GUÍA PRÁCTICA DE ODONTOLOGÍA FORENSE

Capítulo 14

Tanatología. Autopsia Médica y Odontoestomatológica AUTOR Dr. Juan López-Palafox

DR. JUAN LÓPEZ-PALAFOX

INTRODUCCIÓN Gisbert Calabuig (1967), recogiendo la definición de Palmieri, señala que la Tanatología forense es la parte de la Medicina legal que estudia el cadáver desde el punto de vista de las exigencias judiciales. El cráneo en general y los maxilares en particular permiten determinar la raza, el sexo, la edad y condiciones socio-culturales en el cadáver. Además, constituye una fuente de información valiosa respecto a las causas de la muerte y otras circunstancias que pudieran ayudar en la investigación del suceso. AUTOPSIA: DEFINICIÓN Es sinónimo de Necropsia y constituye el conjunto de actos practicados en el cadáver para determinar las causas directas o indirectas de la muerte. Existen dos tipos de autopsia: Anatomo-patológica y Médico-legal o Judicial. La primera busca la patología causante de la muerte.

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En la autopsia judicial se investigan las lesiones o alteraciones anatomo-patológicas, que pueden ayudar al esclarecimiento de la causa de muerte violenta en un caso jurídico. La autopsia tiene tanta importancia para la instrucción sumarial, que la propia Ley de Enjuiciamiento Criminal ordena explícitamente que la diligencia sea presenciada por el juez instructor, aunque le faculta para delegar en un funcionario de la policía judicial, pero debiendo dar fe de su asistencia, así como de lo que en ella ocurra, el secretario de la causa que debe, por tanto, asistir también en todo caso (fig. 1). DIFERENCIA ENTRE MUERTE NATURAL Y VIOLENTA Muerte natural es la que se produce sin intervención de fuerzas extrañas al organismo. Se produce por el efecto de procesos morbosos naturales del organismo. En la muerte violenta concurren elementos externos al organismo, en

MAXILLARIS • FEBRERO - 2002

Doctor en Odontología. Especialista en Odontología Forense. Jefe del Laboratorio de Antropología Forense de la Comisaría General de la Policía Científica, 1988/2000. Profesor de Odontología Legal y Forense en la Universidad Alfonso X El Sabio, Madrid.

los que siempre hay que determinar si hubo participación de personas distintas al fallecido, que hubieran incurrido en responsabilidad criminal. CLASIFICACIÓN DE LAS MUERTES VIOLENTAS • Accidentales. • Suicidas. • Criminales. LEGISLACIÓN La práctica de autopsias viene regulada en la Ley de Enjuiciamiento Criminal, en sus artículos 343 y 353 principalmente: • Art. 343: “En los sumarios a que se refiere el art. 340, aún cuando por la inspección exterior pueda presumirse la causa de la muerte, se procederá a la autopsia del cadáver por los médicos forenses o, en su caso, por los que el juez designe, los cuales después de describir exactamente dicha operación, informarán sobre el origen del fallecimiento y las circunstancias”.

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Fig. 1. La práctica de la autopsia ayuda a descubrir las circunstancias que rodean el hecho violento. En este caso que, aparentemente era un suicidio con explosión de una bombona de gas, la aparición de un proyectil permitió descubrir el hecho homicida.

Fig. 2. El estudio de la zona peribucal puede aportar pruebas de interés en la investigación. Su análisis debe ser riguroso.

• Art. 353: “Las autopsias se harán en un local público, que en cada pueblo o partido tendrá destinado la Administración para este objeto y para depósito de cadáveres. Podrá, sin embargo, el juez de Instrucción disponer, cuando lo considere conveniente, que la operación se practique en otro lugar o en el domicilio del difunto, si su familia lo pidiere y esto no perjudicare al éxito del sumario...” PRÁCTICA DE LA AUTOPSIA 1. Estudio externo 1.1. Identificación del cadáver. 1.2. Data de la muerte. 1.3. Causa de la muerte. 1.4. Características del lugar del suceso. Fig. 2 bis. En algunos cadáveres podemos estudiar directamente los maxilares sin necesidad de realizar una extracción, pero la manipulación y los estudios detallados se realizan mejor después de retirar la mandíbula.

