Universidad de Salamanca GABINETE DE COMUNICACIÓN Y PROTOCOLO

SOLEMNE INVESTIDURA COMO DOCTOR “HONORIS CAUSA” DE CIRIL ROZMAN Salamanca, 5 de noviembre de 2004 Discurso del Profesor Ciril Rozman Excelentísimo Señor Rector Magnífico Excelentísimas e Ilustrísimas Autoridades Ilustres Miembros del Claustro Universitario Señoras y Señores En estos momentos de profunda emoción me vienen a la memoria las imágenes de una tarde muy fría y cargada de niebla, tan propia de esta noble ciudad castellana. Se trataba del 5 de Diciembre de 1967 cuando tuve el privilegio de pronunciar desde esta misma Cátedra mi Lección de Incorporación al Claustro de la Universidad de Salamanca. Durante dos años de permanencia en su seno realicé una febril actividad como clínico y docente. Tras ellos fui reclamado por mi Universidad de origen, la de Barcelona, donde se había producido un gran vacío, consecuencia de dos circunstancias adversas. Por un lado, en Mayo de 1968 desaparecía prematuramente mi más querido maestro, profesor Pedro Farreras Valentí –quien me había precedido en la Cátedra de Salamanca - y, por otro, en 1969 cesaba reglamentariamente como Catedrático otro de mis maestros, el profesor Agustín Pedro Pons, cuyo sucesor natural debía ser el profesor Farreras. Sobre mis hombros recayó una pesada carga y una enorme responsabilidad de suceder a tan insignes figuras en la dirección de la Escuela de Hematología y Cátedra de Medicina Interna, respectivamente. Sin embargo, pese a haber realizado la mayor parte de mi trayectoria en Barcelona, nunca me desvinculé de la Universidad de Salamanca, la cual marcó profundamente mi biografía. Aquí cuento con numerosos y muy buenos amigos y aquí nació la vocación universitaria de algunos de mis mejores discípulos, actualmente convertidos en maestros de la Medicina Hispana. Hoy tengo el extraordinario privilegio de vincularme de modo honorífico a esta querida Universidad. Deseo expresar mi más profundo agradecimiento a todos los componentes de esta venerable institución por su generosidad con mi persona. Y debo destacar en este capítulo a mi buen amigo, profesor Ángel Sánchez quien fue unos de mis más brillantes alumnos internos de Patología y Clínica Médicas y quien junto a la iniciativa de esta distinción ha tenido la gran amabilidad de presentarme en esta solemne ceremonia. Por último, mi gratitud a todos Ustedes que con su presencia confieren relieve al acto académico de hoy.

VIGENCIA ACTUAL Y FUTURA DE LA MEDICINA INTERNA A lo largo del siglo pasado, la especialidad de Medicina Interna experimentó unas profundas modificaciones. Desde un enorme prestigio universitario y social del que gozaban los internistas, se pasó al extremo opuesto, representado por los que cuestionan su vigencia. Esta gran crisis se gestó en la década de los sesenta, al iniciarse el proceso de disgregación de la Medicina Interna de cuyo tronco común surgieron con fuerza diversas subespecialidades médicas. El público se olvidó progresivamente del internista general, para encumbrar en su lugar a los correspondientes cardiólogos, oncólogos, neumólogos, etc. La Medicina Interna sigue siendo objeto de un gran debate y no rara vez los mismos internistas mantenemos puntos de vista distintos sobre numerosos aspectos de nuestro interés. Aquí pretendo realizar una enérgica defensa del espíritu del internismo, así como de la vigencia de los internistas tanto en la sociedad como en los hospitales de cualquier categoría, incluidos los universitarios. Me apresuraré a señalar que numerosos desencuentros en este terreno surgen porque no se separan con precisión las tres áreas de dedicación que puede tener cualquier clínico en el ámbito de la Universidad, es decir: asistencia, docencia e investigación. Otra razón de discordia estriba en la misma definición de quién es internista. ¿Procede reservar este título sólo para los especialistas en Medicina Interna General, o cabe que reciban esta consideración también los especialistas? Veamos lo que sucede en EEUU de Norteamérica, país al que se tiende a emular como paradigma de todo lo moderno y avanzado. Analizando el organismo que en EEUU certifica la competencia profesional de diversos especialistas del área médica, es decir, el “American Board of Internal Medicine”, este incluye junto el internista general a los especialistas. Bajo el epígrafe de “Subspecialties” se citan todas las especialidades médicas. Por consiguiente, en EEUU los especialistas médicos pertenecen claramente al amplio grupo de internistas. Entre nosotros esta interdependencia no es tan clara. En efecto, numerosos cardiólogos, neumólogos, digestólogos, etc., no se consideran internistas ni son considerados así tampoco por los internistas generales. Si nos atenemos a lo que marca el correspondiente organismo español, es decir, el Consejo Nacional de Especialidades, podemos advertir que no existe ningún vínculo formal entre la Medicina Interna y las especialidades médicas, pues las comisiones de cada especialidad son totalmente independientes. Probablemente, para enfocar de forma más idónea esta cuestión, es mejor abandonar todas las referencias a los organismos legales y a las titulaciones oficiales, así como a las cuestiones semánticas, y preguntarnos: ¿Qué espera la población atendida de los profesionales que forman parte del sistema sanitario? Lo idóneo es que el paciente reciba una asistencia basada en la aproximación integral, es decir, no sólo como un organismo portador de alteraciones en uno o varios aparatos y sistemas, sino como un ser humano, dotado de sentimientos y de un psiquismo que le es propio, y con unas características biográficas que le tienen inmerso en unas circunstancias sociales determinadas. Tal asistencia integral debe considerar, pues, todas las vertientes bio-psico-sociales. Pero incluso 2

