios ATP-III. SM/OMS: síndrome metabólico de acuerdo con los criterios OMS modificados por EGIR. IR: insulinorresistencia por HOMA. N (%) [IC 95%]: número de sujetos, porcentaje respectivo e intervalo de confianza 95% para dicho porcentaje. p: significación estadística de la diferencia de prevalencia entre O y DF. OR (IC 95%): odds ratio DF/O e IC 95% respectivo.

TABLA 2 PREVALENCIA DE SM E IR (HOMA) DE ACUERDO CON EL GENERO, EN EL TOTAL DE LA MUESTRA. RAZON DE PROBABILIDAD DE SM E IR EN HOMBRES RESPECTO DE MUJERES

SM/ATP-III SM/OMS IR

Masculino N (%) [IC 95%] N = 539

Femenino N (%) [IC 95%] N = 818

p

OR (IC 95%)

110 (20,4) [17,0-23,8] 136 (25,2) [21,7-29,1] 157 (29,1) [25,3-32,9]

181 (22,1) [19,3-24,9] 127 (15,5) [13,0-18,0] 249 (30,4) [27,3-33,6]

0,492 < 0,001 0,648

0,90 (0,69-1,18) 1,84 (1,40-2,41) 0,94 (0,74-1,19)

SM/ATP-III: síndrome metabólico de acuerdo con los criterios ATP-III. SM/OMS: síndrome metabólico de acuerdo con los criterios OMS modificados por EGIR. IR: insulinorresistencia por HOMA. N (%) [IC 95%]: número de sujetos, porcentaje respectivo e intervalo de confianza 95% para dicho porcentaje. p: significación estadística de la diferencia de prevalencia entre O y DF. OR (IC 95%): odds ratio hombres/mujeres e IC 95% respectivo.

TABLA 3 PREVALENCIA DE SM E IR (HOMA) EN FUNCION DE LA EDAD, EN EL TOTAL DE LA MUESTRA Y DISCRIMINADO POR GENERO. RAZON DE PROBABILIDAD DE SM E IR EN GRUPOS CRECIENTES DE EDAD EN RELACION CON LA CATEGORIA BASAL DE RIESGO (- 30 AÑOS) - 30 años N (%) [ORÐ ] N = 251

31-40 años N (%) [DOR] N = 314

41-50 años N (%) [DOR] N = 338

51-60 años N (%) [DOR] N = 246

> 60 años N (%) [DOR] N = 208

SM/ATP-III SM/OMS IR

14 (5,6) [1,00] 12 (4,8) [1,00] 48 (19,1) [1,00]

41 (13,1) [2,54] 44 (14,0) [3,25] 86 (27,4) [1,60]

82 (24,3) [5,42] 67 (19,8) [4,92] 99 (29,3) [1,75]

83 (33,7) [8,62] 70 (28,5) [7,92] 86 (35,0) [2,27]

71 (34,1) [8,77] 70 (33,7) [10,1] 87 (41,8) [3,04]

Hombres N SM/ATP-III SM/OMS IR

100 9 (9,0) [1,00] 7 (7,0) [1,00] 19 (19,0) [1,00]

125 18 (14,4) [1,70] 28 (22,4) [3,84] 32 (25,6) [1,47]

134 31 (23,1) [3,04] 37 (27,6) [5,07] 41 (30,6) [1,88]

93 30 (32,3) [4,81] 33 (35,5) [7,31] 30 (32,3) [2,03]

87 22 (25,3) [3,42] 31 (35,6) [7,35] 35 (40,2) [2,87]

Mujeres N SM/ATP-III SM/OMS IR

151 5 (3,3) [1,00] 5 (3,3) [1,0] 29 (19,2) [1,00]

189 23 (12,2) [4,05] 16 (8,5) [2,70] 54 (28,6) [1,68]

204 51 (25,0) [9,73] 30 (14,7) [5,03] 58 (28,4) [1,67]

153 53 (34,6) [15,5] 37 (24,2) [9,31] 56 (36,6) [2,43]

121 49 (40,5) [19,9] 39 (32,2) [13,9] 52 (43,0) [3,17]

ORÐ = categoría basal de riesgo (odds ratio = 1,00). DOR = odds ratio de dicha categoría de edad en relación con la categoría basal de riesgo. En los tres casos (SM/ATP-III, SM/OMS e IR), tanto sin discriminar género como en hombres y mujeres, se verificó tendencia lineal estadísticamente significativa (p < 0,001) en el análisis con extensión de Mantel. 84

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Figura 1. Prevalencia de SM según definición ATP-III y OMS e insulinorresistencia, en función de la edad discriminada por género y comunidad.

identificada por curva ROC como el punto de corte que logró discriminar con mejor sensibilidad y especificidad la presencia o ausencia de SM, tanto aplicando criterios ATP-III como OMS. Se observó que la razón de riesgo a partir de los 47 años resultó Vol 34 Nº 1

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independiente de la comunidad para cada definición de SM utilizada (heterogeneidad OR entre comunidades: p = 0,384 con ATP-III y p = 0,218 con OMS) pudiéndose estimar una razón de riesgo ponderada (ORp) de SM/ATP-III para sujetos • 47 años 85

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de 3,52 (IC 95% 2,64-4,64) y de 3,11 (IC 95% 2,354,13) aplicando criterios OMS. Sin embargo, en el conjunto de personas de una determinada edad (< 47 años o • 47 años), a prevalencia de SM varió según el criterio aplicado para definirlo, el género y la comunidad (Figura 2). En dicha figura puede observarse que cuando se aplica criterios OMS en la definición de SM, el hombre presentaría una prevalencia significativamente mayor que la mujer (3 veces más para < 47 años y 1,5 veces más para • 47 años) independientemente de la comunidad. Con la misma definición, la mujer de DF < 47 años presentaría tres veces más prevalencia que su par de O (Figura 2 A y B).

