Status epiléptico Fisiopatología Jornadas de Emergencias y Cuidados Críticos Lidia Cáceres Sección Neurología Infantil Hospital Nacional “Prof. A. Posadas” 30 de abril de 2011

Definiciones „

Status epiléptico: estado epiléptico durante el cual las crisis no ceden y tienden a autoperpetuarse.

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Diferente de una serie de crisis severas.

Las crisis epilépticas terminan rápidamente por poderosos mecanismos inhibitorios. Cuando éstos fallan, se desencadena el status epiléptico (SE). Éste raramente cede espontáneamente antes del agotamiento y daño cerebral.

1ª descripción del SE: siglo VII - VIII a.C.: Tablillas cuneiformes de Sakikku. 1ª definición de SE: Bourneville,1876: Crisis convulsivas más o menos incesantes.

Gastaut, 1962: “hay tantos tipos de SE como de crisis epilépticas” SE: “cuando una crisis persiste por un tiempo suficiente o se repite con una frecuencia suficiente como para producir una condición fija o epilepsia crónica.” Sugirió duración de 30-60’ pero no fijó parámetros de tiempo.

Necesidad de fijar parámetros de tiempo

El tiempo se fue definiendo sucesivamente en 30, 20, 10 minutos. Actualmente 5’, para no retrasar la intervención terapéutica, y evitar la lesión neuronal y la farmacorresistencia.

Fases del Status Epiléptico convulsivo tonicoclónico generalizado „ „ „

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Clark y Prout ,1903: 1-”pseudo status” 2-convulsiva 3-estuporosa Actualmente: 1-SE inminente 2-SE establecido 3-SE sutil

Status epiléptico inminente

Crisis continuas o intermitentes sin recuperación completa de la conciencia, + de 5’.

Status epiléptico establecido Crisis clínicas o electrográficas + de 30’ sin recuperación completa de la conciencia. La transformación de SE inminente en establecido sería un continuo. El SE se vuelve autosostenido, con daño neuronal y farmacorresistencia.

Status epiléptico sutil

Tardío: tanto la expresión motora como el EEG son menos “floridos”. Si la conciencia no se recupera después del tratamiento, hacer EEG: posible status eléctrico

Incidencia del Status Epiléptico 10-27/100 000 por año en niños de 1 a 15 años La mayoría menores de 4 años.

Etiología „

Status febril: 32% (5% de las convulsiones febriles)

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SE sintomático agudo:17%: -Suspensión de anticonvulsivantes.

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SE sintomático remoto: 18%

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SE idiopático:4%/criptogénico: 29%.

SE sintomático agudo „ „ „ „ „

Infección SNC Vascular Tóxico Trauma Trastorno hidroelectrolítico

55% 21% 8% 8% 8%

(Singh et al. Neurology:74; 2010)

SE sintomático remoto „ „ „ „ „ „

Error congénito metabolismo Disgenesia cerebral Vascular remoto Infección remota Esclerosis mesial temporal Cromosómico

30% 30% 15% 8% 8% 8%

(Singh et al. Neurology: 74;2010)

Mecanismos de terminación de las crisis epilépticas La mayoría son autolimitadas. Si se prolongan, puede deberse a fallas en los mecanismos fisiológicos que las controlan.

Duración de las crisis epilépticas „

Adultos: parciales complejas 78” generalizadas 130” (Jenssen, 2006)

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Niños:

50% 5’ 28% 10’ o más 8% + de 30’, requieren medicación (Shinnar, 2001)

De la diferente duración se infiere que los mecanismos específicos para controlar las crisis varían con la edad.

Mecanismos de interacción neuronal que influyen en el control de las crisis „ „ „ „ „

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En la neurona aislada. En las sinapsis. Modificaciones del medio extracelular. Uniones GAP. Neuromoduladores liberados localmente por cambios metabólicos. Circuitos neuromoduladores.

Mecanismos en la neurona „

Los paroxismos de potenciales de acción son seguidos por hiperpolarización de la membrana, por corrientes de K+, activadas por la entrada de Ca++ y Na+, lo que produce el cese de los impulsos.

Fallo energético „

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La activación neuronal sostenida disminuye los niveles de ATP. La reducción de ATP provoca la apertura de los canales de K+y se produce hiperpolarización.

Medio extracelular I „ „ „

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El K+ sale, generando el potencial de acción. Los canales de Na+ se inactivan y el potencial de acción cesa. Los astrocitos liberan K+, se activa el cotransportador de K+-Cl-, aumentando el Clintracelular. Con el >Cl+, la acción de GABA abriendo los canales de Cl+ aumenta la despolarización, hasta la refractariedad.

Medio extracelular II „

El descenso del Ca++ provocado por la actividad epiléptica focal inhibe la transmisión sináptica por menor disponibilidad de Ca++ para la fusión de las vesículas sinápticas y liberación de neurotransmisores.

Acidosis „

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La actividad paroxística aumenta el CO2 y la acidosis por anaerobiosis. La acidosis extracelular atenúa la actividad epileptiforme. La glia contribuye a la acidificación extracelular ante el aumento del K+. La acidosis disminuye la función del receptor NMDA. Dentro de la neurona, la acidosis disminuiría la función de las uniones GAP.

