Tendencias actuales en Educación Médica Carlos Brailovsky, MD, MA (Éd.), MCFPC (Hon.) Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría Buenos Aires, 13 al 16 de septiembre de 2011

¿De qué manera las instituciones pueden llevar a los estudiantes a ejercer una medicina coherente con las necesidades del siglo XXI?

Evolución de la educación médica Es poco frecuente observar paradigmas en educación que hayan persistido tanto tiempo y hayan sido universalmente aceptados: aún hoy en día, la mayoría de los programas de educación médica se inspiran en el INFORME FLEXNER que fue publicado en 1910 y en el que el autor recomendaba que la formación médica debía apoyarse sobre una sólida base científica. SALVO QUE, otra de las recomendaciones que proponía que se adaptasen los recursos en salud a las necesidades de la población, pasó prácticamente desapercibida a los émulos del visionario. Del informe emergió un prototipo de educación médica rico en disciplinas, en particular en el área biomédica y gracias a las innovaciones pedagógicas, dotado de medios de aprendizaje eficaces.

Le rapport Flexner Muy a menudo citado, pero raramente leído, el informe Flexner ha ejercido una gran influencia sobre los currículos médicos desde hace más de 100 años.

Queda sin embargo a responder una pregunta fundamental: ¿Han sido estas las mejores estrategias para satisfacer las necesidades de salud? Hoy en día, estamos confrontados a grandes dudas, observando que: 1.Las necesidades siguen mal identificadas 2.No están bien traducidas en objetivos de formación y aprendizaje 3.Poco analizadas en cuanto a sus propósitos y su evolución 4.Incitan muy tímidamente a las instituciones académicas a dialogar con los otros “socios” de la salud y a verificar el impacto de sus acciones.

Charles Boelen, Pédagogie Médicale 2010; 11:211

Un siglo ha pasado después de Flexner. Es tiempo suficiente para proponer nuevas definiciones: “La Educación médica es la disciplina que prepara a los nuevos médicos a mantener y restablecer la salud de las personas y de las poblaciones, teniendo en cuenta las evolución y las transformaciones de la sociedad, de las aspiraciones de los ciudadanos y de los imperativos del sistema sanitario.” Charles Boelen, Pédagogie Médicale 2010; 11:211

Situación actual Aún cuando la Educación médica de pregrado ha mejorado mucho desde hace un siglo, adolece sin embargo de numerosas falencias debido al dominio hegemónico de un modelo biomédico obsoleto y omnipresente en la mayoría de los currículos. Se admite de más en más que la Educación médica debe renovarse si se desea seguir el ritmo de las transformaciones de la práctica médica y adaptarse a la mejor comprensión que se tiene de los procesos de adquisición de los conocimientos.

Remontando en el tiempo se observa que desde siempre se han utilizado dos modelos diferentes para entender la enfermedad humana y el rol de la medicina: El modelo biomédico clásico El modelo centrado sobre la persona.

Cada modelo presenta una orientación y un enfoque particular y es la expresión de filosofías muy distintas. Desde hace muchos años, el enfoque biomédico a tenido una preponderancia casi total. Ha sido sin ninguna duda de una eficacidad real

para explicar y curar numerosas enfermedades, pero es incompleto y ya no es NI suficiente NI satisfactorio. Tenemos la obligación de restablecer el equilibrio pedagógico.

Los pacientes esperan mucho más que una buena experticia técnica. Esperan y exigen médicos que Establezcan lazos en el plano humano Los escuchen atentamente Les hagan participar a las decisiones que les conciernen.

Los esfuerzos realizados para completar el modelo biomédico constituyen un paso en la buena dirección. Pero no tienen en cuenta las lagunas fundamentales del enfoque reduccionista clásico que percibe el cuerpo humano como una máquina e ignora las interacciones complejas entre el espíritu, el cuerpo y el entorno que ofrecen enfoques globales al cuidado de los pacientes.

