SOLICITUD DE SEGURO DE ROBO

Fecha de Solicitud: / /

Nº de Póliza:

Vigencia: D: /

12M

/

H:

/

12 M

/

NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por ello que agradece que esa solicitud sea debidamente llenada en todas sus partes

DATOS DEL TOMADOR PERSONA NATURAL 1er Apellido:

2do Apellido o de Casada:

1er Nombre:

2do Nombre:

C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: M F S C D V / / Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Ingreso Bs.F:

Promedio

Empleado Anual

en

Socio

(Si es empleado o socio especifique cargo y empresa)

0 a 30.000

30.001 a 60.000

60.001 a 90.000

Más de 90.000

Dirección de Habitación Urb./Barrio/Caserío:

Av./Calle/Carrera:

Quinta/Casa/Edificio:

Nº Apto/Casa:

País:

Estado:

Ciudad:

Municipio:

Parroquia:

Sector:

Zona Postal:

Sector:

Teléfono:

Piso:

(

)

Dirección de Oficina Urb./Barrio/Caserío:

Av./Calle/Carrera:

Quinta/Casa/Edificio:

Nº Apto/Casa

Email:

Teléfono Ofi.:

Persona Contacto:

C.I:

Dirección de Cobro:

Habitación

(

) Telf.: (

Teléfono Cel.: )

Piso: (

)

Parentesco:

Oficina

PERSONA JURÍDICA Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): Nº R.I.F:

Fecha de Constitución:

/

/

Registro Mercantil:

Tomo:

Nº:

Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 76.000 a 106.000 Nombre y Apellido del Representante Legal Actual:

106.001 a 136.000 C.I Nº: V E Email:

Más de 136.001

Dirección de la Empresa Urb./Barrio/Caserío:

Av./Calle/Carrera:

Quinta/Casa/Edificio:

Nº Apto/Casa:

Piso:

Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) Urb./Barrio/Caserío:

Av./Calle/Carrera:

Quinta/Casa/Edificio:

Nº Apto/Casa:

País:

Estado:

Ciudad:

Municipio:

Parroquia:

Sector:

Piso:

C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs. 10.730.625,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 51. RIF: J-070011300. Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) 2002222. Fax: (0261) 2002292. Aprobado por la Superintendecia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº XXXXXXXX de fecha __ de _________ de _____

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SOLICITUD DE SEGURO DE ROBO

Zona Postal: Telf.2:

(

Email: )

Telf.3:

(

Telf. 1: )

Cel.:

(

)

Fax:

(

)

(

)

ASEGURADO PROPUESTO (LLENAR EN CASO DE SER DIFERENTE AL TOMADOR) PERSONA NATURAL 1er Apellido:

2do Apellido o de Casada:

1er Nombre:

2do Nombre:

C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: M F S C D V / / Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep.

Empleado

Ingreso Promedio Anual en Bs.F:

Socio

(Si es empleado o socio especifique cargo y empresa)

0 a 30.000

30.001 a 60.000

60.001 a 90.000

Más de 90.000

Dirección de Habitación Urb./Barrio/Caserío:

Av./Calle/Carrera:

Quinta/Casa/Edificio:

Nº Apto/Casa:

País:

Estado:

Ciudad:

Municipio:

Parroquia:

Sector:

Zona Postal:

Email:

Teléfono:

Piso:

(

)

Dirección de Oficina Urb./Barrio/Caserío:

Av./Calle/Carrera:

Quinta/Casa/Edificio:

Nº Apto/Casa

Email:

Teléfono Ofi.:

Persona Contacto:

C.I:

Dirección de Cobro:

Habitación

(

)

Teléfono Cel.:

Telf.: (

)

Piso: (

)

Parentesco:

Oficina

PERSONA JURÍDICA Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): Nº R.I.F:

Fecha de Constitución:

/

/

Registro Mercantil:

Tomo:

Nº:

Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 76.000 a 106.000 Nombre y Apellido del Representante Legal Actual:

106.001 a 136.000 C.I Nº: V E Email:

Más de 136.001

Dirección de la Empresa Urb./Barrio/Caserío:

Av./Calle/Carrera:

Quinta/Casa/Edificio:

Nº Apto/Casa:

Piso:

Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) Urb./Barrio/Caserío:

Av./Calle/Carrera:

Quinta/Casa/Edificio:

Nº Apto/Casa:

País:

Estado:

Ciudad:

Municipio:

Parroquia:

Sector:

Zona Postal: Telf.2:

(

Email: )

Telf.3:

Telf. 1: (

)

Cel.:

(

)

Piso:

( Fax:

) (

)

C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs. 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 51. RIF: J-070011300. Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) 2002222. Fax: (0261) 2002292. Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº XXXXXXXX de fecha __ de _________ de _____

