Tabaco y Productividad Estado del Arte Este trabajo retoma la revisión bibliográfica presentada por Warnera, Hodgsonb y Carrollc (1999) sobre el estado de la investigación en este tema, y se complementa con otras investigaciones publicadas después de esta fecha en Estados Unidos, así como con estudios publicados en otros países. El interés por los costos asociados al tabaquismo surge de la necesidad de calcular la cantidad de gastos que el cigarrillo le impone año tras año a la sociedad, en términos de costos médicos, pérdida de productividad, morbilidad y muertes prematuras asociadas al consumo de tabaco; con el propósito de implementar políticas y campañas para la prevención y el control del tabaquismo (Warnera et.al., 1999). Estos estudios nacieron en los Estados Unidos financiados por entidades gubernamentales con el fin de indagar sobre los costos que los Estados debían subvencionar por los gastos asociados al tabaquismo y compararlos con la cantidad de dinero recibido por impuestos a las compañías tabacaleras (Warnera et.al., 1999). Los estudios sobre los costos asociados al consumo de cigarrillo iniciaron a finales de la década de los años 70, haciendo énfasis principalmente en los costos médicos. El primer estudio reportado en la literatura fue el de Luce & Schweitzer (1978) en el que estudiaron las consecuencias económicas del abuso del cigarrillo. Los estimativos se desarrollaron a partir de hallazgos epidemiológicos y económicos, en el que se calcularon las proporciones de enfermedades atribuibles al tabaquismo de acuerdo a un consenso entre expertos de la National Institutes of Health conference. Los resultados mostraron una cifra estimada de US$8.2 billones en gastos de cuidados médicos asociados al consumo de cigarrillo solo en Estados Unidos para el año de 1976 (lo cual representaba el 7.8% del total de gastos médicos para ese año). La Office of Technology Assessment (OTA) en 1985 llevó a cabo otro estudio en cuatro ciudades de EUA. Esta investigación tuvo en cuenta los estimativos hechos por la American Cancer Society's en un estudio previo sobre prevención del cáncer. En esta investigación se aplicó una cifra de Riesgos Relativos (RR) de mortalidad inducidas por enfermedades asociadas al consumo de cigarrillo para calcular la prevalencia de muertes y morbilidad asociadas a tabaquismo. Los estimativos de costos se hallaron aplicando los RR

(datos tomados de un estudio realizado por Hodgson y Kopstein, 1984) teniendo en cuenta edad y sexo específico así como costos estimados de la enfermedad. La proporción de gastos atribuibles al tabaquismo fue similar para la proporción de muertes producidas por neoplasmas y enfermedades circulatorias. OTA estimó para ese año los gastos en US$21.6 billones lo cual representó un 6% de los gastos totales en personal de salud para ese año. Tales investigaciones y otras posteriores generaron estimados tan alarmantes sobre los costos económicos asociados al tabaquismo que diversos Estados dentro de los Estados Unidos y otros países desarrollados han asumido el reto de implementar sistemas de información que permitan realizar cálculos confiables relacionados con esta problemática. En 1986 Rice et. al. publicó una investigación en la cual se había mejorado la metodología de los riesgos atribuibles RA, basándose en estimativos diferenciales del uso médico y hospitalario de pacientes con neoplasmas y enfermedades circulatorias y respiratorias hechos por la National Health Interview Survey (NHIS) haciendo distinciones por grupo de edad, sexo y estatus actual (fumador, ex -fumador, no fumador). Los riesgos atribuibles se aplicaron de forma diferencial para calcular los costos médicos directos que fueron estimados para 1984 en US$ 23.3 billones de dólares (6% de los gastos totales en personal de salud para ese año). En 1993 OTA presentó los resultados de otro estudio en el que los gastos de salud fueron menores que los presentados en el estudio de 1985. Los costos reportados fueron de $20.8 billones de dólares que representaron solo 3.5% del total de gastos en salud. Este cambio se produjo porque la metodología que se empleó fue diferente, para este estudio se empleo el software SAMMEC1 (smoking attributable mortality, morbidity, and economic costs). Este software calculó los riesgos atribuibles al uso de servicios de salud teniendo en cuenta el estatus de fumador actual. Los cálculos se realizaron para diferentes enfermedades relacionadas con el consumo de cigarrillo que fueron agrupadas en tres grandes categorías (cáncer, enfermedades cardiovasculares y enfermedades respiratorias). Sin embargo los costos fueron inferiores porque el programa solo realizaba cálculos que incluyeran personas que ya hubieran presentado enfermedades atribuibles al tabaquismo.

1

Software desarrollado por Epidemiology Program Office of the Centres for Disease Control and Prevention of the US Department of Health and Human Services.