centrándonos tan sólo en los aspectos biológicos de la persona enferma, se requiere así mismo una consideración global. En efecto, al igual que el organismo sano no es una pura aposición de los diversos aparatos y sistemas, también en la enfermedad existen innumerables relaciones entre las diversas alteraciones orgánicas. Y ello es particularmente cierto en los estados de multimorbilidad, cada vez más frecuentes a medida que envejece la población general. Esta capacidad de ofrecer a los pacientes una asistencia integral en los términos señalados constituye la esencia del internismo. Insistamos, pues, que el espíritu del internismo está relacionado fundamentalmente con la faceta asistencial y que deben dejarse de lado en este contexto todas las cuestiones relativas a la docencia e investigación. Para mí cumple con el espíritu de internismo quien adquiere y mantiene la capacidad de atender a un paciente con aproximación integral, es decir, en su triple complejidad bio-psicosocial, y esta asistencia la basa en profundos conocimientos científicos. Estas características son propias del internista o si se quiere, en palabras del profesor Ángel Sánchez, del especialista en la persona enferma. Pero, por las razones que más tarde voy a exponer, reclamo que el espíritu del internismo impregne toda la asistencia sanitaria. ¿Cuál es nuestra realidad actual? En los centros de tercer nivel, caracterizados por un gran desarrollo tecnológico, la mayoría de especialistas han perdido –de haberla tenido en los orígenes de su formación- la capacidad y, sobre todo, la voluntad de ofrecer al paciente una asistencia integral. No voy a entrar en el análisis de las causas de este fenómeno, sino que comentaré tan sólo algunas de sus consecuencias. Una de las más frecuentes es que numerosos enfermos peregrinen por diversas consultas especializadas sin que ninguno de los profesionales les atienda de modo global. El cardiólogo le controla la hipertensión arterial y eventualmente se ocupa en prescribirle un hipolipemiante, el digestólogo le cuida el reflujo gastroesofágico y la diverticulosis sigmoidea, el reumatólogo le trata de la osteoporosis y así sucesivamente. A menudo, la -en teoría obligadahistoria única por paciente, es tan sólo un sobre único, en el cual cabe encontrar diversas historias clínicas, cada una del servicio especializado correspondiente. Lo más grave de esta situación es que se han contagiado de la misma los propios pacientes. No es raro que el enfermo le plantee a “su especialista” únicamente el trastorno que considera que es de incumbencia de éste y omita otros problemas. De este modo se convierte en cierto modo en el director de su propia asistencia, pues va haciendo una colección de “sus especialistas” que de forma más o menos satisfactoria le van resolviendo las afecciones más variadas. Es obvio que así no se cumple de forma idónea la función asistencial, la cual, además, de este modo está muy lejos de ser eficiente, por lo que se refiere a la utilización racional de los recursos. Existen numerosas razones para reclamar un profundo cambio respecto a esta atención fragmentada que realizan actualmente personas carentes de la preparación y voluntad de considerar al paciente de modo integral. Aduciré algunas. Como señalaba antes, el organismo no se puede disecar en parcelas absolutamente independientes cuyas alteraciones pudieran ser atendidas de forma inconexa por diversos expertos de cada una de las áreas. La unidad del organismo humano hace que, no rara vez, el origen de un 3

