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CUARTA PARTE CASUÍSTICA FICHAS RESÚMEN DE LOS PACIENTES

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AÑO 1982 CASOS 1 a 10

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EPISODIO DE LOS CASOS nº 1 y nº 2

Resumen Caso Clínico Caso Nº: 1 (Recopilado) Paciente: L.B.F. Peso: 76 kg Edad: 23 años Medio de Vida: Urbano Antecedentes: Sin interés

Sexo: N

Datos de la seta responsable: Género: Amanita Especie: var alba? verna? virosa? Estudio de Amanitinas: No Otras setas: no Lugar geográfico de recolección: Terrassa Cantidad aproximada consumida: 40 a 60 gramos Causa de la confusión: Ignorancia. Un campesino les sugirió que usasen los ajos como prueba. Diagnóstico: Descripción. Fotografías de un libro fueron reconocidas (A.verna) Datos generales de la intoxicación: Año: 1982 Mes: Septiembre Ingestión, día: Miércoles 1er síntoma, día: Jueves Ingreso hospitalario, día: Sábado Periodo de Incubación: 12 horas Tiempo desde ingestión al ingreso: 62 horas Tiempo desde ingestión a tratamiento: 79 horas Hospitales o centros asistenciales: Mutua de Terrassa. Hospital General Vall d'Hebron Sintomatología Náuseas: Sí Vómitos: 6 - 8 horas Diarreas: 2 días Dolor abdominal: Sí Deshidratación: No Oliguria / anuria: No Ictericia: No Obnubilación: No Coma: No Diátesis hemorrágica: No Analítica general Parámetro / día Glucosa Urea Creatinina Hematocrito Hemoglobina Proteínas tot. Exceso base T.de Quick AST ALT Bilirrubina Potasio Sodio Calcio

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

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Niveles de Amatoxinas (ng/ml) Producto

24h

36h

48h

60h

Sangre Orina Plasma J.Gástrico J.Duodenal

72h Neg Neg

Tratamiento Días Sueros: -Fisiológico: -Glucosado: Bicarbonato: Vitamina K: Ac.Tióctico: Penicilina: Legalón® IV: Asp.Gástri: Asp.Duode.: Plasmafer: Hemoperf: Exanguin: Diur.forzad: Carbón ac:

1º

2º

3º

4º

5º

? ? ? No No

? ?

+ +

+ +

+ +

1M/h 1M/h 1M/h No No No Una No No No No

Observaciones Ingresado junto a su hermano (caso 2) en un Centro Hospitalario. Fueron dados de alta. Posteriormente les reingresaron por acudir ellos mismos con un libro en el que identificaban la especie Amanita verna como la especie consumida. Se les administraron líquidos por vía IV. Cuando el estado del caso 2 empeoró, los remitieron a ambos al Hospital General Vall d'Hebron. Este paciente no presentó afección hepática ni renal. Se le efectuó una plasmaféresis muy tardía. La determinación de amanitinas realizada en sangre y en el producto de la aféresis terapéutica dio un resultado negativo. Se le dio de alta a los cinco días del ingreso. Según nos refirió, las setas consumidas eran como Amanita phalloides, pero de color totalmente blanco. Posiblemente se trató de Amanita phalloides var alba, Amanita verna o tal vez de Amanita virosa.

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Resumen Caso Clínico Caso Nº: 2 (Recopilado) Paciente: H.B.F. Edad: 40 años Medio de Vida: Urbano Antecedentes: Fumador 1 paq/día

Peso:

Sexo:

Datos de la seta responsable: Género: Amanita Especie: var alba? verna? virosa? Estudio de Amanitinas: No Otras setas: no Lugar geográfico de recolección: Terrassa Cantidad aproximada consumida: 300 gramos Causa de la confusión: Ignorancia. Un campesino les sugirió que usasen los ajos como prueba. Diagnóstico: Descripción. Fotografías de un libro fueron reconocidas (A.verna)

Datos generales de la intoxicación: Año: 1982 Mes: Septiembre Ingestión, día: Miércoles 1er síntoma, día: Jueves Ingreso hospitalario, día: Sábado Periodo de Incubación: 8 horas y 30' Tiempo desde ingestión al ingreso: 48 horas Tiempo desde ingestión a tratamiento: 63 horas Hospitales o centros asistenciales: Mutua de Terrassa. Hospital General Vall d'Hebron Sintomatología Náuseas: Sí (++) Vómitos: 2 días (++) Diarreas: 3 días (+++) Las últimas horas íleo y distensión. Dolor abdominal: Sí (++) Deshidratación: Muy importante Oliguria / anuria: Sí Ictericia: Sí Obnubilación: Sí Coma: No Diátesis hemorrágica: No consta Analítica general Parámetro/día Glucosa Urea Creatinina Hematocrito Hemoglobina Proteínas tot. Exceso base T.de Quick AST ALT Bilirrubina Sodio Potasio