Otro estudio realizado por Bartlett et. al. (1994) publicó un nuevo estimativo de los costos médicos atribuibles a tabaquismo, en el que se usó una nueva metodología que tuvo en cuenta los datos suministrados por la 1987 national medical expenditure survey. Estos autores usaron un modelo econométrico que ajustó el uso diferencial de los servicios de salud entre fumadores y no-fumadores, a la vez que tenía en cuenta otros indicadores como el auto-reporte del estado de salud y el gusto por la utilización de estos cuidados. Los cálculos obtenidos por este estudio arrojaron una cifra de $50 billones de dólares atribuibles al consumo de cigarrillo en 1993 (7.1% del total de gastos de personal médico). Un nuevo estudio realizado por Miller et. al. (1998) realizaron una corrección a los análisis del estudio hecho por Bartlett et. al. (1994). En este estudio se estimaron nuevamente los costos médicos atribuibles al tabaquismo arrojando una cifra de US$72.7 billones, cifra que fue un 45% superior a la del estudio anterior, cantidad que representó el 11.8% del total del gasto anual en personal médico. En 1999, Miller et. al. desarrolló otro tipo de análisis econométricos adoptando el concepto de fracciones de los gastos médicos atribuibles al tabaquismo (SAFs). Este estudio también tuvo en cuenta los datos de la 1987 national medical expenditure survey (NMES). Este estudio calculó el total de gastos médicos por enfermedades relacionadas al consumo de cigarrillo en US$53.4 billones de dólares para 1993, asumiendo un SAF del 6.5%. Estos estudios han tomado cada vez más relevo en el ámbito social y gubernamental debido a las cifras tan alarmantes que han arrojado. En la década de los años 90 diferentes gobiernos asumieron la responsabilidad de financiar proyectos de carácter nacional para hacer estimativos sobre los costos económicos y sociales asociados al consumo de tabaco. La preocupación dejaron de ser solamente los rubros de costos médicos, y se empezaron a sumar también rubros relacionados con pérdida de productividad en el trabajo y costos por muertes prematuras. Uno de los estudios a nivel nacional con mayor impacto fue el desarrollado por Fellows, Trosclair, Adams y Rivera, (2002) que calculó los estimados nacionales entre 1995 -1999 de muertes anuales atribuibles a tabaquismo, años potenciales de vida perdidos,

gastos médicos atribuibles al consumo de cigarrillo para niños y adultos, y los costos de productividad para adultos en Estados Unidos. El impacto de las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco fueron estimadas usando el software SAMMEC. Las muertes atribuibles fueron calculadas multiplicando la facción atribuible a tabaquismo de muertes prevenibles por el total de mortalidad (se tuvieron en cuenta 18 tipos de enfermedades para adultos y 4 para niños). Las fracciones atribuibles fueron obtenidas a partir de los riesgos relativos para cada enfermedad. Los costos por productividad asociados a años de vida perdidos fueron estimados multiplicando edad y sexo específico por la mortalidad atribuible a tabaquismo por el tiempo de vida restante (teniendo en cuenta la esperanza de vida) y los ingresos durante ese período. Las muertes por incendios atribuibles al consumo de cigarrillo se estimaron de la misma forma. Los costos médicos se obtuvieron multiplicando los costos totales de gastos en personal de salud por la fracción atribuible a tabaquismo en cuidados ambulatorios, costos hospitalarios, prescripción de medicamentos, cuidados de enfermeras y otros cuidados médicos. Los resultados obtenidos mostraron que durante 1995 – 1999, el tabaquismo causó 440.000 muertes prematuras (264.087 hombres y 178.311 mujeres) en los Estados Unidos anualmente y aproximadamente $157 billones en pérdidas económicas asociadas a la salud. El fumar durante el embarazo causó la muerte de 599 niños y 408 niñas anualmente. Se calcularon 589 muertes de hombres y 377 de mujeres por incendios residenciales, así como la muerte de 15.517 hombres y 22.536 mujeres por ser fumadores pasivos. Se calculó una pérdida de años potenciales de vida anual para hombres de 3.332.272 años y 2.284.113 para mujeres. La perdida de productividad atribuible al tabaquismo se calculó en $81.9 billones de dólares anualmente. A partir de este estudio se implementaron programas de control del tabaquismo que pudieran reducir la prevalencia de consumo, el impacto de enfermedades atribuibles y los costos económicos asociados.

