Cuidados Paliativos Ciclo Formativo 2012-13.Curso Básico. Octubre12

SÍNDROMES DOLOROSOS EN PACIENTES ONCOLÓGICOS Los síndromes dolorosos asociados al cáncer pueden ser agrupados en dos grandes grupos: -

Síndromes dolorosos agudos, habitualmente derivados de las maniobras terapéuticas.

-

Síndromes dolorosos crónicos, habitualmente derivados de la propia enfermedad oncológica o del tratamiento quimioterápico (QT).

SÍNDROMES DOLOROSOS AGUDOS: Un 40 % de los pacientes oncológicos presentarán dolor, un 70 % de los cuales se encuentran

en fase terminal. Ansiedad y depresión son

acompañantes frecuentes en el síndrome doloroso, la primera más acusada en el dolor agudo, la segunda en estrecha relación con el curso crónico del proceso.

En el dolor agudo el estado de ansiedad asociado lleva a la

búsqueda urgente de soluciones

que alivien ese cuadro doloroso, a una

especial preocupación por las causas que lo provocan y a un bajo umbral ante otros estímulos sensoriales.

1. RELACIONADOS CON EL CÁNCER -

Hemorragia intratumoral: típico del hepatocarcinoma; se acompaña de dolor importante en hipocondrio derecho, siendo una complicación amenazante para la vida del paciente.

-

Fractura patológica: es una fractura que ocurre en una lesión preexistente, habitualmente una metástasis o un tumor primario de hueso (p.e: osteosarcoma). Suele generar dolor de espalda o en el propio miembro, con o sin traumatismo previo.

-

Obstrucción/perforación de víscera hueca: obstrucción de la vía biliar,

obstrucción

uretral,

neumoperitoneo

en

carcinomatosis

peritoneal... -

Estados de inmunosupresión: neuralgia postherpética.

-

Eventos trombóticos: síndrome postflebítico tras una trombosis venosa profunda o el síndrome de vena cava superior.

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2. RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO -

Mucositis: es el síndrome doloroso agudo más frecuente en pacientes que reciben tratamiento antineoplásico; la mucositis puede afectar a todo el tracto gastrointestinal, pero el dolor suele ser experimentado a nivel de la mucosa oral (estomatitis); se suele ver a partir de los 7-10 días después de haber recibido el tratamiento QT. Depende del esquema utilizado (los fármacos que más la producen son la adriamicina, el 5-Fluorouracilo y el metotrexate), de la dosis (es mucho más frecuente en pacientes que reciben dosis altas, como en los acondicionamientos para el trasplante de médula ósea [70% de todos ellos]), de los tratamientos concomitantes, por ejemplo, en pacientes diagnosticados de tumores de cabeza y cuello que reciben QT y radioterapia (RT) a la vez. El dolor de la mucositis es mayor y prolongado si las úlceras se sobreinfectan por hongos, bacterias o en el contexto de la enfermedad injerto contra huésped. Aunque se utilicen analgésicos tópicos como la lidocaína, muchos pacientes necesitan analgesia sistémica con opiáceos mayores.

-

Neuropatía inducida por QT: suelen ser referidas como parestesias, disestesias en partes acras, o incluso espasmos faringolaríngeos y dolor orofacial y mandibular; la neurotoxicidad de la QT suele mejorar tras suspender el tratamiento o reduciendo la dosis del mismo, sin embargo, en algunos casos puede ser causa de dolor neuropático crónico. Los fármacos que asocian neurotoxicidad son los platinos (oxaliplatino, cisplatino y, en menor medida, el carboplatino), los taxanos (paclitaxel y docetaxel), los alcaloides de la vinca (como la vincristina), la talidomida y bortezomib.

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Plexopatía rádica (plexitis braquial): se caracteriza por parestesias y debilidad en el hombro, brazo y mano; suele ser autolimitada, pero puede ser causa de dolor crónico y de impotencia funcional. Puede ocurrir desde los meses posteriores a la administración de la RT, hasta años después. Se debe descartar la progresión de la enfermedad.

