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Tema 27. Comportamientos autolíticos (suicidio)

Prof. Sergio Ocio

Introducción

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Introducción • Suicidio: del Latín sui y occidere, que significa matarse a sí mismo. • Fenómeno humano universal que ha estado presente en todas las épocas históricas. • Las distintas sociedades se han planteado ante el suicidio con actitudes enormemente variables en función de los principios filosóficos, religiosos, … de cada cultura.

Introducción • Debido a la gran variedad de definiciones la OMS (1976) intentó unificar la terminología, señalando que: 1. Acto suicida: hecho por el que un sujeto se causa a sí mismo lesión, independientemente de su intención y del conocimiento de sus motivos. 2. Suicidio: muerte que resulta de un acto suicida. 3. Intento de suicidio: acto suicida cuyo resultado no fue la muerte.

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Introducción • El suicidio es una conducta compleja en la que intervienen múltiples factores, distinguiéndose tres fases: 1. Idea suicida en la que el sujeto piensa en cometer suicidio. 2. Duda o fase de ambivalencia donde el individuo comienza a plantearse la posibilidad de pasar a la acción, como solución a sus conflictos. Suele ser variable en la duración y en los individuos impulsivos esta fase puede ser breve o no existir. 3. Decisión en la que la idea se ejecuta.

Introducción Basándose en el resultado de los actos suicidas: • si es la muerte se denomina comportamiento suicida mortal, • si las acciones no provocan la muerte es comportamiento suicida no mortal. Sinónimos: “intento de suicidio”, “parasuicidio”, “daño autolesivo”, “tentativa de suicidio” e “intento de autoeliminación”.

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Introducción • Suicidio puede entenderse como una “salida final” derivada de factores que interactúan: – – – –

psicológicos evolutivos ambientales cognitivos

OMS • Dos factores – las predisposiciones internas de ciertos individuos a quitarse la vida – las circunstancias externas que les llevan a actuar en un momento y lugar determinado.

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Conceptos generales

Conceptos generales • Suicidio frustrado: Suicidio que no llega a consumarse porque un imprevisto (algo con lo que no contaba el sujeto) lo interrumpe. • Suicidio consumado: Es el intento que ha tenido éxito bien como expresión de los auténticos deseos suicidas o como una casualidad no deseada dentro del comportamiento suicida.

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Conceptos generales • Conductas suicidas: Son las encaminadas a conseguir ese fin, consciente o inconscientemente.

Conceptos generales • Parasuicidio: Conducta autolesiva no mortal realizada por el individuo y en la que no es esencial su intencionalidad u orientación hacia la muerte. Se suele producir ante situaciones conflictivas no resueltas y dentro de algún trastorno de la personalidad. Se incluirían aquí muchas conductas consideradas "manipulativas“.

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Conceptos generales • Autolesión: Conductas causadas voluntariamente por el propio sujeto de las cuales resulta una lesión, la intencionalidad no es necesariamente morir.

Conceptos generales • Riesgo de suicidio: Es la posibilidad de que un paciente atente deliberadamente contra su vida. Dicho riesgo se incrementa si existe la idea de minusvalía de la vida, deseo de muerte por considerarla un descanso, amenazas y tentativas suicidas previas.

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Conceptos generales • Intento de suicidio: Daño autoinfringido con diferente grado de intención de morir. • Suicidio colectivo: La conducta autodestructiva la llevan a cabo varias personas a la vez. En este tipo de suicidios lo normal es que una persona del grupo sea la inductora y el resto los dependientes.

Conceptos generales • Suicidio racional: Una persona que tras una larga enfermedad por ejemplo incapacitante, llega a la conclusión de que lo mejor que puede hacer es suicidarse.

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Epidemiología

Epidemiología • El suicidio es la tercera causa de muerte en personas entre 15 y 44 años y la segunda en el grupo de edad de 15 a 24 años, después de los accidentes de tráfico. • Cada 30 segundos se presenta un acto suicida en el mundo. • El porcentaje de suicidios aumentó en 60% a nivel mundial durante los últimos 50 años (3-5 % de la población mayor de 16 años, incluidos los suicidios consumados).

