Apunte N° 1 – Unidad N° 5

Síndromes geriátricos La terminología síndromes geriátricos se incorpora a la Medicina hacia el año 1909, fecha en la que I. L. Nascher (el padre de la Geriatría) publica en el New York Medical Journal un artículo titulado: “Geriatrics: The diseases of the old age and their treatments”, solicitando una medicina específica y distinta de la tradicional para la mejor atención de los pacientes ancianos. Sin embargo, el concepto de valoración o evaluación geriátrica surgió en Gran Bretaña en los años 1930-1935 de la mano de la doctora Marjory Warren, cuando fue destinada al West MiddLessex Hospital encargándose de la asistencia del adyacente hospital-asilo de los pobres a los que diagnosticó, evaluó y rehabilitó como pudo, logrando metas no sospechadas que no pasaron desapercibidas por sus colegas. En las salas de enfermos crónicos, se encontró con muchos ancianos que presentaban varias enfermedades no diagnosticadas, ni tratadas, encamados, incapacitados o inválidos en su gran mayoría. Ella como pionera de la geriatría evaluó, junto con otros, a estos pacientes y esa observación le permitió incorporar programas de movilización y rehabilitación con los que pudieron sacarlos de la cama, hacerlos caminar y en muchos casos integrarlos de nuevo a la familia y a la comunidad. Con esto se inició el concepto de unidades especiales de valoración geriátrica en las que se realizaba un diagnóstico cuádruple dinámico o integral, que se ocupaba no sólo de las enfermedades que padecían sino también de su alteración funcional, mental y social, seguida de una terapéutica cuádruple que abarcara estas cuatro áreas. Una de las principales ideas de la doctora Warren era valorar adecuadamente a estos pacientes con el doble fin de mantenerlos en sus domicilios y evitar el ingreso en instituciones o residencias de larga estancia. En una de sus publicaciones, en 1946, sobre ancianos y pacientes crónicos incapacitados decía: “No hay duda en absoluto que estos pacientes han sido inadecuadamente tratados en el pasado y con frecuencia continúan recibiendo una atención insuficiente y escasa, si es que reciben alguna, en una atmósfera que pierde la comprensión con su edad y condición. La profesión médica, habiendo tenido éxito en la prolongación de la vida del hombre, no debe seguir fallando en asumir su responsabilidad con el anciano enfermo o que se vuelve débil. Se necesita urgentemente un cambio en la actitud del cuidado y tratamiento de los enfermos crónicos”. Fue ella una pionera en ideas tales como que la vejez no es una enfermedad, que es esencial hacer diagnósticos concretos en los ancianos, y que el reposo prolongado en la cama puede ser peligroso, o puede presentar un manejo inadecuado. El término de manejo inadecuado en la asistencia de los ancianos incluye aspectos diagnósticos y terapéuticos, y según Salomon (1988) se produce cuando en el paciente anciano concurre alguna de las siguientes circunstancias: — Diagnóstico médico incompleto. — Sobreprescripción de medicamentos. — Infrautilización de la rehabilitación. — Pobre coordinación entre servicios que imposibilitan la continuidad de cuidados. — Institucionalización inadecuada. Por lo tanto, será necesario asegurar: el diagnóstico médico completo (valoración geriátrica integral), tratamiento integral (médico, funcional, psicológico y social), coordinación mediante niveles asistenciales que garanticen la continuidad de cuidados, así como la supervisión de los ancianos institucionalizados. Si no tenemos en cuenta estas premisas en la manera que se proporciona atención médica al adulto mayor prolongaremos su vida a costa de su discapacidad.

Debido a esto se hace imprescindible el conocimiento de determinadas situaciones en el adulto mayor: - Heterogeneidad de la población mayor de 65 años: anciano sano, anciano enfermo, anciano frágil y paciente geriátrico. - Presentación atípica de las enfermedades. - Fragilidad como marcador de vulnerabilidad en las personas mayores. - Pluripatología y polifarmacia: varias enfermedades pueden afectar a distintos órganos o sistemas relacionados o no entre sí. - Tendencia a la cronicidad y frecuente incapacidad: alta prevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas que generan dependencia con sobrecarga de los cuidadores e institucionalizaciones. - Pronósticos menos favorables de las enfermedades: éstas se asientan en un organismo con menor reserva funcional y capacidad de respuesta a estresores externos.

Los síndromes geriátricos son magníficamente definidos por Kane, en 1989, en su libro Essentials of Clinical Geriatrics como problemas geriátricos, permitiendo a través de una regla nemotécnica su memorización por medio de la regla de las “íes”: — Immobility: inmovilidad. — Instability: inestabilidad y caídas. — Incontinence: incontinencia urinaria y fecal. — Intellectual impairment: demencia y síndrome confusional agudo. — Infection: infecciones. — Inanition: desnutrición.