• Modelo biomédico clásico

• Modelo del enfoque centrado sobre la persona

• Reduccionista: pone el acento sobre lo que es “defectuoso” y lo repara • El cuerpo es “una máquina” • Corregir el mecanismo defectuoso • Causalidad linear, causa única y pensamiento dicotómico (sea una, sea la otra) • Distinción entre cuerpo y espíritu • Acento puesto sobre la enfermedad, como entidad distinta de la persona • Puesta en valor de las ciencias fundamentales tradicionales: fisiología, anatomía, patología, etc. • Búsqueda de la certeza • El médico debe mantenerse como observador imparcial y desligado
el médico es un científico clínico

• Enfoque sistémico: se interesa a la situación global – el paciente en su globalidad y del contexto • El cuerpo es un “organismo” • Aprovechar el poder de la curación natural • Causalidad compleja, p.ej: teoría de la complejidad y del pensamiento incluyente (también / y) • Integración del cuerpo y del espíritu • Acento puesto sobre la persona y sus vivencias, cualquiera que sea el problema • Integración de las ciencias del comportamiento y de las ciencias humanas a las ciencias biológicas y demográficas • Aceptación de la inevitabilidad de la incertidumbre • El médico debe comprometerse y tener en cuenta su subjetividad y su cociente emocional
el médico es un “curador”

A menudo el enfoque científico utilizado en medicina valoriza la “objetividad” y exige de los médicos que no tengan en cuenta sus sentimientos por temor que influyan su razonamiento clínico. La medicina debe desarrollar los enfoques de auto reflexión y valorar las experiencias subjetivas. Los médicos deben poseer una comprensión profunda de ellos mismos y de sus sentimientos de manera a entender a sus pacientes y establecer una buena relación con ellos.

La educación médica ha sido sujeto de estudios y numerosas revisiones en el transcurso de los últimos cien años luego de la publicación del informe Flexner en 1910. Es irónico el constatar que su informe creó un modelo “2 +2” en la educación médica – dos años de ciencias básicas seguidos de dos años de experiencia clínica – que Flexner nunca tuvo la intención de inspirar.

Muchos de los cambios propuestos por Flexner nunca se implementaron. En 1984 se publicó otro informe, el GPEP report (General Professional Education of the Physician) centrado sobre las metodologías de enseñanza para mejorar los aprendizajes de los estudiantes y sobre la importancia de incorporar a los estudios de medicina las ciencias del comportamiento y las ciencias sociales.

De manera similar al informe Flexner, este informe no consiguió inducir todos los cambios deseados por sus autores. A partir de 1984, hemos estado inundados por una plétora de informes y de recomendaciones.

Le rapport GPEP El informe hace recomendaciones respecto a: 1.Los procesos de admisión 2.Los contenidos curriculares 3.Los métodos de enseñanza 4.La organización institucional 5.Los recursos humanos 6.El presupuesto

El informe GPEP El fundamento filosófico fue el siguiente: “El aprendizaje debe ser autónomo, activo e independiente. El proceso educacional formal debiera en particular ayudar los estudiantes a desarrollar la aptitud y el deso de adquirir y aplicar los conocimientos a la resolución de problemas.”

(Grupo de expertos del GPEP, 1984)

¿Qué es lo que lleva a la reflexión actual? La responsabilidad social institucional Consiste en la obligación de centrar sus actividades de enseñanza, investigación y servicios en los problemas prioritarios en materia de salud de la comunidad y de la nación que ellas tienen el mandato de servir. Estos problemas deben ser definidos conjuntamente por los gobiernos, los organismos de salud, los profesionales de la salud y el público Organización Mundial de la Salud, 1995

The Five Star Doctor, Changing Medical Education and Medical Practice

El médico deber ser 1. 2. 3. 4. 5.

