Rev. Col. Anest. 19: 4 8 9 , 1 9 9 1

TERAPIA RESPIRATORIA RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

Dra. Patricia Calderón M.

El término Fisioterapia del Tórax fue usado por primera vez por MacMahon en 1 91 5, para describir un programa de rehabilitación empleando ejercicios físicos y respiratorios en los pacientes con lesiones pulmonares diafragmaticas y pleurales sufridas en la primera guerra mundial. Con el paso del tiempo aparecieron muchos informes de las ventajas sintomáticas y fisiológicas de los procedimientos descritos para el cuidado pulmonar (Drenaje postural, tos kinésica, "ejercicios respiratorios localizados", etc.).

2. Terapia Respiratoria Hospitalaria que hace referencia a técnicas vitales para el paciente, pero menos intensivas e incluyen oxigenoterapia y aerosolterapia, respiración con presión positiva intermitente RPPI y maniobras de fisioterapia respiratoria.

En 1953 Palmer y Sellick publicaron un trabajo precursor sobre los efectos de la Fisioterapia Torácica. Describieron el uso de los ejercicios respiratorios, el drenaje postural después de cirugía.

La Fisioterapia Respiratoria comprende una serie de medidas orientadas a disminuir la resistencia de la vía aérea, mejorar el intercambio pulmonar y minimizar complicaciones como atelectasias y neumonías.

En 1979, en Atlanta, se realizó la conferencia Scientific Basis of In-Hospital Respiratory Therapy, patrocinada por The National Heart, Lung and Blood Institute, Producto de esta conferencia se agruparon en dos categorías los procedimientos empleados en Terapia Respiratoria Hospitalarias, así:

En esta categoría se incluye el drenaje postural, percusión y vibración del tórax y refuerzo de tos. Estos procedimientos se orientan a mejorar la Función Pulmonar, particularmente la función de la vía aérea.

1. Terapia Respiratoria en Cuidado Intensivo con soporte ventilatorio

continuo o intermitente y técnicas especiales como PEEP CPAP e IMV.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

A continuación se presentan objetitivos, indicaciones y contraindicaciones de la Fisioterapia del Tórax. Posterior-

Trabajo presentado en el XIX Congreso Colombiano de Anestesiología y Reanimación. Manizales, Col. Fisioterapeuta U.Rosario

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Calderón, P. mente se describen las técnicas empleadas.

Cuidado Profiláctico 1. Paciente en preoperatorio con riesgo quirúrgico elevado.

Objetivos Todos los procedimientos empleados en Terapia Respiratoria deben estar orientados con un principio fundamental EVITAR LAS C O M P L I C A C I O N E S , aun si el tratamiento se inicia con una indicación terapéutica, una terapia ulterior tendrá como finalidad evitar la recaída. Los objetivos de la Fisioterapia Respiratoria se muestran en la Tabla No. 1. T A B L A No. 1 OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA R E S P I R A T O R I A 1 1.

Prevenir la acumulación de secreciones 2. Mejorar la movilización y drenaje de las secreciones 3. Instrucciones para los programas de higiene bronquial domiciliaria 4. Facilitar la relajación para evitar la rigidez muscular. 5. Mantener y mejorar la movilidad de la pared torácica 6. Recuperar el patrón respiratorio más eficaz. 7. Adiestrar el uso de los músculos respiratorios. 8. Desarrollar la musculatura respiratoria. 9. Prevenir la estasis venosa y mantener el tono muscular. 10. Mejorar la tolerancia cardiorespiratoria al ejercicio. * De Frownfeíter, D., Massage in Chest Physical Therapy, ¡n Wood, E„ Beard's Massage: Principies and techniques (2a. ed; Pniladelptiia, London, Toronto: W B Saunders Co., 1974), p. 146.

