SISTEMA NERVIOSO El sistema nervioso es el rector y coordinador de todas las funciones, conscientes e inconscientes del organismo, consta del sistema cerebroespinal (encéfalo y medula espinal), los nervios y el sistema vegetativo o autónomo. A menudo, se compara el sistema nervioso con un computador: porque las unidades periféricas (órganos internos u órganos de los sentidos) aportan gran cantidad de información a través de los cables de transmisión (nervios) para que la unidad de procesamiento central (cerebro), provista de su banco de datos (memoria), la ordene, la analice, muestre y ejecute. Sin embargo, la comparación termina aquí, en la mera descripción de los distintos elementos. La informática avanza a enormes pasos, pero aun esta lejos el día que se disponga de un ordenador compacto, de componentes baratos y sin mantenimiento, capaz de igualar la rapidez, la sutileza y precisión del cerebro humano. El sistema nervioso central realiza las mas altas funciones, ya que atiende y satisface las necesidades vitales y da respuesta a los estímulos. Ejecuta tres acciones esenciales, que son la detección de estímulos, la transmisión de informaciones y la coordinación general.

El Sistema Nervioso es la relación entre nuestro cuerpo y el exterior, además regula y dirige el funcionamiento de todos los órganos del cuerpo. División del Sistema Nervioso 1

Genéricamente se divide en: ð Sistema Nervioso Central S.N.C ð Sistema Nervioso Autónomo S.N.A El Sistema Nervioso Central se divide en Encéfalo, Medula y Nervios Periféricos. El Encéfalo: Es la masa nerviosa contenida dentro del cráneo. esta envuelta por las meninges, que son tres membranas llamadas: duramadre, piamadre y aracnoides. El encéfalo consta de tres partes: Cerebro, Cerebelo y Bulbo Raquídeo.

La Medula Espinal: La medula espinal es un cordón nervioso, blanco y cilíndrico encerrada dentro de la columna vertebral. Su función más importante es conducir, mediante los nervios de que está formada, la corriente nerviosa que conduce las sensaciones hasta el cerebro y los impulsos nerviosos que lleva las respuestas del cerebro a los músculos.

2

Para Comprender las Lesiones de la Médula Espinal Introducción Para comprender los efectos fisiológicos de una lesión de la médula espinal, se requiere un conocimiento básico de la anatomía y la fisiología de la médula espinal. El conocimiento de la anatomía y fisiología patológica de una lesión en la médula espinal es también necesaria. Anatomía y Fisiología La médula espinal es el nervio más largo en el cuerpo. Los nervios, compuestos de fibras nerviosas, son estructuras similares a un cordón. Las fibras nerviosas son las responsables de los sistemas de comunicación del cuerpo que incluyen funciones sensoriales, motoras y autonómicas. Las fibras nerviosas dentro de la médula espinal transportan mensajes entre el cerebro y el resto del cuerpo. Debido a que la médula espinal es una parte muy importante del sistema nervioso, se encuentra rodeada de segmentos de hueso con fines de protección, llamada la columna vertebral.

3

La columna vertebral, conocida también como la columna espinal, está compuesta de siete vértebras cervicales, doce vértebras dorsales, cinco vértebras lumbares y cinco vértebras sacras.

El número de nervios espinales cervicales (8) varia en número de las vértebras cervicales (7). El número de segmentos vertebrales y nervios espinales son iguales en las regiones dorsal, lumbar y sacra. A medida que el cuerpo va creciendo, la columna vertebral crece más en longitud que la médula espinal. La médula espinal normalmente termina entre las vértebras L−1 y L−2. Desde este punto las raíces de los nervios 4

