1130-0108/2005/97/5/338-347 REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS Copyright © 2005 ARÁN EDICIONES, S. L.

REV ESP ENFERM DIG (Madrid) Vol. 97. N.° 5, pp. 338-347, 2005

POINT OF VIEW

Spigelian hernia in Spain. An analysis of 162 cases L. Moles Morenilla, F. Docobo Durántez1, J. Mena Robles1 and R. de Quinta Frutos Department of General Surgery. Hospital Vigil de Quiñones. 1Unit of Clinical Management (CMA). Hospital Universitario Virgen del Rocío. Seville, Spain

Moles Morenilla L, Docobo Durántez F, Mena Robles J, de Quinta Frutos R. Spigelian hernia in Spain. An analysis of 162 cases. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97: 338-347.

INTRODUCTION Spigelian hernia is a rare defect of the abdominal wall. Incarceration and strangulation are frequent complications. Its diagnosis and treatment are still not standardized. The objective of this work is to review the Spanish bibliography up to 2003, and to bring this hernial pathology up to date. We analyze the number of total published cases, their series, etiopathogenesis, diagnostic procedures, differential diagnoses, and therapeutic alternatives, and the contributions of the video-endoscopic approach. The literature review included 37 papers from Spain with 162 cases, including the personal experience of the authors (16 plus 5 cases). HISTORICAL BACKGROUND The Flemish anatomist and surgeon Adrian van der Spiegel (1578-1625) published an anatomical description of the semilunar line (1). In 1764, J. T. Klinkosch described a spontaneous lateral ventral hernia specifically located in the semilunar line (Spigelian line) (2). Spigelian hernia (SH) is infrequently referred to in the worldwide literature. Spangen’s review, in 1993, gathered a total of 979 published cases (3). In Spain, GómezFerrer Bayo and Carbonell Antolí first published an artiRecibido: 19-04-04. Aceptado: 01-06-04. Correspondencia: Luis Moles Morenilla. Avda. San Francisco Javier, 20A, 3°-2. 41018 Sevilla

cle on this pathology in 1965 (4). Later, in 1970, the Barcelona Quirúrgica journal collected another reference to SH by Sueiras Fechtenburg (5). The review conducted by Martínez Díez, in 1975, gathered 9 personal cases and two contributions (6). Other authors have continued adding new cases, these being generally in short series (Table I). Table I. Large Spanish series of Spigelian hernia patients

Author

Year

No. of cases

Moreno-Egea et al. (5) Moles et al. (7) Dabán et al. (8) Ríos et al. (9) Novell et al. (10) Pérez Palma et al. (11) Guirao et al. (12) Fernández et al. (13) González-Uriarte et al. (14) Docobo (15) Lesaga et al. (16)

2002 2000 1992 1999 1987 1989 2000 1989 2000 1997 1991

27 16 14 11 10 10 9 7 7 5 5

The Spanish literature review and presentation of a 27patient series by Moreno-Egea et al., in 2002, should be emphasized (5). Finally we quote a worldwide literature review by Moles and Marín in 2003 (17). In the present Spanish review, we studied 162 cases from the literature, included in 37 papers from 1965 to June 2003. DEFINITIONS Spigelian hernia is the protrusion of a peritoneal sac or organ, or of preperitoneal fat, through a congenital or acquired defect in Spiegel’s aponeurosis (18). These hernias have been described with the names of spontaneous lateral ventral hernia, joint tendon hernia, semilunar line hernia, and ventral interstitial hernia (10,19). The semilunar line runs from the dorsal muscle transition to the

