Pág. 208857

NORMAS LEGALES

Lima, jueves 16 de agosto de 2001

DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS USO ESSALUD

USO ESSALUD

Formulario

Folios

N° Expediente

8001 I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social

Dirección Teléfono

Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF)

N° de RUC II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno Documento Tipo de Identidad

Fecha de Ingreso

Nombres

Apellido Materno N° Autogenerado

Número

Teléfono Personal

Tipo de Asegurado Regular

Año

Mes

Día

Permanencia Laboral Continúa NO Laborando SI

Fecha de Cese

Día

Mes

Agrario Año

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes

Año

Mes

S/.

Año

Mes

S/.

Año

Mes

S/.

Año

S/.

III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal

Maternidad 1° Armada

Banco

Maternidad 2° Armada

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Día

Mes

Días Subsidiados

Año

Subsidio Diario

Del

Importe Total(sin céntimos) S/.

Día

Mes

Al

Año Importe Total en letras

Calificador

Revisor

Jefe de Oficina

V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ . .......................................... Son (...................................... ....................... ............................................................................................................................................................... ..) como pago de prestaciones económicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere. lugar

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el período subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar .

Firma y Sello de Recepción Firma y Sello de la Entidad Empleadora

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

USUARIO

Pág. 208858

NORMAS LEGALES

Lima, jueves 16 de agosto de 2001

VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda: En la primera presentación : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el Artículo 12° de la Ley N° 26790. 2.- CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. En la segunda presentación y siguientes : 1.- CITT por los días de incapacidad.

N° Certificado

N° días

Día

Mes

Año

Día

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Mes

Año

Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad, según sea el caso. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social, dirección y teléfono de la entidad empleadora. - Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro correspondiente. II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad, número autogenerado, el teléfono personal, el tipo de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos), en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. - Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada, el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol, si es igual o mayor a 0.50. V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso. Asimismo consignar la firma del asegurado. VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. VIII. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del período de los cuatro meses calendario anteriores a la contingencia, deberá llenar un formulario por cada empleador.

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO

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DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS USO ESSALUD

USO ESSALUD

Formulario

Folios

N° Expediente

8001 I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social

Dirección

Teléfono

Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF)

N° de RUC II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno Documento Tipo de Identidad

Fecha de Ingreso

Nombres

Apellido Materno N° Autogenerado

Número

Teléfono Personal

Tipo de Asegurado Regular

Mes

Día

Año

Permanencia Laboral Continúa NO Laborando SI

Día

Fecha de Cese

Agrario

Mes

Año

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes

Año

Mes

S/.

Año

Mes

S/.

Año

Mes

S/.

Año

S/.

III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal

Maternidad 1° Armada

Banco

Maternidad 2° Armada

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Día

Mes

Año

Días Subsidiados

Subsidio Diario

Del

Importe Total

(sin céntimos)

S/. Día

Mes

Año

Al

Importe Total en letras

Calificador

Revisor

Jefe de Oficina

V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones económicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello de Recepción Firma y Sello de la Entidad Empleadora

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD

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NORMAS LEGALES

Lima, jueves 16 de agosto de 2001

VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el Artículo 12° de la Ley N° 26790. 2.- CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. En la segunda presentación y siguientes : 1.- CITT por los días de incapacidad.

N° Certificado

N° días

Día

Mes

Año

Día

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Mes

Total de días

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad, según sea el caso. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social, dirección y teléfono de la entidad empleadora. - Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro correspondiente. II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad, número autogenerado, el teléfono personal, el tipo de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos), en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. - Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada, el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol, si es igual o mayor a 0.50. V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso. Asimismo consignar la firma del asegurado. VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. VIII. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del período de los cuatro meses calendario anteriores a la contingencia, deberá llenar un formulario por cada empleador.

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO

Año

Pág. 208861

NORMAS LEGALES

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DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS USO ESSALUD

USO ESSALUD Formulario

Folios

N° Expediente

8002 I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno

Apellido Materno

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

Documento de Identidad

Tipo

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Número

Teléfono Personal

Nombres Provincia

Distrito

N° Autogenerado Permanencia Laboral Mes Año

Día

Tipo de asegurado

Fecha Ingreso

(Ver Tabla 1)

Continúa Laborando

Fecha Cese

SI

NO

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes

Año

Mes

S/.

