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Tema 5: Fobia social 1. Introducción La interacción social es una característica básica de los seres humanos. Sin embargo, algunas situaciones sociales llegan a ser muy aversivas y amenazantes y producen niveles de temor tan elevados que las personas se pasan la vida intentando evitarlas como sea. Si no lo consiguen, el nivel de ansiedad que experimentan cuando se encuentran inmersos en ellas ocasiona tal nivel de malestar que, a la menor posibilidad, escaparán de las mismas. Estos niveles de malestar y/o evitación constituyen un asunto de atención clínica. A la hora de considerar el impacto que podría tener la fobia social sobre la vida de quien la padece, habrá que tener en cuenta la cantidad y variedad de situaciones sociales a las que se teme. Así podemos hablar de:  Fobia social específica o circunscrita: cuando temen uno o dos tipos de situaciones sociales.  Fobia social generalizada: cuando se teme una amplia variedad de situaciones (son los más graves). Limita las posibilidades de contacto social y estructuran su vida alrededor del trastorno. Aunque desean relacionarse con los demás, a menudo se sienten aislados y con escasas interacciones sociales. Son personas solitarias por imposición (de sus limitaciones conductuales y cognitivas), convirtiéndose en personas insatisfechas y frustradas y con pocos amigos y escasas experiencias con el sexo opuesto. Con pocas actividades de ocio que impliquen a otros, asumen tareas y responsabilidades de manera individual. La FS puede ser precursor de otros trastornos psicológicos como el trastorno depresivo, por consumo de sustancias u otros trastornos de ansiedad.

2. Definición, clasificación y epidemiología 2.1

Definición

La FS ha sido reconocida en el DSM III como un trastorno que consistía en un temor fóbico a una situación social concreta o de actuación. Fue en el DSM III –R cuando se incluyo una amplia gama de situaciones sociales, entre ellas las situaciones de interacción social, además de especificarse el subtipo “generalizado. Desde entonces los cambios han sido muy sutiles. La FS se define, como un miedo intenso y persistente ante una o varias situaciones sociales o de actuación en público, en las que la persona se ve expuesta a la observación y/o evaluación por parte de los demás y en las que anticipa un resultado negativo, ya sea actuar de alguna manera que pueda ser humillante o embarazosa, o mostrar síntomas de ansiedad. Cuando las personas llegan a estar tan preocupadas por la manera como son percibidas y evaluadas por lo demás, experimentan niveles de ansiedad/temor que se consideran desproporcionados para las situaciones en cuestión y son persistentes en el tiempo, estamos ya en el terreno de problemas psicológicos, en el terreno de la FS.

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Las preocupaciones por lo que pueda suceder en situaciones sociales o las consecuencias que anticipa, no se refieren a un peligro real, y a pesar de saberlo, la sensación intensa de ansiedad no se puede controlar. Este nivel de consciencia sobre el problema suele ser más común en los adultos que en los niños, que como señala el DSM-IV-TR, no se espera este reconocimiento. El individuo con FS suele evitar las situaciones que teme y si no puede evitarlas, intenta escapar o las soporta con elevado malestar. En los casos que hay escape o evitación, el nivel de funcionamiento (social, académico/laboral) se afecta negativamente. Si se analiza la naturaleza del temor, se trata de la falta de seguridad acerca de si van a caer bien o mal o si pueden ser criticados o rechazados (aspecto más evidente en las situaciones de actuación).

2.2

Características clínicas

Los componentes más importantes del miedo son la conducta de evitación, la reactividad fisiológica y los informes verbales cognitivos del temor subjetivo relacionados con la interpretación de amenaza de la situación. Los compontes pueden covariar de un individuo a otro y cada patrón idiosincrático variará también con el tiempo y según el contexto sociocultural.

