Texas School for the Deaf Athletics Pre-Participation Packet 20___ - 20___ Student Full Name Parent/Guardian Name Address Daytime Phone Evening Phone

DOB

Grade

Cell Phone Email ATHLETICS POLICIES AND PROCEDURES

Physical and Participation Requirements Every student planning on participating in athletics at TSD is required to fill out the following forms completely. The forms must be completed annually by the parent/guardian. If any form is not completed, the student-athlete will not be able to participate in athletics. Physicals are required annually to participate in athletics at TSD. The student-athlete will not be able to participate or be issued any equipment until a current physical is on file. A physical will be good for one year from the date of the examination. If your child has a doctor, it is important for your child to visit his/her own doctor for the physical, because the doctor knows your child and their medical history. This is especially important if your child has any prior medical conditions or is under a doctor’s care for any medical condition including asthma. If your child does not have a doctor, you should first find a doctor and then make an appointment with this doctor’s office or clinic. It is best to have this appointment between June 6 and August 1. For children without a primary care physician or health insurance, there are walk-in clinics available to have sports physicals. Cost ranges from $10-$70. If a student-athlete has a cochlear implant, shunt or any other medical device or condition, the Activity Clearance for Students with Medical Conditions and/or Implanted Medical Devices MUST be completed every school year. Any change in medical status or visit to a medical provider during the year will require written clearance from the treating physician before return to normal activity. The medical staff (i.e. Health Center physician, orthopedists) may re-examine or change the medical participation status of any athlete at any time during the athlete's career at TSD. The TSD Medical Staff may disqualify any athlete who has only one paired organ (i.e. kidney, eye, etc) or any other condition that is medically contraindicated for athletic participation or participation in a particular sport. Medical Policies for Athletes The athlete must report all injuries and illnesses to the staff athletic trainer and/or Student Health Center. In case of emergencies occurring outside of athletics hours, contact the TSD Health Center at (512) 462-5686 (voice) or (512) 410-1024 (VP) for assistance or advice immediately. All treatment will be given under the direction of a physician and under the supervision of the athletic trainer. Decisions concerning the availability of an athlete for practices or game competition shall be the sole responsibility of members of the Athletic Medical Staff (i.e. athletic trainer, Health Center physician or nurses, and outside physicians). If you have any questions regarding the required information, please contact Billie Muñoz at [email protected].

Texas School for the Deaf Paquete Anual De Pre-Participación 20___ - 20___ Nombre completo del estudiante Nombre del padre/Tutor Dirección Teléfono de día Teléfono de noche