2. Estudio interno del cadáver 2.1. Causa de muerte. 2.2. Otras de interés. IMPORTANCIA DE LA AUTOPSIA ODONTOLÓGICA Los dientes constituyen el elemento más resistente a los agentes físicos y químicos del cuerpo humano. En las muertes causadas por la acción del fuego, explosiones y principalmente en las grandes catástrofes es imprescindible estudiar los maxilares para determinar la identidad del individuo. Estudio Externo La inspección externa se concentra en el estado de los labios, en su cara cutánea como mucosa, observando si la lengua asoma entre los dientes y, si la rigidez cadavérica no lo impide, se abre la boca todo lo posible para examinar su interior, estado de la dentadura, aparatos de prótesis, mordeduras de la lengua (ataques epilépticos), cuerpos extraños...(figs. 2 y 3).

Fig. 3. Entre los dientes es posible encontrar muestras procedentes del agresor, que sirven para identificarle.

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Fig. 4. En la cavidad oral, además de restos de tierras identificativas del lugar donde fue enterrado el cuerpo, podemos encontrar fibras vegetales o sintéticas, que pueden ser importantes en la investigación de muertes por causa homicida.

Estudio de la cavidad buco-faríngea La apertura de la cabeza se practica preferentemente por la técnica de Mata y sirve conjuntamente para la autopsia y el examen del cuello, trazando dos incisiones laterales que parten de las apófisis mastoides y se dirigen oblicuamente hacia abajo, para converger en la horquilla esternal. En la boca, además de indicios de agresiones, podemos encontrar hongo espumoso no sólo en los ahogados, sino también en algunos electrocutados, y la salida de líquidos procedentes de vómitos en la boca puede ser de gran valor en la investigación. Debemos recordar que la boca puede ser un lugar elegido para los suicidios por arma de fuego. En la faringe podemos encontrar quemaduras en casos de incendios, partículas de polvo o tierra en sepultamientos realizados en vida, así como diversas coloraciones de la mucosa en intoxicaciones, como amarillo-verdosa en la ingestión de ácido nítrico o paja por cianuro potásico (fig. 4). La data de la muerte. Interés de la cavidad oral En los cadáveres recientes, el médico forense tiene medios suficientes

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para estudiar la data de la muerte, analizando la temperatura corporal, la evolución de la rigidez, la aparición de livideces u otros signos. Sin embargo, cuando la muerte no es reciente, habiendo pasado muchos días, meses o años es necesario investigar otros elementos, como es la fauna cadavérica. La cavidad oral es un buen receptáculo para buscar muestras de interés para el estudio entomológico. Es importante la recogida de muestras, que trataremos cuidadosamente, protegiéndolas en recipientes adecuados para su traslado a los laboratorios de entomología, anotando de forma clara las circunstancias de la recogida, lo mismo que los datos medio-ambientales del lugar (fig. 5). No podemos extendernos en la explicación sobre los estudios de entomología, por lo extenso del tema y porque además nos saldríamos de los objetivos marcados en el título del capítulo. Sin embargo, queremos resumir algunas de las medidas que se deben aplicar para preservar las muestras: 1. Recoger muestras completas, especialmente los insectos vivos que se localicen, en cualquier fase: huevos, larvas, ninfas, mudas, etc. dentro de la cavidad oral o en sus alrededores. 2. Etiquetar claramente cada recogida, indicando lugar exacto y condiciones. 3. Hacer una descripción aproximada de la cantidad observada, que no hubiera sido recogida. 4. Describir estrictamente: lugar del hallazgo, día, hora, estado del cadáver, circunstancias del medio, si es rural o no, si estaba cerrado o al aire libre, si el cuerpo estaba enterrado o no, si había ambiente húmedo (ríos, etc.) o seco, la altitud del lugar, si estuvo habitualmente a la sombra o al sol, etc. Los entomólogos estudiarán la evolución de cada escuadra, que podrá variar en el tiempo de evolución dependiendo de las circunstancias ambientales de cada lugar, por lo que es importante toda la información aportada al respecto.