 Nivel conductual: los sujetos con FS a este nivel se caracterizan por su inhibición o sus déficits conductuales en situaciones de interacción social o de actuación frente a los demás así como por sus comportamientos de escape y evitación. En los niños se han identificado, el llanto, el quedarse paralizado o aferrarse y permanecer muy cerca de las figuras de apego o personas más cercanas.  Nivel fisiológico/emocional: se pueden observar manifestaciones típicas de ansiedad, como aumento de tasa cardíaca, cambios en la respiración, tensión muscular, molestias estomacales, diarrea, náuseas, escalofríos, etc. Pero también algunas más específicas para la FS, como rubor facial, sudoración y temblor en las extremidades y, en los niños, es común encontrar que sientes que “se las hace un nudo en la garganta. Según la OMS las personas con FS pueden experimentar también urgencia por orinar o defecar. A veces en quienes llegan a experimentar un ataque de pánico, los síntomas de dificultad para respirar, la sensación de ahogo o dolor u opresión en el pecho, son síntomas secundarios considerados por la personas como la causa del trastorno primario.  Nivel cognitivo: se encuentran algunos elementos característicos: o Conciencia excesiva de uno mismo, es decir, al estar en la situación temida las personas con FS centran la atención en sí mismos, lo que podría estar interfiriendo con el procesamiento sobre la situación y el comportamiento de los demás y en cambio ofrecer una mayor información (interoceptiva) que aporta el concepto (negativo) que se tiene de sí mismo en tal situación. o Evaluación de las situaciones sociales como amenazantes y catastróficas, con lo cual la anticipación y la sobrestimación de los resultados y de las consecuencias de las situaciones también son negativas

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o Atención a la información relacionada con el fracaso social. o En algunos casos, el guiarse más por su creencias preconcebidas (relacionadas con la incompetencia, el ridículo y la aprobación) que por la retroalimentación sobre la situación real en una situación concreta. Voncken y Bögels mostraron que existe un sesgo en la percepción de uno mismo en situaciones sociales de interacción (una conversación) y de actuación (dar una charla formal) por parte de los individuos con FS. Respecto a la capacidad de los individuos con FS para interpretar adecuadamente expresiones faciales no hay datos concluyentes. Los individuos con FS experimentan ansiedad al estar en una situación social en sí, pero también con tan sólo pensar que tendrán que enfrentar una situación social. De ahí que el contenido de sus cogniciones esté asociado con la valoración negativa de sí mismo y de la situación, debido a la posibilidad de que resulte embarazosa, o con su temor al rechazo o a la crítica por parte de los demás.

2.3

Las situaciones sociales temidas

El abanico de situaciones sociales puede llegar a ser muy variado. No obstante, parece existir un cierto consenso en que hay básicamente dos tipos:  Situaciones interactivas: iniciar y/o mantener conversaciones, quedar (citarse) con alguien, asistir a una fiesta, telefonear, realizar una entrevista, hablar con personas desconocidas (o poco conocidas), devolver un artículo en una tienda, etc.  Situaciones no interactivas: hablar en público, dar un informe oral en una reunión, actuar en público, bailar, cantar frente a otros, comer o beber en público, escribir mientras le observan, etc. Holt, Heimberg, Hope y Liebowitz sugirieron clasificar las situaciones sociales en 4 categorías primarias:  Hablar e interactuar en contextos formales: dar una charla delante una audiencia, examen oral, etc.  Hablar e interactuar en contextos informales: en una fiesta, ligar con alguien, etc.  Interactuar requiriendo el uso de comportamientos asertivos: hablar con una figura de autoridad, expresar desacuerdo, etc.  cuando son observados mientras realizan algún comportamiento La técnica estadística factorial proporciona un apoyo mixto a esta clasificación. El mayor inconveniente que existe es la variabilidad en las estructuras factoriales de algunos de estos instrumentos, con lo que se sigue sin saber cuáles son los tipos de FS o las dimensiones/ dominios que la forman. Probablemente en el DSM-5 se incluyan 3 tipos de situaciones sociales basadas en la propuesta de Bögels y Cols:  De observación  De interacción

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 De actuación En el contexto hispanohablante, Caballo ha desarrollado una clasificación de la ansiedad social con base en estudios empíricos hecho con diversas poblaciones y utilizando una medida de autoinforme, el “Cuestionario de ansiedad social para adultos” (CASO 30):  Interacción con el sexo opuesto  Quedar en evidencia o en ridículo  Interacción con desconocidos  Hablar en público/Interacción con supervisores  Expresión asertiva de molestia, desagrado o enfado.