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aponeurosis in the transverse muscle of the abdomen; it has a lateral convexity between the eighth or ninth costal cartilages and the pubic spine (20). Spiegel’s aponeurosis is located between the semilunar line and the external edge of the muscle (21), and SH protrudes through this potentially weak structure. There are two types of SH. Higher SHs are located above the inferior epigastric vessels. Lower SHs include hernias located caudally to these vessels (22). The latter are much rarer and they can be confused with ascending direct inguinal hernias, which protrude below the joint tendon. ANATOMY A fact to emphasize is that the fibers of the lesser oblique and transverse muscles in the supra-umbilical region intersect at right angles, making the formation of hernias difficult. Nevertheless, muscle fibers are infraumbilically almost parallel, thus having less resistance and an increased herniation risk (16). Most hernial orifices occur in the Spigelian hernia belt of Spangen, which is a transverse strip at 0 to 6 cm over the interspinal line (23); in this zone Spiegel’s aponeurosis is wider. Almost all SHs are located below the major oblique muscle, among the different muscular layers of the abdominal wall, and called interstitial and hidden hernias (4). In the superficial variety the hernial sac crosses the major oblique aponeurosis and becomes subcutaneous. We have found this subcutaneous location in 0.8% of reviewed cases (1 in 117). The deep variety is less frequent, with the single hernial sac crossing the aponeurosis of the transverse muscle and remaining below the smaller oblique muscle (15). A hernial sac is almost always present. During surgery the sac was empty in 34.4% of cases (43 of 125). The most frequent hernial contents are the greater omentum (39.1%), small intestine (33.7%) and colon (13.5%). Other intra-saccular organs described include: gallbladder, stomach, Meckel’s diverticulum, appendix, epiploic appendix, ovary, uterine leiomyoma, and saccular endometriosis. Also there are references to combined cases of small intestine and omentum, sigmoid and omentum, etc. The hernial orifice is usually small, less than 2 cm in 57% of the reviewed cases; it is oval or rounded in form with well-defined edges (24), which may facilitate hernial strangulation. INCIDENCE Spigelian hernia is rare, and represents 0.1-2% of all abdominal wall hernias (25). There is a certain predisposition in females. We found in our review 104 women and 58 men, with a female: male ratio of 1.7/1. Regarding the affected side, we compiled 52 right hernias, 88 left hernias and 4 bilateral hernias. The average age of the reviewed cases was 60.3 years, with a range of 17-92 years

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SPIGELIAN HERNIA IN SPAIN. AN ANALYSIS OF 162 CASES

(Table II). In the worldwide literature we found thirty cases of children younger than 16 years operated on for Spigelian hernia (17). Scopinaro described for the first time (1935) a SH in a boy aged six days, who died from incarceration (26). Several cases of congenital SH associated with non-descended testicle have been described (24). Table II. Clinical characteristics of 162 patients with Spigelian hernia Average age (years) < 40 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 > 80 Sex (M / F)

60.3 (17-92) 10.3% 10.3% 22.0% 25.9% 24.6% 6.4% 58/104

Localization Right Left Bilateral

52 88 4

Predisposing factors Previous surgery Obesity Chronic bronchopathy Multiparity Constipation Ascites Rapid weight loss

39 21 19 14 5 1 1

Preoperative diagnosis

81.2%

Emergency surgery

40.1%

Relapse

1

ETIOPATHOGENESIS Vascular-nervous theory Proposed by Astley Cooper, according to which the hernial sac emerges through increased-in-size orifices in Spiegel’s aponeurosis by the penetration of the deep iliac artery, a branch of the inferior epigastric artery, or branches of the abdomino-genital nerves (12). However, neuro-vascular bundles have rarely been found in the vicinity of the hernia, which is why this theory is not satisfactory. The musculo-aponeurotic fasciculation theory Defended by Zimmerman et al., according to which the lesser oblique and transverse muscles have a fascicular disposition with fibro-adipose zones of reduced resis-

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tance. These defects or cracks are found in 6% of cases and provide sites for a possible herniation (27). Preperitoneal fat would infiltrate the deep musculature and weaken it, thus opening the way for the hernia and a stressing of the underlying peritoneum. This is the most accepted theory by authors worldwide. Embryologic transition theory The semilunar line, like the white line, has a zone of lower resistance between the anterior rectal muscles derived from the mid mesoderm, and the long muscles derived from the inferior thoracic and lumbar myotomes. Theory of Watson and Iason A weakness at the junction of Douglas’ line with the semilunar line is the origin of these hernias (13). The concept of only one weak point from stress in the line is incompatible with the multiple sites where SH may appear (Table III).

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documented asymptomatic cases among 148. The clinical picture is manifold and confusing, and depends on the saccular content. Delayed diagnosis is frequent. The most frequent symptoms are abdominal pain and a sensation of mass. Pain is nonspecific and increases with effort or strain, cough, and Valsalva’s maneuver, whilst improving in selected positions (7). Pain was present in 89 of our 148 cases. The picture can be accompanied by a sensation of abdominal mass, which is sometimes reduced depending on the posture or pressure, located at the external edge of the rectal muscle. Of 148 cases reviewed, 85 patients had been thought to have a mass. Other symptoms include nausea, vomiting, local hyperesthesia, and altered intestinal rhythm (30). The rate of complications is high (31,32) due to delayed diagnosis and the small hernial orifice. In this review (162 cases) there were complications in 35.5% of cases, with the following distribution: incarceration 10.4%, strangulation 6.7%, intestinal obstruction 12.9%, and subocclusion 5.5%. Other potential complications include strangulated hernias of Richter’s type and pyo-stercoral abscess by strangulation with perforation. Physical examination

Table III. Etiological theories for Spigelian hernia Cooper’s vascular-nervous theory Musculo-aponeurotic fasciculation theory of Zimmerman et al. Embryologic transition theory Theory of Watson and Iason

PREDISPOSING FACTORS Predisposing factors include those that produce an increase in intra-abdominal pressure: obesity, chronic bronchopathy, multiparity, constipation, ascites, and repeated muscular strain (3). Other implicated factors are peritoneal dialysis, rapid weight loss, and previous abdominal incisions (28). It is possible that the contraction of a scar next to a weak area in Spiegel’s aponeurosis may increase the risk of hernia. Most SHs occur in the aged in association with the wearing down of connective tissue. Some neonatal cases have been related to congenital muscular defects (29).