Por otra parte, aplicando criterios ATP-III la prevalencia en < 47 años dependería de una interacción entre género y comunidad (Figura 2 C) en tanto que en los • 47 años se evidenció una tendencia a mayor prevalencia en DF respecto de O, particularmente entre mujeres de ambas comunidades (Figura 2 D). A pesar de la diferencia entre una y otra definición para identificar SM, en la muestra total se verificó una concordancia significativa en el resultado de ambas definiciones (kappa = 0,52; p < 0,001), concordando en 171 sujetos con SM (12,6%), 974 sin SM (71,8%) y discordando en 212 (15,6%). La prevalencia de IR en < 47 años y • 47 años fue

Figura 2. Prevalencia de SM en función del género y la comunidad según se trate de personas de < 47 años o • 47 años y se apliquen criterios OMS (A y B) o ATP-III (C y D) para su definición. A y B: criterios OMS en < 47 años y • 47 años. C y D: criterios ATP-III en < 47 años y • 47 años. En los recuadros se muestra la cifra de prevalencia de SM para cada grupo en función del género y la comunidad (por ejemplo: Figura A: 16,9% representa prevalencia en hombres de Oncativo). Las flechas pequeñas indican entre qué grupos se presentó una diferencia estadísticamente significativa, informándose el odds ratio crudo e IC 95% entre paréntesis. Las flechas grandes representan el odds ratio para género o para comunidad (ponderado por la restante) informado siempre y cuando resulte significativo y los estratos ponderados sean homogéneos (test Breslow-Day p > 0,05). 86

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TABLA 4 FRECUENCIA COMPARADA DE DIVERSOS FACTORES, CRITERIOS ATP-III Y OMS EN LAS COMUNIDADES DE DEAN FUNES Y ONCATIVO, ASI COMO DE FACTORES DEMOGRAFICOS Y SOCIOCULTURALES ENTRE AQUELLOS CON Y SIN SINDROME METABOLICO/ATP-III Variable

Muestra N = 1.357

Deán Funes N = 688

Edad • 47 años Sexo masculino Escasa formación* Buena formación † Clase económica activa Ama de casa Hombres y mujeres desocupados ‡ Actividad física regular § Actividad deportiva ¶ Tabaquismo #

591 (43,6) 539 (39,7) 323 (23,8) 320 (23,6) 689 (51,0) 514 (63,0) 60 ( 9,0) 468 (47,8) 125 ( 9,2) 648 (48,1)

297 (43,2) 234 (34,0 166 (24,1) 124 (18,0) 286 (41,7) 290 (64,0) 35 (12,2) 292 (42,5) 47 ( 6,8) 285 (41,5)

294 (43,9) 305 (45,6) 157 (23,5) D 196 (29,3) D 377 (56,6) 224 (61,7) A 25 ( 6,6) D 356 (53,2) C 78 (11,7) D 363 (54,9)

D 196 (67,4) 110 (37,8) D 111 (38,1) D 27 ( 9,3) 161 (55,3) 116 (64,1) 18 (13,8) D 108 (37,1) A 15 ( 5,2) 139 (48,4)

Criterios ATP-III Hiperglucemia Obesidad abdominal Hipertrigliceridemia HDL bajo Tensión arterial alta

144 372 471 508 487

87 212 262 361 220

A

( 8,5) (23,9) (31,2) (22,0) (39,9)

D

Criterios OMS Hiperinsulinemia • Insulina > 10 mg/dL • Criterio mayor Obesidad OMS IMC • 30 • Cintura/cadera Dislipidemia HTA/OMS

(10,6) (30,8) (34,7) (37,4) (35,9)

(12,6) (30,8) (38,1) (52,5) (32,0)

Oncativo N = 669 D

57 160 A 209 D 147 C 267 B

Si SM/ATP N = 291

31,6/ 4,9 75,6/14,3 D 81,4/22,0 D 66,0/29,6 D 77,7/24,5

184 (26,7) 324 (47,1) 235 (34,2)

173 (25,9) D 173 (25,9) 200 (29,9)

D

328 617 542 478

190 327 328 254

C

D

(27,6) (47,5) (47,7) (36,9)

138 (20,6) 290 (43,3) D 214 (32,0) 224 (33,5)

395 (37,1) 429 (40,2) 212 (19,9) 291 (27,5) 528 (49,8) 398 (62,7) 42 ( 7,9) 540 (50,7) 110 (10,3) 509 (48,0)

D

357 (26,3) 497 (36,6) 435 (32,1) (24,2) (45,5) (39,9) (35,2)

No SM/ATP N = 1.066

45,4/21,1 58,8/30,6 D 62,5/23,7 D

59,8/14,4 72,2/38,2 D 84,2/27,9 D 69,4/25,9 D

Valores expresados en número de casos y porcentaje entre paréntesis. Niveles de significación estadística: A p < 0,05; B p < 0,01; C p < 0,005; D p < 0,001. Si se omite implica diferencia no significativa. *: corresponde a educación primaria o sin educación escolar. †: corresponde a educación secundaria completa o superior. ‡: calculado sobre clase económicamente activa. § : equivale a 3 horas/semana o más entre actividad física recreativa y propia de la vida diaria. ¶ : se refiere únicamente a personas que realizan un deporte específico de periodicidad semanal. # : incluye fumadores y ex-fumadores. • : dado que para definir hiperinsulinemia se consideró al centil 75% de no diabéticos en cada población (según OMS) es de suponer que la prevalencia de ésta será igual en ambas comunidades; sin embargo, para cualquier corte arbitrario (por ej.: 10 mg/dL) se demuestra que las cifras son más altas en Deán Funes.