Estudios de Costos en otros países

Canadá En 1997 Kaiserman publicó un estudio que en cual hace una estimación de los costos atribuibles al consumo de cigarrillo por cuidados médicos, los costos de cuidado en casa, ausentismo laboral, pérdida de ingresos futuros por muerte prematura e incendios atribuibles a cigarrillos en Canadá durante 1991. El método que se usó inicialmente para este estudio fue el desarrollado por Rice, Hodgson et.al (1986); después fue incorporado y empleado el modelo SAMMEC (Smoking-Attributable MOrtality, MOrbidity and Economic Costs, Release II). La forma de determinar estos costos fue mediante la determinación de las Fracciones Atribuibles a tabaquismo. El cálculo del exceso de utilización de cuidados médicos por parte de fumadores se hizo a partir de la diferencia entre el uso de fumadores y no fumadores de cuidados médicos, y luego se multiplicó el costo promedio asociado de estos servicios. El análisis en valor presente de los ingresos perdidos atribuibles a muertes prematuras se hizo asumiendo la edad promedio de muertes atribuibles al consumo de cigarrillos la cual se comparó con la esperanza de vida para ese país. Y el resultado de esa diferencia fue multiplicado por el ingreso promedio anual, para cada grupo de edad. La mortalidad atribuible a tabaquismo fue calculada usando el método de las fracciones atribuibles. Los riesgos relativos fueron obtenidos gracias al Cancer Prevention Study II realizado por la American Cancer Society. Y la proporción de fumadores fue obtenida de la 1991 General Social Survey (GSS ’91).Y las muertes atribuibles al consumo de cigarrillo fueron obtenidas de las estadísticas nacionales teniendo en cuenta la diferenciación por sexo. Los costos por visitas hospitalarias fueron calculados también por el método de fracciones atribuibles. Los riesgos relativos fueron calculados a partir de datos sobre la utilización hospitalaria obtenidas por la GSS´ 91. Se hizo una distinción entre decesos y no decesos, datos obtenidos de la morbilidad hospitalaria entre 1991 y 1992. Y se obtuvo el promedio de costos hospitalarios por visita de reportes publicados.

Los Costos médicos fueron estimados calculando las diferencias entre los reportes de gastos entre fumadores y personas que nunca hubieran fumado (GSS´ 91). El costo promedio de consulta médica fue de $30 dólares canadienses (cifra suministrada por la asociación médica canadiense). Los costos de medicamentos fueron estimados calculando las diferencias entre los reportes de gastos entre fumadores y personas que nunca hubieran fumado (Health Promotion Survey HPS, 1990). Los resultados de esta encuesta suministraron datos sobre el nivel aproximado de prescripción de medicamentos. El promedio de cada fórmula fue calculado en $23.27 a partir de una estimación suministrada por la Canadian Pharmaceutical Association. Los costos asociados a ausentismo laboral fueron estimados calculando las diferencias entre los reportes de ausentismo laboral entre fumadores y personas que nunca hubieran fumado (GSS´ 91). Ese valor (días de exceso de ausentismo laboral entre fumadores), fue multiplicado por el salario promedio anual, dividido por los días laborables en el año. Los costos por incendios residenciales atribuibles al consumo de cigarrillos fue obtenido a partir de los datos publicados por la Association of Canadian Fire Marshals and Fire Commissioners. Los costos atribuibles a la misma causa por incendios forestales se estimaron cercanos al 10% del total, información suministrada por el Canadian Forest Service (Department of Natural Resources Canada, personal communication). Los resultados de este estudio mostraron que en 1991 un total de 31.639 hombres y 40.872 murieron a causa del tabaquismo. En 1991, los costos médicos atribuibles a tabaquismo en Canadá fueron de $2.5 billones (CAN). Costos adicionales atribuibles al tabaquismo incluyeron $1.5 billones por cuidados residenciales, $2 billones por exceso de ausentismo laboral, $80 millones por incendios y $10.5 billones por ingresos futuros perdidos a causa de muerte prematura (el ajuste de costos si estas personas fumadoras no hubieran muertos fue un estimado de 1.5 billones). De acuerdo a este estudio los fumadores le cuestan a la sociedad $15 billones mientras solo contribuyen en impuestos en $7.8 billones.

Escocia Este trabajo publicado por Parrot, Godfrey y Raw (2000) tuvo como objetivo hacer una estimación de los costos que representan para los empleadores escoceses los empleados que son fumadores, y realizar una serie de indicaciones sobre los beneficios económicos potenciales de adelantar políticas de abandono del hábito de fumar en el lugar de trabajo. La justificación de este tipo de políticas se basa en la hipótesis que ayudar a que muchos trabajadores abandonen el hábito de fumar producirá potenciales ganancias en términos de menos enfermedades atribuibles al abuso de tabaco. En