2.4

Clasificación diagnóstica

LA FS o Trastorno de ansiedad social esta considerado dentro de los “Trastornos de ansiedad”, según el DSM IV-TR y, entre los “Trastornos de ansiedad fóbica” que a su vez forman parte de la categoría de “Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos” en la CIE 10. (Ver Tabla 1 Criterios diagnósticos Pág. 223-224). El DSM IV-TR indica que debe especificarse si la FS es “generalizada”, haciendo referencia a que el individuo teme a “la mayoría de las situaciones sociales” y no sólo una situación concreta, pero no específica el número ni el tipo de situaciones. Debido a esta falta de operatividad que ha generado una gran polémica. Otra polémica acaecida a partir de la inclusión de esta especificación sobre la FS generalizada se refiere a la posibilidad de estarse solapando con el Trastorno de la personalidad por evitación /TPE), algo esperable debido a que los siete criterios para el TPE seis corresponden a componentes propios de la interacción social. Si se consideran los temores sociales como parte de un continuo, tendríamos que situar a la FS generalizada y al TPE en el extremo de mayor gravedad. Para el próximo DSM-5 se incluirán algunos cambios, empezando por la denominación del trastorno, que quedará limitado al de “Fobia Social”. (Ver Tabla 2, Posibles criterios diagnósticos para el DSM-5 Pág. 226)

2.5

Epidemiología

Prevalencia vida Población general Estudios epidemeológicos

3-13%

La FS está entre los trastornos mentales más comunes, y casi siempre va después de los trastornos depresivos, la fobia específica y el abuso de alcohol.

El curso de la FS dura toda la vida, si no esta tratada. La prevalencia en población clínica se encuentra distribuida de forma similar entre hombres y mujeres, aunque en la población general hay diferencias significativas por sexo, siendo las mujeres el grupo más afectado.

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3. Modelos explicativos Todavía no se conocen claramente los factores etiológicos de la FS o las interrelaciones entre variables individuales y del ambiente que llegan a producirla. Uno de los modelos integradores más actuales es el de Kimbrel, que se destaca por ilustrar cómo lo que podrían denominarse “factores de vulnerabilidad” se convierten, bajo ciertas condiciones y circunstancias en factores causales para la FS generalizada.

3.1

Variables biológicas

 La heredabilidad del miedo: cuyos datos han sido hallados a partir de estudios con gemelos. Así la heredabilidad del miedo esta entre un 28 y un 51%, lo que significa una moderada influencia de la genética en el desarrollo de la FS.  Vulnerabilidad del sistema nervioso autónomo (SNA): existe una mayor labilidad entre quienes tienen un mayor nivel de gravedad en el espectro de la ansiedad social. La elevada activación autónoma (el doble o el triple de la línea base) se manifiesta mediante síntomas como taquicardias, sudor y temblor cuando sienten que están bajo evaluación u observación. La hipótesis es que esto se debe a una producción exagerada de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) en condiciones estresantes o al aumento de la sensibilidad ante la elevación normal de las catecolaminas en respuesta al estrés.  El temperamento: la inhibición conductual en la infancia se relaciona con al FS en la adolescencia. La inhibición conductual es un patrón conductual y emocional constante frente a situaciones, lugares, personas y objetos desconocidos o novedosos, caracterizado por la lejanía, la precaución, pocos intentos de aproximación, aislamiento, quietud, timidez y permanecer callado. Kagan y Snidman lo denominaron “inhibición conductual ante lo no familiar” y agregan que se caracteriza por cambios fisiológicos indicativos del aumento de la reactividad autónoma.  La sensibilidad a la ansiedad: es característica de los individuos con FS. Éstos con frecuencia realizan una interpretación inadecuada de sus sensaciones corporales, pues tienen la creencia de que las sensaciones de ansiedad son indicativas de daño fisiológico, psicológico o social. 3.2

Variables ambiente/contexto

Entre los factores que contribuyen a la aparición y el mantenimiento de la FS se pueden mencionar:  Largos periodos de separación durante la infancia o el inicio de la adolescencia.  Pérdida de aluna relación cercana con un adulto, sobre todo en el caso de los varones.  La historia psicopatológica de los padres, particularmente ansiedad social  Haber sufrido algún tipo de intimidación o abuso en la infancia.

3.3

El aprendizaje de los miedos sociales

Se pueden considerar aprendizaje del miedo desde “las tres vías hacia el miedo”, como son: el condicionamiento directo, el condicionamiento vicario o por observación y la transmisión de

