MONOGRÁFICO: CIRUGÍA UROLÓGICA Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (3): 195-206

TÉCNICA DE CISTECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA Y DERIVACIÓN URINARIA ORTOTÓPICA EN EL VARÓN C. Nuñez-Mora, P. Cabrera, J. M. García-Mediero, F. Ramón de Fata, J. González y J. Angulo. Servicio de Urología. Hospital Universitario de Getafe. España.

Resumen.- La cistectomía radical asociada a linfadenectomía pélvica ampliada, continúa siendo el tratamiento quirúrgico de elección para el carcinoma de vejiga músculo infiltrante no metastático y para los tumores con infiltración del corion de alto grado resistentes al tratamiento con quimioterapia endovesical. Durante la última década se ha conseguido depurar el procedimiento, y se han adquirido las destrezas necesarias para realizar este procedimiento mediante abordaje laparoscópico. De este modo han conseguido obtenerse resultados oncológicos y funcionales superponibles a su homónimo abierto. El presente artículo describe

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detalladamente la técnica de cistoprostatectomía radical y derivación urinaria en el paciente varón llevada a cabo por nuestro grupo en un intento por mejorar el conocimiento y la difusión de este siempre difícil procedimiento. Palabras clave: Cistectomía radical. Laparoscopia. Derivación urinaria ortotópica. Summary.- Radical cystectomy with extended pelvic lymphadenectomy remains the treatment of choice for muscle invasive bladder cancer and non-metastatic chorion-invasive high grade tumors resistant to treatment with intravesical chemotherapy. During the last decade the procedure has been refined and we have acquired the skills necessary to perform it using the laparoscopic approach. In this way, the oncologic and functional outcomes obtained can be compared to those of its open counterpart. This article descri-bes in detail the technique of radical cystoprostatectomy and urinary diversion in the male patient conducted by our group in an attempt to improve the knowledge and spread of this always difficult procedure.

CORRESPONDENCIA Keywords: Radical cistectomy. Laparoscopy. Orthotopic urinary diversion.

Pedro Manuel Cabrera Castillo Servicio de Urología Hospital Universitario de Getafe Ctra. de Toledo Km 12,500 28905 Getafe. Madrid (España) [email protected]

INTRODUCCIÓN La cistectomía radical asociada a linfadenectomía pélvica ampliada, continúa siendo el tratamiento quirúrgico de elección para el carcinoma de vejiga músculo infiltrante no metastático y para los tumores con infiltración del corion de alto grado (T1GIII) resistentes al tratamiento con quimioterapia endovesical

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(1-3). Al igual que con otros procedimientos quirúrgicos, como la prostatectomía y la nefrectomía radical, y gracias al desarrollo y al acúmulo de experiencia en el abordaje laparoscópico, durante la última década se ha conseguido depurar el procedimiento, y se han adquirido las destrezas necesarias para realizar la cistectomía radical laparoscópica, obteniéndose resultados oncológicos y funcionales superponibles a su homónimo a cielo abierto (4,5), con teóricas ventajas para el paciente durante el postoperatorio si se comparan ambos procedimientos. Entre las ventajas de este procedimiento frente a la cirugía convencional figuran la realización de incisiones de menor tamaño con la consecuente reducción del dolor y necesidad de analgesia postoperatoria, la disminución del sangrado y tasa de transfusión de hemoderivados durante el desarrollo de la intervención, la posibilidad de una disección más precisa por disponer de mayor aumento a la hora de visualizar las estructuras anatómicas y una menor estancia hospitalaria con reincorporación a la actividad habitual del paciente de un modo más mas precoz (6,7). La cistectomía radical laparóscopica es un procedimiento técnicamente difícil que exige un elevado grado de experiencia previa con éste tipo de abordaje en la pelvis (8). Se han descrito múltiples protocolos para afrontar el reto que suponen este tipo de intervenciones, con diferentes modificaciones cuyo objetivo es disminuir el tiempo quirúrgico y mejorar en lo posible los resultados postoperatorios (9-11). Aunque algunos grupos preconizaron el abordaje puramente laparoscópico en los inicios (11-13), el consumo de tiempo quirúrgico ha favorecido que la mayor parte de los grupos que practican de forma habitual esta técnica, se haya decantado en favor de un abordaje mixto (12-18), combinando la exéresis y la linfadenectomía mediante abordaje laparoscópico para posteriormente realizar completa o parcialmente la derivación urinaria mediante técnica abierta. El presente artículo describe detalladamente la técnica de cistoprostatectomía radical y derivación urinaria en el paciente varón llevada a cabo por nuestro grupo. Se describen así mismo de una forma breve las indicaciones y el manejo pre- y postoperatorio de los pacientes sometidos a este tipo de intervención. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES La cistectomía radical asociada a linfadenectomía pélvica ampliada y derivación urinaria constituye el tratamiento quirúrgico del carcinoma de vejiga músculo infiltrante no metastático y en los tumores con infiltración del corion de alto grado (T1GIII) resis-