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SOLICITUD DE SEGURO DE ROBO

INFORMACIÓN ADICIONAL SUMINISTRADA POR EL TOMADOR ¿Ha estado usted asegurado contra robo en otra ocasión? 1. 1. ¿En qué ¿Por qué 2. 2. cantidad? compañía? 3. 3. ¿Le ha sido su seguro rechazado o anulado por alguna compañía? En caso afirmativo, sírvase a indicar los motivos:

Vigencia:

No

Si

No

Si

¿Ha tenido siniestros anteriormente? En caso afirmativo, sírvase a indicar: / / Compañía. Aseguradora: Fecha: / / En el caso de haber más Siniestros indicarlos en lista aparte que formará parte de la solicitud. Cantidad Indemnizable: ¿Los objetos están asegurados contra el riesgo de incendio? En caso afirmativo, Indique: ¿Por qué cantidad?

Si 1. 2. 3.

¿En qué compañía?

/ / / /

/ / / /

Extensión:

Si

No / / / /

No

Vigencia:

DIRECCION DEL RIESGO Urb./Barrio/Caserío:

Av./Calle/Carrera:

Quinta/Casa/Edificio:

Nº Apto/Casa:

País:

Estado:

Piso:

Ciudad:

Municipio:

Zona Postal:

INFORMACIÓN SOBRE EL RIESGO Indique si el riesgo es:

Comercial

Industrial

Institucional

Indique la índole de la actividad principal: En el caso de existir más índoles indicarlos en lista aparte que formará parte de la solicitud. Linderos del Inmueble (Indique claramente la índole de las actividades ejercidas en los inmuebles colindantes, si es Habitación, Comercio, Industria) Norte Norte: Calle C C Manzana Nº Sur: a a Oeste l l Este l l Este: e e Calle Sur Oeste: Indique si cualquiera de los linderos del inmueble, colinda con inmuebles desocupados, invadidos, abandonados o en ruinas, terrenos sin Si No edificar, obras en demolición o en proceso de construcción:

TIPO DE CONSTRUCCIÓN Techo Características o Materiales Protección de la Parte Vulnerable de Elementos 1. De Concreto Armado, Losas Nervadas, Placas de Bloques de arcilla o de cemento con estructura metálica o construidas con cualquier combinación de estos materiales. 2. De cualquiera otros materiales o de combinaciones distintas a las indicadas en el ítem anterior. Paredes Exteriores Características o Materiales Protección de la Parte Vulnerable de Elementos 1. De Concreto armado, roca, piedra, bloques o ladrillos de cemento o de arcilla cocidos, unidos o revestidos con cemento o construidos con cualquier combinación de materiales. C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs. 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 51. RIF: J-070011300. Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) 2002222. Fax: (0261) 2002292. Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº XXXXXXXX de fecha __ de _________ de _____

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SOLICITUD DE SEGURO DE ROBO 2. 3.

4.

1.

De cualquiera otros materiales o de combinaciones distintas a las indicadas en el ítem anterior. De vidrio, cristal o láminas de plástico de seguridad, cuyo espesor sea superior a 15 mm.

De vidrio, cristal o láminas de plástico.

Características o Materiales Hierro o acero (Cerradas en horas no laborables ) 1.1. Batientes 1.2. Corredizas 1.3. Arrollable 1.3.1. Enteriza 1.3.2.

2.

Con Puerta de Acceso

De madera, vidrio, cristal o láminas de plástico

Protecciones o rejas de hierro o acero: Fijas Desmontables (mínimo dos elementos de seguridad por cada 1,5 mts, con un mínimo de dos elementos de seguridad y cerrada en horas no laborables) Arrollable (un elemento de seguridad por cada 1,5 mts, con un mínimo de dos elementos de seguridad y cerrada en horas no laborables Plegable (mínimo dos elementos de seguridad y cerrada en horas no laborables) Protecciones o rejas de hierro o acero: Puertas Exteriores Protección de la Parte Vulnerable de Elementos Un elemento de seguridad por cada 1,5 mts, con un mínimo de dos elementos de seguridad Un elemento de seguridad por cada 1,5 mts, con un mínimo de dos elementos de seguridad y uno en la puerta de acceso Reja con una cerradura de seguridad o con chapa interior con dos elementos de seguridad

3.