problema aparentemente primario está muy lejos de lo que el cuadro clínico sugiere. Permítaseme la licencia de ilustrar esta cuestión con un ejemplo, que pudiera parecer excesivamente prosaico para la solemnidad de este acto. Hace unos años, un hepatólogo reclamó mi opinión en el caso de un paciente que presentaba una hepatomegalia de grandes dimensiones, de rápido crecimiento y muy dolorosa. Me solicitó que descartase la posibilidad de un linfoma hepático. Una exploración física relativamente somera permitió comprobar la existencia de una taquiarritmia por fibrilación auricular con la consiguiente insuficiencia cardiaca congestiva por dificultad de llenado. La palpación profunda de la fosa supraesternal evidenció un nódulo que a la postre resultó ser un adenoma tóxico de tiroides. En suma, el problema primario residía en un trastorno endocrinológico - hipertiroidismo-, que provocó una alteración del sistema circulatorio -taquiarritmia por fibrilación auricular-, la cual a su vez fue causa de asistolia de instauración brusca con el consiguiente trastorno del aparato digestivo, una hepatomegalia de aspecto seudotumoral, de crecimiento rápido y dolorosa por distensión de la cápsula de Glisson. Todos los internistas hemos vivido numerosos casos en los que el origen del problema clínico principal está muy lejos de lo que las apariencias pudieran sugerir. Tales ejemplos invalidan la asistencia fragmentada, la cual estaría basada en considerar al enfermo como un conjunto compartimentado de problemas de salud. En otras ocasiones no se trata de que el problema principal tenga un origen distante y en otro sistema o aparato diferente al que aparece como primariamente alterado, sino que en realidad coexisten diversas afecciones. La existencia de multimorbilidad o comorbilidad se ha hecho cada vez más frecuente, a medida que aumenta la edad de la población. Un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Interna analizó una serie de 2100 enfermos hospitalizados en diversas instituciones españolas por insuficiencia cardiaca y pudo comprobar que la gran mayoría mostraron concomitancia de enfermedades respiratorias (38 por ciento), diabetes mellitus (30 por ciento), alteraciones renales (12 por ciento) y así sucesivamente. Ante un enfermo con multimorbilidad es preciso sopesar con gran sentido clínico la relativa importancia de cada uno de los problemas, al objeto de plantear la conducta terapéutica más idónea. Es justamente en esta tarea donde destaca el papel del internista como principal conductor de los procesos diagnósticos y terapéuticos en el ámbito hospitalario. Es obvio que este profesional debe rehuir la autosuficiencia, ya que en numerosas ocasiones tendrá de solicitar el concurso de otros especialistas al objeto de que estos contribuyan al mejor conocimiento de la situación. En este terreno se requerirá un talante de humildad y capacidad de diálogo y comunicación con sus colegas. Actualmente está muy en boga la llamada medicina basada en evidencia que, dicho de paso, sería preferible denominar basada en la constatación, puesto que lo evidente no necesita demostrarse. Se trata de un movimiento loable, pues pretende que los médicos tomemos nuestras decisiones basándonos en datos científicos. Con todo, en el ejercicio clínico es difícil que se puedan medir con exactitud todos los problemas que aquejan al paciente. Por esta razón me sumo a los movimientos que pretenden contraponer a la medicina basada en la evidencia, la llamada medicina basada en la complejidad. A mi juicio, el ejercicio clínico siempre habrá que realizarlo con un cierto grado de 4