2. Paciente postoperatorio que tiene gran rigidez, e hipoventilación secundarias al dolor y es propenso a retener secreciones. 3. Paciente con ventilador que es propenso a las complicaciones respiratorias, estasis venoso y atrofia por desuso de los músculos. 4. Paciente con trastorno neurológico que provoca una disminución en la capacidad vital y la habilidad de toser. 5. Paciente debilitado por un reposo prolongado en cama. Fisioterapia Respiratoria Terapéutica 1. Paciente con atelectasia y / o neumonía. 2. Paciente con retención de secreciones. 3. Paciente con un patrón respiratorio anormal. 4. Paciente con una postura anormal que afecta el patrón normal de la ventilación. 5. Paciente con deformidades musculoesqueléticas (cifosis, escoliosis)que empeoran la ventilación y la acción de toser. 6. Paciente con EPOC, con una tolerancia disminuida al ejercicio. CONTRAINDICACIONES

Indicaciones La Fisioterapia Respiratoria está indicada tanto para el manejo profiláctico como terapéutico. 490

Algunas de las contraindicaciones que se presentan adelante son relativas y requieren de la valoración del médico y del terapeuta sobre la condición

Terapia respiratoria individual del paciente y su necesidad de Fisioterapia Respiratoria,

conocimiento de la anatomía del árbol traqueobronquial.

1. Neumotorax a tensión no tratado o sospecha de neumotorax. 2. Embolismo pulmonar,

La diversidad de posiciones sirven para que se apliquen otros procedimientos como percusión, vibración y técnicas de fortalecimiento muscular.

3. Diátesis hemorrágiea.

Indicaciones

4. Postoperatorio inmediato de cirugía de cráneo,

En condiciones normales las glándulas submucosas producen cerca de 100 mi. de moco en 24 horas. Las partículas que alcanzan el árbol traqueobronquial son removidas y eliminadas, con el moco, por el movimiento continuo del escalador mucociliar. Esta acción de limpieza se altera en presencia de los siguientes factores: 1. exposición al humo de cigarrillo. 2. polución atmosférica, 3. hiperoxia, 4, hipoxia severa, 5. hipercapmia, 6. anestesia general inhalatoria. Asi mismo el mecanismo está comprometido en pacientes con asma, bronquitis crónica y fibrosisquística.

5. Empiema pulmonar. 6. Inestabilidad hemodínámica. 7. Hemotórax, 8. ACV todavía inestable. 9. Edema pulmonar agudo. 10. Aneurisma aórtico, 1 1. IAM 1 2. Estatus epiléptico, 13. Paciente cuya condición empeora debido al tratamiento (aumenta el dolor y la rigidez; por lo tanto, el trabajo para respirar es mucho mayor y fatiga al paciente).

MANIOBRAS

Si existe alteración en los mecanismos de higiene bronquial, conviene pensar facilitar la remoción de secreciones con el drenaje postural. Las entidades que frecuentemente requieren del drenaje postural son; bronquiectasias, fibrosis quística, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, atelectasia aguda y absceso pulmonar.

Drenaje Postura! El drenaje postura I, que a menudo se denomina drenaje bronquial, se logra colocando al paciente en una posición que promueva la movilización de las secreciones facilitada por la gravedad. La eliminación del moco situado en un segmento del pulmón es ayudada por aquellas posiciones del cuerpo que permitan que el moco avance por acción de la gravedad y por esto la adopción de posiciones debe basarse en un buen

En entidades como la neumonía y el EPOC el drenaje es una medida eficaz en el tratamiento cuando la producción de esputo es abundante, Los pacientes críticamente enfermos pueden sufrir complicaciones respiratorias serias debidas a la retención de secreciones. Los factores que favorecen el acumulo de secreciones son: inmovilidad, incapacidad de toser, debilidad muscular, déficit neurológico y presencia de una vía aérea artificial. Por 491

Calderón, P.

esta r a z ó n , e l d r e n a j e p o s t u r a l e s u n a medida que se debe adoptar con carácter o b l i g a t o r i o en el p a c i e n t e de la UCI. Algunas circunstancias contraindican o t r a s m a n i o b r a s pero bastará para estos casos c o n un b u e n d r e n a j e y a s p i r a c i ó n de s e c r e c i o n e s .