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Enteritis y proctitis rádica: se dan en pacientes que son sometidos a irradiación abdominal, experimentando calambres, náuseas y

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vómitos. La proctitis cursa con tenesmo doloroso, diarrea mucosa, sangrado, etc. Los síntomas pueden ocurrir a las horas del inicio del tratamiento RT, sin embargo, suelen ser más habituales semanas más tarde de haber iniciado el mismo. -

Mielopatía rádica: el dolor es urente

y conlleva déficit motor

posterior así como disautonomía. -

Linfedema braquial: Un tercio de las pacientes que reciben radioterapia tras una linfadenectomía completa, tienen dolor y tirantez por daños en el plexo nervioso o por atrapamiento neuronal. El dolor, intenso de inicio y progresivo, con sospecha de celulitis que no responde a los tratamientos antibióticos sistémicos,

obliga a

descartar una segunda neoplasia (Síndrome de Stewart-Treves o linfangiosarcoma secundario a linfedema crónico). -

Osteonecrosis mandibular: secundaria a tratamiento RT en tumores de cabeza y cuello.

-

Complicaciones óseas derivadas del tratamiento corticoideo: como por ejemplo, la osteoporosis y la necrosis avascular de la cabeza femoral o humeral.

-

Pseudorreumatismo

esteroideo

o

miopatía

esteroidea:

se

produce por la utilización de corticoides a dosis altas (> 16 mg/día de dexametasona) durante cierto tiempo o por una pauta descendente rápida de los mismos; presenta síntomas como astenia, mialgias, artralgias, etc. El tratamiento supone la reintroducción de los corticoides para realizar un descenso más paulatino. -

Ginecomastia dolorosa: secundaria a tratamiento antiandrogénico prolongado por cáncer de próstata.

SÍNDROMES DOLOROSOS CRÓNICOS: 1. DOLOR SOMÁTICO -

Dolor por afectación ósea: la causa más frecuente son las metástasis óseas. Ocurre por invasión directa, por afectación de estructuras adyacentes o por fractura patológica.

a) Metástasis óseas: la causa más frecuente son los tumores de mama, próstata y pulmón. El dolor está bien localizado, aumenta con la carga y

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disminuye con la descarga, comienza de forma insidiosa y a veces cursa con apofisalgia. Si existe déficit motor o sensitivo, con o sin alteración del control de esfínteres, se debe sospechar una compresión medular.

b) Metástasis óseas múltiples: el dolor es intenso e invalidante, mejora con el reposo; el tratamiento es la RT paliativa, los bifosfonatos y tratamiento ortopédico conservador.

c) Fracturas costales: se caracteriza por dolor torácico tipo pleurítico, relativamente bien localizado, que aumenta con los cambios de posición, tos, torsión del torso y con la inspiración.

d) Metástasis pélvicas: la clínica presenta dolor al caminar en región inguinal, en muslo y en rodilla. El síndrome del piriforme se caracteriza por dolor en la nalga que aumenta con la rotación de la cadera. El síndrome del periné cursa con dolor en ambas nalgas, en periné y en la parte posterior del muslo.

Dolor neuropático relacionado con el tumor:

a) Compresión medular: ocurre en el 2-5% de los pacientes oncológicos y en un 70% se localiza en la columna dorsal. El dolor se percibe en el raquis en el 90% de los casos, se acentúa en decúbito supino y mejora con la bipedestación o en sedestación; suele conllevar una alteración de la fuerza y sensibilidad en extremidades junto con incontinencia esfinteriana y, en algunos casos, disautonomía; en neurológicos

la exploración física se pueden objetivar

signos

deficitarios (déficit motor, arreflexia o hiperreflexia, reflejo

cutáneo-plantar extensor, disminución o abolición de los reflejos abdominales y cremastéricos, disminución del tono del esfínter rectal, etc.). Existe un nivel sensitivo-motor por encima del cual, la exploración neurológica es normal; La prueba diagnóstica de elección es la Resonancia Magnética (RM). El tratamiento, en función de la expectativa de vida, incluye RT y cirugía (vertebroplastia/corporectomía), aplicado lo más precozmente posible.

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b) Plexopatía C1-C4: las causas más frecuentes son los tumores de cabeza y cuello y las compresiones adenopáticas cervicales extrínsecas. Presenta dolor neuropático en región cervical, posterolateral y retroauricular; y puede existir otalgia cuando haya afectación de los pares craneales VII, IX y X.

c) Plexopatía C5-C8, D1: la etiología habitual es el cáncer de pulmón (tumor de Pancoast), el cáncer de mama y los linfomas. Cursa con dolor neuropático, debilidad muscular y trastornos tróficos; en función de la localización de la lesión se describe la plexopatía C5-C6 (afectación de hombro, brazo, región radial del antebrazo, dedos índice y pulgar), y la plexopatía C8-D1 (afectación de hombro, brazo, región cubital del antebrazo, mano y síndrome de Horner [ptosis palpebral, miosis, enoftalmos y anhidrosis]).