se ramifican fuera de la médula espinal, descendiendo dentro del canal espinal antes de salir de la columna vertebral en la vértebra a la que corresponden. Esto causa una diferencia entre la situación de los segmentos de la médula espinal y los segmentos de la columna vertebral, particularmente en la parte baja del sistema espinal. Por esta razón, es muy frecuente una diferencia entre el nivel del hueso o esqueleto de una fractura vertebral y el nivel neurológico de una lesión en la médula espinal. Los nervios que yacen dentro de la médula espinal son las neuronas motoras superiores (UMN, por sus siglas en inglés). Ellas transportan los mensajes de ida y vuelta desde el cerebro hacia los nervios espinales a lo largo de la región espinal. Los nervios espinales que se ramifican fuera de la médula espinal hacia las otras partes del cuerpo son las neuronas motoras inferiores (LMN, por sus siglas en inglés). Estos nervios espinales (LMS) salen y entran a la altura de cada vértebra y se comunican con áreas específicas del cuerpo. La parte sensorial de las LMN transportan mensajes al cerebro de sensibilidad desde la piel y otras partes y órganos del cuerpo. La parte motora de las LMN envía mensajes desde el cerebro hacia las diferentes partes del cuerpo para iniciar acciones como el movimiento muscular.

¿Qué pasa después de una lesión de la médula espinal? El término lesión de la médula espinal (SCI, por sus siglas en inglés) se refiere a cualquier lesión de los elementos neurales (referente a los nervios) dentro del canal espinal. La SCI puede ocurrir tanto por trauma o enfermedad de la columna vertebral o de la misma médula espinal. La mayoría de las lesiones de la médula espinal se deben al trauma en la columna vertebral. Este trauma puede causar una fractura del hueso o un desgarro de los ligamentos con desplazamiento de la columna ósea. Esto causa un pellizco de la médula espinal. El trauma vertebral puede causar contusión con hemorragia e inflamación de la médula espinal o puede causar un desgarro de la médula espinal y/o sus raíces nerviosas. El daño de una lesión en la médula espinal afecta la transmisión y la recepción de mensajes desde el cerebro hacia los sistemas del cuerpo que controlan las funciones sensoriales, motoras y autonómicas hasta la altura de la lesión. Los mensajes del cuerpo desde la altura de la lesión para abajo no llegan al cerebro. El cerebro 5

tampoco puede enviar mensajes a la parte del cuerpo ubicada debajo de la altura de la lesión. Es muy importante distinguir entre lesiones que ocurren propiamente en la médula espinal, de aquéllas que ocurren en el cono medular o en la cauda equina Una lesión de la médula espinal que conserva los segmentos de la médula espinal por debajo de la altura de la lesión, generalmente produce un tipo de lesión de la neurona motora superior (UMN) o parálisis espástica. Los reflejos intrínsicos ahora no son suprimidos y se transforman en hiperrefléxicos y esto conduce a un incremento de tono, espasmos y espasticidad en los msculos. Una lesión del cono medular, que no conserva los segmentos de la médula espinal por debajo de la altura de la lesión, o una lesión de la cauda equina produce un tipo de lesión de la neurona motora inferior (LMN, por sus siglas en inglés) o parálisis flácida. Con este tipo de lesión, el esítmulo no puede alcanzar la médula espinal; por lo tanto, los reflejos y el tono muscular se mantienen disminuidos o flácidos. Clasificación Un examen completo para determinar el nivel neurológico debe incluir una evaluación de los niveles sensoriales y motores afectados por una lesión de la médula espinal. La evaluación neurológica recomendada sigue las clasificaciones publicadas en "International Standards of Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury," edición revisada en 1992, y aprobada por la American Spinal Injury Association y la International Medical Society of Paraplegia. El nivel neurológico de la lesión se define como "el segmento más caudal inferior de la médula espinal con función sensorial y/o motora normal en ambos lados del cuerpo. El médico examina las 28 dermatomas (las raíces nerviosas que reciben información sensorial desde las áreas de la piel) para determinar la sensibilidad al pinchar con una aguja y al tocar ligeramente. Los niveles motores son examinados en los 10 pares de miotomos [grupos de músculos]. Los niveles sensoriales y motores necesitan ser evaluados en los dos lados del cuerpo, derecho e izquierdo. No es raro que haya una diferencia entre el más bajo nivel motor normal y el más bajo nivel sensorial normal. El médico usa esta evaluación para clasificar la lesión como completa o incompleta y asignar a la lesión un nivel. Otra manera con la que el nivel de lesión de la médula espinal puede ser clasificado es como tetraplejía y paraplejía. Tetraplejía, anteriormente llamada quadriplejía, se refiere a las lesiones en la región cervical de la médula espinal. Paraplejía se refiere a las lesiones que ocurren en los segmentos dorsal, lumbar o sacro.