24,9% y 36,4% respectivamente (p < 0,001), siendo homogéneos los OR crudos de cada comunidad (p = 0,289). Como no hubo evidencia de diferencias en relación con el género, se estableció que, globalmente, los individuos mayores de 47 años tendrían un 77% más probabilidades de ser IR que los que tienen menos de 47 años, independientemente de la comunidad y del género (ORp 1,77; IC 95% 1,40-2,25). En la Tabla 4 se muestra la prevalencia comparada de diversos factores demográficos, culturales y ambientales, así como de los criterios ATP-III y OMS entre individuos de DF y de O. También se muestra quiénes tenían o no SM/ATP-III. En la Tabla 5 se resume la prevalencia de IR en función de cada uno de los criterios de SM/ATP-III para los factores ya descriptos en la Tabla 4. Se desVol 34 Nº 1

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taca la ausencia de una asociación significativa entre tensión arterial e IR en el análisis multivariado, y la asociación entre DF e IR independiente de otros factores demográficos y ambientales. La concordancia entre SM/ATP-III e IR, si bien estadísticamente significativa, resultó baja en términos cualitativos (kappa = 0,29; p < 0,001). La prevalencia de IR fue del 56,0% y 22,8% con y sin SM/ ATP-III (p < 0,001; OR 4,31; IC 95% 3,28-5,66). La sumatoria de criterios ATP-III se correlacionó significativamente de manera lineal con la prevalencia de IR (p < 0,001; h 0,36) (Figura 4). A partir de los ORp de cada criterio de ATP-III de la Tabla 5 se pudo crear un puntaje de riesgo o probabilidad de IR (Figura 5) con similar correlación a la encontrada entre la sumatoria de criterios ATPIII e IR de la Figura 4 (p < 0,001; h 0,38) pero con la 87

ARTICULOS ORIGINALES

TABLA 5 PREVALENCIA DE IR (HOMA) EN FUNCION DE CRITERIOS ATP-III PARA SM Y OTROS FACTORES AMBIENTALES. CALCULO DE ODDS RATIO CRUDOS (ORc) (ANALISIS UNIVARIADO) Y PONDERADOS (ORp) (ANALISIS MULTIVARIADO) POR REGRESION LOGISTICA Criterios de SM y otros factores

Prevalencia de IR (HOMA) Con el criterio Sin el criterio % (n IR/N) % (n IR/N)

ORc (IC 95%)

ORp (IC 95%)

ATP-III Hiperglucemia Obesidad abdominal Hipertrigliceridemia HDL bajo TA elevada

66,7 (96/144) 51,1 (190/372) 44,4 (209/471) 36,8 (187/508) 36,8 (179/487)

25,6 (310/1.213) 21,9 (216/985) 22,2 (197/886) 25,8 (219/849) 26,1 (227/870)

5,83 3,72 2,79 1,68 1,65

(4,0-8,4) (2,9-4,8) (2,2-3,6) (1,3-2,1) (1,3-2,1)

4,44 2,82 1,93 1,55 1,07

(3,0-6,6) (2,1-3,7) (1,5-2,5) (1,2-2,0) (0,8-1,4)

Otros factores Edad • 47 años Sexo masculino Deán Funes Actividad física regular Actividad deportiva Escasa formación Tabaquismo

36,4 (215/591) 29,1 (157/539) 38,8 (267/688) 27,8 (180/648) 22,4 (28/125) 35,6 (115/323) 29,0 (188/648)

24,9 (191/766) 30,4 (249/818) 20,8 (139/669) 31,9 (226/708) 30,7 (378/1.232) 28,2 (291/1.033) 30,4 (213/700)

1,72 0,94 2,42 0,82 0,65 1,41 0,93

(1,4-2,2) (0,7-1,2) (1,9-3,1) (0,7-1,0) (0,4-1,0) (1,1-1,8) (0,7-1,2)

1,67 0,93 2,57 1,03 1,12 1,13 1,08

(1,3-2,2) (0,7-1,2) (2,0-3,3) (0,8-1,3) (0,7-1,8) (0,8-1,5) (0,8-1,4)

Todos los factores definidos igual que en Tabla 4.

diferencia de que el primero se fundamenta en el “peso” o importancia de cada criterio en el pronóstico de IR en tanto que el segundo lo hace en la mera acumulación de criterios. Este análisis multivariado mostró que el más “pesado” de los criterios fue la hiperglucemia (ORp 4,44; IC 95% 3,0-6,6) al que se le otorgó un valor de 4,5 en el puntaje de riesgo; le siguió la obesidad abdominal (ORp 2,82; IC 95% 2,1-3,7) a la que se le dio un valor de 3 puntos. Luego se escalonaron los triglicéridos elevados (ORp 1,93; IC 95% 1,5-2,5) con un valor de 2 puntos; el HDL bajo (ORp 1,55; IC 95% 1,2-2,0); y finalmente la TA elevada (ORp 1,07; IC 95% 0,8-1,4) que prácticamente representa 1, de manera que no se le otorgó puntaje.

DISCUSION Si se compara la prevalencia global de SM en el presente estudio (21,4%) con las publicadas en EEUU puede observarse que ;esta es algo menor a la encontrada en el NHANES III, empleando la definición ATP-III (23,1%) que, como se sabe, representa en forma global a todas las etnias que conforman la población norteamericana. Quizás una sutil diferencia sea que en EEUU hay un ligero predominio masculino y en nuestra muestra la tendencia es a favor de las mujeres.15 Aplicando ahora la definicón OMS, en la cohorte norteamericana (NAHNES III) la prevalencia global es mayor que con la definición ATP-III (25,1% vs 23,1%), mientras que en nuestra muestra ocurre lo contrario (19,4% vs 21,4%). Estas diferencias no

Figura 3. Ver texto. 88

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Figura 4. Prevalencia de IR en función del número de criterios ATP-III para SM.

