SOCIEDAD COLOMBIANA DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION - SCARE

ES LA ÉTICA DEL CIRUJANO UNA ETICA KANTIANA? Fernando Guzmán Mora, MD Cirujano Cardiovascular Fundación Santa Fé de Bogotá Presidente Federación Médica Colombiana (FMC) Vicepresidente Asociación Médica Colombiana (AMC)

Este Archivo se suministra para fines informativos y académicos, y se encuentra acogido a leyes de Propiedad Intelectual, NO se autoriza su reproducción total o parcial, salvo Autorización por Escrito de la Sociedad Colombiana de Anestesiología o Reanimación - SCARE

ES LA ETICA DEL CIRUJANO UNA ETICA KANTIANA? INTRODUCCIÓN Un cambio social estructural de gran envergadura conlleva siempre un cambio moral esencial en el comportamiento de los hombres. Lo demuestra la historia. La moral, pues, entendida como el conjunto de preceptos elaborados para calificar las acciones como buenas o mala, varía, porque varían los enfoques o perspectivas del mundo con el cambio de las coordenadas de tiempo o espacio. La historia esta llena de teóricos de la moral, incluyendo a Protágoras (la verdad es relativa), Sócrates (la felicidad es el fin último), Antístenes (la virtud es el bien último), Platón (la justicia es el objetivo), San Agustín (el imperativo ético es el amor), Santo Tomás (Dios es el fundamento de la ética), Kierkegaard ( el estado ético del hombre es el orden), Nietzche (el objetivo es el superhombre), James (la utilidad y el éxito), Marx (el colectivismo) y Sartre (la libertad), para mencionar solamente unos pocos. Aristóteles afirmaba que la esencia moral del hombre es la búsqueda de la felicidad individual. En este capítulo se defiende la hipótesis de que esto es conceptualmente erróneo, basados en los escritos de Immanuel Kant, uno de los pensadores más importantes que ha dado la humanidad. El filósofo de Konisberg trabajó una serie de conceptos de enorme profundidad con el objeto de fundamentar la ética a la luz de los principios del deber y de la conservación del individuo y la especie. Todos estos conceptos tienen relación con el ejercicio quirúrgico actual. LA ÉTICA KANTIANA En opinión de Kant, los principios prácticos son máximas, cuando el sujeto los considera válidos sólo en relación con su propia voluntad. Son imperativos cuando poseen un alcance objetivo y toman la forma de un «deber ser». Estos imperativos pueden ser hipotéticos cuando prescriben bajo ciertos supuestos (si quieres ganar la carrera, debes entrenar todos los días) y categóricos cuando ordenan en términos absolutos e incondicionales, es decir, los imperativos categóricos son las verdaderas leyes morales (Ej.: se debe decir siempre la verdad). Como tales, pueden coaccionar la voluntad individual a través de un mandato, en razón a que representan una voluntad universal. Las características de los imperativos categóricos son su autonomía y su universalidad. El ser humano tiene dos dimensiones dentro de sí: el instinto, gobernado por el principio del placer, y la razón, gobernada por el principio del deber. Para obrar en forma racional, haciendo prevalecer los principios morales esenciales (imperativos categóricos), sobre las inclinaciones naturales o instintivas, el hombre debe poseer la fuerza interior necesaria, el sentido claro del deber, la capacidad de actuar por fines nobles sacrificando, si es necesario, su propio bienestar. En muchos aspectos, la ética Kantiana parece como si hubiera sido escrita para cirujanos. El cirujano es, por definición, una persona culta, en la que prima por esencia la razón y por tanto, el ejercicio de su ciencia obedece al principio del deber. Otras personas pueden regir su vida bajo el principio de la búsqueda de la felicidad en