Año

Mes

S/.

Año

Mes

S/.

Año

S/.

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada

Incapacidad Temporal

Fecha de Nacimiento del lactante

Día

Lactancia

Año

Mes

Sepelio

Fecha de Fallecimiento del asegurado

Banco Día

Mes

Año

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social

Teléfono

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Tipo

Distrito

Documento de Identidad Número

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio )

Apellidos y Nombres o Razón Social

Teléfono

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Tipo

Documento de Identidad Número

Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia)

Apellido Paterno

Firma y Sello de la Entidad Empleadora Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Apellido Materno

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio) Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Nombres

N° Autogenerado

Firma del Apoderado (de ser el caso) N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :

En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Firma y Sello de Recepción

USUARIO

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Lima, jueves 16 de agosto de 2001

V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. 2.- CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. En la segunda presentación y siguientes : 1.- CITT por los días de incapacidad.

N° días

N° Certificado

Día

Mes

Año

Día

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Mes

Año

Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8002 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará el asegurado cuando solicite el pago directo de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia o Sepelio según sea el caso. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario y empleador, según corresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones : I. DATOS DEL ASEGURADO - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres. - Consigne la dirección. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número del documento de identidad y el número autogenerado. - Consigne el teléfono personal del asegurado, indique el tipo de asegurado según Tabla N° 01 y la fecha de ingreso y cese del mismo (consigne el año con cuatro dígitos). En caso no haya cesado, marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. - Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones del asegurado inmediatamente anteriores a la contingencia (sin gratificaciones ni bonificación por vacaciones).

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR - En caso de prestación por lactancia o sepelio consignar los apellidos y nombres ó razón social, teléfono y el tipo de documento de identidad del beneficiario - tutor según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro - Consigne la dirección del beneficiario-tutor. - Consigne el apellido paterno, apellido materno, nombres y N° autogenerado del lactante, para el caso de la Prestación por Lactancia. V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. VI. OBSERVACIONES a) Si tuviera más de un empleador dentro del período de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia, deberá llenar un formulario por cada empleador. b) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, deberá consignar su firma, nombres y apellidos completos y el número de su L.E. o D.N.I. c) Cuando solicite la prestación por Lactancia por parto múltiple, deberá presentar una solicitud por cada lactante. Tabla N° 01 Tipo de Asegurado

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Consigne el tipo de prestación económica que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque . - Consigne la fecha de nacimiento del lactante o la fecha de fallecimiento del asegurado (consigne el año con cuatro dígitos).

Código

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social y teléfono de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número del documento de identidad correspondiente. - Consigne la dirección de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado.

01 05 06 07 09 18 22 25

Descripción Trabajador Activo Cesante 20530 Construcción Civil Trabajador del Hogar Agrario Dependiente Ama de Casa y/o Madre de Familia Facultativo Independiente Chofer Profesional Independiente

Código 26 29 31 34 36 37 38 66

Descripción Continuación Facultativa Pensionista 19990 Trabajador Portuario o Panificador Agrario Independiente Pensionista 18846 Pensionista AFP Pensionista SCTR Pescador y Procesador Artesanal Independiente

CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD). Día

Mes

Año

Días Subsidiados

Del

Subsidio Diario

Importe Total S/.

Día

Mes

Año

Al

Importe Total en letras

Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO

Revisor

Jefe de Oficina

(sin céntimos)

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DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS USO ESSALUD

USO ESSALUD Formulario

Folios

N° Expediente

8002 I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno

Apellido Materno

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

Documento de Identidad

Tipo

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Número

Teléfono Personal

Nombres Provincia

Distrito

N° Autogenerado Permanencia Laboral Mes Año

Día

Tipo de asegurado

Fecha Ingreso

(Ver Tabla 1)

Continúa Laborando SI

Fecha Cese

NO

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes

Año

Mes

S/.

Año

Mes

S/.

Año

Mes

S/.

Año

S/.