son significativas pero muestran una tendencia distinta a la obsrevada en los EEUU. 16 En nuestra casuística la prevalencia de SM se incrementó de manera lineal con el pasar de los años, observándose que a los 60 años de vida el riesgo de padecerlo se incrementó casi 9 veces, cualquiera fuera la definición empleada. Obsérvese que la prevalencia global para la presente muestra fue del 34,1% para más de 60 años, siendo esta cifra muy superior en mujeres que en varones (la comparación se hace sólo con la definicón ATP-III para poder cotejar con el NHANES III (Tabla 3). El NHANES III reveló que más del 40% de la población norteamericana mayor de 60 años cumplía criterios diagnósticos de SM con la definición ATP-III, obervándose la más alta prevalencia en méxicoamericanos y siguiéndolo, en orden decreciente, los blancos y los afroamericanos. Con esta misma cohorte observaron que entre el 80% y el 85% de los SM son detectados por las dos definiciones, y cerca del 20% son detectados por una y no por la otra. 16 Si se analiza ahora el comportamiento del SM a través de diferentes franjas etáreas (décadas), a partir de los 30 años se observa claramente que en nuestra muestra su prevalencia se incrementó con el correr de los años, llamando la atención que en la sexta y séptima décadas no hubo casi variación en los porcentajes; si estas cifras son comparadas con las del NHANES III se observa que el crecimiento de las prevalencias es casi el mismo en las tres primeras décadas para ambas series, pero la comparación de las dos últimas es diferente; en la cohorte norteamericana la prevalencia sigue creciendo con los años a diferencia de nuestra muestra en la cual los valores fueron casi iguales, y esto ocurrió fundamentalmente a expensas de los varones 5 (Figura 3). Vol 34 Nº 1

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Figura 5. Prevalencia de IR en función de un puntaje derivado de ATP-III basado en el peso multivariado de cada criterio. El puntaje de criterios ATP-III se basa en los ORp informados en la Tabla 4, sumándose 4,5 puntos en presencia de hiperglucemia, 3 puntos con obesidad, 2 puntos con hipertrigliceridemia y 1,5 puntos con HDL colesterol bajo. El puntaje total del paciente se coteja con las categorías del gráfico para establecer la probabilidad de IR.

Estas diferencias no son fáciles de entender; quizás una explicación posible sea que para algunos de los criterios más prevalentes que definen el SM, como la obesidad abdominal, la sola medida de la cintura pierda valor en esas franjas etáreas (60 a 70 años), o que el nivel de HDL colesterol, que es criterio diagnóstico cuando está descendido, aumenta con la edad, o que, por último, quizás nuestros pacientes de esa edad ya han fallecido. Al tratar de identificar la edad que mejor discrimina el riesgo de padecer SM, se observa que ambas definiciones discriminaron de manera semejante, tanto en una como en otra comunidad, coincidiendo en el punto de mayor sensibilidad y especificidad a la edad de 47 años (curva ROC). Si se analiza ahora la prevalencia antes y después de esa edad de corte tanto en varones como en mujeres procedentes de las dos comunidades, puede observarse que la definición OMS significativamente identificó más varones que mujeres en las dos ciudades; también se observa que las mujeres de Deán Funes menores de 47 años portadoras de SM triplicaron a sus pares de Oncativo. Si se aplica la definición ATP-III se observa que, en general, identificó más mujeres que varones, sobre todo en Deán Funes (Figura 2). Quizá la conclusión que puede sacarse de lo anteriormente descripto sea que, si bien es cierto que ambas definiciones seleccionaron a los individuos portadores de SM de manera bastante parecida en las dos comunidades, con buena concordancia entre ellas, esto no fue así cuando se aplica el género; 89

ARTICULOS ORIGINALES

evidentemente, los criterios ATP-III seleccionaron más mujeres que varones mientras que los criterios OMS lo hicieron al revés, agrupando más varones que mujeres. Resulta difícil comparar datos con otros de características parecidas; quizá resulte interesante analizar dos cohortes norteamericanas en las cuales el rasgo más destacado parece ser la diferencia étnica, como son las del Framingham Offspring Study, compuesta por blancos no hispánicos, y la del San Antonio Heart, en cuya composición se mezclan blancos no hispánicos y mexicoamericanos. Empleando ambas definiciones se obesrva que las dos coinciden en la prevalencia de Framingham, pero cuando se aplican a la cohorte de San Antonio las prevalencias son algo mayores para la definición ATP-III que para la OMS, resultando significativamente más elevadas en los mexicoamericanos que en los blancos para las dos definiciones; las mayores diferencias se observaron en las mujeres, con neto predominio de las mexicoamericanas sobre las blancas.17 Otra muestra, significativa de la población de origen árabe en los EEUU, mostró valores más altos de prevalencia cuando se aplica la definición OMS que con la ATP-III.18 En general, los estudios europeos han mostrado prevalencias mucho más variables que los americanos. Así por ejemplo, el seguimiento de ocho cohortes de diferentes países, con más de 17.000 individuos varones y mujeres, encontraron prevalencias que variaban entre el 7% y el 36% en varones y entre el 5% y el 22% en mujeres, empleando la definición OMS. 19 El Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor, llevado a cabo con varones finlandeses, encontró una prevalencia del 21% empleando la definición OMS y sólo del 11% con la ATP-III. Quizá esta diferencia se relacione con la manera de considerar la obesidad abdominal ya que la OMS considera el índice cintura/cadera mientras que la otra sólo considera la circunferencia abdominal. 20 Dos estudios franceses, uno de ellos el DESIR (Data from an Epidemiological Study of Insulin Resistance Syndrome), en el centro de ese país, que siguió una cohorte de más de 4.500 individuos, mostró una prevalencia del 12% en varones y del 8% en mujeres con definición ATP-III; el otro, desarrollado en el sudoeste del mismo país mostró prevalencias del 21% en varones y del 12% en mujeres empleando la definición OMS. Ambos estudios franceses señalaron grandes diferencias entre varones y mujeres y, de acuerdo con el primero, la prevalencia global en ese país europeo sería por lo menos dos veces y media menor que la observada en los EEUU. 21,22 Prevalencia de cada uno de los criterios diagnósticos En la población general (comprende individuos con y sin SM) el criterio más prevalente fue HDL bajo, siguiéndole tensión arterial elevada, triglicé90