tentes al tratamiento con quimioterapia endovesical (1-3,19). A priori, todo paciente con indicación de cistectomía radical puede someterse al procedimiento. Entre las contraindicaciones absolutas al mismo se han destacado la presencia de linfadenopatías voluminosas, la presencia de enfermedad localmente avanzada o la obesidad mórbida. Contraindicaciones relativas y que requieren la individualización en cada caso son el tratamiento con radioterapia o quimioterapia o el antecedente de cirugía abdominal previa, que podrían suponer un aumento importante de la complejidad técnica del procedimiento. CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS Como en otras intervenciones oncológicas radicales realizadas sobre la pelvis, es preciso indicar al paciente la suspensión de todo tratamiento habitual que contenga ácido acetil salicílico durante los diez días previos a la fecha prevista para la intervención. El tratamiento con Sintrom® se interrumpe durante al menos los siete días previos a la cirugía, previa instauración de tratamiento sustitutivo con heparina de bajo peso molecular a las dosis recomendadas habituales según el tipo de antecedente que refiera el paciente durante la anamnesis (19). El paciente es hospitalizado el día previo a la intervención, donde comienza la preparación intestinal. Se pauta una dieta libre de líquidos, así como solución evacuante, enemas de limpieza y antibioticoterapia oral con neomicina (1g/vo monodosis) y eritromicina (1 gr/vo/8horas). La instauración de sueroterapia de mantenimiento es opcional pero recomendable en estos pacientes para evitar la deshidratación preoperatoria. Se realiza profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular (40 mg/sc) doce horas antes de proceder al comienzo de la intervención. Después de medianoche, el paciente suspende toda ingesta por vía oral. A su entrada en quirófano, se administra al paciente una profilaxis antibiótica intravenosa con Amoxicilina-clavulánico 2 gr, Levofloxacino 500mg y Metronidazol 1500mg. Como en cualquier tipo de cirugía, el material adecuado y en perfecto estado de conservación resulta esencial para practicar una intervención sin problemas. Este hecho, es aún más notable en las técnicas que requieren un despliegue logístico mayor, y quizá, la cistectomía radical laparoscópica, sea un buen ejemplo de su máximo exponente. Además, tanto el cirujano, como el resto del equipo quirúrgico han de estar familiarizados con el instrumental de trabajo, a fin de corregir cualquier fallo que pueda surgir durante el desarrollo de la intervención.

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CISTECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA

DETALLES INSTRUMENTALES Para la intervención, empleamos una torre laparoscópica provista de una cámara de 3CCD asociada a una óptica de 0 grados, por su facilidad de manejo y por ofrecer ésta una visión panorámica que facilita una adecuada orientación durante el procedimiento. Utilizamos cuatro trócares dos de 5mm, uno de 10mm y uno de 12mm y un insuflador de alto flujo. El instrumental imprescindible consta de dos pinzas de agarre fenestradas, una tijera y un disector. Además, empleamos también una cánula de irrigación-aspiración (Wolf®) y una pinza bipolar Atlas Ligasure®, que sirve como herramienta de disección roma a la vez que permite una hemostasia de gran calidad con corte asociado. Es preciso disponer así mismo de porta agujas laparoscópicos y elementos hemostáticos como clips tipo Hem-o-lok® de diversas medidas (5 y 10mm). Para el embolsado de la pieza se usa una bolsa Endocatch® de 15 mm y para la linfadenectomía dos bolsas similares de 10mm.