m u e s t r a n en la Tabla No. 2. Drenaje generalizado Emplea cuatro posiciones: decubito supino, decubito prono, lateral y s e n tado. Percusión

Posiciones de D r e n a j e El d r e n a j e p o s t u r a l p u e d e ser s e l e c tivo o g e n e r a l i z a d o . Drenaje selectivo Emplea posiciones específicas de d r e n a j e p a r a cada s e g m e n t o p u l m o n a r . C u a n d o s e realiza d r e n a j e s e l e c t i v o l a p o s i c i ó n s e debe m a n t e n e r e n t r e 1 0 y 1 5 m i n u t o s . Las p o s i c i o n e s r e c o m e n dadas para el d r e n a j e s e l e c t i v o se

La maniobra de percusión del tórax s e usa f r e c u e n t e m e n t e e n u n i ó n d e l d r e n a j e p o s t u r a l para d e s p r e n d e r s e creciones adheridas. Las p o s i c i o n e s c o r r e c t a s para el drenaje postural deben adoptarse antes de i n i c i a r la p e r c u s i ó n . H o w e l l y Hill a f i r m a n que con la posición incorrecta la p e r c u s i ó n p u e d e hacer q u e las s e c r e c i o n e s se d i r i j a n hacia la p e r i f e r i a p u l m o n a r en lugar de hacia la d i r e c c i ó n deseada.

TABLA No. 2 POSICIONES DE DRENAJE POSTURAL SELECTIVO SEGMENTO A DRENAR

POSICIÓN RECOMENDADA

Segmentos apicales LSD LSI

Sentado en posición vertical

Segmentos anteriores LSI LSD

Decúbito supino

Segmento posteroapical LSI Segmento posterior LSD

Decúbito prono con el tórax elevado 30 grados.

Lóbulo medio y língula

Decúbito lateral contralateral

Segmentos superiores LID L l l

Decúbito prono

Segmento lateral L l l

Decúbito lateral derecho más trendelemburg.

Segmento lateral LID

Decúbito lateral izquierdo más Trendelemburg

Segmentos posteriores L l l LID

Decúbito prono más trendelemburg

Segmentos anteriores L l l LID

Decúbito supino más trendelemburg.

Adaptado de Ciesla, Nancy; Drenaje postural, posiciones y ejercicios respiratorios, en Kinesioterapia del Tórax en Unidades de Terapia Intensiva, d a . ed: Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana. 19861 p. 63-66.

492

terapia

La percusión consiste en "palmadas" rítmicas con las manos ahuecadas sobre la pared torácica quedando aire atrapado entre la palma de la mano y la pared del tórax, Esta brusca compresión del aire atrapado produce una onda de presión que se transmite a través de la pared torácica hacia el tejido pulmonar. La maniobra no debe causar dolor, molestia ni hematoma. Se evitará percutir sobre las eminencias óseas (clavículas, espina del omoplato, columna vertebral, costillas flotantes) y los senos en la mujer. Debe limitarse al área donde se encuentran los pulmones, es decir, hasta la décima vértebra torácica y a nivel de la apéndice xifoides, Se ejecuta tanto en la inspiración como en la espiración y no debe originar presión indebida sobre los tejidos blandos. No se deben emplear toallas o mantas sobre la piel porque estas absorberían el efecto mecánico, basta con cubrir la piel con una sabana o tela delgada. En general los estados hemorrágicos, osteoporosis avanzada, presencia de metástasis óseas y empiema constituyen contraindicaciones para la percusión. Asimismo, debe evitarse en pacientes con broncoespasmo, neoplasias pulmonares, fracturas costales o esternales, zonas quemadas, sobre heridas quirúrgicas o en áreas de lexión tuberculosa. En cuidado intensivo la percusión está especialmente contraindicada en aquellos pacientes con hipoxemia severa, inestabilidad hemodinámica, edema pulmonar agudo o en aquellos que requieren marcapasos. La percusión puede tener ciertos efectos adversos. Rochester y Goldberg mostraron que en algunos pacientes se presentaban pequeñas disminuciones en el VEF1, caídas en la Pa0 2 , y broncoconstriccíón que puede ser prevenido con el uso de unbroncodilatador previo,

