Tácticas para finalizar juegos sin fin (*) por Dra. Teresa SUAREZ y Dra. Carmen F. ROJERO

El tema del tratamiento de familias que poseen miembros psicóticos o es­ quizofrénicos es, en nuestros días, un tema clásico. en la-literatura psiquiátri­ ca (1, 2, 3, 4). A pesar de esto, hemos ·elegido para nuestro artículo el pre­ sentar un tratamiento con una de estas familias con una doble finalidad: a) Exponer un caso que se aproxi­ me al máximo a las características de los pacientes que se encuentran habi­ tualmente en la psiquiatría pública y comunitaria. b) Mostrar cómo este tipo de trata­ miento puede servir como alternativa a la hospitalización en las crisis, y esto aún trabajando en unas condiciones que están lejos de ser el modelo más adecuado para una intervención en la crisis (equipo multipersonal, horarios elásticos, etc.) (5). Pensamos que para que un trabajo así pueda realizarse,· los objetivos terapéuticos tienen que ser, desde el comienzo, claros y preci­ sos, dado que este tipo de familias con miembros esquizofrénicos son espe­ cialmente expertas en confundir y des­ (*) Queremos expresar nuestro agradeéi­ lniento a los'Dres. MARIAN, FERNANDEZ GALlNrlO y Jesús !=OLAS por su· colaboración y, muy es­ pecialmente, al Dr. Joaquín FUENTES, terapeu­ ta en la primera parte del tratamiento y un pio­ nero de la Terapia Familiar Sistémica en Es­ paña.

organizar a los terapeutas miento.

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PRESENTACION DE LA FAMILIA

Se trata, en el caso que vamos a des­ cribir, de una familia numerosa con dos hijas solteras que han hecho, a lo largo de su vida, varios episodios psi­ cóticos seguidos de hospitalizaciones alternativas de ambas hermanas en medio psiquiátrico. Estas hospitaliza­ ciones se realizaron siempre en el mis­ mo centro y fueron todas ellas atendi­ das por la misma psiquiatra quien, desde hace años, conocía bien, pues, una parte de la familia y que aún hoy día juega un papei importante en la re­ solución de las tensiones familiares. Nuestro trabajo ha estado inspirado en líneas terapéuticas diversas, dentro siempre de las diferentes corrientes te­ rapéuticas que tienen como base la Teoría General de los Sistemas y la Teoría de la Comunicación. Las apor­ taciones de autores tales como Bo­ WEN, Mara SELVINI, Salvador MINU­ CHIN, HALEY, Boszormenyi NAGY, cuyos conceptos manejaremos cons­ tantemente en nuestra exposición, no han sido instrumentos fundamentales para la comprensión y manejo de la si­ tuación terapéutica. 55·

HISTORIA FAMILIAR

La familia nuclear está constituida por los padres y ocho hijas, de los cua­ les tres son varones y cinco son hem­ bras (las características culturales de la familia' :ará que tanto el sexo como el lugar que ocupan los hermanos sean factores importantes en el papel que se les será asignado). Todos están casa­ dos y con hijos, excepto las dos pa­ cientes designadas que siguen solteras y que viven una de ellas, María (32 años), ·en casa de sus padres y la otra, Luisa (38 años), en el piso con­ tiguo. Los hijos casados viven apiñados en apartamentos alrededor de la casa pa­ terna, en un barrio periférico de Ma­ drid. El mito de «la familia unida» ha primado, pues, sobre la funcionalidad en la elección del hábitat, lo que sólo en parte es comprensible por un factor socio-cultural: la familia es originaria de un medio rural y emigró a Madrid hace doce años, en dos etapas. sucesi­ vas: primero vinieron los hijos mayo­ res bajo la tutela de Luisa (hermana mayor), y tres años después emigraron los padres, la abuela materna y los hermanos pequeños. Con el dinero obtenido de la venta del patrimonio familiar (tierras) del Sr. X, compraron una pequeña tienda para mantener con sus beneficios a la familia. Tras el fracaso de este pequeño negocio, el Sr. y la Sra. X, carentes de una pen­ sión de jubilación, quedan bajo la tu­ tela financiera de sus ·hijos. El reparto de esta tutela fue desigual: mientras que los casados contribuyen con canti­ dades simbólicas, las dos solteras, pa­ cientes designadas, lo hacen con canti­ dades que representan la mitad de sus salarios. Es precisamente María, la hi­ ja más designada como paciente, 56

quien más contribuye al mantenimien­ to de los padres. La Sra. X tiene 66 años; se trata de una mujer inteligente, con intereses y actividades artísticas (es una copista) y teniendo en cuenta su edad, está físi­ camente bien conservada. De su histo­ ria familiar vamos a referir sólo los datos que nos parecen más significati­ vos. Ella era la mayor de cuatro her­ manos, uno de ellos paralítico cere­ bral (el pequeño). A la edad de tres años, y coincidiendo con el nacimien­ to de su única hermana, es cedida a la abuela materna durante varios años, cesión que jamás ha podido perdonar a su madre. Desde 1936 a 1941, en plena fase, pues, de su adolescencia, la Sra. X tie­ ne que adaptarse a situaciones nuevas y difíciles: muerte de su padre durante la guerra, la muerte de su única her­ mana que había sido hasta entonces su confidente, muerte de su hermano in­ válido, invalidez de su madre consecu­ tiva a un mal de Pott y también en es­ tas fechas su boda y su primera mater­ nidad. A partir de este primer naci­ miento, una cadena ininterrumpida de maternidades le impiden abordar to­ dos los duelos antes citados, mante­ niendo a lo largo de los años lo que se­ rá su papel de hija, madre y esposa dis·ponible. El corolario de esta dispo­ nibilidad es que, una' vez llegados los hijos a la edad de la autonomización, dos de las hijas 'mayores se designan como pacientes psiquiátricas, para continuar dando una funcionalidad a la disponibilidad materna. El Sr. X tiene 70 años y no trabaja desde hace más de diez años. Está completamente sordo y en la primera sesión llevaba un aparato que no fun­ cionaba y le hacía inalcanzable verbal­ mente. Notemos que hay un acuerdo