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información y/o instrucciones. No obstante, no es frecuente que un sujeto con FS describa un único suceso traumático como inicio de la fobia. El miedo va aumentando progresivamente como resultado de las repetidas experiencias producidas de temor o por medio del aprendizaje social. A veces esto ocurre en un momento de estrés o de elevada activación, cuando las respuestas de temor se aprenden más fácilmente. Una interpretación amplia la Teoría de los dos factores de Mowrer sirve para explicar la adquisición y mantenimiento de las reacciones fóbicas. Los síntomas de la fobia social constituyen una respuesta condicionada adquirida por medio de la asociación entre el objeto fóbico (EC) y una experiencia aversiva (Condicionamiento clásico). Una vez que se ha adquirido la fobia, la evitación de la situación fóbica reduce la ansiedad condicionada, reforzando consecuentemente la evitación (condicionamiento operante). Esta evitación mantiene la ansiedad, ya que hace difícil aprender que el objeto o la situación temidos no son de hecho peligrosos o no tan peligrosos como piensa el paciente. Los pensamientos pueden servir también para mantener el temor, pensamientos sobre síntomas somáticos, sobre las posibles consecuencias negativas de la actuación etc. ADQUISICIÓN TA. DOS FACTORES DE MOWRER Objeto fóbico Experiencia avesiva (EC) asociación

MANTENIMIENTO TEORIA DOS FACTORES DE MOWRER FOBIA

(condicionamiento clásico) = FOBIA

evitación

=

reduce ansiedad

refuerza evitación condicionamiento operante

Otra explicación: La situación social aversiva adquiere para la persona un valor informativo de gran relevancia, la situación se la considera como un evento que predice, con gran fiabilidad, la aparición de otros elementos considerados como amenazas para la integridad personal, y por ello prepara el organismo para la huida o evitación. Debido a la capacidad de generalizar los aprendizajes, las cogniciones relacionadas con la amenaza de sufrir alguna humillación o quedar en evidencia o ser rechazado, van configurando patrones de pensamiento y creencias desadaptativas, como la necesidad de ser aceptado, que al estar automatizadas, no tienen la posibilidad de ser cuestionadas por el sujeto con FS, dando por cerrado el círculo: pensamiento-conducta-emoción de una manera disfuncional. Las anticipaciones condicionadas que guían las actuaciones del sujeto con FS tienen un papel fundamental en el desarrollo de las reacciones fisiológicas y emocionales, sin siquiera estar expuesto a la situación, pudiendo ocurrir con solo imaginarlas/pensarlas (anticipar). Es importante también considerar el papel de la transmisión de información y/o instrucciones, ya que es otro mecanismo habitual del aprendizaje de los miedos. Con frecuencia, y más en la infancia, se reciben mensajes relacionados con el control de la conducta social. Sin embargo, en algunas ocasiones se ofrecen mensajes que tienen dos efectos:  Inhibir comportamientos socialmente competentes  Aumentar las creencias o pensamientos distorsionados Finalmente, desde el condicionamiento vicario, el observar a los demás experimentando ansiedad en situaciones sociales puede conducir al observador a temer dichas situaciones.

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Bruch, et al., encontraron que los padres de sujetos con fobia social evitaban ellos mismos las situaciones sociales, aunque el porcentaje de sujetos que adquiere FS por esta vía es bajo (12%)

3.4

Un modelo integrador para la explicación de la fobia social generalizada

Kimbrel propone un Modelo de desarrollo y mantenimiento de la fobia social generalizada (FSG), se basa en la teoría de la sensibilidad al refuerzo, que postula que hay tres subsistemas del cerebro que subyacen a diferencias individuales en personalidad, psicopatología y sensibilidad al refuerzo. Estos se denominan:  Sistema de lucha-huida-inmovilidad (SLHI)  Sistema de aproximación conductual (SAC)  Sistema de inhibición conductual (SIC). El modelo supone que hay diferentes vías para el desarrollo de la FSG, incluyendo factores de riesgo, que aumentarían la probabilidad de que se desarrollase este trastorno, y factores de protección, que la disminuirían. Se tendrán en cuenta tanto las causas distales como las proximales. Ver Fig. 1 Pág. 231  Causas distales de la fobia social generalizada: Causas distales * Factores genéticos * Temperamento * Exprienciasn de sensibilización y habituación social * Sensibilidad al SAC

Factores moderadores Factores de riesgo * Experiencias de sensibilización * Experiencias estresantes * Baja sensibilidad al SAC Factores de protección * Experiencias de habituación * Alta sensibilidad al SAC