respiratoria

Connors y col estudiaron los efectos del drenaje postural y la percusión en pacientes críticos, encontrando una disminución significativa en la Pa0 2 , después de la percusión, en pacientes que no producían o producían una pequeña cantidad de secreciones como resultado de la terapia. Varios autores coinciden en recomendar un incremento en el FI0 2 durante la percusión en aquellos pacientes en que la maniobra produce caídas significativas en la Pa0 2 . Otros efectos indeseables que se pueden presentar son petequias, dolor, desplazamiento de costillas fracturadas, estos se evitan con el entrenamiento adecuado del personal que realiza el procedimiento. Vibración La vibración generalmente se emplea después de la percusión con el objeto de desplazar las secreciones desprendidas hacia los bronquios más grandes donde sean susceptibles de ser expectoradas o aspiradas. El terapeuta pone en tensión todos los músculos de las manos, brazos y hombros y transmite esta vibración a la pared torácica. Las manos se deben colocar buscando siempre dirigir el movimiento hacía la tráquea. La maniobra se lleva a cabo durante la espiración espontánea o mecánica, en lo posible precedida de una inspiración profunda. Esta maniobra no se ejecuta sobre fracturas costales o esternales, en lesiones de columna dorsal inestables, metástasis óseas, quemaduras, osteoporosis avanzada, neoplasias y en general las situaciones en que se contraindica la percusión,

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Calderón, P. Tos Asistida La tos es un reflejo controlado por la estimulación aferente del nervio neumogástrico, se origina por la estimulación de receptores localizados en laringe, tráquea y carina. La tos consiste en una serie de procesos a saber: 1) inspiración profunda. 2) cierre de la glotis. 3) contracción de músculos espiratorios, abdominales y piso pélvico, que hacen que la presión ascienda a 200 cm. H 2 0. 4) apertura de la glotis. El resultado es la salida de aire en forma muy rápida (10 1/seg). La tos puede ser inhibida voluntariamente, en especial en pacientes postquirúrgicos, por temor o dolor. Además el reflejo está debilitado o ausente en pacientes con lesión neuromuscular. Por esto se hace necesario estimular la tos con ayudas como vibración torácica, ejercicios de respiración profunda, insuflaciones con ambú y la aspiración traqueal. La aspiración traqueal constituye un procedimiento de rutina en pacientes intubados. La cantidad de secreciones determinará la frecuencia de la aspiración. A excepción del edema pulmonar agudo, cuanto más abundantes sean las secreciones más frecuente deberá ser la aspiración. Para la aspiración se emplea técnica aséptica, se deben lavar las manos antes y después de cada procedimiento y emplear guantes, sondas, y agua estéril. ENTRENAMIENTO RESPIRATORIO El entrenamiento respiratorio consiste en medidas destinadas al alivio de la disnea, mejorar la eficiencia ventilatoria y aumentar la capacidad al ejercicio. Las modalidades de este grupo consisten en ejercicios de entrenamiento y 494