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada

Incapacidad Temporal

Fecha de Nacimiento del lactante

Día

Lactancia

Año

Mes

Sepelio

Fecha de Fallecimiento del asegurado

Banco Día

Mes

Año

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social

Teléfono

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Tipo

Distrito

Documento de Identidad Número

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio )

Apellidos y Nombres o Razón Social

Teléfono

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Tipo

Documento de Identidad Número

Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia)

Apellido Paterno

Firma y Sello de la Entidad Empleadora Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Apellido Materno

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio) Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Nombres

N° Autogenerado

Firma del Apoderado (de ser el caso) N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :

En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Firma y Sello de Recepción

ESSALUD

Pág. 208864

NORMAS LEGALES

Lima, jueves 16 de agosto de 2001

V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. 2.- CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. En la segunda presentación y siguientes : 1.- CITT por los días de incapacidad.

N° días

N° Certificado

Día

Mes

Año

Día

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Mes

Año

Total de días

REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) INCAPACIDAD TEMPORAL

MATERNIDAD

LACTANCIA

SEPELIO

N°

REQUISITOS

1

Aviso de Accidente de Trabajo, en original, en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS.

2

En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante.

(

)

3

De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. En caso el padre no sea el tutor además, documento de tutela.

(

)

4

En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante.

(

)

5

Los pensionistas D.L. N° 19990, D.L. N° 18846, D.L. N° 20530 y AFP copia simple del último talón de pago y mostrar original.

(

)

(

6

Partida y Certificado de Defunción, presentar copia simple, mostrar original.

(

)

7

Copia del Documento que acredite a los herederos o el vínculo familiar con el asegurado o el vínculo con la madre menor de edad, según corresponda, mostrar original.

(

)

(

)

(

)

(

)

8

Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaración Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, según corresponda.

(

)

(

)

(

)

(

)

)

9

Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario.

(

)

10

Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremación así no se solicite reembolso por este concepto.

(

)

11

Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta, acompañado del parte policial.

(

)

12

En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7 y 8, podrán presentar una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar.

(

)

13

En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaración Jurada del empleador, indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

(

)

14

En caso de asegurados que fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en los numerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores, si corresponde.

(

)

CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Día

Mes

Año

Días Subsidiados

Del

Subsidio Diario

Importe Total S/.

Día

Mes

Año

Al

Importe Total en letras

Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO

Revisor

Jefe de Oficina

(sin céntimos)

Pág. 208865

NORMAS LEGALES

Lima, jueves 16 de agosto de 2001

DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO

USO ESSALUD Folios

USO ESSALUD

Formulario

N°

8005

N°

Referencia solicitud anterior N°

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Teléfono Teléfono

Apellidos y Nombres o Razón Social

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

N° de RUC Banco Continental

Distrito

Provincia

Entidad Pagadora Banco de Crédito

Banco de la Nación

II. DATOS DE LOS CERTIFICADOS DE REEMBOLSO A CANJEAR N°

N° Certificado

Importe S/.

Fecha de Giro del Certificado

Código Fondo Banco

U S O E S S A L U D N° Expediente Calificación Expediente

1

Conforme

Pendiente

2

Conforme

Pendiente

3

Conforme

Pendiente

4

Conforme

Pendiente

5

Conforme

Pendiente

6

Conforme

Pendiente

7

Conforme

Pendiente

8

Conforme

Pendiente

9

Conforme

Pendiente

10

Conforme

Pendiente

11

Conforme

Pendiente

12

Conforme

Pendiente

13

Conforme

Pendiente

14

Conforme

Pendiente

15

Conforme

Pendiente

16

Conforme

Pendiente

17

Conforme

Pendiente

Total de Certificados Presentados

Monto Total

S/.

Total Certificados conformes para canje

Total Certificados Pendientes

Firma y Sello del Empleador Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Firma y Sello de Recepción

ESSALUD

Pág. 208866

NORMAS LEGALES

III. PROGRAMACIÓN CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO

Día

Mes

Lima, jueves 16 de agosto de 2001

IV. CITACIÓN A LA ENTIDAD EMPLEADORA

Año

Día

Mes

Año

A partir del

V. CONFORMIDAD DE LOS CERTIFICADOS A CANJEAR (VERIFICACIÓN ESSALUD)

Se deja constancia que los datos consignados en el presente formulario por el empleador son conformes, de acuerdo a la base de datos de ESSALUD. Asimismo la cantidad de certificados conformes es

y el monto total que corresponde es S/. ____________________.

