STREPTOCOCCUS PYOGENES: “The Flesh Eating Bacteria”

E. Garcia Casares1, L. Mateo2, E. Garcia Melchor2, S. Minguez2, A. Moltó2,  A. Olivé2, S. Holgado2,  J. Cañellas2, X. Tena2.  Servei de Reumatologia. Hospital Municipal de Badalona1. Hospital  Universitari Mútua Terrassa1. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol2

INTRODUCCIÓ: •Streptococcus pyogenes: Streptococcus ßhemolític grup A (GAS) Serotipus M1 i M3 •Tipus d’infeccions:  •Fascitis Necrotitzant (FN) •Miositis Necrotitzant (MN) •Síndrome de shock tòxic estreptocòccic (SST): exotoxina A 

•Maneig: diagnòstic precoç, tractament antibiòtic a altes dosis,  desbridament quirúrgic i una correcta aportació nutricional Kaul R. Am J Med 1997;103

FASCITIS NECROTITZANT‐MIOSITIS per Streptococcus Pyogenes •

Meleney 1924 

•

FASCITIS NECROTITZANT:  • infecció profunda del teixit  cel∙lular subcutani amb destrucció  de la fàscia i del greix, trombosi  de la microcirculació, respectant  pell inicialment

•

MIOSITIS NECROTITZANT: •

induració muscular amb ràpida  disseminació a altres grups  musculars, pot augmentar CK 

FASCITIS NECROTITZANT‐MIOSITIS per Streptococcus Pyogenes •

Mortalitat: FN 20‐50% , MN 80‐100%

•

Factors pronòstics: edat, SST, immunitat, malalties cròniques, ús de  drogues o tractaments immunosupresors

•

Sèries de casos en immunocompetents sense una porta d’entrada

•

Localització: qualsevol grup muscular (musc proximal EEII)

•

Diagnòstic diferencial: trombosi,cel∙lulitis,erisipel.la,artritis sèptica 

Rieger UM. Ann Plast Surg.2007;58 Kamran M.Semin Arthritis Rheum 2008;37

FASCITIS NECROTITZANT‐MIOSITIS per Streptococcus Pyogenes

DIAGNÒSTIC RADIOLÒGIC  y

Rx simple: ◦ presència de “gas” subcutani (només 17%)

y

ECO: ◦ Engruiximent de la pell i edema subcutani ◦ Operador depenent ◦ Dolor a la presió de la sonda ◦ Ràpida, econòmica i disponible

FASCITIS NECROTITZANT‐MIOSITIS per Streptococcus Pyogenes

DIAGNÒSTIC RADIOLÒGIC  •TC / RM: •Defineix extensió de la infecció •Detecta col·leccions profundes •RM exploració llarga, cal monitoritzar malalts greus •RM imatges multiplanars, millor definició dels grups musculars afectats

ASIMETRIA DEL GRUIX DE LA FASCIA +/- CAPTACIÓ DE CONTRAST PRESÈNCIA DE GAS ENTRE PLANS DE LA FASCIA I/O EN MÚSCUL IMATGES D’EDEMA MUSCULAR -MIOSITIS

FASCITIS NECROTITZANT

T1 supressió greix

PIOMIOSITIS

T2 supressió greix

Seok.Korean J Radiol 10(2), April2009

OBJECTIU: •

Descriure les característiques clíniques, mètode diagnòstic i tractament  de cinc casos de fascitis necrotitzant per Streptococcus Pyogenes

MÈTODE: •

Disseny: estudi retrospectiu

•

Lloc: hospital universitari

•

Referència: àrea de 700.000 habitants 

•

Es presenten 5 casos de fascitis necrotitzant per Streptococcus pyogenes recollits a HUGTP en els últims 4 anys

RESULTATS: Epidemiologia •

5 malalts. Edat mitja: 61 anys (42‐78). 4  : 1 

•

Duració mitja inici símptomes ‐ diagnòstic: 4 dies (1‐10)

•

Interval mig diagnòstic ‐ desbridament quirúrgic: 5.2 dies (1‐10)

•

Temps d’hospitalització mig: 1.75 mesos

•

Un malalt presentà SST i va ser èxitus posteriorment, taxa de mortalitat  del 20%  

RESULTATS: Clinica

N

EDAT

1

SEXE

LOCALiTZ

PORTA ENTRADA

COMORBI

DX INICIAL

LEUCOS

VSG/PCR

CULTIU

67

Mans

NO

Tx renal

Artritis carp Cel.lulitis

13.200 (32b)

59/179

Líquid articular carp

2

42

cama

Excoriació pretibial

NO

Cel.lulitis

12.800 (10b)

60/121

Exsudat cutani

3

46

Avantbraç

Lesions de rascat

NO

Cel.lulitis

20.000 (7b)

101/166

Exsudat cutani

4

73

EE

Úlceres mal·leolars cròniques

Tx renal

Cel.lulitis

19.300

/321

Hemocultiu exsudat cutani

5

78

EE

Ferida postamputació peu

DM tipus II

Cel.lulitis

11.100

111/164

Abscés i exsudat cutani

RESULTATS: Diagnòstic  •

CULTIU + per Streptococcus  Pyogenes 

•

TÈCNICA D’IMATGE:  TC o RM URGENT FASCITIS MIOSITIS

T2 SUPRESSIÓ GREIX CORONAL

WATS AXIAL T2 SAGITAL

RESULTATS: Tractament •

Desbridament quirúrgic urgent (24‐48 hores)

•

Penicilina G 4 mil.lons de UI/4h ev + Clindamicina 600mg/8h ev durant 4‐6 setmanes segons evolució clínica. Seguida de pauta oral  segons antibiograma durant 4 setmanes més

•

En 4 malalts s’utilitzaren immunoglobulines ev  400mg/kg/dia durant  5 dies per evitar el SST 

•

Serumteràpia i suport nutricional 

•

En tots els malalts es va realitzar un segon desbridament  quirúrgic 

CONCLUSIONS •

La FN pot afectar a qualsevol part del cos, amb més freqüència es localitza a extremitats

•

La majoria són casos espontanis sense una porta d’entrada evident en malalts de mitjana  edat

•

Tenen un major risc d’infecció els malalts immunodeprimits, però cada vegada s’afecten  amb més freqüència malalts sans, probablement degut a un augment en la virulència del  germen

•

La causa principal de l’elevada mortalitat d’aquest tipus d’infeccions és la seva forma de  presentació inespecífica, que comporta un retard en el diagnòstic  i per tant en l’inici del  tractament

•

El tractament amb clindamicina i la realització d’un extens desbridament quirúrgic urgent  són dos mesures terapèutiques que han demostrat disminuir la taxa de mortalitat 

•

El tractament amb immunoglobulines ev  pot ser d’ajuda per evitar el SST