la contemplación, como los artistas o los sacerdotes de las distintas religiones, para quienes una ética nicomaquea casa como anillo al dedo. Para los comerciantes, la ética que rige es de tipo utilitarista e inmediatista, pues buscan el mayor provecho al menor costo y su ética les permite sacrificar principios universales a los que un médico no puede darse el lujo de renunciar. Esta es la contradicción moral de base en nuestra sociedad actual. Seguimos éticas diferentes en el mismo sitio y al mismo tiempo. Hemos aceptado el razonamiento aristotélico (ética a Nicomaco) que nos enseña: «Ahora bien, como hay muchas acciones, artes y ciencias, sus fines son también muchos; el fin del arte de la medicina es la salud; el de la construcción naval un navio; el de la estrategia, la victoria; el de la economía, la riqueza. Pero cuando tales artes, acciones o ciencias figuran dentro de una única facultad, (en todas ellas los fines de las artes superiores son preferibles a todos los fines que le estén subordinados, puesto que a causa de las primeras se emprenden las últimas». Es precisamente aquí en donde Aristóteles intenta responder a la pregunta ¿qué es la felicidad?. «Nuestra definición está de conformidad con aquellos que identifican la felicidad con la virtud o alguna virtud, por qué la actividad virtuosa tiende a la virtud» (capítulo VIII). Explica luego el significado: «{...} Por virtud humana queremos decir, no la corporal, sino la anímica; y en cuanto a la felicidad la llamamos también actividad del alma. Pero, de ser como decimos, es evidente que el investigador en política debe conocer de algún modo o medida los hechos sobre el alma, de la misma manera que el que tiene que curar los ojos o el cuerpo; y mucho más así cuando la política es más honorable que la medicina; pero aún entre los médicos el mejor instruido entre ellos dedica gran parte de sus trabajos a la adquisición del conocimiento del cuerpo.» (capítulo XIII). Y luego de advertir que, tratándose de la conducta, el valor de un acto es eminentemente relativo, concluye que: «La virtud es un hábito apto para ejercitar acciones deliberadas, que está en el justo medio relativo: es decir, el medio con relación a nosotros, determinado por un principio racional, y por curo principio el hombre prudente lo determinaría. La virtud es punto medio entre dos estados viciosos: uno en el sentido del exceso y otro en el sentido del defecto; {...}» (capítuloVI) EL PRINCIPIO DEL DEBER Habiendo pasado esta pequeña revista a los conceptos del filósofo estagirita, debemos decir a la luz del pensamiento kantiano que para el cirujano, el fundamento de la ética no puede ser la felicidad, que es una representación empírica de la imaginación, sino el deber, que es una representación formal de la razón. No puede ordenar su conducta con base en la felicidad que de ella pueda derivar, ni obedecer a un mandato externo de la voluntad, pues si esto fuera así, el instinto hubiera cumplido con más eficacia que la razón. Hace mucho tiempo ya que la medicina dejó de ser un simple «arte» para convertirse en una ciencia. Quienes practican la cirugía no lo hacen guiados por «palpitos»

sino por reglas establecidas con rigor. El deber es un precepto de la razón. Y el cirujano es un profesional altruista, racional y moral por excelencia. El cirujano, como el militar ideal, coloca su vida al servicio de su causa, por encima de todo. «{...} Sé buen soldado, buen tutor y también arbitro imparcial; si alguna vez te citan de testigo en un asunto dudoso, aunque Falaris te mande ser falso y te ordene ser perjuro, trayendo su toro, cree siempre que es una injusticia preferir la vida al honor y por amor a la vida perder lo que la hace digna de ser vivida (Juvenal, Sat 8, 79-84). Por qué no la felicidad como fin moral último? Por varias razones: La apetencia de los objetos guarda relación con el fenómeno del placer, que es subjetivo e individual. La felicidad depende de la constitución y características de cada sujeto, heterogéneas por definición y por tanto no puede erigirse como ley objetiva.