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Mortalidad por suicidio por 100000 hab. ajustada por edad. Eurostat. 2008. 35 30 25 20 15 10 5 Croacia

Antigua Yugoslavia

Islandia

Noruega

Finlandia

Eslovenia

Eslovaquia

Portugal

Rumania

Austria

Polonia

Holanda

Lituania

Hungría

Chipre

Letonia

Francia

Grecia

España

Estonia

Alemania

Bulgaria

República Checa

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Epidemiología • Por cada suicidio consumado se producen entre alrededor de 20 intentos de suicidio. • Los índices de intento suicida son mayores en mujeres. • Las tasas de suicidio consumado son más altas en hombres.

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Epidemiología • Del 15-30 % de los pacientes que se autolesionan repiten la conducta antes del año, y entre el 1-2 % se suicidarán entre los 5 y 10 años de la tentativa. • El 80% de los individuos que culminaron en suicidio, ya lo habían anunciado.

Epidemiología • Estudios señalan que la mayoría de las personas con ideación suicida que contactan a un profesional de la salud desean vivir. • El 50% de los suicidas se lo había comunicado a su médico en el mes anterior. • El 25% de los suicidas había hecho la consulta una semana antes.

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Epidemiología en España • Estudio ESEMED (2001) (Prevalencia vida) • 4.4 % para la ideación suicida • 1.48 % para los intentos de suicidio

• Estudio ODIN (1996) (Prevalencia mes previo) • 2.3 % para la ideación suicida

Factores de riesgo

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Factores de riesgo La conducta suicida no es una conducta aleatoria, por lo tanto, podría predecirse en algún grado, ya que suele asociarse a diversos factores: sociales, psicológicos y biológicos. Conocer dichos factores es de gran importancia para evaluar adecuadamente el riesgo autolítico de un individuo.

Factores de riesgo Los factores de riesgo suicida se podrían clasificar en dos grandes grupos: • Inmodificables (relacionados con la persona o grupo social, sus cambios ajenos al clínico) • Modificables (factores modificables clínicamente)

El riesgo de suicidio suele correlacionarse directamente con el número de factores de riesgo presentes.

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Factores de riesgo inmodificables Heredabilidad • Suicidio presente con mayor frecuencia en algunas familias. • Mayor concordancia en gemelos homocogóticos. • Vulnerabilidad determinada por la transmisión de enfermedades mentales o relacionada con agresividad, impulsividad, ...

Factores de riesgo inmodificables Sexo: La frecuencia del suicidio entre varones es cuatro veces superior a la de las mujeres, proporción que se mantiene estable en todos los grupos de edad.

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Factores de riesgo inmodificables Sin embargo, los intentos de suicidio son mucho más frecuentes entre las mujeres (principalmente mediante intoxicaciones medicamentosas) que entre los hombres.

Factores de riesgo inmodificables Edad: Las tasas de suicidio aumentan con la edad. Al ir envejeciendo la salud física y psiquica empieza a mermar, y van teniendo pérdidas interpersonales. La tasa de suicidio está aumentando entre las persona jóvenes, un 7% tienen un intento entre los 15 y los 24 años (segunda causa de muerte tras los accidentes).

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Factores de riesgo inmodificables Raza: Según los estudios realizados a finales de los años 90 en EE.UU., muestran que aproximadamente el 70% de los suicidios son cometidos por varones de raza blanca.

Factores de riesgo inmodificables Religión: Las religiones monoteístas consideran el suicidio como un acto o un pecado contra Dios. Se acepta que de mayor a menor riesgo están: Protestantismo, judaismo, catolicismo e islamismo

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Factores de riesgo inmodificables Estado civil: El matrimonio reforzado por hijos parece disminuir el riesgo de suicidio de forma significativa. Viudedad: suicidios de aniversario donde se quitan la vida coincidiendo con el día que falleció un miembro de la familia.