d) Plexopatía lumbar (D12, L1-L5) y sacra (L5, S1-S4): las causas más frecuentes son los tumores genitourinarios, el cáncer de mama, el cáncer colorrectal, los sarcomas y linfomas. Presenta clínica de dolor neuropático y en más del 85% de los casos existe afectación radicular. Las lesiones D12-L1 se manifiestan con dolor infraumbilical referido a la articulación coxofemoral, junto con afectación sensitiva. Cuando existe afectación de las raíces lumbosacras, se ponen de manifiesto alteraciones sensitivo-motoras y tróficas, siguiendo el territorio de la raíz. El síndrome de la cola de caballo cursa con dolor radicular ciático, hipo o anestesia en silla de montar e incontinencia feco-urinaria.

e) Carcinomatosis meníngea o diseminación leptomeníngea: el 10% de todos los cánceres la producen, entre ellos el cáncer de pulmón, el de mama, las leucemias y linfomas, así como el cáncer gástrico. La clínica es derivada de la infiltración meníngea carcinomatosa, pudiendo aparecer cefalea, alteraciones de pares craneales, convulsiones, alteración en el nivel de conciencia, dolor de espalda por irritación meníngea y de los nervios espinales, ataxia, deterioro cognitivo, paresias, etc. El diagnóstico definitivo es la punción lumbar, pero las imágenes de RM pueden ayudar al diagnóstico.

f) Dolor simpático: por irritación de los nervios simpáticos regionales. Suele afectar más a miembros inferiores que superiores, la extremidad suele estar

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fría, con atrofia muscular y con trastornos tróficos cutáneos; puede conllevar alodinia e hipoestesia; habitualmente se acentúa con el frío y la sudoración. La maniobra diagnóstica y terapéutica es la misma: el bloqueo simpático.

g) Neuralgias craneales: la causa más frecuente de éstas es la diseminación leptomeníngea o las metástasis en base de cráneo; la neuralgia del glosofarínego o IX par craneal se manifiesta por dolor lancinante unilateral en garganta o cuello irradiado a oído/mastoides, que empeora al tragar, masticar, toser, hablar, bostezar, con determinados sabores y al tacto del cuello o conducto auditivo externo; la neuralgia del trigémino o V par craneal es similar clínicamente a la idiopática.

h) Radiculopatías: son consecuencia, habitualmente, de la extensión a raíz nerviosa de la metástasis de una vértebra, previamente enferma. Otras etiologías son las metástasis leptomeníngeas o un tumor intradural que se extiende al espacio epidural. El dolor puede ser continuo o intermitente, tipo pinchazo, quemazón o descarga eléctrica; a veces no se asocia a otros síntomas neurológicos.

2.

DOLOR VISCERAL es aquél derivado de la compresión extrínseca o

intrínseca del cáncer sobre otras vísceras. a) Síndrome de compresión gástrica: la causa más frecuente es la hepatomegalia, generalmente por hígado metastásico, o masas que comprimen el estómago. Suelen existir molestias epigástricas postpandriales, con sensación de plenitud precoz, náuseas, hipo y pirosis.

b) Estreñimiento: las causas más frecuentes de estreñimiento en el paciente oncológico son los tumores del tracto gastrointestinal, los tratamientos QT, la carcinomatosis

peritoneal,

las

bridas

quirúrgicas,

los

opiodes

y

los

antidiarréicos. Se manifiesta por un dolor tipo cólico difuso, con distensión abdominal, pudiendo existir dolor anal cuando hay un fecaloma. La exploración física (dolor abdominal generalizado, modificación de los ruidos hidroaéreos ) el tacto rectal y el apoyo radiológico, constituyen los mecanismos diagnósticos. El

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tratamiento, además de la causa-si es posible- incluye enemas, laxantes e, incluso, cirugía (colostomía de descarga).

c) Obstrucción intestinal: la etiología más frecuente es el cáncer de ovario (40%), seguido del de colon (25%). El dolor puede conllevar una distensión, hasta una obstrucción de segmento de delgado, isquemia de la pared o distensión del mensenterio. Cursa con náuseas, vómitos, estreñimiento y ausencia de ventoseo; en la radiografía de abdomen se pueden evidenciar niveles hidroaéreos y el TAC es la prueba diagnóstica más apropiada para intentar filiar la causa primaria.