de ser feliz». En relación con el deber, las acciones pueden ser de tres tipos: LA HUMANIDAD COMO UN FIN Para Kant, sólo las cosas tienen precio. La persona humana tiene dignidad. Los seres racionales, por lo tanto, nunca son medios. Son fines en sí mismos. Por esta razón debe tratarse siempre a la humanidad, tanto en la persona propia como en la de los demás como un fin, sin servirse de ella exclusivamente como medio. «{...} toda voluntad, incluso la propia voluntad de toda persona, dirigida sobre esta misma, está limitada por la condición del acuerdo con la autonomía del ser racional, a saber, no someterlo a ninguna intención que no sea posible, según una ley que puede originarse en la voluntad del sujeto pasivo mismo; no emplear, pues, éste nunca sólo como medio, sino al mismo tiempo también como fin {...}».

Kant lo expresaba, entre otros escritos, en la siguiente forma:

La ley natural es la del beneficio individual, propia de la libre competencia. En cambio, la ley moral es la de la sociedad libre.

«Satisfacer el mandato categórico de la moralidad, está en todo tiempo en poder de cada cual; satisfacer el precepto empírico condicionado de la felicidad, no es para cada uno más que rara vez posible, aun sólo con respecto a una única intención. {...}».

Mencionado lo anterior, se puede decir que no se debe desligar la medicina como ciencia, de su ejercicio como profesión y de la influencia que sobre ella tienen el Estado, las normas de conducta de la comunidad, el médico como individuo y el mismo paciente como objeto del acto médico.

«{...} Es una desdicha que el concepto de felicidad sea un concepto tan indeterminado que, aun cuando todo hombre desea alcanzarla, nunca puede decir de modo fijo y acorde consigo mismo lo que propiamente quiere y desea. Y la causa de ello es que todos los elementos que pertenecen al concepto de felicidad son empíricos, es decir, tienen que derivarse de la experiencia y que, sin embargo, para la idea de la felicidad se exige un todo absoluto, un máximum de bienestar en mi estado actual y en todo estado futuro {...}»

Sin embargo, dadas las condiciones utilitaristas de la sociedad, se ha llegado incluso a proponer el diseño de una «nueva ética» para cirujanos, que permita contemporizar con los nuevosdictum de quienes rigen la actividad humana de este tiempo.

Por tanto, determinar con exactitud aquello que produce la felicidad de un ser racional, es totalmente imposible. En consecuencia, no se puede «ordenar» lo que nos haga felices. Se procede moralmente cuando el principio adoptado tiene amplitud universal.

¿Por qué tenemos que ejercer con principios éticos propios mientras, por otro lado, nuestros resultados y nuestro ejercicio mismo son mirados desde fuera con éticas adhoc?

La pregunta esencial es: ¿Una ética «acomodada» a los nuevos ideales de mercado? ¿O la preservación de la ética del Deber para conservar la dignidad del médico, la integridad del paciente y la pureza de la profesión?

Y en este punto, nuestro filósofo prusiano afirma que lo moralmente bueno es la Buena Voluntad. Con ello no quiere decir que baste solamente con una buena intención, se requiere, además, colocar todos los medios posibles para que lo bueno tenga efecto. Aquí entra el concepto de voluntad: Es el modo de querer de aquellos seres racionales que, cuando desean un determinado fin, desean también los medios oportunos para alcanzarlo, aun contando con la debilidad en la praxis.

Las tres metas más importantes de la medicina son: curar la enfermedad, aliviar el dolor y readaptar al individuo. Sin embargo, para llegara esta definición de principios tuvo que recorrerse un largo camino. El individuo enfermo ha sido considerado por la sociedad en forma diversa. La reacción social frente a él ha sido diferente a lo largo de los siglos. Del abandono de la comunidad primitiva a la posesión demoníaca de muchas culturas, pasando por el concepto del castigo divino en Babilonia, la inferioridad social de los griegos y la cruz de redención del cristianismo.

Por eso cada sujeto puede obrar conforme a su razón (si tiene voluntad de hacerlo), de acuerdo con la conciencia del deber, aunque en la práctica esta manera de actuar sea observada sólo por una minoría. El máximo de moralidad es la autonomía de la voluntad.