30h 72h 118 47 53 94 Aument. 64% 56% 19g

72h 161 70

-22 -21 19% 20% 273 >2000 235 >2000 Aument. 138 153 4 3

-9 10%

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Niveles de Amatoxinas (ng/ml) Producto

24h

36h

48h

Sangre Orina Plasma J.Gástrico J.Duodenal

60h

72h

Neg Neg

Tratamiento Días Sueros: -Fisiológico: -Glucosado: Bicarbonato: Vitamina K: Ac.Tióctico: Penicilina: Legalón® IV: Asp.Gástri: Asp.Duode.: Plasmafer: Plasma Exanguin: Diur.forzad: Carbón ac:

1º

2º 3º 4 horas + ++ + ++ ++ Sí

4º ++ ++ ++ Sí

No Solo llegó a recibir en las últimas horas. No No No Una Una unidad No No No

Observaciones En este paciente coincidieron todos los eslabones de la cadena de ignorancia que pueden conducir a la muerte de un intoxicado por setas hepatotóxicas: En primer lugar, los hongos fueron recolectados por el paciente sin conocimiento alguno de los mismos. Después, por consejo de un campesino fueron erróneamente testados con la "prueba del ajo". Por último, la intoxicación fue inadecuadamente diagnosticada, y el paciente fue tratado de forma insuficiente hasta que fue demasiado tarde. Falleció a las 90 horas por complicaciones hemodinámicas, asociadas a fracaso renal y hepático agudos. Se sospechó sobrecarga de volumen. El paciente no fue adecuadamente rehidratado los dos primeros días – tras cuatro de horas de sueros fue dado de alta. Cuando ingresó en un segundo hospital su estado de deshidratación era grave y su riñón no respondió adecuadamente. Se realizó una plasmaféresis tardía. No se hallaron niveles de amatoxinas ni en sangre ni en el producto del proceso. Este paciente – como su hermano – no recibió tratamientos considerados específicos – aspiración digestiva, diuresis forzada precoz, ácido tióctico – a excepción de penicilina, y aun ésta la recibió solo en las últimas horas. No tenemos datos de la necropsia, pero en principio su muerte no parece atribuible a una necrosis hepática masiva, sino a un problema hemodinámico y renal. El alargamiento del tiempo de Quick fue muy precoz, y ello se mostró como de mal pronóstico.

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EPISODIO DE LOS CASOS 3º Y 4º Resumen Caso Clínico Caso Nº: 3 (Visto) Paciente: J.B.S. Peso: 80 kg Edad: 49 Medio de Vida: Rural Antecedentes: Fumador 1 p/día. Enolismo 100 g/día

Sexo: M

Datos de la seta responsable: Género: Amanita Especie: phalloides Estudio de Amanitinas: No Otras setas: Sí. Lactarius sp. Y otras Lugar geográfico de recolección: Palafrugell (Costa brava) Cantidad aproximada consumida: 500 - 750 gramos ¡¡¡ Causa de la confusión: Por la forma. Con "Ous de Reig" (A.caesarea) En un bosque no habitual. Diagnóstico: Ejemplares frescos sobrantes. Datos generales de la intoxicación: Año: 1982 Mes: Noviembre Ingestión, día: Sábado 1er síntoma, día: Sábado Ingreso hospitalario, día: lunes Periodo de Incubación: 2,5 horas (síndrome mixto) Tiempo desde ingestión al ingreso: 48 horas Tiempo desde ingestión a tratamiento: 54 horas Hospitales o centros asistenciales: Residencia Girona. Hospital Vall d'Hebron Sintomatología Náuseas: Sí Vómitos: +++ 3 días Diarreas: +++ 3 semanas Dolor abdominal: Sí Deshidratación: Sí Oliguria / anuria: Sí/no Ictericia: Sí: Del 2º al 16º día Obnubilación: Los días 3º y 4º Coma: No Diátesis hemorrágica: No Analítica general 3º 4º Parámetro/día 2º Glucosa 139 198 145 Urea 175 139 135 Creatinina 3.7 2.2 Hematocrit(%) 70 62 54 Hemoglobina 21 18 Proteínas tot. 45 55 Exceso base -8 T.de Quick (%) ? 49 66 AST 169 >1000 282 ALT >1000 766 Bilirrubina 2.2 3.4 4.4 Sodio 137 154 Potasio 3.8 2.4 Calcio