ridos aumentados, obesidad abdominal e hiperglucemia. Entre los individuos que reunían criterios diagnósticos de SM con definición ATP-III, el más prevalente fue triglicéridos elevados; luego se escalonaron tensión arterial elevada, obesidad abdominal, HDL bajo e hiperglucemia (Tabla 6). Este comportamiento fue muy diferente según cual fuera la comunidad analizada. Así, por ejemplo, en Oncativo el criterio más prevalente fue tensión arterial elevada, seguido por triglicéridos, obesidad abdominal e hiperglucemia; mientras que en Deán Funes el más prevalente fue HDL bajo seguido por triglicéridos, tensión arterial, obesidad abdominal e hiperglucemia. Como puede observarse, en las dos comunidades el SM se expresó de manera diferente en lo que respecta al predominio de los criterios que lo conforman, definiendo así una población con neto predominio de dislipidemia aterogénica y obesidad abdominal, en el caso de Deán Funes, y otra en la cual la tensión arterial elevada es el más prevalente de los criterios, con moderada expresión de los demás (Oncativo). Según los datos del NHANES III entre los blancos no-hispánicos y los mexicoamericanos predominaban la obesidad abdominal, el HDL bajo y los triglicéridos elevados, siendo estos últimos los más hiperglucémicos de la muestra; en los afroamericanos predominaba la hipertensión arterial. 16 Esta distribución heterogénea de los componentes del SM se observa mejor cuando se comparan, en las dos cohortes norteamericanas, individuos de la misma etnia, como son los blancos no-hispánicos del Framingham Offspring y sus homólogos del San Antonio Heart Study; aquí se observa que los de Framingham son más hiperglucémicos, hipertensos e insulinorresistentes y tienen menos HDL bajo que los de San Antonio Heart Study. 17 En la población árabe de los EEUU el criterio más prevalente fue el HDL bajo, tanto en varones como en mujeres, si se emplea la definición ATPIII, y la glucointolerancia y la insulinorresistencia cuando se aplica la de la OMS. 18 Entre los estudios europeos, la cohorte del BOTNIA Study, desarrollado en Suecia y Finlandia, mostró como criterio más prevalente la obesidad, siendo la combinación más frecuente obesidad y dislipidemia aterogénica. 3 El estudio francés DESIR mostró que el criterio más prevalente fue la hipertensión arterial, presente en el 70% de los varones y en el 47% de las mujeres (ATP-III). Es interesante destacar que no se encontró asociación entre hiperinsulinemia y SM como en otras muestras. 21 Semejanzas y diferencias entre ambas definiciones Revista de la Federación Argentina de Cardiología

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Como puede observarse, las dos definiciones tuvieron en común su enfoque sobre obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial e hiperglucemia que, obviamente, constituyen las expresiones más evidentes de esta entidad, aunque existen entre ellas sustanciales diferencias. Quizá el rasgo más distintivo que surge cuando se las compara sea el carácter eminentemente clínico-práctico de la definición ATP-III versus la concepción más fisiopatológica de la OMS. Entre las características diferenciales de ambas definiciones quizá la más importante sea el abordaje diferente de la intolerancia glucídica. La OMS considera a la hiperinsulinemia como marcador de insulinorresistencia, o índice HOMA, o glucointolerancia medida por prueba oral de tolerancia a la glucosa; la ATP-III sólo considera el valor de la glucemia en ayunas igual o mayor de 110 mg/dL, con lo cual quedan excluidos todos aquellos individuos que tengan glucemias menores de 110 mg/dL pero que tengan POTG positiva. La definición OMS considera la obesidad general, determinada por BMI, o la abdominal determinada por el índice cintura-cadera; la ATP-III sólo considera la circunferencia abdominal como marcador de obesidad. Otra importante diferencia radica en la manera de considerar la dislipidemia: la ATP-III considera el aumento de los triglicéridos y el HDL bajo como dos marcadores independientes mientras que OMS considera uno solo, o triglicéridos elevados o HDL bajo, o ambos. Por último, la definición OMS considera el valor de corte para tensión arterial más elevado que ATPIII lo cual implica una prevalencia más baja para la primera definición. Todo esto permite encuadrar al SM como un desorden heterogéneo, con sustanciales variaciones en su prevalencia en general, y la de sus criterios en particular, a través de los diferentes grupos poblacionales estudiados con el empleo de una u otra definición. Esta variabilidad en las cifras de prevalencia impide, enmuchas circunstancias, comparar muestras y evaluar el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 o enfermedad cardiovascular. Principales características demográficas de los pacientes que reunían criterios diagnósticos de SM ATP-III En la muestra total de 1.357 individuos se observaron algunas características que establecieron diferencias entre una comunidad y otra. Estas se vincularon con las características educativas, el sedentarismo, la práctica deportiva y también la tasa de desocupados. Estas características se mostraron sigVol 34 Nº 1

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nificativas cuando se clasificaron a los individuos según presencia de SM o no. En la muestra global, la cantidad de personas que tenían “buena formación” y los que tenían “escasa formación” resultó muy similar, pero en Oncativo había más individuos con buena formación, menor cantidad de sedentarios y mayor cantidad de personas que practicaban deportes en forma regular. También había menos desocupados. En Deán Funes ocurrió lo contrario: era mayor la cantidad de quienes tenían baja formación, había más sedentarios y más desocupados (Tabla 4). Tanto en una como en otra comunidad, entre los individuos que reunían criterios diagnósticos de SM predominaba, significativamente, la baja formación, el sedentarismo y la no práctica de deportes (Tabla 4). Prevalencia de insulinorresistencia Resulta difícil la evaluación de IR debido, fundamentalmente, a que la comparación ideal debería hacerse con el empleo de la técnica del clamp euglucémico hiperinsulinémico. Esto resulta materialmente imposible en estudios epidemiológicos; razón por la cual numerosos autores han empleado marcadores sustitutos, como la determinación de insulina en ayunas o diferentes índices matemáticos o combinaciones de variables, entre ellos el HOMA IR (Homeostasis Model Assessment) que, como los otros, ha sido convenientemente validado frente a la técnica del clamp en individuos normoglucémicos y avalado para estudios epidemiológicos por exactitud, sencillez y relativo bajo costo.23 Se ha demostrado que la determinación de insulinorresistencia por HOMA se correlaciona estrechamente, ennuestro medio, con factores de riesgo cardiovascular y diabetes. 24 Valores elevados de HOMA han sido relacionados con el incremento de la morbimortalidad cardiovascular en diferentes grupos de estudio, en pacientes con y sin diabetes25, además de ser un importante predictor de diabetes tipo 2. 26 Debe hacerse notar que los diferentes investigadores que emplearon el método HOMA han usado distintos valores de corte, lo cual dificulta aún más la comparación de las prevalencias. Los niveles de insulina basal fueron diferentes en cada una de las comunidades estudiadas, resultando significativamente mayores en Deán Funes que en Oncativo. Se sabe que el nivel de insulina basal es un buen marcador sustituto de insulinorresistencia. Algunos estudios han demostrado que la hiperinsulinemia desde la niñez, que persiste en la juventud, va acompañada por un aumento en la prevalencia de los factores de riesgo que constituyen el SM, incrementando el riesgo de desarrollar diabetes y/o enfermedad cardiovascular. 27 91