La medicina puede entonces definirse como la ciencia de conservar y restaurar la salud para hacer la vida más fácil y segura a todos los miembros de la comunidad. Sus pilares son dos: oficio (arte) y tecnología (ciencia). Por tanto, como oficio social es el brazo de la civilización en su lucha contra la enfermedad.

«{...} La autonomía de la voluntad es el único principio de todas las leyes morales y de los deberes conformes a ellas; toda heteronomia del albedrío, en cambio, no solo no funda obligación alguna, sino que más bien es contraria al principio de la misma y de la moralidad de la voluntad {...}». En conclusión, en lugar de decir «Haz aquello que te haga feliz», Kant dice: «Haz aquello que te haga digno

Si la búsqueda del bien es el fin de la actividad moral, la ética social rige toda actividad dentro del conglomerado de pueblos y vecinos influyendo en forma directa sobre toda profesión y oficio, incluyendo la medicina. Y debe ser así, para que exista congruencia entre toda actividad médica individual o institucional.

Las profesiones son campos de actividad humana que ofrecen una utilidad social y prestan un servicio a la comunidad. Ellas no son practicadas por máquinas o por seres sobrenaturales imaginarios sino por seres humanos, es decir, por los mismos miembros de la comunidad. Las obligaciones y deberes de los médicos se basan en principios morales. La ética médica no dicta decisiones. Ofrece enfoques sistemáticos de problemas morales. Sin embargo, el punto de separación entre la decisión que se tome por convicción ética y la que se toma por presión legal, económica, burocrática o social es muy tenue en el momento. Hipócrates, nuestro gran inspirador, reguló la actividad de los médicos a través de su juramento, en el cual contempla algunos principios morales que todavía son aplicables hoy en día. Sin embargo, el mundo médico actual enfrenta el gran dilema de actuar en medio de dos postulados éticos que muchas veces son contradictorios: la ética hipocrática, que intenta proteger al paciente y la ética burocrática que protege en esencia las finanzas del estado empresarial para poder, en teoría, brindar lo mejor de sus recursos a la sociedad en general, cubriendo así un mayor número de individuos en lo que se ha denominado la «nacionalización de los recursos de salud». El médico no puede darse el lujo de renunciar a sus principios en la forma en que está siendo obligado por el «concurso de éticas» que vive nuestra sociedad. Y como en el testigo de Juvenal, previamente citado, debe preservar la dignidad y la ética de la profesión, a pesar del acoso de los nuevos dioses de la sociedad actual. Como dijo Kant: «{...} La moral es una práctica, en sentido objetivo: es el conjunto de leyes, obligatorias sin condición, de acuerdo a las cuales «debemos» proceder. Pues habiendo acordado al concepto del deber su autoridad total, resulta manifiestamente ilógico decir luego que no «puede» hacerse lo que él manda. Efectivamente; el concepto del deber derrumbaríase por sí solo, ya que ninguno está forzado a lo imposible, ultra posse nemo obligatur {...}». EL CIRUJANO A LA LUZ DE LA ANTROPOLOGÍA Y LA ETICA DE KANT El ser humano tiene una representación consciente de sí mismo. Esta autoconciencia puede derivar en egoísmo por qué el individuo a menudo confunde el acto de conocerse con el de valorarse. Kant clasificó el egoísmo así: lógico (que no somete su juicio al efecto comparativo de otras opiniones por considerarlas innecesarias); estético (que continúa con sus preferencias, aun por encima de las críticas de otros); y moral (para quien no hay más valor que lo que a él le produce provecho). Desde este plano, el cirujano en su ejercicio no puede sufrir ninguna de las tres clases de egoísmo kantiano: siempre somete su juicio a la confrontación de otras opiniones, critica sus preferencias de acuerdo con sus propios resultados y los de otros y, por último, trabaja la mayor parte del tiempo en provecho de los demás, muchas veces a costa del suyo personal. La conciencia de las propias representaciones también está sometida a la depuración por medio de una autocrítica severa. No pude ser ignorante, pues debe aprender lo necesario para saber su oficio y no puede ser de entendimiento estrecho, porque debe pensar por su cuenta, aun habiendo tenido buen escuela. De acuerdo

