SONDAJE NASOGASTRICO Debemos destacar en primer lugar, que existe poca evidencia científica publicada respecto a técnicas y procedimientos de enfermería. El sondaje nasogástrico junto con la técnica para su realización, no es una excepción. Toda la información encontrada procede de manuales, protocolos sobre procedimientos hospitalarios o extrahospitalarios y publicaciones, bien de revistas especializadas en nutrición o, especializadas en enfermería, pero no se ha encontrado ningún estudio con niveles de evidencia. Comenzar por describir a groso modo, las principales indicaciones del sondaje nasogástrico, que son:  ALIMENTACIÓN: En pacientes que no pueden ingerir alimentos y precisan de nutrición enteral.  ASPIRACIÓN: Con fines diagnósticos o terapéuticos, por ejmplo, lavado gástrico  COMPRESIÓN: Pacientes con varices esofágicas. La indicación fundamental de la nutrición enteral es la imposibilidad de utilizar la ingesta oral como vía de aporte de alimentos para poder satisfacer las necesidades nutricionales a pesar de que el intestino aún continúe ofreciendo suficiente capacidad funcional y anatómica para garantizar la absorción correcta de nutrientes. Son estos pacientes con alimentación enteral los que más van a precisar control y cambios de su sonda, tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario. Este tipo de alimentación se administra casi siempre por vías no invasivas a través de estómago y yeyuno, existiendo otras alternativas más agresivas, pero dependiendo su elección de la enfermedad de base del paciente y su situación clínica, así como de la posible duración del soporte nutricional. En caso de optar por la vía no invasiva, será importante el tipo de sonda y su calibre, escogiéndola en base al riesgo y confort del paciente. No es el objetivo de este documento describir la técnica del sondaje nasogástrico, sino destacar aquellos aspectos relevantes encontrados en la bibliografía sobre las técnicas que se han comprobado eficaces a la hora de evitar o detectar las posibles complicaciones.

COMPLICACIONES Y FACTORES DE RIESGO La técnica de sondaje nasogástrico, es una técnica que no presenta habitualmente grandes complicaciones en manos adiestradas, y es ampliamente conocida por el personal de enfermería. A pesar de no ser frecuentes, se dan determinadas complicaciones que también debe conocer el profesional para

saber cómo evitar, cómo detectar y cómo solucionar en caso de que se produzcan. Las más frecuentes de estas complicaciones son: 

Enrollamiento en boca o vía aérea superior.



Introducción en encéfalo en trauma craneoencefálico.



Perforación esofágica.



Complicaciones broncopleurales relacionadas con la colocación de la sonda en bronquio principal derecho.

Existen estudios que cuantifican la tasa de inserción en tráquea y árboles bronquiales en el 2%, y esta tasa puede bajar hasta el 0,3% si se realiza la técnica de inserción con unas adecuadas maniobras y correcta comprobación de la ubicación final de la sonda, puntos que abordaremos más adelante. Factores de riesgo asociados a las complicaciones del sondaje son: 

Disminución del nivel de conciencia, daño neurológico, sedación.



Reciente intubación endotraqueal.



Abolición de reflejo nauseoso.



Uso de bloqueantes neuromusculares.



Existencia de estrechez esofágica.

TÉCNICAS PARA LA ADECUADA INSTALACIÓN La NIC (Nursing Interventions Classification), describe las intervenciones que Enfermería realiza utilizando un lenguaje normalizado a nivel internacional. Para la creación y mantenimiento al día de esta clasificación, se han requerido importantes esfuerzos de investigación y la aportación de la comunidad profesional. Todas las intervenciones recogidas en esta clasificación, están basadas en la investigación, y en prácticas clínicas existentes en la actualidad. esta clasificación de intervenciones de Enfermería la Intervención 1080 Sondaje Gastrointestinal, hace referencia a : “la inserción de una sonda en el tracto gastrointestinal”. En ella se describen las siguientes actividades que conforman la intervención: En

 Seleccionar el tipo y tamaño de la sonda nasogástrica que se ha de insertar, considerando el uso y razonamiento de la inserción.  Explicar al paciente y familia el procedimiento.

 Insertar la sonda de acuerdo con el protocolo del centro.  Proporcionar un vaso de agua o un cubito de hielo al paciente para que trague durante la inserción, si procede.  Colocar al paciente en decúbito lateral derecho para facilitar el movimiento de la sonda en el duodeno, si es el caso.  Administrar medicación para aumentar el peristaltismo, si está indicado.  Comprobar la correcta colocación de la sonda observando si hay signos y síntomas de ubicación traqueal, comprobando el color y/o nivel de pH de lo aspirado, inspeccionando la cavidad bucal y/o verificando la colocación en una placa radiográfica, si corresponde. Para asegurarnos de la adecuada entrada en estómago de la sonda gástrica e intentar minimizar al máximo el riesgo de entrada en vía aérea, son recomendables, además estas actividades descritas por la NIC, maniobras como las que se describen a continuación:  Medición aproximada de la longitud que vamos a introducir de la sonda, desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y al apéndice xifoides.  Lubricar extremo distal de la sonda con agua o lubricante.  Una vez lubricada, la introduciremos por el orificio nasal que queramos, dirigiéndola hace abajo y hacia la oreja del mismo lado. Durante el avance realizaremos un ligero movimiento rotatorio. El paciente puede ayudar inclinando la cabeza hacia atrás o bien girando hacia el hombro del mismo lado que el orificio por el que introducimos la sonda, de esta forma hacemos que la punta de la sonda se desvíe a la linea media laringea.  Después de pasar la resistencia de los cornetes, estaremos en la orofaringe. Lo podemos comprobar pidiéndole que abra la boca. En este momento es cuando puede experimentar náuseas, le indicaremos que se relaje, que incline la cabeza hacia delante y de esta forma se cierra la vía aérea, y que trague, saliva o agua, o bien que respire por la boca.  Con la cabeza hacia delante, introduciremos girando la sonda a la vez que el paciente trague hasta llegar al punto que hemos medido al comienzo.  Si se encuentra alguna resistencia, el paciente comienza con tos, se ahoga o pone cianótico, interrumpir la maniobra y retirar la sonda totalmente o hasta la faringe, esperar unos minutos y volver a intentarlo.