 Factores genéticos: la vulnerabilidad inicial hacia el FSG es resultado de influencias genéticas en el funcionamiento del SIC y del SLHI. Así, se supone que los individuos que poseen gentes que conducen a un aumento de la reactividad del SIC y del SLHI tienen un mayor riesgo de desarrollar FSG. Desde niños los individuos que están predispuestos a esta reactividad muestran altos niveles de inhibición conductual (IC) y timidez, y cuando son adultos muestran elevados niveles de neuroticismo, ansiedad–rasgo y timidez.  Temperamento: Las influencias genéticas sobre la sensibilidad del SIC y del SLHI producen diferencias temperamentales entre los niños. La IC es el rasgo temperamental de los primeros años que mejor refleja la elevada sensibilidad al SIC y al SLHI. Así los individuos con elevada sensibilidad del SIC y SLHI son especialmente vulnerables ante las experiencias aversivas futuras, que aumentan su riesgo a desarrollar FSG.  Experiencias de sensibilización y habituación social: Las experiencias sociales de sensibilización (abusos durante infancia) aumentan el riesgo de desarrollar una FSG al aumentar la sensibilidad del SLHI a los estímulos sociales. Las experiencias de habituación reducen la ansiedad social a través de la disminución de la sensibilidad del SIC y del SLHI.

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 Experiencias estresantes: El SIC es muy vulnerable a los efectos del estrés, por lo que los individuos expuestos a elevados niveles de estrés se vuelven más vulnerables a los efectos de futuras experiencias sensibilizadoras y estresantes debido al aumento de sensibilidad en la SIC, por lo que aumenta el riesgo hacia la FSG. Los niveles altos de estrés ante las experiencias ambientales podrían modificar las vulnerabilidades genéticas y temperamentales hacia el FSG.  Sensibilidad al SAC: la baja sensibilidad del SAC es un factor de riesgo temperamental añadido que aumenta el riesgo hacia la FSG al facilitar la actividad del SLHI. Sin embargo, si se tiene una elevada sensibilidad al SAC es un factor protector en el desarrollo de la FSG porque es un antagonista de la actividad SLHI.  Causas proximales de la fobia social generalizada: Causas proximales *Variables situacionales * Diferencias indivuales en el PI y en la sensibilidad del SIC y SLHI * Estímulos estresantes actuales * Factores de mantimiento

Factores moderadores * Potencial para la evaluación negativa y los refuerzos en la situación actual * Niveles actuales de estrés * Sensibilidad actual al SAC

 Variables situacionales: El nivel de ansiedad que experimenta una persona en una situación social determinada es, en parte, una función de las variables situacionales presentes. Ej.: el grado de ansiedad que experimenta una persona en una situación determinada corresponde con su potencial de evaluación negativa y de refuerzo. Impactan sobre la expresión de la evitación y la ansiedad social.  Diferencias individuales en el procesamiento de la información y en la sensibilidad del SIC y del SLHI: Las diferencias individuales en la sensibilidad del SIC y del SLHI ante las señales sociales son los determinantes más potentes de la magnitud de la respuesta a situaciones sociales específicas. Las personas con elevada sensibilidad del SIC y del SLHI perciben las situaciones sociales nuevas o ambiguas como amenazantes, manifestando un aumento de la inhibición y de la activación, un aumento de la atención hacia las amenazas potenciales y un aumento de las conductas evaluadoras del riesgo.  Estímulos estresantes actuales: La sensibilidad del SIC y del SLHI aumentan en condiciones de estrés. Los sujetos con FSG ante situaciones estresantes perciben las situaciones sociales como amenazantes y muestran un aumento de la evitación y la ansiedad social.  Factores de mantenimiento: Se plantean tres procesos diferentes para el mantenimiento de la FSG: o Se supone que el procesamiento sesgado de la información que tiene la gente con FSG cuando se enfrenta a situaciones sociales reales ocurre también cuando se enfrenta a situaciones sociales potenciales, de modo que es frecuente que las evite si son percibidas como amenazantes. o Los comportamientos de evitación que realizan las personas con FSG son reforzados negativamente por la disminución de la ansiedad. Así se aumenta la probabilidad de

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futuras conductas de evitación debido a la reducción de la ansiedad que ha seguido a las conductas de evitación del pasado. o Puede que la FS se encuentre asociada a déficit reales en habilidades sociales. En ambos casos, estos comportamientos sociales problemáticos podrían llevar a una retroalimentación negativa por parte de los demás y servirían para aumentar los temores sociales de los individuos.

4. Evaluación La evaluación psicológica tiene por objetivo reunir, de forma coherente y sistemática, toda la información sobre lo que le sucede al individuo con FS y concluir con un informe claro.

4.1 Entrevista Una entrevista clínica general, permite conocer el motivo de la consulta, obtener un listado de los posibles problemas (quejas) que actualmente se enfrenta el paciente a causa de sus déficit o que hacen parte del trastorno psicológico, las principales áreas de la vida que están afectadas, y una revisión de algunas de las situaciones concretas para hacer los análisis funcionales iniciales. Puede ser útil una entrevista diagnóstica (semi) estructurada para una visión más amplia sobre la situación actual e histórica del paciente.