Personal Verificador

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8005

¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el canje de certificados de reembolso no utilizados, siempre y cuando no hubiesen transcurrido 10 años desde la fecha de emisión del certificado. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y de los certificados de reembolso a canjear, según corresponda, teniendo en cuenta las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social y teléfono de la entidad empleadora. - Consigne la dirección de la entidad empleadora. - Consigne el N° de RUC de la entidad empleadora e indique el banco en donde ESSALUD girará la orden de pago. II. DATOS DE LOS CERTIFICADOS DE REEMBOLSO A CANJEAR - Consigne el N° del certificado de reembolso a canjear. - Consigne la fecha de giro del certificado a canjear (consigne el año con cuatro dígitos). - Consigne el importe del certificado de reembolso a canjear. - Consigne el número total de certificados de reembolso presentados y el monto total en nuevos soles. III. PROGRAMACIÓN CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO (USO ESSALUD) - El personal de ESSALUD consignará la fecha a partir de la cual se entregarán las órdenes de pago. IV. CITACIÓN A LA ENTIDAD EMPLEADORA (USO ESSALUD) - El personal de ESSALUD consignará la fecha de citación al empleador, en los casos que los certificados de reembolso sean calificados como pendientes. RECUERDE : a) Si tuviera más certificados de reembolso, deberá llenar otro formulario. b) En caso que el empleador tenga adeudos a ESSALUD, se podrá retener la orden de pago girada al empleador.

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

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NORMAS LEGALES

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DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO

USO ESSALUD Folios

USO ESSALUD

Formulario N°

8005

N°

Referencia solicitud anterior N°

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Teléfono Teléfono

Apellidos y Nombres o Razón Social

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

N° de RUC Banco Continental

Distrito

Provincia

Entidad Pagadora Banco de Crédito

Banco de la Nación

II. DATOS DE LOS CERTIFICADOS DE REEMBOLSO A CANJEAR N°

N° Certificado

Importe S/.

Fecha de Giro del Certificado

Código Banco Fondo

U S O E S S A L U D N° Expediente Calificación Expediente

1

Conforme

Pendiente

2

Conforme

Pendiente

3

Conforme

Pendiente

4

Conforme

Pendiente

5

Conforme

Pendiente

6

Conforme

Pendiente

7

Conforme

Pendiente

8

Conforme

Pendiente

9

Conforme

Pendiente

10

Conforme

Pendiente

11

Conforme

Pendiente

12

Conforme

Pendiente

13

Conforme

Pendiente

14

Conforme

Pendiente

15

Conforme

Pendiente

16

Conforme

Pendiente

17

Conforme

Pendiente

Total de Certificados Presentados

Monto Total

S/.

Total Certificados conformes para canje

Total Certificados Pendientes

Firma y Sello del Empleador Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Firma y Sello de Recepción

USUARIO

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NORMAS LEGALES

III. PROGRAMACIÓN CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO

Día

Mes

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IV. CITACIÓN A LA ENTIDAD EMPLEADORA

Año

Día

Mes

Año

A partir del

V. CONFORMIDAD DE LOS CERTIFICADOS A CANJEAR (VERIFICACIÓN ESSALUD)

Se deja constancia que los datos consignados en el presente formulario por el empleador son conformes, de acuerdo a la base de datos de ESSALUD. Asimismo la cantidad de certificados conformes es

y el monto total que corresponde es S/. ____________________.

Personal Verificador

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8005

¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el canje de certificados de reembolso no utilizados, siempre y cuando no hubiesen transcurrido 10 años desde la fecha de emisión del certificado. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y de los certificados de reembolso a canjear, según corresponda, teniendo en cuenta las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social y teléfono de la entidad empleadora. - Consigne la dirección de la entidad empleadora. - Consigne el N° de RUC de la entidad empleadora e indique el banco en donde ESSALUD girará la orden de pago. II. DATOS DE LOS CERTIFICADOS DE REEMBOLSO A CANJEAR - Consigne el N° del certificado de reembolso a canjear. - Consigne la fecha de giro del certificado a canjear (consigne el año con cuatro dígitos). - Consigne el importe del certificado de reembolso a canjear. - Consigne el número total de certificados de reembolso presentados y el monto total en nuevos soles. III. PROGRAMACIÓN CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO (USO ESSALUD) - El personal de ESSALUD consignará la fecha a partir de la cual se entregarán las órdenes de pago. IV. CITACIÓN A LA ENTIDAD EMPLEADORA (USO ESSALUD) - El personal de ESSALUD consignará la fecha de citación al empleador, en los casos que los certificados de reembolso sean calificados como pendientes. RECUERDE : a) Si tuviera más certificados de reembolso, deberá llenar otro formulario. b) En caso que el empleador tenga adeudos a ESSALUD, se podrá retener la orden de pago girada al empleador.