fortalecimiento de músculos respiratorios y posición diafragmática. El objetivo fundamental del entrenamiento respiratorio es mejorar la f u n ción muscular respiratoria. Los programas de entrenamiento respiratorio deben aplicarse a todos los pacientes que requieren terapia respiratoria en especial pacientes en postoperatorio de cirugía torácica o abdominal, pacientes en ventilación mecánica en especial los que inician proceso de destete y alteraciones neuromusculares. RECLUTAMIENTO ALVEOLAR DIRIGIDO Esta maniobra descrita por el Dr. James V. Snyder se define como una insuflación pulmonar, sostenida durante varios segundos, colocando el paciente en una posición que permita que la presión transepitelial máxima se dirija selectivamente a la zona pulmonar colapsada. La insuflación se mantiene de 10 a 30 segundos aplicando presiones que varían entre 20 y 30 cm. de H 2 0. Para que la presión transepitelial máxima se dirija al sitio de colapso, el paciente debe ser colocado en una posición tal que el segmento a reclutar quede por encima del pulmón normal. Las posiciones de reclutamiento son las vistas para drenaje postural selectivo. Antes del reclutamiento se deben realizar las maniobras de higiene bronquial para remover las secreciones acumuladas y conseguir una expansión pulmonar máximo. Se debe inducir manualmente la hiperventilación antes del procedimiento para deprimir el estímulo respiratorio. Después de 30 segundos de hiperventilación se realizara una insuflación para alcanzar el nivel de presión previamente indicado (20-30 cm. H 2 0)esta insuflación se mantendrá varios segundos antes de permitir que el paciente exhale.

Terapia respiratoria Dado que el reclutamiento alveolar debe ser dirigido debemos evidenciar el compromiso pulmonar mediante una placa de tórax y auscultación complementando con mediciones de gases sanguíneos y en lo posible distensibilidad pulmonar. Para indicar el reclutamiento el médico tratante deberá evaluar el riesgo benéfico de la maniobra vigilando las potenciales complicaciones. Existen condiciones fisiopatológicas que contraindican el procedimiento tales como:

luar el riesgo benéfico de la maniobra vigilando las potenciales complicaciones. Existen condiciones fisiopatológicas que contraindican el procedimiento tales como;

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A continuación describiré el procedimiento para realizar el reclutamiento alveolar dirigido tanto con Ambú como con ventilador.

Inestabilidad hemodínámica Falla cardíaca Riesgo elevado de barotrauma Hipertensión endocraneana Imposibilidad para el cambio de posición (tracción esquelética, halo cervical, etc.).

A continuación describiré el procedimiento para realizar el reclutamiento alveolar dirigido tanto con Ambú como con ventilador. Las posiciones de reclutamiento son las vistas para drenaje postural selectivo. Antes del reclutamiento se deben realizar las maniobras de higiene bronquial para remover las secreciones acumuladas y conseguir una expansión pulmonar máxima. Se debe inducir manualmente la híperventilación antes del procedimiento para deprimir el estímulo respiratorio. Después de 30 segundos de híperventilación se realizará una insuflación hasta alcanzar el nivel de presión previamente indicado (20-30 cm H 2 0) esta insuflación se mantendrá varios segundos antes de permitir que el paciente exhale. Dado que el reclutamiento alveolar debe ser dirigido debemos evidenciar el compromiso pulmonar mediante una placa de tórax y auscultación complementando con mediciones de gases sanguíneos y en lo posible dístensíbilidad pulmonar. Para indicar el reclutamiento el médico tratante deberá eva-

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Inestabilidad hemodínámica Falla cardíaca Riesgo elevado de barotrauma. Hipertensión endocraneana Imposibilidad para el cambio de posición (tracción esquelética, halo cervical, etc.)

RECLUTAMIENTO CON AMBU Se hace necesario reclutar con un ambú aquellos pacientes conectados a ventiladores que no poseen el modo CPAP (Mark 7-8 etc.). También adaptamos el sistema de reclutamiento a una máscara de presión para realizar el procedimiento en aquellos pacientes que no poseen vía aérea artificial. Los elementos necesarios para adaptar el sistema de reclutamiento son los siguientes: — Máscara de presión con su correspondiente aarnés. — Fuente de oxígeno, flujómetro y manguera delgada de conexión. — Un manómetro de presión. Se puede emplear el manómetro que utilizan los tensiómetros corrientes. — Un cable de conexión para el manómetro. — Un ambú. — Una válvula unidireccional de baja resistencia y con vía de monitorización. (ej. Hudson 1644). — Emates de conexión para unir la válvula al ambú y / o a la máscara o vía aérea del paciente. 495