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Numerosos estudios han tratado de evaluar el papel de la hiperinsulinemia como factor de riesgo de cardiopatía isquémica, entre ellos el estudio Québec City que demostró que los niveles de insulina elevados en ayunas son un fuerte predictor independiente de enfermead isquémica en varones de 45 a 74 años de edad. 28 Otros investigadores consideran que la insulinemia en ayunas es tan buen o quizá mejor predictor de IR que el propio índice HOMA y estimaron que con un valor promedio de su muestra de 10 mu/mL aquellos individuos normoglucémicos con valores en ayunas superiores a 12,2 mu/mL podían ser considerados insulinorresistentes. 23 La prevalencia global de (HOMA) insulinorresistencia en nuestra población global alcanzó casi al tercio de la muestra (29,9%), llegando casi al 40% en Deán Funes y al 20% en Oncativo (Tabla 1). En la muestra general se observó que la insulinorresistencia crecía con la edad, siendo mayor en mujeres que en varones después de los 47 años, especialmente en Deán Funes (Tabla 3). También la prevalencia de IR creció de manera lineal a medida que aumentaba lal cantidad de criterios diagnósticos de SM, sea cual fuere ese criterio, lo que permite afirmar que la presencia de cinco de los criterios establecen una prevalencia del 80%, mientras que la suma de los tres necesarios para establecer el diagnóstico sólo sobrepasa al 50% (Figura 4). La concordancia entre criterios diagnósticos de SM e IR es relativamente baja, aunque significativa, observándose que sólo el 56% de los individuos IR reunían criterios diagnósticos de SM y el 22% eran IR pero no reunían criterios. Empleando la técnica del clamp euglucémicohiperinsulinémico se ha evaluado la eficacia de la definición ATP-III para detectar insulinorresistencia; aunque tiene alta especificidad, su sensibilidad es baja ya que se desplaza en un amplio rango que va del 20% al 50% (con diferentes puntos de corte para la técnica). Se observó que una importante cantidad de individuos IR que no llenaban todos los criterios necesarios para establecer el diagnóstico de SM presentó un adverso pefil de riesgo cardiovascular. 29 El seguimiento de la cohorte del NANHES III mostró que los individuos que reunían criterios diagnósticos de SM (ATP-III) duplicaban los valores de insulinemia basal respecto de los que no los reunían. Con un valor de corte HOMA igual o mayor de 2,8, excluyendo los diabéticos, la prevalencia de IR fue del 26,3%, mayor en varones que en mujeres, observándose la prevalencia más alta en mujeres mexicoamericanas y la más baja en mujeres blancas. 16 Cuando se compararon las cohortes del Framing92

ham Offspring con las del estudio de San Antonio se observó que los individuos con SM tenían más años, mayor nivel de insulina basal y mayor índice HOMA que los que no tenían el síndrome. Se consideró insulinorresistentes a los individuos que se encontraban por encima del pecentil 75 de la población no diabética; en éstos había mayor cantidad de hombres que de mujeres, tanto en Framingham como en los no-hispánicos blancos y mexicoamericanos del estudio de San Antonio. El mayor porcentaje de IR se encontró en los varones del Framingham que representaban una cifra del 32%.17 El seguimiento del Proyecto MONICA (OMS), en el sudoeste de Francia, con adultos entre 35 y 64 años de edad con un valor de corte de HOMA = 3,8, mostró una prevalencia del 32% en varones y del 19% en mujeres, incluyendo a los diabéticos. 22 Validez o “peso” de los criterios diagnósticos de SM para definir IR Numerosos estudios epidemiológicos han tratado de establecer la mayor o menor importancia de cada uno de los criterios diagnósticos que componen el SM. Así, por ejemplo, el criterio obesidad abdominal es más común en las mujeres mientras que los niveles elevados de triglicéridos son más frecuentes en varones; la hipertensión arterial es relativamente más común en afroamericanos, mientras que no es común que éstos tengan triglicéridos elevados. Los blancos americanos, en general, no tienen predominio neto de uno u otro criterio, dependiendo de los estudios realizados, pero en casi todos los grupos étnicos la hiperglucemia es el menos prevalente de los criterios. 30,17 Es muy interesante lo que ocurre en la población afroamericana que, si bien tiene la más alta mortalidad por cardiopatía isquémica en comparación con cualquier otro grupo étnico, y su riesgo de stroke es del 80% comparado con los blancos, tiene baja prevalencia de SM según definición ATP-III. Pero en ellos la hipertensión arterial es el criterio de mayor prevalencia, lo cual, unido al gran incremento de la diabetes en ese grupo étnico, podría explicar la mayor mortalidad cardiovascular. 31 La utilización de técnicas que evalúan el riesgo absoluto, provenientes de modelos multivariados, representa una sustancial mejora respecto del simple conteo y suma de factores o características, los que tienen, a su vez, arbitrarios puntos de corte, restando precisión a su evaluación. 32 En nuestra muestra, el análisis multivariado de cada uno de los criterios diagnósticos que componen la definición ATP-III permitió la confección de un puntaje de riesgo o probabilidad de presentar IR. Esto guarda una correlación similarmente lineal Revista de la Federación Argentina de Cardiología