MANIOBRAS PARA COMPROBAR LA CORRECTA LOCALIZACIÓN DE LA SONDA Para asegurar que la sonda está colocada correctamente, en ámbitos en los que no se disponga de radiografía, es pertinente utilizar una técnica de inserción adecuada, verificar todos los signos de una correcta colocación y, ante la duda, se debe retirar la sonda buscando métodos alternativos de visualización directa. Las técnicas recomendadas en la bibliografía para la comprobación de la localización de la sonda nasogástrica, son las siguientes: 

Insuflación de aire por la sonda comprobando mediante auscultación a nivel de epigastrio el burbujeo que se produce.



Aspiración de líquido gástrico comprobando su procedencia con la medición del ph.



En caso de sondas con guía metálica, además de la medición previa para saber la longitud de sonda a introducir, la retirada fácil de dicha guía indica que no existen dobleces ni acodamientos que hayan podido desviar la sonda de la trayectoria correcta.



Distancia a la que se ha avanzado, comprobando que coincide con la medición previa.



Ausencia de reflejo tusígeno durante la introducción, indicador de no haber pasado al árbol bronquial en pacientes neurológicamente íntegros.



“Método del vaso de agua”. Técnica descrita que consiste en introducir el extremo proximal de la sonda en un vaso de agua. Si la sonda se ha instalado en pulmón, aparece burbujeo en el agua.

Hendry et al. hallaron en su estudio que en un 27% de casos la radiografía no ha sido capaz de identificar la mal posición de la sonda, es por ello, por lo que algunos autores recomiendan realizar capnografía, laringoscopia o broncoscopia para asegurarse la entrada de la sonda en esófago. Ninguna de estas técnicas se realizan rutinariamente, y son accesibles sólo en ambiente hospitalario. CONCLUSIONES  No existe evidencia que contraindique o sugiera la no pertinencia de realizar SNG en domicilio.  No existe evidencia de riesgos asociados a la realización de la técnica en ámbito prehospitalario.  No hay datos de mayor número de complicaciones al realizar la técnica fuera del ámbito hospitalario.

 En el ámbito hospitalario se realiza la técnica sin verificación radiográfica por sistema, no es una comprobación rutinaria, por lo que tiene la misma garantía en domicilio si se realiza la técnica adecuadamente.  Balance Riesgo-beneficio para pacientes especialmente frágiles: No se asumen más riesgos que comprometan la seguridad del paciente realizando el sondaje en domicilio, puesto que el paso a vía aérea, incluso en pacientes con déficit neurológico, se evidencia en pocos segundos y la solución es la retirada inmediata de la sonda. Por el contrario, una hospitalización con el único motivo de sondar al paciente sí puede suponer un aumento de la morbimortalidad en este tipo de pacientes.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.

An. Med. Interna (Madrid) v.22 n.4 Madrid abr. 2005

2.

Soto Morales, JC; Luviano García, JA; Instalación bronquial de sondas nasoenterales. Presentación de dos casos y revisión de la literatura; Med. Crítica y terapia intensiva. Vol XXIV, num.2/abr-jun 2010

3.

T odd, WT; Shaffe, R; Sentnik, GS. Nasogastric intubation. NEJM 2006:356e16

4.

Ortiz Leyba, C; Montejo Gonzalez, JC; Recomendaciones para la valoración nutricional y el soporte nutricional especializado de los pacientes críticos; Nutr. Hosp. (2005) XX (supl. 2)1-3

5.

González-Quevedo, M.C.; Llorente, M.T. Inserción de una sonda nasogástrica. Rev. Metas de Enfermería. Nº 20. 1999. Pág 16-18

6.

GUÍA DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA NASOGASTRICA. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

7.

NOVARTIS MEDICAL NUTRITION. Manual de NE http://nc.novartis.consumerhealth.es/pubs/Nenteral.pdf

8.

Escudero*, M. T. Sariñena*, M. Rodríguez-Núñez; Sonda nasogástrica lastrada con el extremo distal en el árbol bronquial derecho. REv. Esp. Anestsiol. Reanim. 2005; 52: 515-516

9.

Viñas Vera, Cipriano; Fernández Camino, Francisco; Torre Gálvez, María Isabel De la; Cuevas Jaime, Josefa. Medidas para la seguridad en la alimentación enteral por sonda nasogástrica en prematuros. Biblioteca Lascasas, 2009; 5(5). Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0480.php

10.

Manual de Nutrición artificial domiciliaria y ambulatoria. Grupo N.A.D.Y.A. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral

11. 12.

a

domicilio.

2000.

URL

disponible

en

Comisión de Cuidados del Área de Salud de Badajoz Abril de 2009. V. 1. 1 www.areasaludbadajoz.com Manual de Procedimientos de Enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs2/fileadmin/user_upload/area_enfermeri a/enfermeria/publicaciones_enfermeria/manual_protoc olos.pdf

13. McCloskey, JC; Bulechek, GM;Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Ediciones Harcour, S.A; 2001