LA CIDI Diseñada como entrevista diagnóstica estructurada y por módulos para realizar estudios epidemeológicos transculturales y estudios comparativos de la psicopatologia de la población en general Prevalencia Gravedad

de los trastronos mentales

Impacto Permite medir

La utilización de los servicios de salud Quién ha sido tratado y quién no Cuáles son los impedimentos para el tratatamiento

Tiempo de aplicación

90 minttos aprox.

Fiabilidad

Varios estudios desde aceptable a muy deficiente.

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ADIS-IV-L Utilizada para evaluar de forma amplia los trastornos de ansiedad en el presente y a lo largo de la vida, incluye también los trastornos del estado de ánimo (TEA), psicóticos, por consumo de sustancias y somatoformes Permite realizar diagnósticos diferenciales Carácter modular

Importante para la FS debido a su cormobilidad con TEA y consumo de sustancias

Los clínicos pueden decidir que apartados ven necesario utilizar.

Las primeras preguntas se refieren a * si se experimenta temor, ansiedad o nerviosismo en situaciones sociales en las que puede ser observado o evaluado por otros o cuando conoce gente nueva. * si se preocupa mucho por hacer o decir algo que le ponga en una situación embarazosa o humillante delatne de otros o en la que los demás puedan pensar mal de él. Preguntas similares son utilizadas para explorar ese mismo temor en el pasado y si ha habido épocas en las que los experimentaba. 12 posibles situaciones sociales

tipo Likert, en las que se experimente ansiedad

Fisbilidad

Para todas las actegorias entre aceptable y alta, para la FS aceptable

se evalua de forma dimensional el Trastorno

Independientemente del carácter estructurado o directivo de la entrevista, el clínico debe estar atento tanto a los contenidos verbales como a los aspectos paralingüísticos del paciente. Ya que podría dar señales de incomodidad, precisamente por encontrarse en una situación social. El clínico tendrá que tener habilidad para mantener la interacción y lograr los objetivos de la evaluación.

4.2 Cuestionarios Antes de 1987 no existían instrumentos específicos para medir la FS, se usaban cuestionarios que evaluaban constructos relacionados con el tema: - Escala de miedo a la evaluación negativa - Cuestionario de miedos - Escala de ansiedad y evitación social Cuestionarios Evaluación específica FS SPAI Inventario de ansiedad y FS LSAS Escala de ansiedad social de Liebowitz referencia a distintos temores SPS Escala de fobia social se usan complementariamente, hacen SIAS Escala de ansiedad en la interacción social SPIN Inventario de fobia social Desarrollados países anglosajones --> limitaciones con sujeto de habla no inglesa No incluyen situaciones sociales típicas de grupos culturales distintos SPAI - Inventario de ansiedad y Fs a partir de los criterios del DSM-III y listado quejas paciente Sensible a un continuo de preocupaciones de las personas socialmente ansiosas Permite diferencia a grupos de personas con FS de grupos de agorofobia Evalúa manifestaciones nivel cognitivo nivel somático nivel conductual 2 subescalas Fs agorofobia

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LSAS - Escala de ansiedad social de Liebowitz 2 versiones LSAS-SR autoinforme evaluación cambios tratamiento farmacológico o TCC desventajas duda validez de constructo en países habla española LSAS-CA aplicación clínica Evalúa rango de situaciones sociales que temen y evitan los suj con FS Escala tipo Likert SPS SIAS

Escala de fobia social : Hace referencia al temos que se experimenta en situación de actuación Escala de ansiedad en la interacción social : Hace referencia al temor que se experimenta en situaciónes de interacción social

SPIN - Invetario de FS Escala tipo likert Incluye síntomas de ansiedad sovial con el fn de evaluar su presencia y gravedad en la última semana Buena fiabilidad test-retest, consistencia interna y validez concurrente Estructura factorial: 3 o 5 factores

A fin de superar las limitaciones, Caballo desarrolla una nueva medida de autoinforme para la FS: CASO-A30 CASO-A30 Cuestionario de ansiedad social para adultos 5 dimensiones 1) interación con el sexo opuesto 2) queda en evidencia o en ridículo 3) interacción con desconocidos 4) hablar en público/interación con personas de autoridad 5) expresión asertiva de molestia, desagrado o enfado Fiable y válido para la evaluación de la FS, aporta más espeificiadad ue la mayoría de los cuestionarios