6

Cuando una lesión de la médula espinal es clasificada como incompleta o parcial, esto significa que la médula ha sido parcialmente dañada. Una lesión incompleta conserva parcialmente funciones sensoriales y/o motoras por debajo del nivel neurológico de la lesión e incluye el segmento sacro más bajo. Una lesión completa o total indica un bloqueo completo de los mensajes nerviosos. Con una lesión completa no existe función sensitiva o motora en el segmento sacro inferior. Las fibras más pequeñas de las raíces nerviosas salen de la médula espinal continuamente y se incorporan a las raíces nerviosas. En una lesión de la médula espinal, solamente algunas partes de las fibras más pequeñas que van al nivel de la raíz nerviosa podrían estar dañadas. Por lo tanto, la raíz nerviosa, que equivale a un segmento espinal, podría estar parcialmente dañada. También se incluye en el examen neurológico la clasificación de los Síndromes Clínicos. Los Síndromes incluyen el Síndrome de la Médula Central, el Síndrome de Brown−Sequard, el Síndrome de la Médula Anterior, el Síndrome del Cono Medular y el Síndrome de la Cauda Equina. Algunas veces se puede presentar un síndrome mixto o no clasificado. Recientemente incorporado a la clasificación del método de evaluación es la Medida Funcional Independiente (FIM, por sus siglas en inglés). La FIM es un método para controlar y evaluar una mejoría relacionada con el tratamiento. Esto mide las actividades de la vida diaria, en las áreas de atención por la propia persona, control de los esfínteres, movilidad, locomoción, comunicación y conocimiento social. Las actividades como comer, ir al baño y vestirse son clasificadas en una escala que mide dependencia e independencia. Al realizarse un examen completo y exacto y al determinar el nivel neurológico de la lesión, se pueden establecer metas futuras para rehabilitación y un programa de rehabilitación puede desarrollarse en torno a metas reales. Incidencia