CLINICAL DIAGNOSIS Symptoms Some SHs are asymptomatic and show up during an abdominal exploration or an operation. We found 4 well-

A soft, deep mass may be felt when the hernia is large. A gurgling sensation will be perceived when the hernia is manually reduced (33), and sometimes the hernial orifice may be felt. The hernia was palpable in 73 (80.2%) of 91 cases analyzed. If the hernial sac progresses in a caudolateral direction it may be felt outside the Spigelian zone, thus making the diagnosis difficult (23). When hernias are small they are not usually palpable, these being interstitial cases presenting in the obese. Sometimes when exploring a standing patient a sensation of resistance or a tender point is detected at the hernial orifice. Repeated explorations are necessary due to the difficulties of clinical diagnosis in these hernias.

DIAGNOSTIC PROCEDURES Simple radiography Authors, such as Ríos et al., remind us that a simple radiological study is a mandatory, although often inconclusive start point (9). This technique can demonstrate images of intestinal loops in an extra-abdominal location, with tangential views being very useful (34). Sometimes during orthostatism a hydro-air level may be observed (35). Simple abdominal radiology offers the radiological signs of intestinal obstruction (36) in strangulated hernias. Nevertheless this conventional examination is incapable of demonstrating epiploic content within the hernial sac (21).

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SPIGELIAN HERNIA IN SPAIN. AN ANALYSIS OF 162 CASES

Barium radiology Studies with contrast material are of diagnostic utility when the hernial sac contains intestine, as occurred in the case of Cebollero et al. (37). Sometimes the pressure exerted by a contrast material can reduce the hernia. Oblique views are advisable to demonstrate these hernias (34), with an intestinal loop full of contrast material being observed outside the peritoneal cavity. Pérez Nevado et al. insist on the diagnostic value of an opaque enema, with radiological signs such as a greater impression of the proximal branch of the herniated loop, “peak signal”, and the intermittent character of the radiological appearance of SH (27). Of 20 diagnostic barium studies (opaque enema and transintestinal) six cases were of positive diagnostic value. Ultrasonography The introduction of echography (ultrasounds) translated into important advances in the diagnosis of these hernias by demonstrating musculo-aponeurotic defects in the semilunar line (38). In 1989, Pérez Palma et al. published several cases diagnosed with ultrasounds (11). Because of its innocuity and simplicity it is recommended as a second technique after simple radiology in cases of suspected SH, mainly in emergencies (39). The hernial orifice is shown as an interruption in the line of echoes along Spiegel’s aponeurosis (14). Valsalva’s maneuver allows an appreciation of the sliding movement of sac contents through the hernial orifice. A typical “hour glass-like” image can be observed in intestinal loops when crossing the aponeurotic defect (39). Of 32 ultrasound studies reviewed in the Spanish literature a correct diagnosis was provided in 22 cases.

mas, sarcomas, pseudo-hernia, myotendinitis, lipomas, Dercum’s disease, metastases, other abdominal hernias, seromas, abscesses, desmoid tumors, and hematomas. It is also necessary to consider the following intra-abdominal diseases: diverticulitis, colonic tumors, peritoneal or epiploic tumor-like implants, pelvic neoplasm, ectopic pregnancy, ovarian cyst, intestinal obstruction, appendicitis, genito-urinary disorders, and cholecystitis (31,38). Abdominal ultrasonography and tomography are very useful in the ruling out of differential diagnoses. TREATMENT Treatment is surgical to prevent the frequent complications that may occur. Of 162 cases reviewed, 65 (40.1%) needed urgent surgery. The lateral approach route is most used (6), and is recommended for palpable hernias. The local approach route was used in 78 of 110 cases (Table IV). The major oblique is opened in the direction of its fibers. The sac is secured and dissected to its neck, thus avoiding the escape of hernial contents. The sac is opened and the vitality of viscera is noted, with later extirpation of the peritoneal sac and reconstruction of the wall by individual layers (29). Midline laparotomy is useful for strangulated hernias, since it allows an easy manipulation of hernial contents and a deep orifice (40). With this approach the abdominal cavity, the wall, and the opposite side can be explored. This route was used in 9 of 110 cases. Spangen proposed the preperitoneal route for non-palpable hernias. This approach, through a vertical incision, allows good visualization, a preperitoneal exploration, and the treatment of other associated hernias, and is appropriate for an exploratory laparotomy (22). The preperitoneal route is scarcely used in Spain.