5º 119 58 .9 40 14 45

6º 157 23 .6 41 15 44

176 536 4.0 138 3.2

72 375 4.3 131 3.7 7.2

7º 157 13 .5 44 46

10º 150 17 .7 39 15 52

70 30 126 5.8 130 3.8 7.7

65 24 77 5.6 137 4.2 7.9

12º 100 19 .8

25 58 4 4.1

16º 124 43 .9 39 12 69 80 26 27 1.9

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Niveles de Amatoxinas (ng/ml) Producto Sangre Orina Plasma J.Gástrico J.Duodenal

24 h

36 h

48 h

60 h

2500 >2500

43 15 36

84h 109 11 0.2 2.8 56 988 1687 2.8 137 8.0 27 10

18 36 26 1.5 * normales a los seis meses

108h 93 13

120h 327 11 0.5 6.0 64 588 1300

144h 199 10 0.4 3.5

8.6

8.0

328 1161

30 11 33 1.2

7ºd

11ºd 72 22 0.5 1 77 46* 339*

32 11 45

55 1.2

85 2.4

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Niveles de Amatoxinas (ng/ml) Producto Sangre Orina Plasma J.Gástrico J.Duodenal

24h

48h

240

neg 4

73h

neg 576

Tratamiento Días 1º Sueros (ml): -Fisiológico: -Glucosado: Bicarbonato: Vitamina K: Ac.Tióctico: mg/d Penicilina: 0.5M/h Legalón® IV: Asp.Gástri: Plasmafer: Diur.forzad: ml/d Carbón ac:

2º 2500 + + + +

3º 8000 +++ +++ + + 200 +

4º 5250 ++ ++

5º 3000 ++ ++

6º 3000 ++ ++

7º 3500 ++ ++

8º 3000 ++ ++

9º 3000 ++ ++

+ 200 +

+ 600 +

+ 600 +

600 +

600 +

600

10º 2000 + +

no + + + Una a las 73 horas 1500 3000 3800

+ 2950

no

Observaciones Niño de 10 años y 30 kg de peso que ingirió, junto a sus padres y su primo un guiso que contenía Amanita phalloides. Comió una seta completa. A las 9 horas inició un cuadro de náuseas, un vómito y dolor abdominal. Persistió con dolor pero no hubo más diarreas ni vómitos. No obstante, fue llevado al Hospital General de Granollers junto a su madre y su primo, que sí tenían diarreas. Allí se le inició tratamiento y luego se traslado al Hospital Vall d'Hebron. Al ingreso en Vall d'Hebron, por la escasa sintomatología parecía un caso leve, si bien al tratarse de un niño había que pensar más bien lo contrario. Por ese motivo se le trató con la pauta que en aquel momento creímos la más adecuada: líquidos vía IV (diuresis forzada), penicilina, tióctico y aspiración gástrica continua. Hemos de señalar que la excepcional circunstancia de no presentar diarreas de entrada – el único caso en nuestra experiencia – supuso probablemente una mayor absorción de toxinas y este fue el caso más grave del grupo. Las diarreas se presentaron bruscamente a las 36 horas, coincidiendo con la subida de las transaminasas y un alarmante descenso del T. de Quick. Se le triplicó la dosis de tióctico y se le practicó una plasmaféresis, en el producto de la cual no se hallaron amatoxinas detectables. Aunque al alta persistían elevadas las transaminasas, en un estudio posterior a los 6 meses se había normalizado toda la analítica. El estudio de amatoxinas fue de extraordinario interés. A las 24 horas se detectaban en orina 240 ng/ml, lo que supuso eliminar 350.000 ng el primer día. El aspirado gástrico demostró también un nivel muy alto de toxinas.