De vidrio, cristal o láminas de plástico de seguridad cuyo Mínimo dos cerraduras o elementos de seguridad espesor sea superior a 15 mm 4. De vidrio, cristal ó láminas de plástico de seguridad cuyo Mínimo una cerradura o elementos de seguridad espesor sea superior a 15 mm. 5. De madera o láminas de plástico Mínimo dos cerraduras o elementos de seguridad 6. De vidrio o cristal Mínimo dos cerraduras o elementos de seguridad Vitrinas de exhibición, ventanas, claraboyas tragaluces o cualesquiera otras aberturas incluyendo aberturas para ventiladores, aires acondicionados. En puerta baja o alta que den lugar a puntos de apoyo Características o Materiales Protección de la Parte Vulnerable de Elementos 1. De vidrio, cristal o láminas de plástico de seguridad cuyo espesor sea superior a 15 mm Rejas de hierro o acero: Fijas Desmontables (mínimo dos elementos de seguridad por cada 1,5 mts, con un mínimo de dos elementos de seguridad y cerrada en horas no laborables) 2. De madera, vidrio, cristal o láminas de plástico Arrollable (un elemento de seguridad por cada 1,5 mts, con un mínimo de dos elementos de seguridad y cerrada en horas no laborables Plegable (mínimo dos elementos de seguridad y cerrada en horas no laborables) Indique si las protecciones exigidas para las Puertas, Vitrinas, Paredes de Vidrio, Cristal o Plástico no son Si No utilizados durante las horas no laborables del Mediodía El local donde se encuentran los bienes a asegurar posee: Vigilancia de Armada Sin reloj de Control Con Reloj de Control El local donde se encuentran los bienes a asegurar posee: Si No a) Con conexión a cuerpos de vigilancia o policiales Si No b) Sin conexión a cuerpos de vigilancia o policiales

C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs. 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 51. RIF: J-070011300. Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) 2002222. Fax: (0261) 2002292. Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº XXXXXXXX de fecha __ de _________ de _____

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SOLICITUD DE SEGURO DE ROBO CUADRO DE ESPECIALIZACIONES Concepto 1. Existencia de mercancías propias, materia prima y/o productos semi- elaborados o en proceso de elaboración y/o en consignación o adquirida a condición 2. Maquinarias, Equipos, Repuestos y Accesorios. 3. Mobiliario, Equipos de oficina, Enseres y Útiles. 4. Otras (especificar). Especifique:

Totales:

Valor a Riesgo

% de Primer Riesgo

Bs. Bs. Bs. Bs. Bs.

Desea amparar los bienes contra asalto y atracos Mercancías Maquinaria Mobiliarios Cobertura

Suma Asegurada

Si Si Si Si COBERTURAS SOLICITADAS SI

No No No No

Suma Asegurada

Robo Asalto o Atraco Daños por Robo, Asalto o Atraco PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMPAÑÍA Prima básica para el riesgo de robo según la escala de tasas Más: Recargos por construcción, colindancia o falta de uso de protecciones % sobre prima básica SUB-TOTAL “A” Menos: Descuentos por vigilancia o alarma % sobre la prima básica SUB-TOTAL “B” Prima por el riesgo de robo: Más: Prima por asalto o atraco % sobre la prima básica SUB-TOTAL “C” Menos: Descuento por primer riesgo relativo % sobre sub-total “C Más: Prima por objeto valioso y de arte: Según 1.9.4.1: % Según 1.9.4.2: % Según 1.9.4.3: % Según 1.9.4.4: % SUB-TOTAL “D” Más: Prima por las coberturas de Asalto o Atraco según lo establecido en el punto 1.10 Riesgo Clase “H” % Prima a cobrar:

Bs Bs Bs Bs Bs Bs Bs Bs Bs Bs Bs Bs Bs Bs Bs Bs Bs Bs

Declaro que las informaciones de esta solicitud son completas y verídicas, que no se ha suprimido ni ocultado información alguna que afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decisión de Seguros La Occidental respecto a esta solicitud. Convengo en que esta solicitud y declaración forman las bases del Contrato entre Seguros La Occidental y yo, en la aceptación de una Póliza sujeta a las Condiciones impresas en la misma.

Nombre del Productor Código

Firma del Tomador

Firma del Asegurado

C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs. 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 51. RIF: J-070011300. Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) 2002222. Fax: (0261) 2002292. Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº XXXXXXXX de fecha __ de _________ de _____

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DECLARACIÓN DE FE Yo, (El Tomador)

, titular

de la Cédula de Identidad No.

, en mi carácter de

Tomador declaro que el dinero utilizado para el pago de la Prima de la Póliza a suscribir, es de origen lícito y de curso legal en el país y no contraviene las disposiciones establecidas en la Ley Orgánica de Drogas; emitida el 15 de septiembre del año 2.010, las contenidas en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO) Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO); publicada en Gaceta Oficial No. 5.789 extraordinaria de fecha 26 de Octubre de 2.005 y conforme a lo dispuesto en las “Normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo en la Actividad Aseguradora”, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.621 del 22 de febrero de 2011. En

a los

Firma del Tomador

días del mes de

Huella dactilar pulgar derecho

de

Firma del Asegurado Propuesto Titular

(*) Si el solicitante es menor de edad, debe firmar su representante legal

C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs. 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 51. RIF: J-070011300. Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) 2002222. Fax: (0261) 2002292. Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº XXXXXXXX de fecha __ de _________ de _____

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