incertidumbre. El internista es justamente el profesional que suele poseer el necesario arte clínico para tomar decisiones idóneas en las situaciones complejas de multimorbilidad e incerteza. Otras importantes razones a favor de la vigencia actual y futura del internismo son de índole económica. La sostenibilidad de los sistemas sanitarios es motivo creciente de preocupación en todo el mundo. Ello no es sorprendente si se tiene en cuenta el extraordinario poder de los avances actuales en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Cuatro días antes de que se hundiesen ante nuestros ojos las Torres Gemelas de Nueva York, un cirujano operaba desde un edificio de oficinas de Manhattan a una paciente ingresada en un Hospital de Estrasburgo, a 7000 Km de distancia. El coste de esta colecistectomía fue escalofriante. Sin ir tan lejos como esta avanzadilla de la telecirugía, pensemos en los dispendios producidos por los recientes métodos de imagen, como por ejemplo, la tomografía por emisión de positrones, o en los precios de numerosos fármacos modernos que elevan los gastos sanitarios de forma exponencial. Y todas las posibilidades en el terreno del diagnóstico y de la terapéutica que se vislumbran a tenor de los progresos en materia genética, proteómica, medicina regenerativa y otros capítulos de la medicina moderna, nos hacen convencer de que el problema de la sostenibilidad de los sistemas sanitarios no ha hecho más que empezar. Entre las diversas soluciones para enfrentarse al mismo que se van proponiendo , deseo referirme sólo a la utilización racional de los recursos, y, concretamente, a la eficiencia, es decir, a conseguir los resultados al menor coste posible. El modelo de asistencia sanitaria que he descrito antes en que un paciente concreto va coleccionando a sus especialistas, evidentemente no es eficiente. En EEUU de Norteamérica existen ya llamadas de atención contra este tipo de peregrinar de los enfermos por innumerables gabinetes de especialistas y la necesidad de potenciar la formación de médicos generales. Hillary Clinton intentó ordenar el sector sanitario durante la primera legislatura de su esposo. Su fracaso fue de tal envergadura que durante el segundo mandato de Bill Clinton ni siquiera lo intentó de nuevo. Entre sus numerosos proyectos me llamó poderosamente la atención de que propugnara distribuir los recursos federales para la educación médica preferentemente entre aquellas instituciones que tuviesen fuertes programas de formación en Medicina Interna General y Medicina Familiar y Comunitaria, en detrimento de las que hacían énfasis en potenciar las especialidades. Junto a la recuperación del espíritu del internismo que debiera impregnar toda la función asistencial, deseo reclamar, por último, la necesidad de que la actividad profesional del médico contenga los elementos de bondad moral, la cual a mi juicio forma parte del concepto de competencia clínica. Entendemos por ésta, una capacidad de actuaciones técnicamente correctas, es decir, una buena anamnesis, una exploración física idónea, un empleo mesurado de los métodos de exploración complementaria, el uso del método científico para la elaboración del proceso diagnóstico y el empleo de bases racionales para la puesta en práctica de la terapéutica. Pero todo esto no es suficiente para que se pueda hablar de una auténtica competencia clínica, ya que esta se caracteriza, además, por la exquisita consideración de los aspectos psicológicos del enfermo y de su entorno, es decir, de las vertientes psicosociales. Y finalmente, el ejercicio del médico se debe caracterizar por un gran respeto por los principios éticos, es decir, ha de ser moralmente bueno. En este contexto suelo reproducir las 5

palabras de uno de los autores españoles más prestigiosos en el campo de la bioética, Dr. Diego Gracia quien en varias ocasiones ha expresado su orgullo de haber sido también uno de mis discípulos en las aulas de esta Universidad. Dice Diego Gracia: “Los actos médicos han de cumplir siempre dos condiciones básicas que son la corrección y la bondad. Un acto es incorrecto cuando no está técnicamente bien realizado. Si un médico no sabe utilizar de forma adecuada los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, decimos que los utiliza “incorrectamente”. La incorrección implica siempre falta de suficiencia técnica. Por eso al médico que practica su arte de modo incorrecto, se le califica de “mal médico”. Hay malos médicos como hay malos conductores de automóviles o malos pintores. Los malos médicos no se identifican con los médicos malos”. Mal médico es el que posee una capacidad técnica insuficiente o incorrecta, en tanto que el médico malo es aquél que la utiliza mal porque es moralmente malo. Un buen médico puede ser a su vez un médico malo, dado que la suficiencia técnica no implica necesariamente la bondad moral, por lo que al médico se le deben exigir ambas características. Por ello, desde los tiempos de la Antigüedad romana se va definiendo al médico como vir bonus medendi peritus, es decir, hombre bueno perito en el arte de curar. La pericia en el arte de curar define la “corrección técnica” del ejercicio médico y convierte a quien lo realiza en “buen médico”; la bondad humana, por su parte, define la “bondad moral” del profesional y hace de él un “médico bueno”. Son dos factores imprescindibles: la falta de uno de ellos es incompatible con el ejercicio adecuado de la profesión.” Y quiero acabar con una antigua frase que figura en la lápida de un prestigioso internista del siglo XIX, Nothnagel: “Nur ein guter Mensch kann ein guter Artz werden”. “Tan sólo un hombre bueno puede ser un buen médico”. En los tiempos de una creciente deshumanización de la medicina, es preciso defender esta máxima válida para la práctica médica de ayer, hoy, mañana y siempre.

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