Computed tomography Table IV. Approaches for Spigelian hernia

In 1984, Carvajal et al. used computed tomography (CT) to diagnose a SH preoperatively (30). Since then most authors consider CT as the complementary test of choice when faced with the suspicion of SH, since it provides most demonstrative images of the parietal defect, the location and the contents of the sac (35). CT clearly delimits the different muscular layers of the abdominal wall, thus showing the hernia located between the anterior rectum and the transverse muscle of the abdomen (20). CT is the complementary exploration that provides really positive diagnoses. Of 26 reviewed tomographies of the abdominal wall, a correct diagnosis was arrived at in 23. Exact preoperative diagnosis facilitates a suitable approach and improves prognosis. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS The differential diagnosis of SH must be made with the following pathological conditions: hemangiomas, fibro-

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Route

No. of cases

Local

78

Midline

9

Preperitoneal

–

Endoscopic

23

Total

110

Some authors have proposed a reinforcement of the wall by imbricating the external oblique aponeurosis in the Mayo fashion; a plastia of the rectal sheath or a fascia lata flap (41). Using a prosthesis of synthetic material when the aponeurosis is atrophic or defects are big, and in relapsed cases is often advisable (40). A mesh is placed between the peritoneum and the wide muscles, between two muscular sheets or in a plug form. Hernial re-

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L. MOLES MORENILLA ET AL.

currence is exceptional. In Spain, Daban et al. communicated one case (8).

4.

Endoscopic surgical techniques

6.

Since 1992, the endoscopic approach began to be used in the treatment of SH. In Spain, Salvador et al. published an intra-abdominal endoscopic repair in 1995 (42). Two varieties of endoscopic surgical treatment exist: transperitoneal and extraperitoneal. In the transperitoneal route, most authors close the defect by stapling prosthetic material to the abdominal wall, with or without previous suture of the hernial orifice (36). If a SH is incidentally discovered during an endoscopic exploration then repair by this route is advised in order to avoid the high risk of complications these hernias entail. The transperitoneal technique allows an exploration of the contralateral side and the abdominal cavity, and an excellent operative visualization (43). The endoscopic approach avoids the opening of the major oblique aponeurosis; it diminishes postoperative pain and the risk of dehiscence (42). Other advantages include a reduction of infection and earlier return to normal activity (44). Moreno-Egea et al. introduced an extraperitoneal endoscopy technique in 1998 (45). This approach involves a balloon-mediated dissection, and does not require general anesthesia, thus allowing its performance on an outpatient basis and avoiding the potential morbidity of the intraabdominal route (46,47). In Spain, 23 procedures for Spigelian hernia using endoscopic techniques have been described in five different centers since 1995.

7.

5.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20.

CONCLUSIONS Being interstitial, the diagnosis of SH is difficult on many occasions. SH often has serious complications. There are few publications on this pathology among Spanish authors. These hernias are interesting and challenging for general practitioners, gastroenterologists, radiologists, and surgeons alike –those who may suspect the presence of SH when faced with atypical abdominal pain. Both sonography and CT are helpful diagnostic tools. Treatment is surgical, with excellent results. The videoendoscopic approach may contribute benefits with a reduction in hospital stay time, postoperative analgesia, and surgical wound infection.

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

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SPIGELIAN HERNIA IN SPAIN. AN ANALYSIS OF 162 CASES

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Hernia de Spiegel en España. Análisis de 162 casos L. Moles Morenilla, F. Docobo Durántez1, J. Mena Robles1 y R. de Quinta Frutos Servicio de Cirugía General. Hospital Vigil de Quiñones. 1Unidad Gestión Clínica (CMA). Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

INTRODUCCIÓN La hernia de Spiegel es un raro defecto de la pared abdominal. La incarceración y estrangulación son complicaciones frecuentes. Su diagnóstico y tratamiento todavía no están estandarizados. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la bibliografía española hasta el año 2003 y una puesta al día de esta patología herniaria. Se analizan el número de casos totales publicados, de series, la etiopatogenia, los procedimientos diagnósticos, el diagnóstico diferencial, las alternativas terapéuticas y las aportaciones del abordaje videoendoscópico. En la revisión bibliográfica se han encontrado 37 artículos en nuestro país, con 162 casos que incluyen la experiencia personal de los autores (16 más 5 casos). ANTECEDENTES HISTÓRICOS El anatomista y cirujano flamenco Adrian van der Spiegel (1578-1625) realizó la descripción anatómica de