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respecto de la mera suma de factores (Figuras 4 y 5). Pero aquí se puede observar que el peso o valor de cada uno de ellos respecto a su capacidad de identificar IR es sustancialmente diferente. Obsérvese que la hiperglucemia tiene el más alto valor (4,44) siguiéndole en orden decreciente la obesidad abdominal (2,82), los triglicéridos elevados (1,93), el HDL bajo (1,55), y finalmente la hipertensión arterial, que casi no suma puntaje; o, dicho de otro modo, no hay asociación significativa entre IR e hipertensión arterial (Tabla 5, Figura 5). Llama la atención la asociación existente entre la procedencia Deán Funes e IR, independiente de otros factores demográficos y medioambientales, lo cual sugiere que el riesgo de IR debería ser determinado para cada grupo humano y región (Tabla 5). El empleo de este “puntaje de riesgo” permite observar objetivamente que si se suman los OR para cada criterio, la sola presencia de hiperglucemia (4,5) determinaría una probabilidad de IR del 47,9%; esto equivale a la presencia de obesidad central (3), HDL bajo (1,5) e hipertensión arterial (0) (Figuras 4 y 5). Esto también permite observar que, a igual número de criterios de SM (por ejemplo 3 criterios, lo que implica un 51,2% de posibilidades de IR) la probabilidad de padecer IR cambia según cuáles sean los criterios presentes. Por ejemplo: tensión arterial elevada + triglicéridos elevados + HDL bajo sumarían 3,5 puntos, lo que equivaldría a un 35,2% de posibilidades de ser IR; mientras que: obesidad central + hiperglucemia + triglicéridos elevados sumarían 9,5 puntos, lo que equivaldría a un 76,9% de posibilidades de ser IR (Figuras 4 y 5). Posiblemente este “puntaje de riesgo” sea diferente según el grupo humano y el hábitat en que se realice el estudio, con variación en el “peso” de cada uno de los criterios. Pero llama la atención la falta de asociación significativa entre insulinorresistencia y tensión arterial elevada. Hay buena evidencia de que no más del 50% de los hipertensos son hiperinsulinémicos e insulinorresistentes. 33 El empleo de la técnica del análisis factorial, que es un método que emplea la correlación multivariada para revelar patrones subyacentes o estructuras con mayor fuerza que permiten agrupar las variables mejor interconectadas, ha permitido reducir un numeroso grupo de factores o variables a unos pocos grupos de factores estrechamente vinculados. En el caso del SM, probablemente estos grupos de factores expresen fenotipos fisiológicos subyacentes que se correlacionan estrechamente con la variable más importante o “pesada” del grupo y se superponen o se relacionan poco o nada con los demás grupos de variables. 34 Estudios realizados con esta técnica en diversos países y con diferentes grupos humanos han perVol 34 Nº 1

Enero-Marzo 2005

SINDROME METABOLICO

mitido demostrar la existencia de un grupo de factores o “nudo central”, compuesto por obesidad abdominal, obesidad general e insulinemia basal, con el cual se imbrican o correlacionan otros grupos de factores o nudos, como son la glucemia en ayunas, la glucemia post POTG, o los triglicéridos elevados y el HDL bajo, como expresiones del metabolismo glúcido y lipoproteico, respectivamente; de forma aislada y sin contacto con el nudo central, pero íntimamente relacionada con el BMI, se ubica la hipertensión arterial. 20,35,36 Reaven, empleando la misma técnica, ha coincidido recientemente en que los niveles de insulina se asocian con mayor fuerza a la dislipidemia que a la hipertensión arterial, y cree que esto puede ser explicado por la heterogeneidad de las causas que generan hipertensión arterial esencial, sugiriendo que los hipertensos tienen una particular distribución de la hiperinsulinemia, mostrando que el 50% de ellos la tienen, y que el 10% de los normotensos también son hiperinsulinémicos. 37 Otros investigadores, como motivo de la conferencia conjunta del National Heart, Lung and Blood Institute y la American Heart Association, coincidieron en considerar que la hipertensión arterial está fuertemente ligada a la obesidad y que está presente con frecuencia en personas insulinorresistentes, pero que es el “menos metabólico” de los componentes del síndrome metabólico. 38 Como puede apreciarse, el SM es heterogéneo desde su concepción, definiciones y denominaciones, y lo es aún más según la manera en la cual se ordenen o imbriquen sus criterios diagnósticos, lo que ha llevado a algunos investigadores a poner reparos o interrogantes a la hora de realizar sus comentarios: ¿Síndrome metabólico (S)? 31 ¿Síndrome metabólico? ¿Síndrome de insulinorresistencia? ¿Múltiples síndromes metabólicos? ¿Síndrome de todos? 32 ¿Todos los criterios son iguales pero algunos son más iguales que otros? 34 Síndrome metabólico ¿más que la suma de sus partes? 39 CONCLUSIONES —La prevalencia de SM es elevada en nuestra provincia de Córdoba, resultando algo más baja que la publicada en EEUU y más alta que la comunicada en diferentes países europeos. —Las dos comunidades estudiadas muestran prevalencias significativamente diferentes, siendo mayor en la comunidad de Deán Funes con respecto a la de Oncativo. —El empleo de las dos definiciones más difundidas no mostró diferencias significativas en su capacidad de identificar individuos portadores de SM, aunque surge como de mayor practicidad clínica la definición ATP-III. 93