venosas de los brazos del paciente durante su colocación. Se almohadillan todas las zonas de presión y se flexiona la mesa aproximadamente unos 150º a la altura del ombligo para facilitar la exposición del contenido pélvico. Se asegura al paciente a la mesa a la altura de los muslos, utilizando cinta de seda y soportes acolchados a nivel de los hombros para garantizar su seguridad y evitar desplazamientos. Se coloca la mesa en Trendelenburg forzado (30º) para que el contenido intestinal permanezca situado en la porción superior del abdomen (Figura 1). Unavez colocado el campo del modo habitual, se realiza sondaje estéril con un catéter tipo Foley 18 Ch. para drenar el contenido vesical. El cirujano se sitúa en el lado izquierdo del paciente y el instrumentista, a la derecha del mismo, a la altura de la porción media del muslo, junto al ayudante. En nuestro quirófano, la torre de endoscopia se encuentra alojada en estantes suspendidos del techo mediante brazos móviles articulados lo que facilita en gran medida la ubicación de monitores y equipo material alrededor del paciente. COLOCACIÓN DE LOS PUERTOS

COLOCACIÓN DEL PACIENTE La cirugía se realiza en condiciones de anestesia general. Se coloca una sonda nasogástrica para descomprimir el tubo digestivo y evacuar el posible gas deglutido durante la colocación del tubo orotraqueal empleado para el soporte ventilatorio. Se sitúa al paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo y se coloca un sistema de compresión variable en ambos miembros inferiores. Debe ponerse la máxima precaución para no obstruir las vías intra-

Para la realización del procedimiento, empleamos el abordaje transperitoneal. La disposición de los trocares es parecida a la utilizada durante la

Incisión de minilaparotomía puerto de 12 mm

puerto auxiliar puerto de 5 mm

FIGURA 1. Colocación del paciente en la mesa quirúrgica.

puerto de 5 mm

FIGURA 2. Esquema de la colocación de los puertos para la realización de la cistectomía radical laparoscópica.

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FIGURA 3. Secuencia que muestra la liberación de adherencias parieto-sigmoideas a nivel de fosa iliaca izquierda.

prostatectomía radical laparoscópica realizada con el mismo abordaje. Con el paciente colocado en la posición descrita, realizamos el acceso a la cavidad abdominal a través de una incisión de minilaparotomía (incisión longitudinal) a un nivel supraumbilical. Introducimos un primer trócar de 10 mm para emplazar la óptica. La posición de este primer trócar debe permitir la visualización de la conjunción del uraco con los ligamentos umbilicales bajo el ombligo. Los restantes cuatro trócares se colocan bajo control endoscópico después de insuflar el pneumoperitoneo manteniendo una presión intracavitaria de entre 12 y 15 mmHg. Bajo visión endoscópica se colocan los dos trocares de 5mm en ambas fosas iliacas con disposición lateral a los vasos epigástricos y aproxima-

damente 4 cm medial a la espina iliaca antero superior de cada lado. Sobre la línea media, a media distancia entre el ombligo y el pubis, y bajo control visual endoscópico se coloca un trócar de 12 mm. En el lado del ayudante puede colocarse un trocar accesorio de 5 mm a media distancia entre la óptica y el trócar emplazado sobre la fosa iliaca derecha (Figura 2). Una vez colocados todos los puertos se procede al reconocimiento de las cavidades abdominal y pélvica, identificándose todas las estructuras visibles para posteriormente seccionar y liberar las adherencias situadas entre el sigma y el peritoneo parietal izquierdo (Figura 3).

FIGURA 4. Apertura del fondo de saco de Douglas.

CISTECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA

DISECCIÓN DEL ESPACIO RETROVESICAL Una vez liberadas las adherencias a nivel parietocólico izquierdo, se realiza una incisión con trayecto horizontal sobre el peritoneo a nivel del fondo de saco recto-vesical (fondo de saco de Douglas). A este nivel y mediante disección roma, se progresa en sentido distal hacia el ápex prostático, seccionan-

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do la hoja posterior de la fascia de Denovilliers y avanzando, entre la grasa prerectal, de localización inferior en nuestro campo y las vesículas seminales, con disposición superior en el mismo. En este punto, a diferencia de lo que ocurre durante la prostatectomía radical laparoscópica, no es necesario realizar una disección pormenorizada para liberar las vesículas seminales, ya que estas deben permanecer adheridas a la pieza de cistoprostatectomía. La vascularización de las vesículas seminales se identifica lateralmente gracias a la excelente visión aportada por la óptica, procediéndose a su ligadura con clips y sección posterior. De este modo, y una vez seccionados los vasos seminales, se genera un túnel entre la vejiga y la próstata por un lado, y el recto por otro, cuyas paredes laterales se encuentran conformadas por los pedículos fibrovasculares vesicales y prostáticos (Figura 4). DISECCIÓN DE LOS PEDÍCULOS VESICALES A continuación, se abandona la disección posterior a nivel del fondo de saco pélvico, para dirigirse hacia anterior e identificar las arterias umbilicales cerca del anillo inguinal interno. El peritoneo parietal anterior se incide verticalmente justo lateral a la disposición de estas últimas, desarrollándose un plano mediante disección roma en dirección apical hasta visualizar los recesos latero-prostáticos cubiertos por la fascia endopélvica (Figura 5). Una vez com-

FIGURA 5. Disección del espacio latero-vesical izquierdo. Individualización del pedículo vesical ipsilateral.

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pletada la disección del Douglas por detrás y la de los laterales prostáticos por delante, quedan perfectamente delimitados los pedículos vesicales, definidos por su inicio a nivel de la arteria vesical superior. A partir de este momento se realiza coagulación y sección de todas las ramas vasculares (vesical superior, inferior y vesiculoprostáticas) empleando para ello la pinza bipolar Ligasure® Atlas o clips vasculares Hem-o-lok® y sección fría con tijera endoscópica. La incisión peritoneal practicada se extiende craneal y lateralmente hasta alcanzar la situación del uréter por encima de su cruce con los vasos ilíacos. La disección del uréter continúa hasta liberarlo circunferencialmente en su totalidad y seccionarlo cerca de su segmento intramural, tomando la precaución de poner un clip o Hem-o-Lok® en el extremo de la pieza para prevenir la extravasación de orina procedente de la vejiga, mientras que el extremo proximal puede también ocluirse con un dispositivo similar para conseguir una adecuada hidrodistensión del mismo que facilitará la anastomosis uretero-intestinal en un momento posterior. El último centímetro de uréter se reseca y se toma una muestra para análisis histológico por congelación (Figura 6). La división de los pedículos se interrumpe en el borde supero-lateral de la próstata y, una vez al-

canzado el borde superior de las vesículas seminales conviene realizar la incisión de la fascia endopélvica para poder acceder al control de los pedículos prostáticos a cada lado. En casos seleccionados, puede realizarse preservación de los haces neurovasculares aplicando los mismos principios de disección fría que en la prostatectomía radical laparoscópica. DISECCIÓN ANTERIOR DE LA VEJIGA Una vez liberados los pedículos laterales es el momento de descolgar completamente la vejiga, que hasta este momento ha continuado fijada a la pared abdominal anterior. El conducto deferente se secciona a nivel del anillo inguinal interno y se retrae hacia la línea media para acceder al espacio obturatriz. Este paso conviene diferirlo al máximo posible para evitar la caída de la pieza sobre las zonas de trabajo. Se retrae al máximo la óptica y se seccionan los ligamentos umbilicales y el uraco en su punto de convergencia. Se libera de forma roma el espacio de Retzius para acceder a la faceta anterior de la próstata. En este punto, el peritoneo parietal anterior se incidide lateral a las arterias umbilicales, desde el ombligo hasta el anillo inguinal. De este modo, el

FIGURA 6. Disección y sección del ureter derecho previamente controlado con Hem-o-lock®.

CISTECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA

espacio prevesical aparece completamente abierto y la vejiga disecada de la pared abdominal anterior. Con una combinación de disección secante y roma, se descubre el espacio entre la superficie lateral de la vejiga y la pared muscular lateral de la pelvis hasta alcanzar la fascia endopélvica a ambos lados (Figura 7). DISECCIÓN PROSTÁTICA El abordaje apical no difiere del realizado para la prostatectomía radical laparoscópica. Para ello, se procede al control de la vena dorsal superficial con coagulación bipolar y separación de los bordes del elevador de las superficies laterales de la próstata a través del plano interfascial. Se identifican y seccionan los ligamentos puboprostáticos cerca del borde anterior de la próstata, aún a riesgo de que se produzca un sangrado momentáneo, que suele ser moderado si se toma la precaución de aspirar sin disminuir el neumoperitoneo (con el aspirador dentro del fondo líquido) y seguidamente se procede a la aplicación de un punto de Vicryl® 0 y aguja CT-1 en “8” con fines hemostáticos sobre el complejo venoso de Santorini. Las superficies laterales de la próstata se separan del elevador del ano mediante maniobras de tracción-contratracción con la colaboración del ayudante. Para exponer la parte medial del pedículo prostático se empuja el recto hacia posterior con la canúla del aspirador, y se procede a la ligadura y

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sección del mismo en sentido caudal hasta alcanzar la situación del ápex en su vertiente ventral. En este momento la pieza quirúrgica está fijada al paciente únicamente por la uretra. La extravasación urinaria sobre el campo, en el contexto de una neoplasia urotelial, conlleva riesgo de diseminación tumoral sobre el lecho quirúrgico, lo que precisa cuidar sobremanera la sección uretral. Siempre que sea posible, la mejor opción es la oclusión del muñón uretral con un clip Hem-oLock®, lo que no es posible sin una buena disección circunferencial de la uretra previa a su sección. Una vez liberada la pieza, ésta se introduce de forma inmediata en una bolsa tipo Endocatch® de 15 mm oportunamente colocada a través del trócar de 12 mm previa dilatación digital. Después de embolsada la pieza es reintroducida y fijada a la pared abdominal (Figura 8). LINFADENECTOMÍA PÉLVICA AMPLIADA La linfadenectomía ilioobturatriz ampliada es más fácilmente realizable mediante este abordaje después de la exéresis de la pieza, ya que los límites anatómicos, en este momento, se encuentran mejor definidos y se ha eliminado la incomodidad referente a la ocupación de espacio por parte de la pieza quirúrgica in situ. El tiempo empleado en la realización de la linfadenectomía es variable, dependiendo de

FIGURA 7. Disección del uraco. Liberación de adherencias entre el uraco y la superficie de la pared abdominal anterior.

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las características del caso, pero suele oscilar entre los 45 y 50 minutos de tiempo efectivo. Se inicia a nivel de la vena iliaca externa en su borde medial y continúa en sentido caudal hasta la posición del anillo femoral y cranealmente hasta sobrepasar la bifurcación iliaca. Debe extirparse el tejido situado sobre ambos vasos iliacos, poniendo especial atención en la oclusión de todos los linfáticos aferentes visibles cuidando de para reducir el riesgo de linforrea en el postoperatorio o linfocele a medio plazo. La disección ganglionar se extiende a los ganglios linfáticos de la ilíaca común, y luego a los ganglios pre-sacros y para-aórticos. Lateralmente se debe identificar el nervio genitofemoral y medial e inferiormente el nervio obturatriz, que sirven de límites para la disección (Figura 9).

DISECCIÓN URETERAL Si la longitud disecada de los uréteres es demasiado corta como para realizar cómodamente la anastomosis urétero-intestinal, la disección se continúa en sentido craneal, realizando una liberación del mismo de modo circunferencial. Se abre un ojal a nivel del mesenterio del sigma apoyando la disección en el instrumental del trócar superior derecho, levantando el peritoneo posterior caudalmente hacia la bifurcación aortoilíaca y disecando de forma roma el mesenterio del colon sigmoide para permitir el paso del uréter izquierdo al lado derecho. Una vez practicado el túnel, se facilita el paso del uréter izquierdo por detrás de dicho asa con una pinza atraumática (Figura 10).