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la línea semilunar (1). En 1764, J.T. Klinkosch describió una hernia ventral lateral espontánea localizada específicamente en la línea semilunar de Spiegel (2). La hernia de Spiegel (HS) aparece referida con escasa frecuencia en la bibliografía mundial. Spangen, en su revisión de 1993, recoge un total de 979 casos publicados (3). En España, Gómez-Ferrer Bayo y Carbonell Antolí son los primeros en publicar un artículo sobre esta patología en 1965 (4). Posteriormente, en 1970, la revista Barcelona Quirúrgica recoge otra referencia de HS por Sueiras Fechtenburg (5). La revisión efectuada por Martínez Díez en 1975 recogía 9 casos y dos aportaciones personales (6). Otros autores han continuado añadiendo nuevos casos, tratándose generalmente de series cortas (Tabla I). En el año 2002 hay que destacar la revisión bibliográfica española y presentación de una serie de 27 pacientes a cargo de Moreno-Egea y cols. (5). Por último referir la revisión de Moles y Marín de la bibliografía mundial, en el año 2003 (17). En la presente revisión española estudiamos 162 casos de la literatura, desde 1965 hasta junio del año 2003 y 37 artículos.

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Tabla I. Grandes series españolas de hernia de Spiegel

Autor

Año

Nº de casos

Moreno-Egea et al. (5) Moles et al. (7) Dabán et al. (8) Ríos et al. (9) Novell et al. (10) Pérez Palma et al. (11) Guirao et al. (12) Fernández et al. (13) González-Uriarte et al. (14) Docobo (15) Lesaga et al. (16)

2002 2000 1992 1999 1987 1989 2000 1989 2000 1997 1991

27 16 14 11 10 10 9 7 7 5 5

DEFINICIONES La hernia de Spiegel es toda protrusión de un saco peritoneal, órgano o grasa preperitoneal a través de un defecto congénito o adquirido en la aponeurosis de Spiegel (18). Estas hernias se han descrito con los nombres de hernia ventral lateral espontánea, hernia del tendón conjunto, hernia de la línea semilunar y hernia intersticial ventral (10,19). La línea semilunar señala la transición dorsal de músculo a aponeurosis en el músculo transverso del abdomen; presenta una convexidad lateral entre los cartílagos costales octavo o noveno y la espina del pubis (20). Entre la línea semilunar y el borde externo del músculo recto se sitúa la aponeurosis de Spiegel (21), a través de esta estructura potencialmente débil protruyen la HS. Hay dos tipos de HS. Las superiores se localizan por encima de los vasos epigástricos inferiores. Las hernias situadas caudalmente a dichos vasos se designan HS inferiores (22). Estas últimas son mucho más raras y pueden confundirse con las hernias inguinales directas ascendentes, que hacen protrusión por debajo del tendón conjunto. ANATOMÍA Un hecho a destacar es que las fibras de los músculos oblicuo menor y transverso, en la región supraumbilical, se entrecruzan en ángulo recto dificultando la formación de hernias. Sin embargo infraumbilicalmente las fibras de los dos músculos son casi paralelas, permitiendo una menor resistencia y el riesgo de herniación (16). La mayoría de los orificios herniarios se ubican en el cinturón o zona espigeliana de Spangen, que es una franja transversal entre 0 y 6 cm por encima de la línea interespinal (23); en esta zona la aponeurosis de Spiegel es más ancha. Casi todas las HS se sitúan debajo del músculo oblicuo mayor, entre las diferentes capas musculares de la pared abdominal, denominándose hernias intersticiales y ocultas (4). En la variedad superficial el saco herniario atraviesa la aponeurosis del oblicuo mayor, haciéndose subcutáneo. Hemos encontrado esta localización subcutánea en el 0,8% de los casos revisados (1 de 117). La variedad pro-

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funda es la menos frecuente, atravesando el saco herniario sólo la aponeurosis del músculo transverso, permaneciendo por debajo del músculo oblicuo menor (15). El saco herniario se encuentra presente casi siempre. Durante el acto quirúrgico el saco estaba vacío en el 34,4% de los casos (43 de 125). Los contenidos herniarios más frecuentes son epiplón (39,1%), intestino delgado (33,7%) y colon (13,5%). Otros órganos intrasaculares descritos incluyen: vesícula biliar, estómago, divertículo de Meckel, apéndice, apéndice epiploico, ovario, leiomioma uterino, endometriosis sacular, etc. También se han referido casos de asociación de intestino delgado y epiplón, sigma y epiplón, etc. El orificio herniario suele ser pequeño, de un tamaño inferior a los 2 cm en el 57% de los casos revisados; de forma oval o redondeada y de bordes bien definidos (24), lo cual facilitaría la estrangulación herniaria. INCIDENCIA La hernia de Spiegel es rara, suponiendo el 0,1-2 % de las hernias de la pared abdominal (25). Hay cierta predisposición por el sexo femenino. Hemos encontrado en nuestra revisión 104 mujeres y 58 varones, con una sex ratio de 1,7/1. En cuanto al lado afectado, recopilamos 52 hernias en el lado derecho, 88 en el izquierdo y 4 bilaterales. La edad media de los casos revisados es de 60,3 años y el rango 17-92 años (Tabla II). En la literatura mundial encontramos treinta niños menores de 16 años operados