7

Las lesiones de la médula espinal ocurren con una incidencia de aproximadamente 35 por cada millón de personas. Basado en el censo de población de 1992, esto arroja entre 7,600 y 10,000 nuevos casos cada año. Las lesiones de la médula espinal ocurren principalmente en varones jóvenes. La relación de lesiones entre varones y mujeres es aproximadamente de 4 a 1 con el 82 por ciento en varones y el 18 por ciento en mujeres. El mayor número de lesiones ocurre entre las edades de 16 y 30 años, con aproximadamente el 80 por ciento de las lesiones en el grupo de 16 a 45 años de edad. Desde 1990, los accidentes en vehículos motorizados se responsabilizan por el 38.1 por ciento de los casos reportados de SCI. La causa número dos son los actos de violencia (25.1 por ciento), principalmente heridas por escopeta. La tercera causa más común son las caídas con un promedio de 20.2 por ciento, con las lesiones en los deportes figurando en cuatro lugar con un promedio de 8.8 por ciento. Las lesiones de la médula espinal pueden ocurrir a cualquier nivel de la columna espinal o en múltiples niveles. El área lesionada más común es en la parte inferior del cuello en los niveles C−4, C−5 y C−6. La segunda área más común es entre T−12 y L−1, que es más o menos en la parte inferior de la cavidad toráxica. Desde 1990 la categoría neurológica más frecuente es tetraplejía incompleta (31.2 por ciento), seguida por paraplejía completa (28.2 por ciento), paraplejía incompleta (23.1 por ciento) y tetraplejía completa (17.5 por ciento). Hay ligeramente más frecuencia de individuos con lesión en la médula espinal designados con tetraplejía que los que son designados con paraplegía, 51.3 por ciento y 48.7 por ciento, respectivamente. El promedio de lesiones completas o incompletas ha cambiado gradualmente a través de los años, de manera que recientemente más de la mitad, 55 por ciento, son incompletas. Se piensa que el cambio es debido a una mejoría en el manejo por parte de servicios médicos de emergencia más organizados y coordinados. LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL En la medula espinal las malformaciones se encuentran especialmente en la region lumbrosaca, pero pueden ser cervicales o toráxica. Incluyen la espina bifida oculta asintomatica y la espina bifida asociada con un lipoma, dermoide y con un melingocele o meningomielocele, en el que un saco que contiene la medula y raices mal formadas esta cubierto por una delgada membrana vascular; el tronco y los miembros por debajo del nivel de la deformidad estan paralizados, a menudo poco desarrollado y anestesicos, careciendo de actividad funcional los esfinteres del intestino y la vejiga. La espina bifida es el defecto de nacimiento causante de discapacidad severa que se presenta con mayor frecuencia. Mas niños son afectados por este problema que por distrofia muscular, esclerosis multiple y fibrosis quistica juntos. La espina bifida (mielomeningocele) es un defecto al nacimiento inhabilitante de la columna vertebral que se presenta como consecuencia de la falla en el cierre del tuvo neural durante el primer mes de gestacion. La medula espinal no se desarrolla normalmente, tenindo como consecuancia daño en diferentes grados en la medula espinal y el sistema nervioso. Este daño es irreversible y permanente. En casos severos, la medula espinal sobresale por la espalda del bebe. Este defecto al nacimiento provoca varios grados de paralisis y perdida de sensibilidad en las extremidades inferiores, asi como diversas complicaciones en las funciones intestinales y urinarias. La causa especifica de la espina bifida es desconocida, ya que existe multiples factores involucrados en su 8

aparicion. Aparentemente, este problema es el resultado de una combinacion de factores geneticos y factores ambientales. En Mexico 2 de cada 1000 niños que nacen vivos tienen espina bifida . Aun cuando la espina bifidaes relativamente comun, hasta hace poco los niños que nacian con mielomeningocele morian poco despues de su nacimiento. Debido a ciertas tecnicas quirurgicas actuales hoy podemos esperar que el 85% o 90% de los niños afectados puedan sobrevivir. Los bebes con espina bifida deben ser sometidos a una intervencion quirurgica durante las 24 hrs de vida para cerrar su espalda con el fin de minimizar el riesgo de infeccion y preservar las funciones de la medula espinal. Espina bífida Defecto del normal cierre del canal óseo de la columna vertebral, que puede acompañarse eventualmente de anomalías en las estructuras nerviosas subyacentes. Producido en la época embrionaria, puede localizarse en cualquier nivel del neuroeje, pero más habitualmente en la región lumbosacra.

Fig. 85. − (b). Corte coronal. Se observa la separación anormal de las apófisis vertebrales por la presencia Fig. 85. − (a). Mielomeningocele lumbosacro. de la masa de tejido neural 30 semanas. Hidrocefalia asociada. Fig. 85. − (c). Corte longitudinal. La proyección lateral permite observar la masa protruyendo no cubierta por piel.

Fig. 86. − (a). Meningocele lumbosacro extenso. 34 semanas. Corte sagital. Gran defecto lumbosacro. Se observan las meninges expuestas sin piel recubriendo el área.