Calderón, P. 1. Conecta la fuente de oxígeno al ambú, mediante la manguera de conexión. 2. Fije la válvula unidireccional al ambú mediante un empate. Verifique que el sentido del flujo de la válvula se dirija hacia el paciente. 3. Conecte el manómetro de presión mediante su cable correspondiente a la vía de monitorización de la válvula. 4. Una vez ensamblados estos elementos podrá conectar el extremo libre de la válvula al tubo o a la máscara. Para el reclutamiento con máscara son indispensables dos requerimientos: 1. Ensamble el dispositivo, abra el flujo de oxígeno entre 8 y 10 litros. 2. Verifique las unidades de presión empleadas. Recuerde que si emplea un registro en milímetros de mercurio debe antes realizar la conversión a centímetros de agua. (1 mmHg = 1.36 cm de H 2 0). 3. Explique el procedimiento al paciente. Si recluta con máscara pida al paciente que no hable para evitar distensión gástrica. 4. Coloque al paciente en la posición indicada. 5. Tome signos vitales. 6. Si recluta con máscara, colóquela firmemente en la cara del paciente evitando que escape aire. 7. Hiperventile al paciente durante 30 segundos. 8. Conecte el dispositivo de reclutamiento. 9. Insufle aire progresivamente hasta alcanzar la presión indicada. M a n -

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tenga la presión durante 15-20 segundos. Sea muy cuidadoso al contabilizar el tiempo. 10. Pasado el tiempo establecido permita la exhalación. 1 1. Conecte el paciente al sistema de soporte previo. Se recomienda incrementar en dos cm. el nivel de PEEP previo para mantener la apertura conseguida con el reclutamiento.

RECLUTAMIENTO C O N VENTILADOR Los ventiladores que poseen el modo CPAP pueden ser empleados para reclutar. PROCEDIMIENTO 1. Verifique las unidades presión. 2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Coloque al paciente en la posición indicada. 4. Tome signos vitales. 5. Hiperventile al paciente durante 30 segundos. 6. Pase el ventilador al modo CPAP. (no modifique el FI0 2 que se entrega) 7. Aumente progresivamente el nivel de PEEP hasta alcanzar 20-30 cm. Mantenga esta presión entre 15 y 20 seg. 8. Pasado este tiempo baje inmediatamente el nivel de PEEP al valor previo. 9. Regrese el ventilador a los parámetros previos. Se recomienda incrementar en dos cm. el nivel de PEEP para mantener la apertura.

Terapia respiratoria

COMPLICACIONES ASOCIADAS 2. Caída del gasto cardíaco por disminución del retorno venoso debido al incremento sostenido de la presión íntratorácica. 2. Recolapso alveolar. Cuando se observa una disminución progresiva de la distensibilidad, aumento de la presión pico sin haber modificado el volumen corriente, sugiere recelapso progresivo del pulmón. Su causa posiblemente es un nivel de PEEP inadecuado. En este caso se recomienda repetir la maniobra y aumentar el nivel de PEEP. 3. Alteraciones V / Q , Al no adoptar posiciones que dirijan la presión máxima a la zona colapsada, el reclutamiento puede sobredistender zonas normales creando mayores alteraciones V / Q .

4. Neumotorax o barotrauma también por sobredistensión de alveolos. E V A L U A C I Ó N DE R E S U L T A D O S La observación de la distensibilidad torácica, Rx de tórax, auscultación y mediciones de gases sanguíneos determinan el éxito de la maniobra. Estos datos deben ser comparados con los obtenidos antes del procedimiento. Es de anotar que si se hacen gases inmediatamente después de la maniobra puede verse aumento del shunt que no refleja exactamente una falla del procedimiento, Es recomendable esperar un tiempo prudencial aproximadamente media hora con el fin de evaluar exactamente el resultado.

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