FIGURA 8. Disección y coagulación del complejo venoso dorsal (A), apertura de la fascia endopélvica de forma bilateral (B), disección uretral (C), y colocación de Hem-o-Lock ® antes de la sección uretral.

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FIGURA 9. Linfadenectomía ilio-obturatriz derecha extendida.

EXTRACCIÓN DE LA PIEZA

DERIVACIÓN URINARIA

Después de realizada la revisión del control hemostático sobre el lecho quirúrgico, mantenemos los extremos distales de ambos uréteres fijados con una pinza laparoscópica fenestrada atraumática (Figura 11). Este hecho falicita posteriormente su rápida identificación durante el tiempo de la derivación. Se suspende la entrada de flujo de carbónico disminuyendo progresivamente el pneumoperitoneo, para posteriormente realizar una laparotomía de aproximadamente 6-7 cm uniendo los orificios de los dos trocares sobre la línea media media y retiramos estos temporalmente. El espécimen previamente embolsado se extrae en bloque a través de la incisión practicada.

Habitualmente, realizamos el tiempo correspondiente a la derivación urinaria de forma extracorpórea. Nos parece lógico, que si es necesario realizar una incisión suficientemente amplia como para extraer la pieza, a través de la misma pueda realizarse sin dificultad el tiempo intestinal. Si es adecuado, y las características del caso lo hacen posible empleamos la derivación urinaria ortotópica como procedimiento estándar. Utilizamos para ello un segmento de aproximadamente 45-55 cm de de íleon, localizado a 15-20 cm de la unión ileocecal donde previamente hemos identificado una arcada vascular óptima que asegure la correc-

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ta vascularización del segmento desfuncionalizado. La construcción de la novejiga sigue los pasos descritos la técnica descrita por Studer. La continuidad del tránsito intestinal se restablece empleando una anastomosis laterolateral grapada con GIA lineal de 75mm (Ethicon Endosurgery®) y 2 TA de 90mm 4.8mm (Auto Suture®). La confección de la neovejiga se lleva a cabo con sutura continua de Monocryl® 3/0 con aguja recta, manteniendo convenientemente la porción caudal de la bolsa con un ojal de aproximadamente 1 cm para realizar posteriormente la anastomosis neovesico-uretral laparoscópicamente. De forma habitual empleamos una anastomosis uretero-intestinal tipo Wallace II. Los uréteres se tutorizan con sendos catéteres uni- J 8 Ch de 70 cm de largo que se fijan a la mucosa ureteral con Vicryl Rapide® 2/0. Estos catéteres se exteriorizan a través de la pared anterior de la bolsa ileal y de la pared abdominal anterior por contraincisión. Este modo de construcción de la neovejiga proporciona un resultado ahorra tiempo quirúrgico

ANASTOMOSIS VESICOURETRAL Una vez realizada la neovejiga, esta se reintroduce a la cavidad abdominal a través de la incisión practicada, se aproximan los bordes de la herida mediante un doble plano de sutura y se recolocan los trocares en su posición inicial. Se reestablece el neumoperitoneo, se posiciona correctamente la neovejiga ileal en su ubicación ortotópica se inicia la anastomosis neovésico-uretral, entre el orificio ileal y el manguito uretral. La técnica empleada no difiere de la descrita por Van Velthoven empleando una sutura continua de nudo único. Se utilizan 2 hilos de acido poliglicólico 2/0 anudados entre sí, de aproximadamente de 15 cm. La sutura se inicia a las 6 horas y se realizan posteriormente dos suturas continuas semicircunferenciales hasta la posición de las 12 horas, donde finalmente se realiza el único nudo intracorpóreo. Se procede a comprobar la estanqueidad de la sutura replecionando la neo-vejiga con 200 cc de suero salino. Finalmente colocamos un

FIGURA 10. Disección ureteral izquierda. Paso del uréter izquierdo posterior al mesenterio del colon sigmoide.