AUTOINFORMES para población infantojuvenil SASC-R Escala de Ansiedad social para niños-revisada SPAI-C Inventario de ansiedad y fobia social para niños LSAS-CA Escala de ansiedad social de Liebowitz para niños y adolescentes SAS-A Escala de ansiedad social para adolescentes CISO-NIII Escala de ansiedad social para adolescentes (para España y Latinoamérica)

4.3 Autorregistro Instrumento valioso para el análisis funcional y que ofrece retroalimentación inmediata al paciente respecto a su conducta y a los factores que la mantienen. Explicitan los comportamientos motores, las cogniciones y las emociones que se producen en situaciones sociales (de interacción y actuación) y revelan la conexión entre estos 3 niveles de respuesta y entre éstos y las consecuencias. El formato de estos puede variar según lo que se pretenda conseguir y la eficacia de la técnica depende de varios factores. Exige un compromiso por parte del paciente para autoobservarse y registra lo antes posible lo que se pide, no funciona cuando se rellena horas después en base a la memoria. Ver Ej.: Tabla 3 Pág. 240

5. Revisión de los tratamientos Los tratamientos empíricamente validados para la FS se centran en las estrategias cognitivo conductuales, especialmente en las técnicas de entrenamiento en relajación, entrenamiento en habilidades sociales, reestructuración cognitiva y exposición.

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La premisa básica que subyace es que los pensamientos, emociones y conductas se encuentran interrelacionados, de tal forma que la modificación en uno de ellos puede producir una mejoría en los otros. Así quienes tienen el marco de referencia conductual, conciben que la exposición gradual a las situaciones temidas (cambio conductual) hará que los pensamientos de temor al rechazo y a la crítica vayan disminuyendo (cambio cognitivo). Las intervenciones cognitivas se realizan bajo el supuesto de que el progreso terapéutico ocurre como resultado del cambio en los esquemas cognitivos, supeditando la emoción y la conducta a la cognición. La mayoría de los programas de tratamiento para la FSG incluyen varios de estos procedimientos, mientras que para la Fobia específica se alega que basta con las técnicas de exposición.

5.1 Protocolos de intervención psicológica para adultos con fobia social Uno de los más extendidos y considerado como tratamiento de referencia entre los países angloparlantes es la “Terapia cognitivo conductual en grupo” (TCCG) de Heimberg Eficacia y baja tasa de recaídas demostradas. TCCG - Terapia Cognitiva Conductual en Grupo - HEIMBERG 2 terapeutas, en 12 sesiones semanales en grupos de 4 y 6 participantes 1y 2 identificar pensamiento automáticos encontrar covariación con la ansiedad debatir errores de la lógica formular alternativas más racionales resto: exposición a situación temida en sesión y vida real Procedimiento estándar para casa 1) identificar pensamientos automáticos 2) identificar los errores lógicos de dichos pensamientos 3) debatir pensamientos automáticos y formular rtas racionales 4) definir unas metas conductuales

TCCC - Terapia Cognitiva Conductual Comprensiva - DAVIDSON Se deriva de la TCCG, pero incluye entrenamiento en habilidades sociales (EHS) El tratamiento tiene 14 sesiones y las representaciones de los papeles son más cortas Combina: la exposición en vivo + reestructuración cognitiva (Beck) + entrenamiento en habilidades sociales Estructura de las sesiones: 1y 2 educativas del modelo y técnicas del tratamiento 3y 4 se inicia EHS, representaciones de papeles muy corta 5 - 13 representaciones más largas relacionadas con las preocupaciones específicas 14 discusión sobre beneficios del tratamiento y recomendaciones para prácticas futuras Entre sesiones se realizan tareas asignadas para casa.

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TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL DE McEVOY Dirigido a los principales factores de mantenimiento según la teoría congnitivo conductual de la FS Incluye 1) psicoeducacuón sobre la FS y los factores cognitivos y condutuales que la mantienen 2) desarrollo de formulaciones individualizadas 3) la animación al paciente para abandonar los comportamientos de seguridad 4) la exposición graduada y los experimentos conductuales 5) la retroalimentación con vídeo 6) la animación para cambiar el centro de atención sobre la tarea actual cuando está ansioso 7) la aplicación de los principios del tratamiento a las anticipaciones y al procesamiento posterior del evento 8) restructuración cognitiva de las creencias negativas Diferencias con los tratamientos anteriores 7 sesiones semanales (total) duración: 4 horas c/u nº de terapeutas: 1 a 3 nº participantes: entre 5 y 9