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EXTRACCIÓN DE MAXILARES Habitualmente, es difícil estudiar las incidencias dentarias sin realizar una apertura total de la cavidad oral, especialmente en los cadáveres carbonizados, que presentan un aspecto de total destrucción. En estos casos extremos, debemos ser conscientes de la importancia de los dientes del sector posterior, que están protegidos del fuego y que se podrán recuperar en condiciones adecuadas para su estudio. Aunque hablamos de maxilares en plural, somos partidarios de la extracción de la mandíbula, que deja al descubierto el maxilar superior, con posibilidades de ser fotografiado en detalle o realizar radiografías detalladas. La forma de realizar la desinserción puede variar, según los distintos autores: • Luntz (1973) detalla una forma en la cual, se realizan, primeramente, dos incisiones profundas en forma de “V” hacia atrás desde las comisuras labiales. Se retrae tejido blando y se liberan las ramas ascendentes de la mandíbula de cada lado. Se inserta un bisturí por debajo del ángulo mandibular y se lleva hacia arriba y adelante cortando tejido blando, lo cual permite extirpar la mandíbula. Si fuera necesario extraer también el maxilar, se realiza un corte con una sierra eléctrica por encima de los ápices, atravesando los senos co y en

Fig. 5. El estudio de la fauna cadavérica que se encontró entre los restos del cadáver investigado en 1998 en las proximidades de Barcelona permitieron determinar que la muerte se había producido entre los meses de octubre a noviembre del año anterior.

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Figs. 6 y 7. Las imágenes nos muestran claramente la trayectoria de corte para la extracción de maxilares de acuerdo con las normas descritas por Keiser Nielsen y otros autores (reproducción del texto de Lozano Andrade, 1996).

dirección apical, liberando el maxilar superior. En ocasiones puede ser necesaria la utilización de un cincel para cráneo, con objeto de liberar totalmente el maxilar superior. • Keiser-Nielsen (1967). Este autor propone la extracción de maxilares en todos los casos de cadáveres con dificultades para su estudio directo. Realiza una primera incisión en forma de herradura a una distancia de 2 a 3 centímetros bajo la base de la mandíbula. Este corte recorre todo el cuerpo mandibular y el borde posterior de la rama ascendente hasta descubrir todo el hueso en su totalidad. Para extraer la mandíbula totalmente deberá cortar los músculos y ligamentos de la zona: músculos maseteros, temporales y pterigoideos, cápsula y ligamentos esfenomandibular, pterigomandibular, laterales o estilo mandibular. Aunque describe la forma de extracción completa de la mandíbula, por la dificultad que presenta, prefiere realizar un corte horizontal en la rama mandibular al nivel de los bordes oclusales de terceros molares. Posteriormente, en los maxilares diseca la base ósea hasta el vestíbu-

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lo, formando un colgajo de tejido que puede elevarse y exponiendo los dientes de la arcada superior. El colgajo puede retraerse después, preservando el aspecto facial. Cuando se hace necesaria la extracción del maxilar superior sigue los mismos pasos descritos por Stimson. La técnica de Keiser-Nielsen presenta ventajas respecto a otros métodos: 1. La línea de corte en la mandíbula es fácil de localizar aunque el cadáver esté en condiciones extremas, puesto que siempre se tiene la línea de referencia del reborde inferior mandibular. 2. El corte horizontal en la rama mandibular es rápido y sencillo. 3. La posterior colocación de la mandíbula, antes de hacer entrega del cuerpo a los familiares, resulta sencilla al disponer como referencia del posicionamiento de la línea de corte en la rama mandibular. 4. Después de la sutura estética, una vez colocado en un ataúd, los daños faciales pasan prácticamente desapercibidos. • Moya (1994) utiliza la técnica descrita por Keiser-Nielsen por las ventajas del procedimiento, citando la posibilidad de maquillar al cadáver después de finalizar la investigación, utilizando algodón para devolver su forma primitiva. Después de revisar la bibliografía existente, podemos concluir que la mayoría de los autores coinciden en las ventajas de este procedimiento. Algunos, como Nossintchouk (1991), lo transcriben fielmente, haciendo referencia a Keiser-Nielsen. • Lozano y Andrade (1996) describe en su texto los métodos citados anteriormente, aunque los denomina: “Técnica comisura/trago”, refiriendo un procedimiento idéntico al descrito años antes por Stimson, y “Técnica intra/oral”, en la que describe maniobras de extracción idénticas a las citadas por KeiserNielsen, y que acompaña con imágenes seriadas de la autopsia muy ilustrativas (figs. 6 y 7).