Factores de riesgo inmodificables Apoyo social: El 40% de los suicidos tiene poco apoyo social. ¿Causa o consecuencia? El aislamiento social confiere mayor riesgo.

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Factores de riesgo inmodificables Nivel social: A mayor nivel social, mayor es el riesgo suicida pero una caída en la escala social también aumenta el riesgo (paro). Las profesiones de mayor riesgo son los médicos (principalmente psiquiatras, oftalmólogos y anestesistas aunque tiende a equipararse en todas las especialidades), músicos, dentistas, agentes de policía y de seguros y por último abogados.

Factores de riesgo inmodificables Antecedentes familiares de suicidio.

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Factores de riesgo inmodificables Historia de tentativas previas: La existencia de amenazas o intentos de suicidio previos es el factor de riesgo suicida más importante.

Factores de riesgo modificables Enfermedades médicas: Tanto por la propia enfermedad y su tratamiento como por las consecuencias que ocasiona (pérdida de movilidad e incapacidad, dolor, alteración de la imagen corporal y la cronicidad).

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Factores de riesgo modificables Enfermedades de riesgo: • Sistema Nervioso Central: epilepsia, esclerosis múltiple, traumatismo craneal, enfermedad cardiovascular, enfermedad de Huntington, demencia y SIDA. • Patologías endocrinas: enfermedad de Cushing, síndrome de Klinefelter y la porfiria. • Patología digestiva: úlcera péptica y cirrosis. • Patología genitourinaria: hipertrofia prostática y enfermedad renal que requiere hemodiálisis.

Factores de riesgo modificables Patología mental: Trastorno afectivo: 9-15%. Trastorno Bipolar: intentos 30 -40%, consumado del 10%. Esquizofrenia: intento 20-40%, consumado 10% Trastornos de personalidad: 25% pero son mucho más frecuente los intentos de suicidio. Trastorno por abuso de sustancias: El consumo de drogas está asociado al suicidio tanto como agente causal como precipitante de la conducta.

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Evaluación

Valorar el riesgo suicida en: • Pacientes que han sobrevivido a un intento. • Pacientes con ideas y/o impulsos suicidas. • Pacientes que a lo largo de la entrevista admiten potencial suicida. • Pacientes con antecedentes de múltiples accidentes fortuitos. • Pacientes que niegan potencial suicida pero se comportan de tal modo que lo muestran.

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Evaluación del riesgo de suicidio • Establecer una relación adecuada relación médico-paciente. • La herramienta más importante en Psiquiatría es la entrevista clínica.

La entrevista permite • Identificar factores específicos, signos y síntomas, que pueden aumentar o disminuir el riesgo de suicidio y que nos pueden ayudar a tomar decisiones. • Garantizar la seguridad inmediata del paciente y decidir el lugar más apropiado para su tratamiento. • Realizar un diagnóstico clínico y establecer un plan de tratamiento.

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Elementos clínicos a evaluar • Diagnóstico psiquiátrico (síntomas relevantes, indicadores de riesgo, comorbilidad, historia de tratamientos, hª familiar y de suicidio) • Manifestaciones presentes o pasadas de suicidabilidad (ideas, intentos, actuales y pasados)

Elementos clínicos a evaluar • Situación psicosocial (caracterización de la crisis y su significado, eventos adversos y apoyo social recibido) • Factores psicológicos (rasgos de personalidad, factores cognitivos)

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Intencionalidad suicida Deseos de muerte Ideas suicidadas Planes Tentativas de suicidio

Definir • Nivel de cuidado requerido (hospitalización o al cuidado de personas responsables) • Diseño terapéutico (que se va a hacer)

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Que evaluar? • Grado de intento de suicidio. • Estresores que pueden aumentar la ideación, riesgo o probabilidad de suicidio. • Concepción del individuo sobre la muerte. • Historia familiar de suicidio. • Nivel de impulsividad, potencial de actuación.