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL DE CLARK 16 sesiones Objetivo: enseñanza de un marco de referencia cognitivo alternativo para interpretar las situacones sociales, la actuación social y el riesgo social. Intervención 1) evaluación expectativas de las situaciones sociales enfáticamente cognitiva: 2) coste social de sus actuaciones sociales inadecuadas 3) Evaluación específica de la veracidad de esas expectativas mediante la evaluación lógica con experimentos conductuales diseñados específicamente: diferencia con la exposición, porque intenta sustituir los supuestos erróneos en momentos de aprendizaje específicos. Implica que se construya modelo explicativo de la FS basado en el modelo de CLARK, pero usando los pensamientos, las imágenes, las estrategias de atención, los comportamientos de seguridad y los síntomas del paciente. Ejercicios vivenciales: manipulación sistemática del centrar la atención y los comportamientos de seguridad para demostrar sus efectos adversos Incluye entrenamiento sistemático para aprender a centra la atención en algo externo en situaciones sociales o no Reestructuración de la autoimagen distorsionada (vídeo retroalimentación)

5.2 Las pruebas empíricas de los tratamientos En el ámbito hispanohablante no se ha publicado un protocolo que tenga pruebas empíricas sobre su eficacia para el tratamiento de la FSG de adultos. Ver Tabla 4 Pág. 245

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TCC (internet) + contacto mínimo con terapeta Sertralina Sertralina + exposición TC (Clark) + exposición + RA TC (Clark) TCCC TCCG

TCCG + fenalcina TCCG con EHS

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resultados positivos superior placebo = Sertralina sin exposición superior lista de espera superior Exposicón + RA superior TCCC + fluoxetina TCCC + placebo superior lista de espera = TCC asistida por ordenador = fenalcina (dif no significativa) = TCCI superior placebo superior TCCG sin EHS

6. Desarrollo de un programa para el tratamiento cognitivo conductual de la fobia social Este programa esta fundamentado y adaptado a los 5 factores o dimensiones propuestas por Caballo et. al. Cada dimensión o factor se trabaja en dos sesiones. Las cinco dimensiones halladas y relacionadas con la ansiedad social en adultos fueron:  Interacción con desconocidos  Interacción con el sexo opuesto  Expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado  Quedar en evidencia/hacer el ridículo  Hablar o actuar en público/ interacción con personas de autoridad. Se planteo un programa de intervención grupal, de entre 6 a 8 personas, en que se procura una representación equilibrada de ambos sexos. Las sesiones son semanales, de dos horas y media, a excepción de la primera, de formato individual y de una duración de hora y media. El programa de tratamiento comprende 15 sesiones de tratamientos y tres sesiones de seguimiento, a los tres, a los seis y a los doce meses. El programa de tratamiento incluye técnicas de relajación, reestructuración cognitiva (modelo ABC de la TREC (terapia racional emotivo-conductual)) exposición y entrenamiento en habilidades sociales. Ver Tabla 5 Pág. 251-252 Y desarrollo del caso 253-270.

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Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

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TCC 4º GRADO Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

7. Perspectivas de tratamiento El TCC de la FS está fuertemente consolidado, siendo una intervención empíricamente validada, siendo el tratamiento de elección. La mayoría de los programas incluyen una o más de las estrategias que han demostrado su eficacia: entrenamiento en relajación, reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales y la exposición. En la FSG es frecuente incluir la mayoría de ellos, en la FS específica basta con uno (exposición) o dos (restructuración cognitiva). El tiempo medio de los programas de intervención es de 10-12 semanas. Mediante el uso de nuevas tecnologías, el tiempo medio puede disminuir Un área pendiente es la prevención de la FS. Si partimos que un tipo de temperamento: el IC inhibición conductual puede estar en la base del desarrollo del trastorno, podríamos modular y controlar ese temperamento por medio de programas de EHS dirigido a niños y llevado a cabo en la escuela. De esta manera evitaríamos el desarrollo de la FS y probablemente se ayudaría a los sujetos más agresivos a ser más competentes, otro efecto podría ser la disminución del acoso escolar, ya que los niños inhibidos son más propensos a recibir acoso y los acosadores, generalmente más agresivos podría tener comportamientos más prosociales. Una estrategia adecuada sería la prevención de la FS y la intervención en la infancia/adolescencia mediante programas aplicados en el ámbito escolar.

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