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

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SOLICITUD DE PAGO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS DE SEGUROS PRIVADOS USO ESSALUD

USO ESSALUD Formulario

Folios

N° Expediente

8006 I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno

Apellido Materno

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

N° de Teléfono

Documento de Identidad

Tipo

N° del Contrato de Afiliación

Fecha de Pago Ultimo Aporte

Día

Tipo de asegurado

Nombres

Distrito

Número

N° Autogenerado

Año

Mes

Plan de Salud

(Ver Tabla 1)

Provincia

Fecha de Suscripción Fecha de Vencimiento Fecha de Renovación

Contrato de Afiliación Mes Día

Año

Nombre o Razón Social del Centro de Educación Superior donde estudió (Sólo en caso de sepelio universitario)

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal

Maternidad

Fecha de Nacimiento del lactante

Día

Lactancia Mes

Año

Banco

Sepelio Fecha de Fallecimiento del asegurado

Día

Mes

Año

DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia)

Apellido Paterno

Apellido Materno

N° Autogenerado

Nombres

III. DATOS DE LA PERSONA DISTINTA AL TITULAR QUE COBRA LA PRESTACIÓN DATOS DEL BENEFICIARIO

Apellidos y Nombres

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Firma del AseguradoTitular

Firma del Beneficiario

Teléfono

Tipo

Distrito

Documento de Identidad Número

Provincia

Firma del Apoderado (de ser el caso) N° L.E./ DN.I.

Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Nombres y Apellidos :

Firma y Sello de Recepción

ESSALUD

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IV. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Se adjunta a la presente solicitud los Certificados de Incapacidad Temporal para el Trabajo CITT que acreditan el derecho a las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad según detalle :

N° Certificado

N° días

Día

Mes

Año

Día

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Mes

Año

Total de días

REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) N°

Incapacidad Temporal

REQUISITOS

Maternidad

Lactancia

1

Copia del documento de identidad del asegurado titular (mostrar el original).

(

)

(

)

(

)

2

En caso que el titular de la prestación haya fallecido, la cónyuge, concubina, hijo mayor de edad o familiar, presentarán copia simple del documento que los acredite como tales (mostrar original), copia autenticada por fedatario de la partida de defunción del afiliado fallecido.

(

)

(

)

(

)

3

Declaración Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con derecho.

(

)

(

)

4

Copia de la partida de nacimiento del lactante (mostrar el original).

(

)

5

Copia del documento de identidad del beneficiario (mostrar el original).

(

)

6

De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. En caso el padre no sea el tutor, presentará el documento que acredite la tutela del niño.

(

)

7

En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante.

(

)

8

Sepelio

(

)

Copia de la partida y del certificado de defunción (mostrar original).

(

)

9

Copia del documento que acredite a los herederos (mostrar original).|

(

)

10

Facturas originales, por servicios funerarios a nombre de ESSALUD (ejemplares: usuario y sunat) o boleta de venta a nombre de EsSalud o del beneficiario

(

)

11

Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho ó terreno para sepultura ó cremación así no se solicite reembolso por este concepto.

(

)

12

Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta, acompañado del parte policial.

(

)

13

Copia de documentos de identidad del padre o de la madre.

(

)

14

En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 10 y 11, podrán presentar Boleta de Venta y/o Comprobantes de Pago emitidos a nombre de ESSALUD o del beneficiario, en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar (juez de paz, teniente gobernador, autoridad policial o militar)

(

)

MONTO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD). Importe Total(sin céntimos) S/.