Fecha de Nac

Grado

Teléfono Celular Email

ATLETISMO POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS Examen Físico y Requisitos de Participación Cada estudiante planeando participar en deportes en TSD debe llenar completamente las formas siguientes. Los formularios deben llenarse anualmente por el padre/tutor. Si no se ha llenado alguna forma, el estudiante atleta no podrá participar en deportes. Los exámenes físicos son necesarios anualmente para participar en los deportes en TSD. El estudiante-atleta no podrá participar ni se le entregará ningún equipo hasta que un examen físico actualizado se encuentre archivado. Un examen físico será válido por un año a partir de la fecha del examen. El examen físico es válido por un año desde la fecha de examen. Si su hijo tiene un médico, es importante que su hijo visite a su propio médico para el examen físico, porque el médico conoce a su hijo y su historia médica. Esto es especialmente importante si su hijo tiene alguna condición médica previa o está bajo el cuidado de un médico por alguna condición médica, incluyendo el asma. Si su hijo no tiene un médico, primero debe encontrar un médico y luego hacer una cita con el consultorio de este doctor o clínica. Lo mejor es tener esta cita entre el 6 de junio y 1 de agosto. Para los niños sin un médico primario o un seguro de salud, hay clínicas disponibles que no requieren cita previa para exámenes físicos para deportes. El costo varía entre $10 - $70. Si un estudiante-atleta tiene un implante coclear, derivación (shunt) o cualquier otro dispositivo o condición médica, la Autorización de actividad para estudiantes con condiciones médicas y / o los aparatos médicos implantados DEBE ser llenada cada año escolar. Cualquier cambio en el estado de salud o una visita a un proveedor de atención médica durante el año requerirá autorización por escrito del médico tratante antes de regresar a la actividad normal. El personal médico (ejemplo el médico del Centro de Salud, ortopedistas) puede volver a examinar o cambiar el estado médico de participación de cualquier atleta en cualquier momento durante la carrera del atleta en TSD. El personal médico de TSD puede descalificar a cualquier atleta que sólo tiene un órgano par(ejemplo, riñón, ojos, etc.) o cualquier otra condición que está médicamente contraindicada para la participación deportiva o la participación en un deporte en particular. Políticas médicas para los deportistas El deportista debe reportar todas las lesiones y enfermedades al personal entrenador de deportes y / o Centro de Salud Estudiantil. En el caso de emergencias que ocurran fuera de las horas de deportes, póngase en contacto con el Centro de Salud de TSD (512) 4625686 (voz) o (512) 410-1024 (VP) para asistencia o consejo inmediato. Todo el tratamiento se dará bajo la dirección de un médico y bajo la supervisión del entrenador deportivo. Las decisiones relativas a la disponibilidad de un deportista para las prácticas o competencia del juego serán la exclusiva responsabilidad de los miembros del Personal Médico Deportivo (es decir, entrenador deportivo, el médico del Centro de Salud o las enfermeras y los médicos externos). Si usted tiene alguna pregunta con respecto a la información necesaria por favor, póngase en contacto con Billie Muñoz a [email protected]

Texas School for the Deaf Athletics Authorization for Medical Care and Permission Waiver for Activities On and Off Campus 20___ - 20___ Student's Full Name:

Grade

Permission to Participate and Knowledge of Risk of Injury I hereby give my consent for the above student to compete in the AIPL/TAPPS approved sports and travel with the coach or other representatives of the school on any sports events. It is understand that even though the athlete wears protective equipment whenever needed, the possibility of an accident resulting in injury still remains and that participation in sports requires an acceptance of risk of injury. Neither AIPL/TAPPS nor the school assumes any responsibility in case an accident occurs. It is understood that those who are responsible for the conduct of sports have taken reasonable precautions to minimize the risk of significant injury. I understand the athlete should be acquainted with the risks of injury respective to their specific sport and knowledgeable concerning the rules and practices they are using to minimize his/her risk of significant injury while pursuing the many benefits of sport. I understand that a certain amount of injuries will occur, including the possibility of catastrophic injury, or even death and that TSD has taken every possible step to make sports participation as safe as possible, as well as, every effort is made to control the risk of injury. If, in the judgment of any representative of the school, the above student needs immediate care and treatment as a result of any injury or sickness, I do hereby request, authorize and consent to such care and treatment as may be given to said student by any physician, athletic trainer, nurse, hospital, or school representative; and I do hereby agree to indemnify and save harmless the school and any school representative from any claim by any person whomsoever on account of such care and treatment of said student. Your signature below gives authorization that is necessary for TSD, its athletic trainer, nurses, coaches, and associated physicians to share information concerning medical diagnosis and treatment of your student. I also acknowledge that the Texas School for the Deaf is not responsible to pay for any medical bills or expenses resulting from such illness or injury. I further acknowledge and understand that I will be responsible for any and all medical and related bills that may be incurred for any illness or injury that the student may sustain during the extracurricular athletic activity and while travelling to and from the site of the competition whether or not the activity actually occurs. Extracurricular Athletic Program Rules I acknowledge and understand that Texas School for the Deaf Athletics and AIPL/TAPPS has established rules and regulations pertaining to conduct, behavior, and activities of all athletic participants. The student and I agree to abide and be responsible for his/her/my failure to abide by those rules and regulations. The student and I understand that violation of the rules can result in dismissal from the extracurricular activity. I hereby guarantee that I have read this Permission to Participate and Waiver in its entirety and fully understand its contents. I am aware that this form gives Texas School for the Deaf Medical Staff and designees authorization for medical treatment and an acknowledgement that the risk of injury and illness may occur. I have signed this document voluntarily and of my own free will. Signature of Parent/Guardian:

Date:

Relationship to Minor: Signature of Minor:

Date

Texas School for the Deaf Autorización para asistencia médica de Deportes y Permiso de Renuncia para Actividades dentro y fuera del campus escolar 20___ - 20___ Nombre complete del estudiante:

Grade

Permiso para participar y conocimiento del Riesgo de Lesión Por la presente doy mi consentimiento para que el estudiante arriba nombrado compita en los deportes AIPL / TAPPS aprobados y que viaje con el entrenador o con otros representantes de la escuela en cualquier viaje. Se trata de entender que a pesar de que el deportista usa equipo de protección cuando sea necesario, la posibilidad de un accidente que resulte en una lesión aún persiste y que la participación en deportes requiere una aceptación del riesgo de lesiones. Ni AIPL / TAPPS ni la escuela asume ninguna responsabilidad en caso de que ocurra un accidente. Se entiende que aquellos que son responsables de la conducta de los deportes han tomado precauciones razonables para minimizar el riesgo de lesión importante. Entiendo que el deportista deberá estar familiarizado con los riesgos de lesiones respectivas a su deporte específico y bien informado sobre las normas y prácticas que están utilizando para reducir al mínimo el riesgo de una lesión importante mientras se busca los muchos beneficios del deporte. Entiendo que una cierta cantidad de lesiones que se producen, incluyendo la posibilidad de lesión catastrófica, o incluso la muerte y que TSD ha tomado todas las medidas posibles para que la participación en deportes sea tan segura como sea posible, así como, hacer todo lo posible para controlar el riesgo de lesiones. A juicio de cualquier representante de la escuela, si el estudiante arriba mencionado necesita de cuidado y tratamiento inmediato como consecuencia de una lesión o enfermedad, por la presente solicito, autorizo y doy consentimiento para el cuidado y tratamiento que se puede dar a dicho estudiante por cualquier médico, entrenador, enfermera, hospital, o representante de la escuela, y me comprometo a indemnizar y eximir de responsabilidad a la escuela y de cualquier representante de la escuela de cualquier reclamo por cualquier persona quien quiera que sea a causa de esa atención y tratamiento a dicho estudiante. Su firma da autorización que es necesaria para TSD, su entrenador deportivo, enfermeras, entrenadores y médicos asociados a compartir información sobre el diagnóstico y tratamiento médico de su hijo. También reconozco que Texas School for the Deaf no es responsable de pagar las facturas médicas o gastos resultantes de dicha enfermedad o lesión. Además, reconozco y entiendo que seré responsable por cualquier y todas las facturas médicas y afines que incurra por cualquier enfermedad o lesión que pueda sufrir el alumno durante la actividad deportiva extraescolar y durante el viaje hacia y desde el lugar de la competencia si o no la actividad ocurre realmente.

Reglas del Programa Extracurricular Deportiva Reconozco y entiendo que deportistas de Texas School for the Deaf y los AIPL / TAPPS han establecido normas y reglamentos relacionados a la conducta, comportamiento, y actividades para todos los participantes de deportes. Yo y el estudiante estamos de acuerdo a cumplir y ser responsables de que el / ella / yo no cumplamos con dichas normas y reglamentos. Yo y el estudiante entendemos que la violación de las reglas puede resultar en el despido de la actividad extracurricular. Por la presente aseguro que he leído este Permiso para Participar y renuncia en su totalidad y entiendo completamente su contenido. Estoy consciente de que esta forma da al personal médico de Texas School for the Deaf y asignados la autorización para tratamiento médico y reconocimiento de que el riesgo de lesiones y enfermedad puede ocurrir. He firmado este documento voluntariamente y de mi libre albedrío.