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Fig. 8. Stimson realiza la extracción siguiendo las normas descritas anteriormente. Sin embargo, no considera necesario desarticular la mandíbula. Realiza un corte en las ramas ascendentes mandibulares, según nos muestra la ilustración.

Fig. 9. La extracción de maxilares permite su estudio inmediato. La putrefacción de los tejidos blandos puede suponer un obstáculo para estudios posteriores, lo que hace necesaria su limpieza.

Fig. 9 bis. Los maxilares de la figura fueron obtenidos después de limpiar las partes blandas, sometiendo los restos cadavéricos a la acción de sosa cáustica en ebullición controlada.

• Stimson (1977) realiza una sola incisión desde la comisura labial hasta el trago de la oreja. Una vez que deja al descubierto la rama ascendente mandibular, realiza un corte con una sierra de Stryker por detrás del tercer molar, con lo que

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logra una extracción mandibular más sencilla, aunque pierde las ramas ascendentes mandibulares como elemento identificador (fig. 8). TRATAMIENTO DE LAS MUESTRAS EXTRAÍDAS Moya (1994) describe los procesos necesarios para limpiar los maxilares y dejarlos totalmente esqueletizados, haciendo posibles las manipulaciones posteriores en condiciones óptimas. La técnica descrita por Moya se puede resumir en estos puntos: 1. Ebullición prolongada sola o con detergente fuerte. 2. Raspado con cuchillo o bisturí. 3. Repetir la ebullición hasta dejarlos totalmente limpios. 4. Si no se ha limpiado, mantener 24-48 horas los maxilares sumergidos en agua con sosa. 5. Secado o blanqueado con peróxido de hidrógeno. 6. En caso de rotura, unir con alambres, pasta de papel, escayola o resina acrílica.

FOTOGRAFÍA El informe técnico de la autopsia dirigido a la autoridad judicial es estudiado por las partes que intervienen en el procedimiento judicial y, en muchos casos, es mostrado al jurado popular cuando en la vista oral existe dicha forma. El informe consta de dos partes: la parte escrita, que describe todas las circunstancias del estudio, y una segunda parte gráfica, que recoge fotografías, dibujos, esquemas, planos, etc. La parte gráfica complementa a los escritos y facilita su comprensión. Por tanto, las fotografías deben ser lo más ilustrativas y reales posible. En los siguientes apartados vamos a describir las condiciones generales de las fotografías en la autopsia, sin extendernos demasiado, puesto que dedicaremos un capítulo completo para hablar de la fotografía técnica en general (figs. 10 y 11).

Nosotros hemos utilizado con buenos resultados el procedimiento que describimos seguidamente: 1. Sometemos los maxilares a una ebullición CONTROLADA en sosa al 6 %. 2. Limpiamos con bisturí partes blandas. 3. Secamos. 4. Aplicamos peróxido de hidrógeno. Este procedimiento es rápido y cómodo, pero presenta el peligro de destrucción de tejido óseo. Es necesario controlar el proceso de ebullición, comprobando el progresivo desprendimiento de partes blandas, sin afectar a los huesos. Cuando observamos que los tejidos blandos comienzan su desprendimiento, debemos prever la detención del proceso y continuar mediante raspado con bisturí (figs. 9 y 9 bis). Aunque es menos seguro que el procedimiento citado por Moya, repetimos que nuestro método ofrece la ventaja de disponer de los maxilares en menos de una o dos horas desde el inicio de la investigación, lo cual, en muchas ocasiones, es muy importante. RESUMEN DEL PROCESO COMPLETO Todos los procedimientos utilizados en Odontología Forense deben seguir un protocolo riguroso, que permita los mejores resultados: 1. Fotografías generales. 2. Recogida de muestras. 3. Radiografías panorámicas. 4. Extracción de maxilares. 5. Fotografías. 6. Recogida de muestras de la cavidad. 7. Radiografías intraorales. 8. Confección de odontograma completo. 9. Descripción de cualquier detalle de interés. 10. Fotografías detalladas de cualquier incidencia. 11. Protección y traslado de las muestras. 12. Estudios analíticos complementarios.