Importe Total en letras

Calificador

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

Revisor

Jefe Oficina

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DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE PAGO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS DE SEGUROS PRIVADOS USO ESSALUD

USO ESSALUD Formulario

Folios

N° Expediente

8006 I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno

Apellido Materno

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

N° de Teléfono

Documento de Identidad

Tipo

N° del Contrato de Afiliación

Fecha de Pago Ultimo Aporte

Día

Tipo de asegurado

Nombres

Distrito

Número

N° Autogenerado

Año

Mes

Fecha de Suscripción Fecha de Vencimiento Fecha de Renovación

Plan de Salud

(Ver Tabla 1)

Provincia

Contrato de Afiliación Mes Día

Año

Nombre o Razón Social del Centro de Educación Superior donde estudió (Sólo en caso de sepelio universitario)

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal

Maternidad

Fecha de Nacimiento del lactante

Día

Mes

Lactancia Año

Banco

Sepelio Fecha de Fallecimiento del asegurado

Día

Mes

Año

DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia)

Apellido Paterno

Apellido Materno

N° Autogenerado

Nombres

III. DATOS DE LA PERSONA DISTINTA AL TITULAR QUE COBRA LA PRESTACIÓN DATOS DEL BENEFICIARIO

Apellidos y Nombres

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Firma del AseguradoTitular

Firma del Beneficiario

Teléfono

Tipo

Distrito

Documento de Identidad Número

Provincia

Firma del Apoderado (de ser el caso) N° L.E./ DN.I.

Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Nombres y Apellidos :

Firma y Sello de Recepción

USUARIO

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IV. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Se adjunta a la presente solicitud los Certificados de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT que acreditan el derecho a las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad según detalle :

N° Certificado

N° días

Día

Mes

Año

Día

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Mes

Año

Total de días

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8006 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará el asegurado o beneficiario de Seguros Privados de ESSALUD cuando solicite el pago directo de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia ó Sepelio según sea el caso. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario, tutor, familiar según corresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones : I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres. - Consigne la dirección y el número de teléfono. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número del documento de identidad y el número autogenerado. - Consigne el número de Contrato de Afiliación. - Consigne la fecha de pago del último aporte. - Consigne la fecha de suscripción, fecha de vencimiento y fecha de renovación del contrato de afiliación. - Consigne el tipo de asegurado, según tabla N° 01. - Consigne el plan de salud al cual se encuentra afiliado, según se trate : - Independiente : único - Universitario : 1, 2, 3, 4 o 5 - Personal y Familiar : esencial, ampliado o completo. - Sólo en caso de solicitud de Seguro Universitario, consigne el nombre o razón social del centro superior donde estudió el asegurado fallecido.

III. DATOS DE PERSONAS DISTINTAS AL TITULAR QUE COBRAN LA PRESTACIÓN - Consigne los apellidos y nombres del beneficiario, tutor o familiar que cobra la prestación económica correspondiente al Seguro Independiente o Seguro Independiente Personal y Familiar. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número del documento de identidad correspondiente. - Consigne la dirección del beneficiario que cobra la prestación. - En los casos del Seguro Universitario, consignar los apellidos y nombres, teléfono y el tipo de documento de identidad de los padres y/o familiar, beneficiario según la codificación establecida. - Los datos del familiar beneficiario serán consignados únicamente cuando los padres le otorguen poder notarial para que solicite y cobre la prestación. IV. CERTIFICADOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. V. OBSERVACIONES a) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, deberá consignar su firma, nombres y apellidos completos y el número de su L.E. ó D.N.I. b) Cuando solicite la prestación por Lactancia por parto múltiple, deberá presentar una solicitud por cada lactante.

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Consigne el tipo de prestación económica que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago. - Consigne la fecha de nacimiento del lactante ó la fecha de fallecimiento del asegurado (consigne el año con cuatro dígitos). - Consigne el apellido paterno,materno y nombre del lactante. Asimismo consigne su número de autogenerado.

Tabla N° 01 Tipo de Asegurado Código 35 40 41 42

Descripción Seguro Universitario Seguro Independiente Seguro Personal Seguro Familiar

MONTO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD). Importe Total

(sin céntimos)

S/.

Importe Total en letras

Calificador

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

Revisor

Jefe Oficina

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NORMAS LEGALES

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DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA N° de Orden

SOLICITUD DE REGISTRO DE BENEFICIARIO PARA EL OTORGAMIENTO DE LA PRESTACIÓN POR SEPELIO Formulario

8007

USO EsSALUD Folio Lote

N° de Registro (Uso EsSALUD)

I. TIPO DE SOLICITUD

II. SEGURO DE SALUD Regular Independiente DATOS DEL TITULAR

Inscripción Modificación DATOS DEL TITULAR

Universitario

Regímenes Especiales

Agrario

Otro ...................................