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Resumen Caso Clínico Caso Nº: 39 (Visto) Paciente: R.P.R. Peso: 39 kg Edad: 11a Medio de Vida: rural Antecedentes: sin interés

Sexo: M

Datos de la seta responsable: Género: Amanita Especie: phalloides Estudio de Amanitinas: no Otras setas: Ver Caso 37 Lugar geográfico de recolección: Ver Caso 37 Cantidad aproximada consumida: Una seta (20-30 gramos) Causa de la confusión: Ver Caso 37 Diagnóstico: Ver Caso 37 Datos generales de la intoxicación: Año: 1984 Mes: noviembre Ingestión, día: domingo 1er síntoma, día: lunes Ingreso hospitalario, día: lunes Periodo de Incubación: 9 horas Tiempo desde ingestión al ingreso: 15 horas Tiempo desde ingestión a tratamiento: 16 horas Hospitales o centros asistenciales: H.G.Granollers y Hospital Vall d'Hebron Sintomatología Náuseas: Sí Vómitos: 1 días Diarreas: 5 días Dolor abdominal: Sí Deshidratación: Sí Oliguria / anuria: Sí/no Ictericia: no Obnubilación: no Coma: no Diátesis hemorrágica: no Analítica general Parámetro/día 20h Glucosa Urea Creatinina Bilirrubina Proteínas tot. AST 22 ALT 10 Potasio 4.3 Socio 139 Calcio Hematocr (%) Hemoglobina Exceso base T.de Quick (%) 85 Fibrinógeno

40h 85 29

57h

72h 136

395 390

867 887

802 1269

42 13.5 -3.1 64

37 12.6

31 10.3

84h

960 2540 3.6 136

52 50 64 1.8 * normales a los seis meses

96h 191 12.2 0.6 0.8 62 99 373 4.0 138 9.1

1.0

120h 115 10.7 0.7 0.5 67 51 309 4.3 137 9.4 33 10.9

6ºd 110 13.2

76

84 1.5

7ºd

0.5 25 203 4.5 139 9.8 32 11.2

18 153

11ºd 83 28.4 0.5 0.3 77 52* 109*

33 11.2 96 2.0

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Niveles de Amatoxinas (ng/ml) Producto Sangre Orina Plasma J.Gástrico J.Duodenal

24h

36h

48h

120

54

neg 6 393

Tratamiento Días 1º Sueros (ml): -Fisiológico: -Glucosado: Bicarbonato: Vitamina K: Ac.Tióctico: mg/d Penicilina: 0.5M/h Legalón® IV: Asp.Gástri: Plasmafer: Diur.forzad: ml/d Carbón ac:

2º 2500 + + + +

3º 5500 +++ +++ + + 200 +

4º 6000 +++ +++

5º 4000 ++ ++

6º 3000 ++ ++

7º 3000 ++ ++

8º 3000 ++ ++

9º 3000 ++ ++

+ 200 +

+ 600 +

+ 600 +

600 +

600 +

600

10º 2000 + +

no + + + Una a las 74 horas 1810 2540 3080

+ 2400

no

Observaciones Niño de 11 que ingirió, junto a sus tíos y su primo un guiso que contenía Amanita phalloides. Comió una seta completa. A las 9 horas inició un cuadro típico de gastroenteritis. Fue llevado al Hospital General de Granollers junto a su tía y su primo. Allí se le inició tratamiento y luego se traslado al Hospital Vall d'Hebron. Se le trató con líquidos vía IV (diuresis forzada), penicilina, tióctico y aspiración gástrica continua. Aunque al alta persistían elevadas las transaminasas, en un estudio posterior a los 6 meses se había normalizado toda la analítica. El estudio de amatoxinas fue de extraordinario interés. El aspirado gástrico demostró un nivel muy alto de toxinas. Presentó un aumento de urea secundario en la analítica del día 11º.

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Resumen Caso Clínico Caso Nº: 40 (Visto) Paciente: A.P.G. Peso: 68 kg Edad: 40 a Medio de Vida: rural Antecedentes: sin interés

Sexo: M

Datos de la seta responsable: Género: Amanita Especie: phalloides Estudio de Amanitinas: no Otras setas: Ver caso 37 Lugar geográfico de recolección: Ver caso 37 Cantidad aproximada consumida: menos de media seta (unos 10 gramos) Causa de la confusión: ver caso 37 Diagnóstico: ver caso 37 Datos generales de la intoxicación: Año: 1984 Mes: noviembre Ingestión, día: domingo 1er síntoma, día: lunes Ingreso hospitalario, día: martes Periodo de Incubación: 18 horas Tiempo desde ingestión al ingreso: 70 horas Tiempo desde ingestión a tratamiento: 70 horas Hospitales o centros asistenciales: Hospital Vall d'Hebron Sintomatología Náuseas: Sí Vómitos: Sí (1 día) Diarreas: Sí (3 días) Dolor abdominal: No Analítica general La analítica fue normal Niveles de Amatoxinas (ng/ml) No hubo muestras Tratamiento Días 1º Sueros (ml): Ac.Tióctico: mg/ Penicilina: 1M/h Diur.forzad: ml/d

2º

3º + 200 + +

4º + 200 + +

5º + 200 + +

Observaciones Hombre de 40 años, esposo del caso 37, padre del 38 y tío del 39. A diferencia de los demás, apenas comió medio ejemplar de seta, y su intoxicación debutó de forma más tardía, y fue más leve. De hecho, se tomó la decisión de ingresarle y hacerle un tratamiento poco agresivo, al constatar la gravedad de su hijo.