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Figs. 10 y 11. Las fotografías permiten comprender mejor nuestras conclusiones. Deben obtenerse imágenes de todos los detalles de interés para la investigación.

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Condiciones técnicas Cámara con sistema Reflex con objetivos de 28 mm y otro macro, utilizando flash de brazo y flash anular para las fotografías de detalles. Película de color con suficiente sensibilidad para obtener las mejores imágenes, que aproximen el color a la realidad. Positivas en papel de buena calidad, utilizando el formato más idóneo, que puede ser perfectamente de 10 x 15 cm. Las fotografías de los detalles más pequeños deben obtenerse en la proporción 1:1, para lo cual es necesario utilizar testigo métrico. Microfotografía Si disponemos de la ayuda de un laboratorio adecuado, podremos contar con sistemas de fotografía acoplada a microscopía o simplemente a lentes estereoscópicas, que nos permitirán obtener imágenes de pequeñas lesiones, casi invisibles al ojo humano. Iluminación Preferentemente utilizamos la luz natural, evitando iluminación artificial procedente de un flash. En el estudio de los maxilares, al estar muy próximos al objeto, preferimos utilizar flash anular, cuando la iluminación natural es insuficiente.

Figs. 12 a 14. Después de extraer los maxilares, debemos fotografiarlos en los laterales, frontal y caras oclusales.

FOTOGRAFÍA DE AUTOPSIA Aunque vamos a dedicar un capítulo completo para hablar de la fotografía en Odontología Forense, debemos recordar algunos detalles en relación con la extracción de maxilares. Requisitos 1. Fotografía frontal de cada una de las muestras. 2. Testigo métrico. 3. Referencias del caso. 4. Eliminación de sombras.

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Posicionamiento de las fotografías Debemos utilizar un trípode, con disparador automático. Esto nos permite obtener imágenes correctas, manejando con mayor facilidad la apertura de diafragma y tiempos de exposición mayores. Metodología 1. Fotografía general con un objetivo de 28 mm de la totalidad del cuerpo si está completo. Se realizan fotografías desde cada uno de los laterales y desde un plano frontal. Para esta última imagen se puede utilizar una escalera, desde la que podamos obtener ese plano casi frontal al cuerpo, que estará tendido en la mesa de autopsias.

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Fig. 15. Cualquier detalle que sea de interés debe ser fotografiado de forma individual.

2. Fotografía detallada del cráneo y maxilares. Puede ser necesario un objetivo normal de 50 mm o un objetivo macro. 3. Fotografías de cada una de las etapas de la extracción. 4. Fotografías de los maxilares después de su esqueletización: a. Individualmente en cada plano lateral y frontal. b. En oclusión, desde cada plano lateral y frontal. c. Del conjunto de los maxilares en su plano oclusal (Figs. 12 a 15).

Bibliografía 1. Gisbert Calabuig JA. Tratado de Medicina Legal. 2ª Ed. Editorial Saber. Valencia. 1967. 2. Keiser-Nielsen S. Person identification by means of the teeth. Bristol, John Wrght & Sons, 1980, 114, Ill. 3. Lozano y Andrade O. Odontología Forense. Editorial Universidad Cuauhtemoc. México. 1996. 4. Luntz LL. Handbook for dental identification. Philadelphie, J.B. Lippicott, 1973, 194 p., ill. 5. Nossintchouk RM. Manuel D’Odontologia Médico-Légale. Edi. Masson. París. 1991. 6. Stimson PG. Protocolo de autopsia bucal. Clínicas Odontológicas Americanas. Saunders Co. USA. XXI, 177-179. 1/1977.