Tabla II. Características clínicas de los 162 pacientes de hernia de Spiegel analizados Edad media (años) < 40 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 > 80 Sexo (V/M)

60,3 (17-92) 10,3% 10,3% 22,0% 25,9% 24,6% 6,4% 58/104

Localización Derecha Izquierda Bilaterales

52 88 4

Factores predisponentes Cirugía previa Obesidad Broncopatía crónica Multiparidad Estreñimiento Ascitis Rápida pérdida de peso

39 21 19 14 5 1 1

Diagnóstico preoperatorio

81,2%

Cirugía de urgencias

40,1%

Recidivas

1

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Vol. 97. N.° 5, 2005

HERNIA DE SPIEGEL EN ESPAÑA. ANÁLISIS DE 162 CASOS

de hernia de Spiegel (17). Scopinaro describió por primera vez (1935) una HS en un niño, de seis días, que falleció por una incarceración (26). Se han descrito varios casos de HS congénita asociada con testículo no descendido (24).

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Tabla III. Teorías etiológicas de la hernia de Spiegel Teoría vásculo-nerviosa de Cooper Teoría de la fasciculación musculoaponeurótica de Zimmerman y cols. Teoría de la transición embriológica Teoría de Watson e Iason

ETIOPATOGENIA La teoría vásculo-nerviosa Propuesta por Astley Cooper, según la cual el saco herniario emerge a través de orificios aumentados de tamaño en la aponeurosis de Spiegel, por donde penetra la arteria circunfleja profunda iliaca, rama de la arteria epigástrica inferior, o las ramas perforantes de los nervios abdominogenitales (12). Sin embargo, pocas veces se han encontrado los haces neurovasculares en la vecindad de la hernia, por lo que esta teoría no es satisfactoria.

obesidad, broncopatía crónica, multiparidad, estreñimiento, ascitis y esfuerzos musculares repetidos (3). Otros factores implicados son la diálisis peritoneal, la rápida pérdida de peso y las incisiones abdominales previas (28). Es posible que la contracción de una cicatriz próxima a un área débil en la aponeurosis de Spiegel aumente el riesgo herniógeno. La mayoría de las HS ocurren en la vejez, asociadas a un desgaste del tejido conectivo. Algunos casos neonatales se han relacionado con defectos musculares congénitos (29).

La teoría de la fasciculación musculoaponeurótica DIAGNÓSTICO CLÍNICO Defendida por Zimmerman y cols., según la cual los músculos oblicuo menor y transverso presentan una disposición fasciculada con zonas fibroadiposas de menor resistencia. Estos defectos o hendiduras se encuentran superpuestos en el 6% de los casos y proporcionan sitios para una posible herniación (27). La grasa preperitoneal infiltraría la musculatura profunda y la debilitaría, actuando como una cuña que abre camino a la hernia y traccionaría del peritoneo subyacente. Esta teoría es la más aceptada por los diversos autores. Teoría de la transición embriológica La línea semilunar sería, como la línea alba, un rafe de menor resistencia entre los músculos rectos anteriores (derivados del mesodermo mediano) y los músculos largos (derivados de los miotomos torácicos inferiores y lumbares). Teoría de Watson e Iason Una debilidad de la unión de la arcada de Douglas y la línea semilunar originaría estas hernias (13). El concepto de un único punto débil debido a la tracción de la línea arqueada sería incompatible con los múltiples sitios donde puede presentarse la HS (Tabla III).

Síntomas Algunas HS son asintomáticas, descubriéndose durante una exploración abdominal o en una intervención quirúrgica. Hemos encontrado 4 casos asintomáticos entre 148 bien documentados. La clínica es plural y confusa, dependiendo del contenido sacular. El retraso diagnóstico es habitual. Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal y la sensación de masa. El dolor es inespecífico, aumentando con los esfuerzos, la tos y la maniobra de Valsalva; y mejorando durante el decúbito (7). El dolor estaba presente en 89 casos de 148 analizados. El cuadro puede acompañarse de sensación de masa abdominal, que en ocasiones se reduce con el decúbito o la presión, localizada en el borde externo del músculo recto. De 148 casos revisados el paciente apreciaba tumoración en 85. Otros síntomas serían náuseas, vómitos, hiperestesia local y alteración del ritmo intestinal (30). La tasa de complicaciones es alta (31,32), debido al retraso diagnóstico y al orificio herniario pequeño. En esta revisión (162 casos) se presentaron complicaciones en el 35,5% de los casos, desglosadas así: incarceración 10,4%, estrangulación 6,7%, obstrucción intestinal 12,9% y suboclusión 5,5%. Otras posibles complicaciones son las hernias estranguladas de tipo Richter y el flemón pioestercoráceo por estrangulación con perforación. Exploración física