Que evaluar? • Intentos previos. • Recursos, capacidad de resolución de problemas. • Riesgo de acciones suicidas. • Actitudes de los otros significativos hacia el suicidio, la muerte o el morir y actitudes para solicitar o recibir ayuda externa.

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Que evaluar? • ¿Piensa en la muerte? • ¿Ha sentido alguna vez que la vida no merece la pena ser vivida? • ¿Desearía estar muerto/a? • ¿Piensa en hacerse daño de alguna forma? • ¿Tiene algún plan para hacerlo? • ¿Qué le ha ayudado a no hacerlo?.

Evaluación del riesgo de suicidio en un futuro inmediato (CIE-10) • Ideación suicida (esporádica vs persistente) • Determinación (el suicidio es una posibilidad o una decisión firme) • Plan suicida (nivel de elaboración; la disponibilidad de medios incrementa el riesgo) • Soledad (apoyo social y familiar) • Consumo de alcohol u otras sustancias (limita la capacidad de autocontrol) • Dificultades sociales (nivel de participación)

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Evaluación del paciente con intento de suicidio reciente (CIE-10) • Peligrosidad del método elegido • Grado de convicción • Posibilidad de ser descubierto • Grado de alivio al ser salvado • Intentaba transmitir un mensaje o morir • Intento impulsivo o planeado • ¿Ha cambiado la situación psicológica o vital que desencadenó el intento?

Errores más frecuentes

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Errores más frecuentes en la evaluación del riesgo de suicidio • Preguntar por las ideas de suicidio incrementa el riesgo de suicidio: No hay evidencia de que preguntar directamente por ideas de suicidio aumente el riesgo en los que ya lo tienen, o de ideas en los que no las tienen. Lo más probable es que la persona se sienta reconfortada por poder hablar de estos pensamientos.

Errores más frecuentes en la evaluación del riesgo de suicidio • El que amenaza con suicidarse no lo hace: El 80% de los pacientes que se han suicidado han expresado sus ideas de suicidio. Cualquier amenaza de suicidio debe ser tomada en serio. • Si el paciente se compromete a no suicidarse no lo va a hacer: Hacer un "pacto de no suicidio" no es ninguna garantía de que el paciente no se vaya a suicidar.

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Prevención

Prevención • Mejorar la formación de profesionales de la salud y de responsables sociales en salud mental. • Restringir el acceso a potenciales métodos suicidas. • Poner en marcha medidas que incrementen la concienciación sobre salud mental en la población general, en profesionales de la salud y en otros sectores relevantes.

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Prevención • Poner en marcha medidas para reducir los factores de riesgo suicida como el consumo excesivo de alcohol, el abuso de drogas, la exclusión social, la depresión y el estrés. • Facilitar el soporte adecuado para las personas que realizan una tentativa suicida y para aquellos afectados por el suicidio.

Plan terapéutico

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Consideraciones generales • Debemos de tomar en serio todas las amenazas. • Siempre que nos encontremos ante pacientes de riesgo debemos de preguntar sobre los deseos de vivir o de quitarse la vida. • Debemos de mantener una actitud empática, escuchar, evaluar y después tomar decisiones.

Consideraciones generales • Hay que hacer un balance de los factores de riesgo a corto plazo. • La evaluación y la estrategia terapéutica debe registrase.

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Orden de prioridades • Atención del riesgo vital. • Medidas para disminuir el riesgo de suicidio. • Derivación para atención en salud mental (ambulatoria u hospitalaria).

Atención del riesgo vital • Tiene prioridad sobre otros abordajes y otras medidas. • Se debe hacer según los protocolos establecidos para urgencias con riesgo vital. • En caso de intoxicaciones, con toxicidad orgánica grave se requiere un periodo de observación para descartar efectos retardados o ingesta de cantidades no detectadas.