entre el síntoma físico (sordera) y el papel que este hombre ha jugado en su familia: el de ser un padre y esposo «periférico». Esta posición del Sr. X se decanta a partir del momento en que la madre de la Sra. X se incorpora a la familia nuclear: para evitar, segú·n él, verse mezclado en los conflictos en­ tre su esposa y su suegra, pasa la ma­ yor parte de su tiempo libre con sus amigos y en el casino del pueblo. Su síntoma físico, la sordera, le ayuda a no mezclarse en los conflictos familia­ res sin que tenga, esta vez, nada que reprocharse. A lo largo de su vida hizo una larga carrera de fracasos profesio­ nales, vendiendo primero las tierras heredadas de su familia, no aprove­ chando más tarde la posibilidad de te­ ner un empleo fijo y bien remunerado y, finalmente, fracasando eH el peque­ ño comercio. En la actualidad, sólo percibe una pensión exigua (5.000 pe­ setas), producto de una pequeña inva­ lidez (amputación de la falange de una mano). Luisa: Tiene unos cuarenta años, está soltera y trabaja en una fábrica. Vive en el piso de alIado de sus padres y esta pequeña autonomía fue conse­ guida con la ayuda de María quien, en una crisis, la echa de casa y le permite justificar la construcción de un tabi­ que entre ambos pisos, hasta entonces inexistente. Su nacimiento tiene lugar dos meses más tarde de la muerte de su tía mater­ na, confidente como dijimos de la ma­ dre. La Sra. X le asignará, de modo explícito, este papel, que Luisa cum­ plirá a lo largo de su vida. A los die­ ciocho años decide ir al convento. Es­ ta fuga velada de la familia fracasa en un doble sentido: primero, porque la madre va a menudo al convento a con­ tarle sus confidencias y segundo, por­

que hace allí su primera crisis psicóti­ ca, con lo que es enviada de nuevo a casa. . Fracasado este intento de autono­ mía, se ocupa de su familia: emigra a Madrid con los tres herméclnos que le siguen, asumiendo con ellos un papel parental y responsabilizándose de sa­ car adelante, económicamente, a la familia a través del pequeño comercio del que ya hablamos y que ella regenta entonces. El haber asumido la delegación del rol parental, permitió a los hermanos bajo su custodia el hacer una adoles­ cencia con menos culpabilidad: las cri­ sis fueron abiertas e, incluso, para María ha sido ésta una época dorada de su existencia. Luisa ha tenido, hasta ahora, varias crisis psicóticas con hospitalización, crisis que caSI siempre han alternado con las de su hermana María. Desde su última crisis en noviembre de 1979, sigue una psicoterapia individual a la que recurre también bajo presión de su hermana tvlaría. María: Es la cuarta de los hermanos y la segunda de las hijas. Tiene 32 años y es funcionaria de un minis­ terio. A la edad de dieciocho meses, y coincidiendo con la llegada de la abue­ la materna a la familia, enferma de «infantilismo intestinal» y desarrolla una pica. Teniendo en cuenta que la llegada de la abuela, llegada forzada por una invalidez casi total debida al mal de Pott, su presencia en la fami!];::) nuclear recreaba el antiguo conflicto entre la Sra. X y su madre; comprendemos los síntomas de María como una externa­ lización: el que María asuma un papel sintomático y débil, justo en el mo­ mento en que, por edad, debería de 57

dar pa~os importantes hacia su auto­ nomizacióo, justifica la necesidad de su madre de ocuparse de alguien nece­ sitado que no sea la abuela, despla­ zando así, al mismo tiempo, la tensión desde la diada abuela-madre a la dia­ da madre-hija. Recordemos, además, que es en este período cuando comien­ za la sordera paterna, sordera que le mantiene al margen de todo conflicto y le permite aislarse. A los quince años hace su pubertad que, probablemente, coincidió con la primera crisis de su hermana Luisa y que no fue negada por la familia. Al contrarió: la versión de la madre es que pasó entonces de ser una niña dé­ bil Y enfermiza a convertirse en una adolescente floreciente. Durante años desarrolla intereses intelectuales y profesionales, consiguiendo, por opo­ sición, un puesto de trabajo seguro, lo que le permitió autonomizar una parte de sí-misma, que aún hoy día sigue funcionando, aún en los momentos de crisis. También en el período de su adoles­ cencia tuvo un noviazgo de varios añosy otros años más tarde, pero sus elecciones de pareja fueron siempre tales que le permitieron guardar el pa­ pel que había tenido en su familia, es­ cogiendo siempre hombres muy pro­ blemáticos y necesitados de ayuda. Su primera crisis psicótica con hos­ pitalización fue consecutiva a la muer­ te de la abuela hace siete años. El sín­ toma principal era expresivo: decía sentirse poseida por la abuela y vivir que estaba en el infierno. Decía perci­ bir olor a azufre. Desde entonces hizo varias crisis .similares con hospitaliza­ ciones breves y total remisión de los síntomas. Tras un intento, con escasos resultados, de psicoterapia de grupo, 58

comenzó una terapia individual con una de nosotras. Debido a que cada hospitalización actuaba como mecanismo morfostáti­ co familiar (