III. DATOS DEL TITULAR Apellido Paterno

Tipo Tabla 1

Apellido Materno

Documento de Identidad N°

Día

Nombres

Sexo

Fecha de Nacimiento Año Mes

M

F

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

Distrito

N° de Teléfono

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Provincia

Dpto.

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Relación de Afinidad Cónyuge DATOS DEL TITULAR Tipo Tabla 1

Hijo

Padres

Documento de Identidad N°

Día

Hermano

Fecha de Nacimiento Año Mes

Otro ............... Sexo

M

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

Distrito

Firma del Asegurado

F

N° de Teléfono

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Provincia

Dpto.

Huella digital índice derecho Firma y Sello de Recepción

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

EsSALUD asume como verdaderos los datos consignados en atención a la presunción de veracidad contemplada en la Ley N° 25035 Ley de Simplificación Administrativa

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará el asegurado titular para registrar al beneficiario que podrá cobrar la prestación por sepelio, en el momento que ocurra la contingencia. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos del asegurado titular y del beneficiario teniendo en cuenta las siguientes instrucciones :

OBSERVACIONES a) El asegurado titular debe consignar su firma y su huella digital (índice derecho). b) Las solicitudes se presentarán en las agencias de atención al público y en los Centros Asistenciales de EsSALUD. c) La modificación del registro de Beneficiarios para la Prestación por Sepelio sólo se realizará en las Agencias de Atención al Público que correspondan. d) Los beneficiarios consignados deben ser mayores de edad.

Pág. 208874

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8007

I. TIPO DE SOLICITUD - Consigne el trámite que realizará que puede ser por Inscripción de un beneficiario o por Modificación de un beneficiario ya existente. SEGURO DE SALUD - Consigne el tipo de seguro al que está afiliado.

III. DATOS DEL TITULAR - Consigne el apellido paterno, materno y nombres del asegurado titular. - Consigne el tipo (según tabla 1) y número de documento de identidad del asegurado titular. - Consigne el día, mes y año de nacimiento del asegurado titular. (año en cuatro dígitos). - Indique el sexo del asegurado titular. - Consigne el N° de teléfono del asegurado titular. - Consigne la dirección del asegurado titular. IV.

Código

Descripción

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

LE DNI Carné de Extranjería NIT (RUC) Pasaporte Carné Fuerzas Armadas Carné Fuerzas Policiales Libreta Militar Partida de Nacimiento Código Autogenerado Otro

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DATOS DEL BENEFICIARIO - Consigne el apellido paterno, materno y nombres del beneficiario. - Indique la relación de afinidad que tiene el beneficiario con el asegurado titular. - Consigne el tipo (según tabla 1) y número de documento de identidad del beneficiario. - Consigne el día, mes y año de nacimiento del beneficiario. (año en cuatro dígitos). - Consigne el sexo del beneficiario. - Consigne el N° de teléfono del beneficiario. - Consigne la dirección del beneficiario.

Tabla N° 1

NORMAS LEGALES

II.

Pág. 208875

NORMAS LEGALES

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DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE REGISTRO DE CUENTA BANCARIA PARA REEMBOLSO POR PRESTACIONES ECONÓMICAS Tipo de Solicitud USO ESSALUD

Formulario

8008

Inscripción Modificación

N° de Registro

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA N° Teléfono

Nombre o Razón Social

Dir. : Av./Jr./Calle/Block/Carretera/Malecón/Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpt/Lote

N° RUC / NIT

Distrito

Provincia

II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Teléfono

Apellidos y Nombres

Tipo

Documento de Identidad Número

Cargo que ocupa en la empresa PODER DE REPRESENTACIÓN (Inscrito en registros públicos)

Ficha / Partida Electrónica N°

Fojas N°

Tomo N°

Asiento N°

III. REGISTRO DE CUENTA BANCARIA PARA REEMBOLSOS POR PRESTACIONES ECONÓMICAS Banco Seleccionado (Marcar sólo uno)

Cuenta Bancaria (Moneda en nuevos soles)

Banco Continental

Número :

Banco Ambito :

Nacional

Local

Banco

IV. ACTIVACIÓN DE CUENTA BANCARIA (USO ESSALUD)

Día

Mes

Año

Fecha

Firma y Sello del Responsable

Firma y Sello del Representante Legal Entidad Empleadora Declaro bajo juramento que los datos consignados en los rubros I al III de la presente solicitud son verdaderos sujetándome a verificación posterior y sanciones a que hubiere lugar

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Firma y Sello de Recepción

Pág. 208876

NORMAS LEGALES

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OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8008 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizarán las entidades empleadoras para registrar la cuenta bancaria en la que desean que ESSALUD les abone el pago de sus solicitudes de reembolso de prestaciones económicas.