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FIGURA 11. Aspecto del campo quirúrgico una vez extraída la pieza de cistoprostatectomía.

drenaje Jackson-Pratt en la pelvis que se exterioriza a través del hemiabdomen contrario al de la posición de los catéteres ureterales. Se retiran los trocares y se cierran el resto de las incisiones con puntos sueltos de Vicryl® de calibre 0, para por último, aproximar la piel con grapas (Figura 12).

FIGURA 12. Emplazamiento de los puntos sobre el muñón uretral y anastomosis del reservorio ileal previamente construido.

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BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y ** lectura fundamental) **1. Stenzl A, Cowan NC, De Santis M, Jakse G, Kuczyk MA, Merseburger AS, Ribal MJ, Sherif A, Witjes JA. The updated EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer. Eur Urol. 2009; 55: 815-25 **2. Yafi FA, Steinberg JR, Kassouf W. Contemporary management of muscle-invasive bladder cancer. Int J Clin Oncol. 2008; 13: 504-9 3. Morgan TM, Clark PE. Bladder cancer. Curr Opin Oncol. 2010; 22:242-9 *4. Chade DC, Laudone VP, Bochner BH, Parra RO. Oncological outcomes after radical cystectomy for bladder cancer: open versus minimally invasive approaches. J Urol. 2010; 183:862-69 *5. Berger A, Aron M. Laparoscopic radical cystectomy: long-term outcomes. Curr Opin Urol. 2008; 18: 167-72 *6. Haber GP, Crouzet S, Gill IS. Laparoscopic and robotic assisted radical cystectomy for bladder cancer: a critical analysis. Eur Urol. 2008; 54: 5462 7. Manoharan M, Ayyathurai R. Radical cystectomy for urothelial cancer of the bladder: contemporary advances. Minerva Urol Nefrol. 2007; 59: 99107. 8. Fergany AF, Gill IS. Laparoscopic radical cystectomy. Urol Clin North Am. 2008; 35:455-66 9. Hemal AK, Kolla SB, Wadhwa P, Dogra PN, Gupta NP. Laparoscopic radical cystectomy and extracorporeal urinary diversion: a single center experience of 48 cases with three years of followup. Urology. 2008; 71: 41-6

10. Colombo JR Jr, Haber GP, Jelovsek JE, Nguyen M, Fergany A, Desai MM, Kaouk JH, Gill IS. Complications of laparoscopic surgery for urological cancer: a single institution analysis. J Urol. 2007; 178: 786-91. 11. Cathelineau X, Jaffe J.Laparoscopic radical cystectomy with urinary diversion: what is the optimal technique? Curr Opin Urol. 2007; 17: 93-7 12. Rassweiler J. Laparoscopic radical cystectomywhere are we really? Eur Urol. 2008; 54: 19-20 13. Karam JA, Sagalowsky AI. Minimally invasive radical cystectomy for bladder cancer? Lancet Oncol. 2008; 9:317-8 14. Hemal AK. Robotic and laparoscopic radical cystectomy in the management of bladder cancer. Curr Urol Rep. 2009; 10: 45-54 15. Aron M, Colombo JR Jr, Haber GP, Campbell SC, Gill IS. Laparoscopic radical cystectomy. BJU Int. 2007; 100: 455-76 16. Puppo P, Introini C, Naselli A. Surgery insight: advantages and disadvantages of laparoscopic radical cystectomy to treat invasive bladder cancer. Nat Clin Pract Urol. 2007; 4: 387-94 17. Lane BR, Finelli A, Moinzadeh A, Sharp DS, Ukimura O, Kaouk JH, Gill IS. Nerve-sparing laparoscopic radical cystectomy: technique and initial outcomes.Urology. 2006; 68: 778-83 18. Raychaudhuri B, Khan MS, Challacombe B, Rimington P, Dasgupta P. Minimally invasive radical cystectomy. BJU Int. 2006; 98:1064-7 19. Irwin BH, Gill IS, Haber GP, Campbell SC. Laparoscopic radical cystectomy: current status, outcomes, and patient selection. Curr Treat Options Oncol. 2009; 10: 243-55