ARTICULOS ORIGINALES

—La prevalencia de cada uno de los criterios diagnósticos de SM (ATP-III) fue diferente según cuál fuese la comunidad estudiada. Y también lo fue en la muestra general al compararla con los resultados obtenidos en otras series. —Resulta difícil encontrar una explicación válida para la falta de progresión de la prevalencia de SM en la franja etárea de individuos mayores de 60 años cuando se compara ésta con otras series. —Algunos factores demográficos y mediambientales, como el mejor nivel educativo o una mayor práctica de actividad física y deportiva, se asociaron de manera inversa con la prevalencia de SM. —La prevalencia de IR fue semejante a la observada en otras publicaciones, resultando difícil su comparación en razón de los diferentes métodos empleados y, aún empleando el mismo método, han sido tomados diferentes puntos de corte. —El análisis multivariado de cada uno de los criterios diagnósticos de SM (ATP-III) permitió otorgar un valor o “peso” diferente a los diversos criterios, llamando la atención la falta de asociación significativa entre tensión arterial elevada e insulinorresistencia. —Se necesitan más estudios epidemiológicos para conocer no sólo la prevalencia sino también las principales expresiones del SM y sus asociaciones en diferentes regiones de nuestro país. SUMMARY METABOLIC SYNDROME: PREVALENCE IN TWO COMMUNITIES IN CORDOBA, ARGENTINA Nowadays, the association of risk factors known as metabolic syndrome (MS) has become considerably important because it increases the risk of type 2 diabetes and cardiovascular atherosclerotic disease, amongst other reasons. No prevalence studies regarding this association have been published in Argentina. This study compares MS in two cities from different geographic regions and with different socioeconomic and cultural conditions in Cordoba. In order to select the sample, a two stage systematic random sampling was carried out in both communities, on individuals of different sex, aged 20 to 70. ATP-III and OMS definitions, which showed a prevalence of 21.4% and 19.4% respectively, have been used. In this study the prevalence of MS increased with age, as did in other published series, but the lack of similarity amongst the publications was surprising from 60 years of age onwards. The definitions to identify individuals suffering MS were concordant, but in general ATP-III definition selects more women than men. It was also observed that environmental and social factors, associated with a sedentary lifestyle and education, are very much related to the 94

prevalence of MS. The most prevalent diagnosis criteria (ATP-III) for this sample varied according to the community under study. In Dean Funes (DF) the criterion was atherogenic-dyslipidemia, whereas in Oncativo (O) the criterion was hypertension. The prevalence of insulin-resistance (IR) was of 29.9%, similar to the one found in other international series, but it was significantly higher in DF (38.8%) than in O (20.8%). The value or “importance” of each one of the diagnostic criteria that make up the system was established through the multivariate analysis. Then a score was developed to determine IR, resulting in hyperglycemia being the more significant criteria followed by abdominal obesity, hypertriglyceridemia and low HDL cholesterol. Not significant association was found between IR and arterial hypertension. Bibliografía 1. Reaven G: Banting Lecture 1988. Role of insulin-resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1575-1607. 2. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on Detection, Evaluation, and High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285: 2486-2497. 3. Isomaa B, Almgren P: Cardiovascular morbidity and mortality associated with metabolic syndrome. Diabetes Care 2001; 24: 683-686. 4. Ford E, Wayne G: A comparison of the prevalence of the metabolic syndrome using two proposed definition. Diabetes Care 2003; 26: 575-581. 5. Park YW, Zhu S: The metabolic syndrome: prevalence and associated risk findings in US population from the Third National Health and Nutrition Survey 1988-1994. Arch Intern Med 2003; 163: 427-436. 6. Lúquez H, Madoery R, De Loredo L: Prevalencia de hipertensión arterial y factores de riesgo asociados: Estudio Deán Funes. REV FED ARG C ARDIOL 1999; 28: 53-60. 7. Madoery R, Lúquez H, De Loredo L: Factores de riesgo de cardiopatía isquémica en Deán Funes. Rev Arg Med 2001; 3: 103-117. 8. Grupo de Trabajo de la Sociedad Argentina de Cardiología: Encuesta Multicéntrica de Factores de Riesgo Coronario (EMSAC, FR) en la población general de la Argentina. Rev Argent Cardiol 1991; 59: 124-136. 9. Koch F, Salerno de Mina MR: Los factores de riesgo coronario en la población adulta sana de San Miguel de Tucumán. Rev Argent Cardiol 1992; 60: 441-447. 10. Coniglio R, Castillo Sdahinten E: Factores de riesgo para aterosclerosis. Comparación de dos ciudades argentinas. Medicina 1994; 54: 117-128. 11. Piskorz D, Locatelli H, Toni C: Factores de riesgo en la ciudad de Rosario. Resultados del estudio FAROS. R EV F ED A RG CARDIOL 1995; 24: 499-508. 12. Tartaglione (h) JE, La Greca RD: Sobrepeso en una población cerrada y su relación con los factores de riesgo cardiovasculares. Rev Argent Cardiol 1996; 64: 481-487. 13. Area de Investigación de la Sociedad Argentina de Cardiología, Consejo de Epidemiología y Prevención de la Sociedad Argentina de Cardiología, Fundación Cardiológica Argentina: Prevalencia de los factores de riesgo coronario en una muestra de la población argentina. Estudio REDIFA. Relevamiento de los Distritos de la Sociedad Argentina de Cardiología de los factores de riesgo coronarios. Rev Argent Cardiol 2002; 70: 300-311. Revista de la Federación Argentina de Cardiología

HUGO LUQUEZ Y COL

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Propóngasele un problema a un científico y el probablemente propondrá una solución; los historiadores y sociólogos, en contraste, sólo pueden ofrecer opiniones. Si preguntamos a una docena de químicos la composición de un compuesto orgánico tal como el metano, en poco tiempo todos nos proporcionarán idéntica respuesta: CH4. Si preguntamos a una docena de economistas o sociólogos cuál es la mejor política para reducir el desempleo o el nivel de criminalidad, lo más probable es que nos ofrezcan una docena de opiniones diferentes. DEREK GJERTSEN Vol 34 Nº 1

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