con esto, el cirujano posee, más que un sentido común (conocer las normas en los casos de aplicación), un sentido científico (conocer las normas por sí mismas y antes de cualquier aplicación). Para el cirujano, la sensibilidad y el uso de sus propios sentidos es indispensable. En el momento de tomar una decisión crítica, debe partir de la base que sus sentidos no lo confunden. Más bien, ellos se colocan al servicio de su entendimiento y no lo engañan. No mira entonces exclusivamente la felicidad (ni la suya ni la del paciente), sino que obra buscando sólo hacer el bien. En él se cumplen literalmente dos principios de supremacía kantiana: el amor a la vida y el amor a la especie: «{...} Los más fuertes impulsos de la naturaleza, que reemplazan a la potencia invisible que dirige al género humano por medio de una razón más alta que se cuida en general del sumo bien físico (la razón del regidor del universo), sin que la razón humana deba cooperar a ello, son el amor a la vida y el amor a la especie; el primero, para conservar al individuo; el segundo, a la especie {...}». Si la norma ética que rige la actividad médica fuera el principio de la felicidad y del placer, el médico y con mayor razón el cirujano, tendría legítimo derecho a no efectuar procedimientos que a pesar de prolongar la vida aumentaran el sufrimiento del enfermo. En este plano, se daría cabida a fenómenos como la eutanasia y el suicidio asistido. Si le fuera permitido guiar su actividad profesional por el sentimiento, podría rehusarse a operar a un enemigo. Pero resulta obvio que, ante el espectáculo de un ser humano cuya vida corre peligro, el cirujano debe intervenir, sin otra consideración distinta de su mandato interno. No el placer, no la felicidad, no el gusto; ni el del médico, ni el del paciente, ni el de nadie. El deber. Juró poner su conocimiento al servicio de la humanidad porque sí. Sin motivo o requisito alguno. por qué quiso ser médico. El grado de felicidad es un asunto eminentemente subjetivo. Por esto, la preservación de la vida que se consigue con una intervención mutilante como la resección de un tumor maligno en el cuello no tendría justificación frente a la infelicidad del resultado estético del paciente, a pesar del placer técnico que pudiera producir en el cirujano que lo lleva a cabo con éxito. Pero el imperativo categórico kantiano del deber, aunado al principio de conservación de la especie, obligan al cirujano (previas las obvias explicaciones al enfermo), a preservar la vida, aun por encima de la felicidad del paciente y de cualquier consideración subjetiva del operador. Aquí entra en juego la libertad, especialmente la del enfermo, de someterse o no a la operación mutilante para «comprar un poco más de vida» (cantidad, aun sacrificando calidad). Superado el momento de la libre decisión por parte del paciente, el cirujano queda «preso de su deber» y procede a efectuar la operación que preserve la existencia, por encima de cualquier otra consideración. En el momento de decidir alternativas de tratamiento, obra la libertad del paciente; el cirujano no es libre de escoger en lo que sería un «abanico» de éticas. El dueño de las cartas es el enfermo pues, aparte de cualquier

consideración trascendental o religiosa, es el único dueño de su vida. El cirujano solamente debe cumplir con su deber de preservar la especie.

de la ética kantiana, reflexiones a propósito del «concurso de éticas» actuales. Trib Medi- ciña 1993; 88:327-333.

EL RIESGO DE LOS PROCEDIMIENTOS Todos los procedimientos quirúrgicos implican un riesgo permanente para cualquier persona que se someta a ellos. De otro lado, la cirugía tiene uno de tres objetivos: detener la muerte, mejorar la calidad de vida o rehabilitar al enfermo. Por esto, mostrar las alternativas a los enfermos es esencial, incluida la búsqueda del mejor momento para intervenir.