Proveedor de cuidados Tomador de decisiones Comunicador Líder en su comunidad Administrador, director

Charles Boelen, Chief Medical Officer WHO’s Program on Educational Development of Human Resources for Health in Geneva "The Five Star Doctor, Changing Medical Education and Medical Practice”. World Health Forum 1993;14:213-6

Tendencias actuales: • • • • • • • •

Desarrollo curricular Formación profesoral Enseñanza y aprendizaje Evaluación de estudiantes Selección de ingreso Enseñanza y entrenamiento clínico Apoyo y bienestar estudiantil Liderazgo y dirección

Tendencias en desarrollo curricular

Tendencias en el mundo anglosajón • Importante colaboración entre universidades y los institutos nacionales de salud • Estimular los consorcios educativos • Desaparición de departamentos y cátedras • Importancia de Institutos • Laboratorios de habilidades clínicas (auténticos) • Integración de las ciencias básicas a las ciencias clínicas • Apoyo a innovaciones educativas • Colaboración transnacional

Tendencias en el mundo anglosajón • • • • •

Evaluación con portafolios Evaluación formativa y continua Importancia a todo lo que es salud internacional Alto porcentaje de enseñanza en la comunidad Equilibrio entre docentes a dedicación exclusiva y contratos múltiples individuales para la enseñanza

Tendencias en el Canadá

Competencias CanMEDS

Experto médico (perito) Comunicador

2011 Colaborador Administrador Promotor de salud Erudito Profesional Frank, JR., Jabbour, M. et al. dir. Report of the CanMEDS Phase IV Working Groups. Ottawa: Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Mars 2005

Estados Unidos: Brown University Medical School Nueve habilidades I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX.

Effective Communication Basic Clinical Skills Using Basic Science in the Practice of Medicine Diagnosis, Management, and Prevention Lifelong Learning Self-Awareness, Self-Care, and Personal Growth The Social and Community Contexts of Health Care Moral Reasoning and Clinical Ethics Problem Solving Smith, Stephen R. and R. Dollase, Planning, implementing and evaluating a competency-based curriculum, AMEE Education Guide 14, Outcome-based Education, Center for Medical Education University of Dundee, 1999

The Scottish doctorlearning outcomes for the medical undergraduate in Scotland: a foundation for competent and reflective practitioners. Simpson et al. Medical Teacher, 24, 2, 2002, pp. 136-143

Lo que el médico es capaz de hacer Doing the right thing Inteligencia técnica

1. 2. 3. 4. 5.

Habilidades básicas Procedimientos práctico-clínicos Estudio del paciente Manejo del paciente Promoción de la salud y prevención de la enfermedad 6. Comunicación 7. Informática médica HARDEN, R.M. et al. ,From competency to meta-competency: a model for the specification of learning outcomes, AMEE Education Guide 14, Outcome-based Education, Center for Medical Education, University of Dundee, 1999

De qué manera el médico aborda su práctica Doing the thing right Inteligencia “intelectual”

8.

Comprensión de las ciencias básicas, sociales y clínicas y de sus principios Inteligencia emocional

9.

Actitudes y comprensión de las responsabilidades éticas y legales Inteligencia analítica y creativa

10. Habilidades para la toma de decisiones, de razonamiento y juicio clínico HARDEN, R.M. et al. ,From competency to meta-competency: a model for the specification of learning outcomes, AMEE Education Guide 14, Outcome-based Education, Center for Medical Education, University of Dundee, 1999

El médico como profesional The right person doing it Inteligencia personal

11. El médico como proveedor de servicios en el sistema sanitario 12. Desarrollo personal

HARDEN, R.M. et al. ,From competency to meta-competency: a model for the specification of learning outcomes, AMEE Education Guide 14, Outcome-based Education, Center for Medical Education, University of Dundee, 1999

Tendencias en modelos curriculares • Definidos por organización de contenido – Integrados, basados en sistemas – Integrados, presentación clínica/basados en las tareas

• Definidos por método de enseñanza/aprendizaje – – – – –

Currículo basado en aprendizaje por problemas Currículo basado en resolución de problemas Currículo basado en estudio de casos Currículo basado en resolución de casos “Core and optional model”

Tendencias en modelos curriculares • Definidos por objetivos de aprendizaje –Currículo basado en competencias/resultados

• Definidos por la responsabilidad social –Currículo basado en la comunidad

El modelo SPICES S Centrado en el estudiante P Basado en problemas I Integrado C Basado en la comunidad E Electivo S Sistemático

vs Centrado en el maestro vs Basado en clases vs Basado en disciplinas vs Basado en hospitales vs Programas estándar vs Oportunístico

Harden RM, Sowden S. Educational strategies in curriculum development: The SPICES model. Med Educ 1984;18:284-297.