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Disminuir el riesgo suicida • No hay ninguna medida que asegure evitar todas las posibilidades del suicidio a nivel ambulatorio ni a nivel hospitalario. • Puede ser útil, ofrecer un teléfono o lugar a donde puede avisar o acudir en caso de empeoramiento, con disponibilidad de atención las 24 horas del día.

Disminuir el riesgo suicida Disminuir la disponibilidad de medios suicidas a nivel ambulatorio • Prescribir las presentaciones comerciales más bajas de cada fármaco. • La medicación debe ser guardada por un familiar o acompañante. • Compromiso de retirar las armas (fuego) que estén a su alcance en el domicilio.

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Disminuir el riesgo suicida Disminuir la disponibilidad de medios suicidas a nivel hospitalario • • • • •

Establecer por escrito el nivel de observación. Retirada de los objetos de riesgo autolítico. No dejar medicación al alcance del paciente. Ventanas con medidas de seguridad. Establecer un sistema de apoyo y de acompañamiento (no de vigilancia). • Intentar establecer un acuerdo y compromiso con el paciente, aceptando el tratamiento.

Derivación a CSM • Ausencia de lesiones orgánicas o autointoxicaciones que no necesiten atención hospitalaria. • Ideación autolítica no persistente. • No se detecta un trastorno mental grave. • Deseos de mejorar y compromiso por parte del paciente de aceptar tratamiento. • Colaboración y apoyo de acompañante(s).

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Derivación urgente a CSM o UHP • Tentativa de suicidio. • Ideación con planes suicidas. • Ideación autolítica persistente. • Cuando el paciente no puede comprometerse a seguir el tratamiento o no lo acepta voluntariamente.

Derivación urgente a CSM o UHP • Síntomas acompañantes de alto riesgo: Desesperanza, vació intenso, deseos de descansar, pánico con necesidad de desaparecer, ideación delirante: de tipo mesiánico, inmolación, de negación... • Alucinaciones con órdenes de suicidarse. • Síntomas somáticos de tipo depresivo (despertar de madrugada, predominio de sintomatología matutina...).

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Criterios de ingreso • Presentan una intensa ideación suicida. • Es necesario un tratamiento médico de las lesiones producidas. • Precisan un tratamiento psiquiátrico más intensivo.

Criterios de ingreso • Se produce el fracaso de la alianza terapéutica y la intervención en crisis, y la persona persiste en su ideación suicida. • Existe falta de soporte socio-familiar del paciente.

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Señales de peligro

Señales de peligro • Cambios en la personalidad, tales como tristeza, retraimiento, irritabilidad, ansiedad, indecisión, apatía. • Cambios en el comportamiento: falta de concentración en la escuela, en el trabajo, o en las tareas rutinarias. • Cambios en los patrones de sueño; sueño exagerado o insomnio.

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Señales de peligro • Cambios en los patrones de alimentación: pérdida del apetito y de peso, o aumento exagerado del apetito. • Pérdida de interés en los amigos, en la actividad sexual y en las actividades en las que participaba antes. • Preocupaciones sobre dinero y enfermedades (reales o imaginarias).

Señales de peligro • Temor de perder el control, de volverse loco, de dañarse a sí mismo o dañar a otros. • Sentimientos abrumadores de culpabilidad, vergüenza y odio a si mismo. • Pérdida de esperanza en el futuro, "las cosas nunca mejorarán, siempre me sentiré igual." • Consumo de alcohol o drogas.

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Señales de peligro • Pérdidas recientes: por muerte, divorcio, separación, termino de una relación, trabajo, dinero, condición social, confianza en sí mismo, autoestima. • Pérdida de la fe.

Señales de peligro • Impulsos, planes suicidas, desaparición de pertenencias favoritas, previos intentos o señales de suicidio. • Inquietud, hiperactividad y agitación, pueden ser indicaciones de una depresión.

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