d) Carcinomatosis peritoneal: el origen habitual es el cáncer de ovario, seguido del carcinoma colorrectal y del gástrico. El dolor, difuso o focal es tipo pinchazo, empeora tras la ingesta y puede ponerse de manifiesto como una obstrucción intestinal. El TAC objetiva la ascitis, infiltración de omentos y los implantes peritoneales.

e) Dolor hepático: secundario generalmente a hígado metastásico, por distensión de la cápsula y retracción de los ligamentos hepáticos. El dolor se localiza en hipocondrio derecho, aumenta con el movimiento, la bipedestación, la deambulación y con la flexión anterior del tronco. El tratamiento incluye corticoides y analgesia intensa.

f) Dolor pancreático: el motivo del mismo es la infiltración del plexo celíaco (90% de los cánceres de páncreas se localizan en la cabeza). Es un dolor mal localizado, incluso dorso-lumbar, irradiado en cinturón, que aumenta con el decúbito supino y disminuye con la flexión anterior del tronco. La analgesia debe ser intensa, basada en opiodes, corticoides, antidepresivos tricíclicos, e incluso los pacientes precisan de neurolisis del plexo celíaco.

g) Dolor pélvico: la causa más frecuente es la progresión local de los tumores gastrointestinales y genitourinarios; el dolor aumenta con la sedestación, existiendo una sensación de ocupación perineal, con sensación imperiosa y dolorosa de defecar. El “recto fantasma” es el dolor neuropático secundario a la

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amputación

abdominoperineal.

Los

tratamientos

incluyen

analgésicos,

bloqueos nerviosos y los catéteres espinales.

h) Espasticidad vesical: el origen más común es la progresión tumoral, aunque existen también otras causas como la hematuria, el sondaje vesical y

las

infecciones de orina. El dolor se localiza en la región suprapúbica y se irradia a genitales. Los espasmolíticos pueden ser de utilidad en el contexto del tratamiento farmacológico.

i) Obstrucción ureteral: habitualmente secundaria a la presión peritoneal de tumores gastrointestinales y genitourinarios; el dolor generalmente es cólico, en flanco e irradiado a ingle ipsilateral; se acompaña de hidronefrosis. Puede ser necesaria la derivación de la vía urinaria (nefrostomía).

j) Síndrome del psoas maligno: el origen del dolor es la hemorragia intramuscular secundaria a lesión metastásica. El dolor se localiza en piso inferior y se irradia a extremidad de psoas afecto; aumenta con la extensión y la movilización del miembro; el tratamiento analgésico puede precisar cirugía coadyuvante si existe hemorragia intramuscular.

k) Síndrome del dolor adrenal: la causa son metástasis suprarrenales de otro tumor (cáncer no microcítico de pulmón); el dolor se localiza en flanco, es irradiado tanto a cuadrante superior como inferior del abdomen; si se presenta de manera brusca e intensa, se debe sospechar hemorragia suprarrenal.

3. SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS DOLOROSOS a) Neuronopatía sensorial subaguda: el motivo es la inflamación del ganglio de la raíz dorsal de la médula espinal (la causa más frecuente es el carcinoma microcítico de pulmón). Cursa con la pérdida de la sensibilidad vibratoria y posicional, seguido de la pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica. Los pacientes refieren una sensación de pinchazos de “agujas y alfileres”; comienza con la afectación de una única extremidad, aunque progresivamente se afectan las cuatro extremidades, la cara, el abdomen, junto con la aparición

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de ataxia sensitiva; otros casos se caracterizan por ausencia de ataxia sensorial, pero con hiperalgesia y dolor espontáneo.

b) Osteoartropatía hipertrófica: se denomina como tal a la proliferación anormal de la piel y tejido óseo; la causa más frecuente es el cáncer de pulmón. Cursa con dedos en palillo de tambor, dolor y periostosis.

4. SÍNDROMES DOLOROSOS QUIRÚRGICOS a) Dolor postmastectomía: ocurre en el 5% de todas las pacientes y es consecuencia de la sección de la rama cutánea del nervio intercostobraquial (D1-D2) con la linfadenectomía; es un dolor típicamente neuropático, tras pocas semanas de la cirugía, localizado en región axilar, cara interna del brazo y de la región torácica más próxima a la axila; puede existir hiper o hipoestesia, junto con alodinia.

b) Dolor postoracotomía: la etiología es la sección de los nervios intercostales en el acto quirúrgico; también es neuropático y sucede al mes o dos meses de la cirugía.

c) Otros: dolor derivado de la cirugía del suelo pélvico y dolor por miembro fantasma.