países

donde

los

empleadores cofinancian la salud de sus empleados estas políticas les permitirían ahorrar grandes sumas de dinero por este concepto. En una encuesta llevada a cabo con una muestra de empleadores escoceses se encontró que un 57% la restricción asumida fue “smoking room”, en tanto que un 37% adoptó una política de “smoke free building”. Entre los beneficios más nombrados se enumeraron, primero la salud, segundo seguridad, tercero higiene y otros, y en último lugar se encuentra el ausentismo. Se calculó la ausencia relacionada con enfermedad atribuible al tabaquismo, la pérdida de productividad asociada al tabaquismo (de acuerdo a las diferentes políticas de restricción adoptada contra el tabaco) y las pérdidas por incendios o por fuego asociadas al cigarrillo. Los resultados del estudio mostraron que los costos estimados de pérdida de productividad por ausentismo laboral por enfermedades atribuibles al tabaquismo fueron de £40 millones en 1997. Los costos por pérdida de productividad laboral por fumar fueron de £450 millones en ese mismo año. Y las pérdidas por incendios asociados con el cigarrillo fueron de £4 millones para 1993.

Alemania Este estudio realizado por Welte, Konig y Leidl (2000) presentó cifras sobre el número de años perdidos por muerte prematura asociado al consumo de cigarrillo, costos médicos directos y los costos indirectos del tabaquismo en Alemania durante 1993.

Este estudio adoptó la metodología de riesgos atribuibles, fueron calculadas para el año 1993 la mortalidad y morbilidad asociado al consumo de cigarrillos. Fueron consideradas muertes por neoplasmas, enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias, enfermedades perinatales, y muertes ocasionadas por quemaduras. Los costos directos fueron calculados utilizando una rutina de utilización y estadísticas de gastos, y los costos indirectos fueron calculados de acuerdo al enfoque de aproximación del capital humano. Los resultados mostraron que de todas las muertes de hombres el 22% y en mujeres el 5% fueron atribuibles al tabaquismo así como los 1.5 billones de años de vida potencial perdidos. Los costos hospitalarios de atención en pacientes en rehabilitación, cuidado ambulatorio, prescripción de medicamentos fueron 9.3 billones de DEM. Los costos por muertes prematuras fueron 8.2 billones, y los costos por ausentismo y retiro prematuro fueron 16.4 billones. Los costos totales sumaron 33.8 billones de DEM, es decir 415 DEM por habitante o 1.599 por cada fumador. Irlanda Madden (2003) realizó un estudio que buscó realizar un estimativo preliminar de los costos asociados al tabaquismo en el lugar de trabajo en Irlanda. El estudio estuvo enfocado a calcular los costos incurridos en el lugar de trabajo asociados al consumo de cigarrillo, clasificándolo en tres categorías: exceso de ausentismo laboral, pérdida de productividad y pérdida por muertes prematuras. Este estudio retomó metodologías de costos principalmente de EU, pues en Irlanda no disponían de un sistema de costos desarrollados por ellos, y tampoco tienen muchos de los datos requeridos para hacer dichos cálculos. En Irlanda no existen datos oficiales sobre cifras de ausentismo, los datos que se tuvieron en cuenta fueron los de la Confederación de empleadores, que aglomera solo un poco más de un 5%. Los índices de ausentismo laboral en exceso asociados a tabaquismo fueron del orden del 4.7%, datos bastante consistentes con estudios realizados en Luxemburgo y Suecia cuyas tasas de ausentismo son bastante similares. Esta

tasa

por

estudios en otros países se puede inferir que ha bajado entre 1992 y 2002 del 4.7 al 3%. Para los cálculos se asume un ingreso promedio semanal per cápita de 577 euros y la

encuesta Slan en 2002 indicó que la tasa promedio de hombres fumadores fue del 28%. Dadas estas cifras, los cálculos del costo del ausentismo para 2002 fue cerca de €114 millones. El Impacto del Tabaquismo sobre la productividad se estudió mediante dos indicadores: fumadores menos productivos en términos de resultados con respecto a los no fumadores y cálculos de los Smoking breaks en relación con la productividad. Con respecto al primer indicador los cálculos al respecto valoraron pérdidas en Irlanda de 434 millones de euros por año. En relación con la productividad y los Smoking breaks se calcularon pérdidas para Irlanda por este indicador de 271 millones de Euros. Los cálculos por pérdidas por muertes prematuras, se obtuvo empleando el software SAMMEC Este modelo estimo para los años 1995 – 1999 un promedio anual de perdidas relacionadas con mortalidad prematura a causa del tabaquismo de 81.9 billones de dólares lo cual representa el 0.98% de PIB en Estados Unidos (Teniendo EU una prevalencia del 24.25%). Se asumió una pérdida del PIB del mismo porcentaje para Irlanda en 2002 y ajustando la tasa de prevalencia al 27%, se obtuvo a un estimado del 1.09% que representa 1.25 billones de Euros.

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