Seis competencias centrales (core competencies) generalmente consensuadas

1. Conocimientos médicos 2. Cuidados a los pacientes 3. Habilidades interpersonales y de comunicación 4. Profesionalismo 5. Aprendizaje basado en la práctica 6. Práctica basada en sistemas

Tendencias en formación profesoral

Áreas de la formación profesoral • • • • •

Formación como instructores Formación como mentores Desarrollo profesional Desarrollo de leadership Desarrollo organizacional Irby, 1995

Tendencias en admisón de estudiantes

Tendencias en admisión de estudiantes • Buena validez y confiabilidad de los tests o instrumentos utilizados • Madurez de los estudiantes • Estudiantes diana • Filtros y control de número de admisiones

Tendencias en admisión de estudiantes 1. Habilidades en – Comunicación – Relaciones interpersonales – Colaboración

2. La diversidad de intereses profesionales 3. Las aptitudes cognitivas. Eva KW, Reiter HI, Rosenfeld J, & Norman G. “The ability of the Multiple Mini-Interview to predict preclerckship performance in medical school.” Acad Med, (2004) 79, S40-S42. St-Onge C., Côté DJ. et Brailovsky CA. “Utilisation du Mini Entrevues Multiples en contexte francophone: Étude de généralisabilité.” Mésure et evaluation (2009) 32:49-69.

Además, para alcanzar la diversidad deseada en los profesionales, las Facultades de medicina deben reclutar y seleccionar una variedad representativa de estudiantes.

Tendencias en admisión de estudiantes 1.

Adaptar los criterios de admisión para que concuerden con el mandato de imputabilidad social.

2.

Elaborar nuevos instrumentos que tengan un valor significativo de predicción de la presencia de atributos deseados para la práctica futura.

3.

Elaborar programas de orientación y de reclutamiento que pongan a los estudiantes de colectividades sub representadas con el sistema de educación médica.

4.

Desarrollar programas de investigación que evalúen las repercusiones de la modificación de los criterios de admisión en función de las razones que motivaron los cambios.

5.

Valorizar y poner en evidencia los diversos miembros del claustro profesoral que como jefes de fila y mentores atraen grupos diversificados de estudiantes.

6.

Colaborar con los diversos responsables del gobierno de manera a aumentar las becas y préstamos sin intereses para disminuir las deudas financieras de los estudiantes.

Tendencias en apoyo a los estudios • • • • • •

Los estilos de aprendizaje (Complejo y muy discutido) Facilitación del aprendizaje (Facilitate learning) Aprendizaje “vitalicio” y auto aprendizaje Servicio de Counseling Cursos de desarrollo de habilidades de estudio Need-based learning (aprendizaje como constructo social)

Tendencias en evaluación de estudiantes

Tendencias en evaluación de estudiantes • Componentes longitudinales múltiples • • • • • • •

Conocimientos Habilidades clínicas Profesionalismo Portfolios Razonamiento clínico Juicio crítico “Auto evaluación”

• Bloques de evaluaciones “a medida” (coctel de métodos) • En general, evaluaciones más cualitativas y descriptivas, monitoreadas de manera longitudinal, con uso de portfolios y sistemas de mentores con énfasis en la reflexión, el razonamiento y las habilidades metacognitivas.