FACTORES PREDISPONENTES Como factores predisponentes se han señalado aquellos que producen aumento de la presión intraabdominal:

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Puede palparse una masa blanda y profunda cuando la hernia es grande; auscultándose ruidos intestinales sobre el tumor. Se percibirá la sensación de gorgoteo si la her-

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L. MOLES MORENILLA ET AL.

nia se reduce manualmente (33), apreciándose en ocasiones el orificio herniario. La hernia era palpable en 73 (80,2 %) de 91 casos analizados. Si el saco herniario progresa en dirección caudolateral se palparía fuera de la zona espigeliana, dificultando el diagnóstico (23). Cuando las hernias son pequeñas no suele apreciarse la tumoración herniaria, al ser esta intersticial y presentarse en obesos. Explorando al paciente en bipedestación a veces se detecta una sensación de resistencia o un punto sensible sobre el orificio herniario. Las exploraciones reiteradas son necesarias dada la dificultad de diagnóstico clínico de estas hernias. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Radiografía simple Autores como Ríos y cols. nos recuerdan que el estudio radiológico simple es “obligado de inicio”, aunque pocas veces es diagnóstico (9). Esta técnica puede demostrar imágenes aéreas de asas intestinales en situación extraabdominal, siendo muy útiles las proyecciones tangenciales (34). En ortostatismo a veces puede observarse un nivel hidroaéreo (35). La radiología simple de abdomen ofrece los signos radiológicos de obstrucción intestinal (36) en las hernias estranguladas. Sin embargo este examen convencional es incapaz de evidenciar el contenido epiploico en el saco herniario (21).

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mente en urgencias (39). El orificio herniario se visualiza como una interrupción en la línea de ecos de la aponeurosis de Spiegel (14). La maniobra de Valsalva permite apreciar el movimiento deslizante de los contenidos del saco a través del orificio herniario. La imagen típica en “reloj de arena” puede observarse al atravesar un asa intestinal el defecto aponeurótico (39). De 32 estudios ecográficos revisados en la literatura española, en 22 casos se alcanzó un diagnóstico correcto. Tomografía computarizada En 1984 Carvajal y cols. utilizaron la tomografía axial computarizada (TC) para diagnosticar preoperatoriamente una HS (30). Desde entonces la mayoría de los autores consideran la TC como la exploración complementaria de elección, ante la sospecha de HS; ya que proporciona las imágenes más demostrativas del defecto parietal, la localización y el contenido del saco (35). La TC delimita claramente las diferentes capas musculares de la pared abdominal, mostrando la hernia situada entre el recto anterior y el músculo transverso del abdomen (20). La TC es la exploración complementaria que proporciona más positivos diagnósticos reales. En 26 tomografías de pared abdominal revisadas, se llegó a un diagnóstico correcto en 23. La exactitud diagnóstica preoperatoria facilita un adecuado abordaje y mejora el pronóstico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Radiología baritada Los estudios con material de contraste son de utilidad diagnóstica cuando el saco herniario contiene intestino, como ocurrió en el caso de Cebollero y cols. (37). A veces la presión ejercida por el contraste puede reducir la hernia. Son aconsejables las proyecciones oblicuas para demostrar estas hernias (34), observándose el asa llena de contraste fuera de la cavidad peritoneal. Pérez Nevado y cols. hacen hincapié en el valor diagnóstico del enema opaco, con signos radiológicos como la mayor impronta de la rama proximal del asa herniada, el “signo del pico” y el carácter intermitente en la aparición radiológica de las HS (27). En 20 estudios baritados (enema opaco y tránsito intestinal) se logró el diagnóstico en seis casos.