Fig. 86. − (b). Corte transversal . Imagen en "V" característica secundaria a la separación anormal de las apófisis transversas permitiendo la herniación de las meninges

TIPOS DE ESPINA BIFIDA OCULTA Parte de la vértebra no se encuentra completamente unida. Sin embargo, la médula espinal y sus cubiertas se encuentran intactas. Muchas personas pasan toda su vida sin siquiera saber que la padecen. LIPOMENINGOCELE Es un tumor de grasa cubierto de piel ubicado en la médula lumbo−sacra. Debido a la relación con el tejido nervioso, los niños con esta clasificación a menudo tienen problemas con el control urinario y la función 9

músculo−esquelética de las extremidades inferiores. MENINGOCELE

Las cubiertas o meninges de la médula espinal forman una protuberancia fuera de la columna vertebral. Si no hay nervios en esta bolsa, son pocos los problemas asociados con este defecto, pero es necesario el cuidado médico inmediato. El que la padece puede presentar problemas en el control urinario.

MIELO−MENINGOCELE

En este tipo de espina bífida las cubiertas y la médula espinal están fuera de su posición normal, creando así la forma más severa del padecimiento. Comúnmente viene acompañada de hidrocefalia. Además esta forma presenta problemas de control urinario e intestino perezoso.

ENCEFALOCELE Parte del cerebro se encuentra hacia afuera a través del defecto en la nuca. MALFORMACIONES DEL ENCEFALO HIDROCEFALIA DE APARICION TEMPRANA

Fig. 62. − (a). 18 semanas.Corte sagital.

Fig. 62. − (b). Corte transversal. Estas formas de inicio precoz se hallan con frecuencia asociadas a anomalías cromosómicas.

HIDROCEFALIA SEVETA

Fig. 64.− (a). 30 semanas. Corte transversal. Fig. 64. − (b). Manto cortical. Hoz del cerebro (1) plexo coroideo (2) el cual Gran dilatación del sistema ventricular al perder su piso constituído por la pared externa del ventrículo se desplaza hacia afuera dando 10

la imagen de "Badajo de campana".

Fig. 65. − (a). 33 semanas. Hidrocefalia comunicante con incremento del DBP

Fig. 65. − (b). Plexo coroideo flotando en un gran ventrículo dilatado. Imagen en

ENCEFALOCELE

Fig. 66. − (a). Encefalocele occipital. 33 semanas. Corte longitudinal. Se observa una masa de ecogenicidad mixta en la región occipital.

Fig. 66. − (b). Corte transversal. Es indispensable demostrar la solución de continuidad del defecto óseo para confirmar el diagnóstico.

Fig. 78. Imagen macroscópica del feto correspondiente a una pentalogía de Cantrell. Es evidente el defecto abdominal extenso, asociado a excencefalia y alteraciones de las extremidades La necropsia confirmó cardiopatía y defecto anterior del diafragma.

11

Anencefalia Desarrollo anormal de un feto que se caracteriza por la ausencia de los huesos craneales y por la atrofia del cerebro, en la que los hemisferios cerebrales se presentan en forma de pequeñas masas nerviosas adheridas a la base. A veces la bóveda craneal aparece sustituida por una membrana transparente que recubre la masa cerebral. Macrocefalia Defecto raro del desarrollo cerebral en el que el cerebro crece de forma excesiva durante los primeros meses de vida del niño, a causa de lo cual se produce un crecimiento anormalmente rápido de la cabeza. Microcefalia En general, este término se emplea para denominar un cráneo anormalmente pequeño en relación con la cara y con la edad del niño. Hidrocefalia Anomalía hereditaria o adquirida, caracterizada por un aumento patológico del líquido cefalorraquideo en el interior de los ventrículos cerebrales y en el espacio subaracnoideo.Se caracteriza externamente por el mayor tamaño de la cabeza, sobre todo si se da en niños. Puede acompañarse de trastornos neurológicos, sensoriales o motores, debido a la mayor presión intracraneal que produce el aumento del líquido. En ocasiones puede producir retraso mental.

12