Tendencias en evaluación de estudiantes Un aspecto a reflexionar y discutir: El rol de la auto evaluación

Modelo universal de la autoevaluación o… porqué se debe ser prudente

Modelo universal de la autoevaluación o… porqué se debe ser prudente

Modelo universal de la autoevaluación o… porqué se debe ser prudente

Modelo universal de la autoevaluación o… porqué se debe ser prudente

Modelo universal de la autoevaluación o… porqué se debe ser prudente

OBSERVACIÓN

EVALUACIÓN

RESULTADO

Modelo universal de la autoevaluación o… porqué se debe ser prudente

OBSERVACIÓN

EVALUACIÓN

RESULTADO

Modelo universal de la autoevaluación o… porqué se debe ser prudente

OBSERVACIÓN

EVALUACIÓN

RESULTADO

Comparison of doctor - patient perception profiles

6159 diadas

Tendencias en enseñanza y aprendizaje

Modelos de enseñanza • Centrado en el maestro

• Centrado en el estudiante

• Orientado en contenidos

• Orientado hacia el estudiante

• Maestro: Sabio en el estrado

• Maestro: Acompaña el proceso

• Focaliza: Trasmisión de conocimientos

• Focaliza: Guía la comprensión y el aprendizaje

• Estudiante: Pasivo, recibe, aprende información

• Estudiante: Activo, construye, aprende a pensar

• Ejemplo: Curso magistral

• Ejemplo: Basado en problemas

Tendencias en formación clínica

Pirámide de aprendizaje y retención Promedio de tasa de retención

Clases

5%

Lectura

10%

Audiovisual

20%

Demostraciones

30%

Grupos de discusión

50%

Practicar haciendo

75%

Enseñar a otros

90%

National Training Laboratories, Bethel, Maine, USA

Tipos de simulaciones Baja tecnología
Modelos simples en 3-D de órganos
Maniquíes básicos / Modelos de aprendizaje de habilidades
Modelos animales / Cadáveres humanos
Pacientes simulados / estándar Alta tecnología → Simuladores en computadoras (software / web) → Simuladores realistas para procedimientos → Simuladores interactivos de pacientes → Realidad virtual / Simuladores quirúrgicos

Modalidades de simulación

Consultorio de simulaciones VA Palo Alto

Los escenarios representan buenos desafíos desde el punto de vista médico, técnico y en términos de trabajo en equipo

Una buena imagen de “validez” aparente

Tendencias generales en educación

Tendencias generales • Estimulación de los estudiantes con enfoques pedagógicos interactivos y centrados en el educando (ABP; estudio de casos; aprendizaje basado en tareas) • Integración de ciencias básicas y ciencias clínicas en la enseñanza y en la evaluación • Énfasis en las habilidades clínicas y de comunicación • Énfasis en el aprendizaje del profesionalismo y aspectos éticos • Multiplicación de sitios de aprendizaje clínicos (enseñanza en las comunidades; laboratorios de habilidades clínicas) • Mejoras en la validez y confiabilidad de las modalidades de evaluación de competencias (pacientes estándar; OSCEs)

¿El futuro de la Educación médica? •

Selección a nivel de la admisión

•

Planificación curricular adaptativa

•

Modelos de universidades virtuales

•

Modelos mixtos de e-learning y actividades presenciales

•

Utilización de redes sociales para el aprendizaje e intercambios

•

Concepción de entrenamiento y formación multiprofesional e interprofesional

•

Integración de la formación de pregrado y de posgrado (¿especialización temprana?)

•

Estudios e intercambios internacionales

•

Organización y colaboración transnacional

Competencia profesional A desarrollar la capacidad de resolver problemas ambiguos, indefinidos, la tolerancia a la incertidumbre y a tomar decisiones a pesar de disponer de informaciones limitadas. La verdadera competencia se manifiesta en situaciones que no nos son habituales.

Competencia profesional Y además, a ser capaces de demostrar flexibilidad cognitiva y capacidad de adaptación… cuando están confrontados a nuevas situaciones en un área en particular… más bien que responder de manera ritualizada a un conjunto previsible de estímulos

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