El diagnóstico diferencial de la HS debe hacerse con los siguientes procesos patológicos parietales: hemangiomas, fibromas, sarcomas, seudohernia, miotendinitis, lipomas, enfermedad de Dercum, metástasis, otras hernias abdominales, seromas, abscesos, tumores desmoides y hematomas. También hay que considerar estas enfermedades intraabdominales: diverticulitis, tumores de colon, implante tumoral peritoneal o epiploico, tumoración pélvica, embarazo ectópico, quiste de ovario, obstrucción intestinal, apendicitis, trastornos genitourinarios y colecistitis (31,38). La ecografía abdominal y la tomografía son muy útiles para realizar el diagnóstico diferencial. TRATAMIENTO

Ecografía La introducción de la ecografía supuso un importante avance en el diagnóstico de estas hernias, objetivando defectos musculoaponeuróticos en la línea semilunar (38). En 1989 Pérez Palma y cols. publicaron varios casos diagnosticados con ultrasonidos (11). Por su inocuidad y sencillez se recomienda como segunda técnica tras la radiología simple, en caso de sospecha de HS, principal-

El tratamiento es quirúrgico, para prevenir las frecuentes complicaciones que pueden ocurrir. En 162 casos revisados, 65 (40,1%) precisaron cirugía urgente. La vía de abordaje lateral es la más utilizada (6), recomendándose en las hernias palpables. Se utilizó la vía local en 78 de 110 casos (Tabla IV). Se abre el oblicuo mayor en la dirección de sus fibras. Se sujeta el saco y se diseca hasta el cuello, evitando la fuga del contenido herniario. Abrimos el saco observando la vitalidad de las vísceras; con extir-

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HERNIA DE SPIEGEL EN ESPAÑA. ANÁLISIS DE 162 CASOS

Tabla IV. Abordajes en hernia de Spiegel

Vía Local

Nº de casos 78

Media

9

Preperitoneal

-

Endoscópica

23

Total

110

pación posterior del saco peritoneal y reconstrucción de la pared por planos independientes (29). La laparotomía media es útil en las hernias estranguladas, ya que permite una fácil actuación sobre el contenido herniario y el orificio profundo (40). Con este abordaje se puede explorar la cavidad abdominal, la pared y el lado opuesto. Esta vía se empleó en 9 de 110 casos. Spangen propuso la vía preperitoneal para las hernias no palpables. Este abordaje, a través de una incisión vertical, permite una buena exposición, exploración preperitoneal, tratamiento de otras hernias asociadas y es apropiada para una laparotomía exploradora (22). La vía preperitoneal se ha usado poco en nuestro país. Algunos autores han propuesto reforzar la pared con una plicatura a lo Mayo; una plastia de la vaina de los rectos o un injerto de fascia lata (41). Es aconsejable el uso de prótesis de material sintético cuando la aponeurosis es atrófica, los defectos son grandes y en las recidivas (40). La malla se sitúa entre el peritoneo y los músculos anchos, entre dos planos musculares o en forma de tapón (plug). La recurrencia herniaria es excepcional. En nuestro país Dabán y cols. comunicaron un caso (8). Técnicas quirúrgicas endoscópicas Desde 1992 comenzó a utilizarse el abordaje endoscópico en el tratamiento de las HS. En España Salvador y cols. publicaron una reparación endoscópica intraabdo-

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minal en 1995 (42). Existen dos variedades de tratamiento quirúrgico endoscópico: a) transperitoneal; y b) extraperitoneal. En la vía transperitoneal, la mayoría de los autores cierran el defecto colocando material protésico grapado a la pared abdominal, con o sin sutura previa del orificio herniario (36). Si la HS es descubierta de forma incidental durante una exploración endoscópica se aconseja la reparación por dicha vía para eludir el alto riesgo de complicaciones de estas hernias. La técnica transperitoneal permite la exploración del lado contralateral, de la cavidad abdominal y una excelente visualización operatoria (43). El abordaje endoscópico evita la apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor, disminuyendo el dolor postoperatorio y el riesgo de dehiscencia (42). Otras ventajas incluyen la reducción de las infecciones y el adelanto de la reincorporación a las actividades normales (44). Moreno-Egea y cols. introdujeron la técnica endoscópica extraperitoneal en el año 1998 (45). Este abordaje se realiza mediante disección con balón, no precisa de anestesia general, permite su realización de forma ambulatoria y evita la posible morbilidad de la vía intraabdominal (46,47). En España se han descrito 23 intervenciones de hernia de Spiegel con técnicas endoscópicas, en cinco centros diferentes, desde 1995. CONCLUSIONES El diagnóstico de las HS es difícil en muchas ocasiones, por ser intersticiales. A menudo presentan serias complicaciones. Hay pocas publicaciones sobre esta patología entre los autores españoles. Estas hernias interesan y suponen un desafio para el generalista, el digestivo, el radiólogo y el cirujano; los cuales deben sospechar su presencia ante dolores abdominales atípicos. La ecografía y la TC son de gran ayuda diagnóstica. Su tratamiento es quirúrgico, con excelentes resultados. El abordaje videoendoscópico puede aportar beneficios en cuanto a hospitalización más reducida, la analgesia postoperatoria y la infección de la herida quirúrgica.