— Impairment of vision and hearing: alteraciones en vista y oído. — Irritable colon: estreñimiento, impactación fecal. — Isolation (depression)/insomnio: depresión/insomnio. — Iatrogenesis: yatrogenia. — Inmune deficiency: inmunodeficiencias. — Impotence: impotencia o alteraciones sexuales. En geriatría es útil pensar en términos de problemas más que en enfermedades concretas aisladas, y el grupo de las “íes” es un buen auxiliar de recuerdo, ayudándonos a su búsqueda y detección, ya que en muchas ocasiones son achacados al propio envejecimiento. Además, en los pacientes de edad avanzada no es frecuente asociar un síntoma a una única etiología, sino que puede tener varias razones, y al disponer de estos síndromes con su amplio diagnóstico diferencial facilita encontrar la causa y aplicar soluciones. Debemos desterrar de la mente la idea de que los procesos patológicos en la vejez siguen el modelo clásico de enfermedad; esto sólo ocurre en la mitad de los pacientes geriátricos, es frecuente que en los ancianos diferentes factores de morbilidad actúen de forma sumatoria. Es necesario un rápido reconocimiento y tratamiento de estos cuadros para conseguir la recuperación del paciente y no desarrollar una enorme cascada de efectos adversos que generan mayor morbi-mortalidad en este grupo poblacional, especialmente predispuesto a la yatrogenia. Desde el punto de vista de la Medicina y el médico tradicional, los pacientes ancianos se presentan ante nosotros como un problema que no hemos aprendido a resolver en los libros de texto habituales que manejamos en la práctica clínica habitual. En la Medicina clásica, un acto médico se reduce a un diagnóstico y un tratamiento, siendo el principal objetivo el hallazgo de una enfermedad que explique todos los síntomas a los que nos enfrentamos en un determinado paciente. Las personas mayores presentan varias enfermedades diferentes, agudas o crónicas, relacionadas o no, y en ocasiones las interacciones entre ellas hace que el manejo clínico del anciano no sólo sea difícil, sino que llega a constituir un reto su abordaje, reto que todo el personal sanitario (médicos de distintas especialidades médicas y quirúrgicas, así como enfermeras, terapeutas), actuales y futuros debe aceptar y afrontar mediante una formación geriátrica adecuada a las necesidades del paciente. Muchas veces estos problemas son los que generan dependencia en otros para realizar las actividades de la vida diaria. Para focalizar estos problemas geriátricos se efectúa una evaluación funcional. La evaluación funcional es muy importante pero no reemplaza la evaluación médica tradicional, ambas se complementan para lograr una mejor atención integral del adulto mayor. Las fallas funcionales son un marcador de que algo le está pasando, similar a la fiebre o irritabilidad en los niños, por lo que se merece una evaluación médica. El manejo óptimo es lograr identificar factores corregibles para intentar revertirlos o paliarlos, pero aun así muchas veces el resultado es lograr cuidarlos mejor y no curarlos. Los síndromes geriátricos son considerados la “vía final común” de la conjunción de varias enfermedades altamente prevalentes y que pueden expresarse por síntomas diferentes de las enfermedades que los producen. Por ejemplo, un estado confusional que responde al síndrome de “incompetencia intelectual” o “deterioro cognitivo” puede ser generado por una infección respiratoria, la pérdida de un cónyuge, o una internación, y no necesariamente por daño cerebral directo. Los síndromes geriátricos, entonces, constituyen un concepto diferente al de enfermedad, que podemos denominar “problemas”. Y su evaluación debe hacerse desde la repercusión en lo médico, social, emocional y el desempeño en la vida diaria.

Es importante tener presente que las enfermedades en las personas mayores se pueden presentar como síndromes geriátricos. Por considerarse que gran cantidad de personas mayores están afectadas por alguno de estos síndromes han sido denominados por Bernard Isaacs desde 1975 como los “Gigantes de la geriatría”. Ellos plantean una constante amenaza al bienestar y a la felicidad de los adultos mayores y de sus cuidadores y a la integridad de los servicios de salud. Estos síndromes geriátricos comparten las siguientes características: • Responden a múltiples causas: Por ejemplo, la incontinencia urinaria puede ser causada entre otros motivos por infección urinaria, por dificultades en el movimiento que limitan a la persona para llegar al baño, o por medicamentos como diuréticos. • Limitan la independencia de la persona: Continuando con el ejemplo de la incontinencia urinaria, ésta con frecuencia es motivo de aislamiento e institucionalización. • Presentan baja letalidad: Es decir que no comprometen la vida de las personas que la padecen. • Casi nunca responden a medidas terapéuticas simples: Requieren de un abordaje interdisciplinario. • Causan consecuencias más graves que el síntoma en sí mismo: En el caso de la incontinencia urinaria, produce mayor necesidad de cuidados, pérdida de independencia, aislamiento y hasta institucionalización. Son estos atributos los que constituyen a los “gigantes” en un desafío al sistema de asistencia de las personas mayores. Cascada de eventos adversos Diversas situaciones de estrés, tales como enfermedades, mudanzas, pérdida de seres queridos, hasta incluso cambios del cuidador, pueden determinar la aparición de un “efecto cascada”, que puede expresarse como “cascada de la incapacidad y la dependencia”.

Esta cadena de eventos deriva finalmente en la pérdida de independencia: una vez que aparece un problema de salud o una situación social estresante, la sola presencia puede generar la aparición de un nuevo problema, y éste último determinar la aparición de un tercero que desencadena un fenómeno en cascada que resulta devastador para el paciente. Viñeta Rosa vive sola, realiza sus compras y suele salir todos los viernes con amigas a tomar un café. Un día, en una de esas habituales salidas, Rosa se cae, se fractura la cadera y debe ser internada. La cirugía se demora más de lo esperado, aunque finalmente se opera. El cuadro clínico se complica con una infección urinaria, y comienza un cuadro confusional, desorientación, agitación, dependencia para alimentarse y cuidados para todas las actividades de la vida diaria, por lo que requiere de un cuidador 24hs para poder volver al domicilio.