II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL - Consigne los apellidos y nombres, N° telefónico y el tipo de documento de identidad del representante legal de la empresa según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas Si la empresa tiene oficinas a nivel nacional, podrá registrar una (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar cuenta en cada capital de Departamento "cuenta local" o registrar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro una sola cuenta en la que se abonarán todos los pagos aunque se Consigne el N° del documento de identidad. presenten en distintos lugares del pais "cuenta nacional". - Consigne el N° de ficha/partida electrónica, N° de tomo, N° de fojas y N° de asiento que corresponden al poder de representación, inscrito en los registros públicos. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora, del representante legal y de la cuenta bancaria donde III. REGISTRO DE CUENTA BANCARIA PARA REEMBOLSO POR PRESTACIONES ECONÓMICAS se efectuará el reembolso según corresponda, teniendo en cuenta - Por la cuenta bancaria que debe ser en nuevos soles, consigne las siguientes instrucciones : el número y ámbito de la misma. - Marque con un aspa el banco seleccionado. Tipo de Solicitud Marque con un aspa en el recuadro correspondiente, si es una solicitud de inscripción o modificación en el registro de cuentas bancarias. I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social, N° telefónico y N° de RUC. - Consigne la dirección domiciliaria.

29305

MUNICIPALIDAD DE BREÑA Prorrogan vigencia de ordenanza que establece beneficio tributario y administrativo a favor de contribuyentes del distrito DECRETO DE ALCALDÍA Nº 08-2001-DA/MDB Breña, 1 de agosto del 2001 EL ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE BREÑA VISTO: El Informe Nº 103-2001-OR/MDB del 31 de julio del año en curso, de la Oficina de Rentas; y,

Administración, Planificación y Presupuesto e Informática; y, De conformidad con lo prescrito en el numeral 6 del Art. 47º, Art. 111º de la Ley Orgánica de Municipalidades Nº 23853 y Art. 12º de la Ordenanza Nº 34-MDB; SE DECRETA: Artículo Primero.- PRORROGAR hasta el 18 de agosto del 2001, la vigencia de la Ordenanza Nº 34-MDB. Artículo Segundo.- MODIFICAR el Art. 9º de la Ordenanza Nº 34-MDB, estableciéndose como fecha de vencimiento de la primera cuota el 18 de setiembre del 2001. Artículo Tercero.- ENCARGAR a la Oficina de Rentas, Administración e Informática el cumplimiento del presente Decreto y a la Unidad de Imagen Institucional su difusión y publicación. POR TANTO: Regístrese, comuníquese, publíquese y cúmplase. CARLOS SANDOVAL BLANCAS Alcalde 29337

CONSIDERANDO: Que, la Ordenanza Nº 34-MDB, otorga el Beneficio Tributario y Administrativo, facultando al Alcalde para que mediante Decreto dicte las disposiciones complementarias, ampliatorias y la evaluación técnica de los plazos de cumplimiento para la debida ejecución de la misma; Que, es necesario prorrogar el plazo para que los contribuyentes puedan acogerse a los beneficios tributarios y administrativos regulados por la Ordenanza Nº 34MDB, a efectos de que cumplan con el pago de los tributos pendientes de pago, con la finalidad de reducir los niveles de morosidad e incumplimiento de pago, así como, modificar el Art. 9º de la Ordenanza; Que, en mérito de lo expuesto y con el visto bueno de los Directores de las Oficinas de Asuntos Jurídicos, Rentas,

MUNICIPALIDAD DE CHORRILLOS Precisan régimen laboral de trabajadores obreros de la municipalidad RESOLUCIÓN DE ALCALDÍA Nº 2515-2001-MDCH Chorrillos, 14 de agosto de 2001