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Comentarios sobre los casos 37 a 40 Grupo familiar de cuatro personas: un matrimonio (casos 37 y 40), su hijo (caso 36) y su sobrino (caso 38). Recolectaron varios tipos de setas en un bosque cerca de Santa Eulalia de Ronxana, entre las que se encontraban algunos ejemplares de Amanita phalloides. Las cocinaron junto a ajos y colocando un anillo de plata (¡dos falsas pruebas !) en la que creencia de que éste o aquellos ennegrecería frente a setas tóxicas. Comieron una seta la mujer y cada uno de los niños, y el marido tan solo probó un fragmento menor que media seta. Los primeros en presentar los síntomas fueron precisamente los niños y la esposa (a las 9 horas de la comida), y acudieron al Hospital General de Granollers junto con las setas sobrantes. Allí les iniciaron un tratamiento similar al que habíamos indicado en los casos que vimos en dicho hospital el año anterior, y continuación nos los remitieron al Hospital Vall d'Hebron para que prosiguiésemos su estudio y tratamiento. El marido enfermó más tarde, pero al no ser muy intensos los síntomas, prefirió no ingresar. Sin embargo, ante el alarmante estado de su hijo y dado que había comido de la misma especie de seta, se le aconsejó un ingreso preventivo para un tratamiento de tres días. Destacamos dos aspectos por su gran interés en este episodio. Uno lo c onstituye la ausencia de diarreas durante las primeras 24 horas en el caso del hijo, que sin duda condicionó una gran absorción de toxinas. Y otro, las grandes cantidades de amatoxinas que se eliminaron por la orina y por la aspiración digestiva, tal y como puede deducirse del análisis de las muestras.

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Año 1985 (Casos 41 a 43)

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EPISODIO DE LOS CASOS 41 y 42 Resumen Caso Clínico Caso Nº: 41 (Visto) Paciente: S.V.C. Peso: 69 kg Edad: 71 años Medio de Vida: urbano Antecedentes: sin interés

Sexo: F

Datos de la seta responsable: Género: Amanita Especie: phalloides Estudio de Amanitinas: Test de Wieland + Otras setas: no Lugar geográfico de recolección: Cerdanyola del Vallés Cantidad aproximada consumida: 50 - 60 gramos Causa de la confusión: Con "ous de reig" (Amanita caesarea) Diagnóstico: Ejemplares hervidos dieron positivo el Test de Wieland Datos generales de la intoxicación: Año: 1985 Mes: noviembre Ingestión, día: lunes 1er síntoma, día: martes Ingreso hospitalario, día: martes Periodo de Incubación: 12 horas Tiempo desde ingestión al ingreso: 19 horas Tiempo desde ingestión a tratamiento: 21 horas Hospitales o centros asistenciales: Hospital Vall d'Hebron Sintomatología Náuseas: Sí Vómitos: 2 días Diarreas: 3 días Dolor abdominal: sí Deshidratación: sí Oliguria / anuria: no Ictericia: no Obnubilación: no Coma: no Diátesis hemorrágica: no Analítica general Parámetro/día Glucosa Urea Creatinina Bilirrubina Proteínas tot. Exceso base AST ALT Potasio Socio Calcio Hematocr (%) Hemoglobina T.de Quick (%) Fibrinógeno

24h 49 0.9

-7.9 10 13 3.9 134 44 14.5 100 2

36h

3ºd

41 0.8

48h 230 15 0.8 0.8 53

10 14

14 9

8 12 3.1 141 7.6 34 11.3 80

80

8.3 36 11.6 89 1.1

4ºd

5ºd 129 44 0.8 0.7

6ºd 106 43 0.8 0.7 59

14 21

20 27

15 14 3.4 143 8.4 36 10.7 100 3.0

10 0.8

37 12.3 90 1.5

9.3 36 12.6

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Niveles de Amatoxinas (ng/ml) Producto

34h

36h

Sangre Orina Plasma J.Gástrico J.Duodenal

neg 62