Buffer glial de glutamato „

El glutamato es captado a nivel presináptico por la glia, igual que el K+.

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En el cerebro epiléptico, la glia puede liberar glutamato, prolongando la excitación postsináptica y manteniendo la crisis.

Redes locales de neuronas „

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Luego del inicio del paroxismo, la propagación requiere sincronización y amplificación. Propagación y sincronización. Amplificación por colaterales excitatorias recurrentes ( x retroalimentación) La disminución de vesículas sinápticas con glutamato durante la crisis provoca disminución de la eficacia sináptica, < amplificación y propagación.(transitorio)

En la redes, las sinapsis de las interneuronas inhibitorias en las células piramidales excitatorias son proximales. Las sinapsis excitatorias están en las dendritas distales. Esto permite que las sinapsis inhibitorias modulen fuertemente el arribo sináptico excitatorio.

Uniones GAP „

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Sinapsis eléctricas entre neuronas, formadas por conexinas. Permiten la sincronía entre conjuntos locales pequeños de neuronas e interneuronas. El acople de las conexinas para abrir el GAP depende del pH, y de la regulación por receptores de AMPc, GMPc: La acidosis inactiva la unión GAP.

Aumento de la inhibición GABAérgica „

Por colaterales recurrentes de las interneuronas GABAérgicas locales (retroalimentación)

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Por señales inhibitorias fuera del foco de inicio (prealimentación)

Receptores GABA A en la sinapsis, canales de Cl+ de apertura rápida, se desensibilizan pronto en el SE y provocan falta de eficacia de las BZD.

Neuromoduladores inhibitorios „

Endocanabinoides: >actividad de interneuronas inhibitorias con receptores acoplados a proteína G.

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Adenosina: del ATP. Difunde al extracelular, inhibe la liberación presináptica de neurotransmisores. Se regula por la adenosinkinasa.

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Neuropéptido Y: en las interneuronas GABAérgicas; su síntesis aumenta después de una crisis. Se agota ante crisis prolongada.

Mecanismos inhibitorios a distancia „

Estimulación vagal, por estimulación del núcleo solitario.

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Regiones subcorticales anticonvulsivantes: colículo superior, núcleo subtalámico, haz mamilotalámico, núcleos cerebelosos profundos, sustancia nigra pars reticulata.

Las crisis en la infancia producen cambios funcionales en hipocampo y s. nigra, alterando su efecto anticonvulsivante.

Status epiléptico autosostenido „

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Las crisis de más de 30’ raramente ceden espontáneamente. Farmacorresistencia dependiente del tiempo: La potencia de las BZD Puede disminuir 20 veces en 30’. La DFH también pierde potencia, más lentamente. Los bloqueantes NMDA siguen siendo efectivos.

Secuencia fisiopatológica y bioquímica en el SE autosostenido „

Primeros segundos: liberación de neurotransmisores y neuromoduladores, activación e inactivación de canales iónicos, fosforilación y desensibilización de receptores: Los receptores GABA A se mueven de la membrana a endosomas y los NMDA de depósitos a la membrana. Aumenta drásticamente la excitabilidad.

Secuencia „

Minutos a horas: aumenta la expresión de neuropéptidos proconvulsivos (taquikininas: sustancia P y neurokinina B) Disminuye la expresión de neuropéptidos inhibitorios: dinorfina, galanina, somatostatina, neuropéptido Y.

Secuencia „

Horas, días, semanas: cambios en la expresión de genes, por crisis repetidas, muerte neuronal y reorganización subsiguiente.

Cambios sistémicos que ocasionan daño cerebral „ „ „

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Descenso de PO2 . Disminución del flujo sanguíneo. Aumento de ácidos grasos libres, prostaglandinas y nucleótidos cíclicos que provocan edema. Acidosis láctica, hipoglucemia, disfunción autonómica, shock, fallo multiorgánico.

Pronóstico del SE Mortalidad a corto plazo: 2.7-5.2% „ En niños ingresados a UTI: 5 a 8% El factor causal es el >determinante. (causas agudas o sintomáticas remotas: anoxia, meningoencefalitis) „ Status febril: 0-2% „ >mortalidad a < edad. En menores de 2 años: 322.5% „ A > duración,> mortalidad. „ Mortalidad a largo plazo: 5.4-17%, también relacionada con la causa. „

Morbilidad: riesgo de epilepsia „

Status febril: 4,1%. Similar a 1ª convulsión febril típica.

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SE idiopático:26%. Similar a 1ª crisis epiléptica no provocada.

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SE sintomático agudo o remoto: más de 50%.

Lesión hipocampal „

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Entre el 35 y 63% de las epilepsias de lóbulo temporal con esclerosis mesial temporal tenían antecedente de status febril. Poca demostración en estudios prospectivos: RMI con edema hipocampal y posterior reducción del volumen. No hay seguimiento suficiente. Factor genético: alelo 511Tde interleukina1B en ELT con esclerosis mesial y status febril.

Asociación de SE con alteraciones neurológicas, cognitivas y de conducta. „

27.3-29.8% de nuevas alteraciones funcionales al alta.

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En SE idiopático, menos del 10%.

MUCHAS GRACIAS !!