7. Guzmán F, Mendoza, J. Consideraciones especiales sobre ética médica, Rev Col mayor Ntra Sra del Rosario 1994; 563: 73-90.

Toda operación debe ser posible, eficaz y asimilable en la práctica. Ello no obsta para que tengan que aceptarse, en numerosas ocasiones, pacientes cuyo riesgo es muy alto, con el fin de jugar el albur de «mejorarla vida o morir rápidamente», terrible disyuntiva cuyas consecuencias deben sérialo-radas conjunta y cuidadosamente por el paciente y su cirujano. Si consideramos al ser humano que tenemos en las manos como un fin, y ejerciendo nuestra libertad obramos con la voluntad excelente de hacer el bien, colocando de nuestra parte todos los elementos posibles para ello, el acto quirúrgico será la manifestación de una ética universal que no admite contradicción. En palabras del mismo kant: «Muy hermoso es hacer el bien a los hombres por amor a ellos y por benevolencia compasiva, {...} pero esa no es todavía la legitima máxima moral de nuestra conducta {...} si nosotros tenemos la pretensión a modo por decirlo así, de soldados voluntarios de alzarnos con orgullosa ilusión por encima del pensamiento del deber y de querer hacer, independientes del mandato, sólo por el propio placer aquello para lo cual ningún mandato sería necesario {...} obremos con buen ánimo. Amar al prójimo quiere decir cumplir con gusto todos los deberes con respecto a él.» Hay que buscar el bien del paciente; hay que operar bajo el gobierno de la razón; hay que buscar calidad en el proceso y en el resultado; hay que perseguir excelencia en la ejecución, manteniendo el principio de no hacer daño mayor. Son presupuestos de una ética kantiana, que mira no a la felicidad, sino al deber. Como consecuencia de esta postura, habrá «bondad en el propósito», porque «{...} la necesidad de mis acciones por puro respeto hacia la ley práctica es lo que constituye el deber, ante el cual tiene que inclinarse cualquier otro determinante, porque es la condición de una voluntad buena en sí cuyo valor está por encima de todo {...}» Bibliografía 1. Guzmán F. El precio de ser cirujano. Cirugía 1991; 6:119-124. 2. Guzmán F. Algunos aspectos éticos y legales en la epidemia de SIDA. Gaceta Médica 1992; 2:1-3. 3. Guzmán F. Posición y contribuciones sociales de los cirujanos en la historia. (Primera Parte) Cirugía 1993; 8:80-84. 4. Guzmán F. Posición y contribuciones sociales de los cirujanos en la historia, (segunda parte) Cirugía 1993; 8:153-8. 5. Guzmán F., Franco E. La práctica quirúrgica a la luz

6. Guzmán F. Los cirujanos en la historia. En: Guzmán y cois. Instrumental quirúrgico básico. Esc. Col de Medicina. 1993.

8. Guzmán F, Franco E, Morales, MC Mendoza J. El acto médico: implicaciones éticas y legales. Foro Col 1994; 297: 203-221. 9. Guzmán F Mendoza J, González N. ¿Qué es Etica Médica? En: Guzmán F y cois. De La Responsabilidad Civil Médica. Biblioteca Jurídica Dike Ediciones Rosaristas. Medellín, 1995. 318- 347. 10 .Guzmán F, Mendoza J. Bioética: nuevos problemas y diferentes soluciones. Trib Médica 1995; 91 (5): 248-259. 11. Guzmán F. Vigencia actual de la Etica Médica. Bol Asoc Col Francesa de Medicina 1996; 12:1-2. 10. Guzmán F, Franco E, Padrón J. La ética kantiana como reguladora de la cirugía. En: Guzmán F, Franco E, Roselli D. La Práctica ética de la Medicina y la Ley. Biblioteca Jurídica Diké. 1 Edición Medellín, 1996.