Firma de padres/ Tutores:

Fecha:

Relación al menor: Firma del menor:

Fecha:

SUDDEN CARDIAC ARREST What is Sudden Cardiac Arrest (SCA)? Sudden Cardiac Arrest is when the heart stops beating, suddenly and unexpectedly. When this happens blood stops flowing to the brain and other vital organs. SCA is not a heart attack. A heart attack may cause SCA, but they are not the same. A heart attack is caused by blockage that stops the flow of blood to the heart. SCA is a malfunction of the heart’s electrical system, causing the heart to stop beating. How common is Sudden Cardiac Arrest? While studies differ in the actual rate of occurrence, the American Heart Association information indicates that there are approximately 300,000 SCA events outside hospitals each year in the United States. About 2000 patients under the age of 25 die of SCA each year. Studies now being performed in Texas and other states indicate the occurrence rate for high school age athletes may be greater than this figure. Are there warning signs? Although SCA happens unexpectedly, some people may have signs or symptoms, such as: Dizziness Fatigue Lightheadedness Extreme tiredness Shortness of breath Nausea Difficulty breathing Vomiting Racing or fluttering heartbeat Chest Pains Syncope (fainting) These symptoms can be confusing and unclear in athletes. Often people confuse these warning signs as physical exhaustion. SCA can be prevented if the underlying causes can be diagnosed and treated. For this reason these symptoms are included on the Medical History form provided by the Student Health Center and are required to be updated for each student prior to participation in athletic events each year. As parents and student athletes, your truthful answers to these simple questions will assist your medical practitioner when performing the annual physical examination. What are the risks of participation and playing with these symptoms? Continued participation brings with it increased risk. This includes playing in practices and games. When the heart stops, so does the blood that flows to the brain and other vital organs. Death or permanent brain damage can occur in just minutes. Most people who experience a SCA die from the event. While TAPPS/AIPL does not mandate Cardiac Screening prior to participation, TAPPS/AIPL and the TAPPS/AIPL member schools recognize the importance of our students’ health and highly recommend discussing screening options with your health care provider. Any student who shows signs of SCA should be removed by the parents from play. This includes all athletic activity, practices or contests. Before returning to play, the student should be examined and receive clearance by a licensed health care professional of the parents’ choosing. I have reviewed the above material. I understand the symptoms and warning signs of SCA. Additional information is available on the Health and Safety page at www.tapps.net. Parent/Guardian Signature / Date: Student Signature / Date:

PARO CARDIACO SÚBITO ¿Qué es un paro cardíaco súbito (SCA por sus siglas en Inglés)? El paro cardíaco súbito es cuando el corazón deja de latir de repente e inesperadamente. Cuando esto sucede, se detiene el flujo sanguíneo hacia el cerebro y otros órganos vitales. SCA no es un ataque al corazón. Un ataque al corazón puede causar SCA, pero no son lo mismo. Un ataque al corazón es causado por el bloqueo que detiene el flujo de la sangre al corazón. SCA es una falla del sistema eléctrico del corazón, haciendo que el corazón deje de latir. ¿Qué tan común es el paro cardíaco súbito? Mientras que los estudios difieren en la tasa real de ocurrencia, la información de la American Heart Association indica que hay aproximadamente 300,000 eventos de SCA fuera de los hospitales cada año en los Estados Unidos. Cerca de 2000 pacientes menores de 25 mueren de SCA cada año. Los estudios que se están realizados en Texas y otros estados indican la tasa de incidencia de los deportistas en edad de escuela preparatoria puede ser mayor que esta cifra. ¿Hay señales de advertencia? Aunque SCA ocurre inesperadamente, algunas personas pueden tener signos o síntomas, como: Mareos Fatiga Aturdido Cansancio extremo Dificultad para respirar Náuseas Dificultad para respirar Vómito Latidos rápidos o palpitaciones Dolores de pecho Síncope (desmayo) Estos síntomas pueden ser confusos y poco claros en los deportistas. A menudo la gente confunde estas señales de advertencia como el agotamiento físico. SCA puede prevenirse si las causas subyacentes pueden ser diagnosticados y tratados. Por esta razón, estos síntomas incluidos en el formulario Historial médico proporcionado por el Centro de Salud Estudiantil y deben ser actualizadas para cada estudiante antes de participar en eventos deportivos de cada año. Como padres y estudiantes deportistas, sus respuestas sinceras a estas sencillas preguntas ayudarán a su médico al realizar el examen físico anual. ¿Cuáles son los riesgos de la participación y el jugar con estos síntomas? La participación continua trae consigo un mayor riesgo. Esto incluye jugar en los entrenamientos y partidos. Cuando el corazón se detiene, también lo hace la sangre que fluye al cerebro y otros órganos vitales. La muerte o daño cerebral permanente puede ocurrir en cuestión de minutos. La mayoría de las personas que sufren un SCA mueren por el evento. Mientras TAPPS / AIPL no impone Chequeos cardíacos antes de la participación, TAPPS / AIPL y los miembros de la escuela TAPPS / AIPL reconocen la importancia de la salud de nuestros estudiantes y recomiendan hablar de las opciones de detección con su proveedor de atención médica. Cualquier estudiante que muestre señales de SCA debe ser retirado por los padres del juego. Esto incluye todas las actividades deportivas, prácticas o concursos. Antes de volver a jugar, el alumno debe ser examinado y recibir una autorización de un profesional de la salud autorizado de la elección de los padres. He revisado el material anterior. Entiendo los síntomas y señales de advertencia de SCA. Información adicional está disponible en la página de Salud y Seguridad www.tapps.net. Firma de los padres/tutores / Fecha: Firma del estudiante / Fecha:

CONCUSSION AND TRAUMATIC BRAIN INJURY What is a concussion? A concussion is a brain injury that: Is caused by a bump, blow, or jolt to the head or body Can change the way a student’s brain normally functions Can occur during practice or contests in any sport Can occur in activities both associated and not associated with the school Can occur even if the student has not lost consciousness Can be serious even if a student has just been “dinged” or had their “bell rung” What are the symptoms of a concussion? Concussions cannot be seen; however, in a potentially concussed student, one or more of the following symptoms may become apparent. The student may not “feel right” soon after, a few days after or even weeks after the injury event. Headache “Pressure” in the head Nausea Vomiting Balance Problems Dizziness Blurry Vision Double Vision Sensitivity to Light Sensitivity to Noise Confusion Memory Problems Difficulty paying attention Feeling sluggish, hazy, foggy or groggy If you have concerns regarding any of the above symptoms, your doctor should be consulted for further information and/or examination. Your physician or medical professional can best determine your student’s physical condition and ability to participate in athletics. What should students do if they believe that they or someone else may have a concussion? Students should immediately notify their coach or school personnel. Student should be examined by appropriate medical personnel of the parent’s choosing. The medical provider should be trained in the diagnosis and treatment of concussions. If no concussion is diagnosed, the student shall be cleared to return to athletic participation. If a concussion is diagnosed, the school protocol for return to play from a concussion shall be enacted. Under no circumstances shall the student be allowed to return to practice or play without the approval of a licensed medical provider trained in the treatment of concussions. Return to Play Guidelines: After being cleared by physician, most players can resume full sports in 3 days to 5 days (if no setbacks): Step 1 (Usually Day 1): AM: Light aerobics, light running. PM (or Day 2): Moderate aerobics, moderate running, practice without equipment. Step 2 (Usually Day 2): AM (or Day 3): Non-contact training drills with uniform, May begin weight lifting, resistance training. PM (or day 4): Full contact practice and training. Step 3 (Usually Day 3 or Day 5): Full game participation. If any of the previous symptoms reoccur, player must stop all activity and see physician again. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -I have reviewed the above material. I understand the symptoms and warning signs of CONCUSSIONS. Additional information is available on the Health and Safety page at www.tapps.net. All concussions should be reported to the school as soon as possible. Previous concussions should be reported on the Medical History form to allow the medical practitioner the best information possible when conducting the annual physical examination. Parent or Guardian Signature / Date:

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Student Signature / Date: _____________________________ ___________________________

CONCUSSIONS – Don’t hide it. Report it. Take time to recover.

CONTUSIÓN Y LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA ¿Qué es una contusión? Una conmoción cerebral es una lesión cerebral que: Es causada por un chichón, un golpe o sacudida de la cabeza o el cuerpo • Puede cambiar la forma en el cerebro de un estudiante normalmente funciona • Puede ocurrir durante las prácticas o competencias de cualquier deporte • Puede ocurrir en actividades tanto asociadas y no asociadas con la escuela • Puede ocurrir incluso si el estudiante no ha perdido el conocimiento • Puede ser grave, incluso cuando un estudiante acaba de ser "dañado" o le hayan recibido un "golpe en la cabeza" ¿Cuáles son los síntomas de una contusión? Las conmociones cerebrales no se pueden ver; Sin embargo, en un estudiante posiblemente con una conmoción cerebral, uno o más de los siguientes síntomas pueden ser evidentes. El estudiante puede no "sentirse bien" poco después, unos días después o incluso semanas después del evento de la lesión. Dolor de cabeza "Presión" en la cabeza Náuseas Vómitos Problemas de equilibrio Mareo Visión borrosa Visión doble Sensibilidad a la luz Sensibilidad al ruido Problemas de memoria Confusión Dificultad para prestar atención Sentirse débil, confuso, aturdido o atolondrado Si usted tiene preocupaciones con respecto a cualquiera de los síntomas anteriores, el médico debe ser consultado para obtener más información y / o examen. Su médico o profesional médico pueden determinar mejor la condición física y la capacidad para participar en deportes de su hijo. ¿Qué deben hacer los estudiantes si creen que ellos o alguien más puede tener una contusión? Los estudiantes deben notificar inmediatamente a su entrenador o personal escolar. El alumno debe ser examinado por personal médico apropiado de la elección de los padres. El proveedor médico debe estar capacitado en el diagnóstico y tratamiento de conmociones cerebrales. Si no se diagnostica una conmoción cerebral, el estudiante será autorizado a reincorporarse a la actividad deportiva. Si se diagnostica una contusión, se aplicará el protocolo de la escuela para volver a jugar después de una conmoción cerebral. Bajo ninguna circunstancia se permitirá que el estudiante regrese a practicar o jugar sin la aprobación de un médico con licencia entrenado en el tratamiento de conmociones cerebrales. Pautas para Regresan a jugar: Después de ser aprobado por el médico, la mayoría de los jugadores pueden reanudar los deportes por completo en 3 días a 5 días (si no hay contratiempos): Paso 1 (Por lo general, el 1er día ): AM: aerobics ligero, correr suavemente. PM (o 2do día ): aeróbicos moderado, correr moderadamente, practicar sin el equipo. Paso 2 (Por lo general el 2do día): AM (o 3er día ): ejercicios de entrenamiento sin contacto con uniforme, puede comenzar levantamiento de pesas, entrenamiento de resistencia. PM (o 4to día ): práctica de contacto completo y entrenamiento. Paso 3 (Por lo general el 3er día o el 5to día ): Participación plena de juego. Si alguno de los síntomas anteriores ocurrir de nuevo, el jugador debe detener toda la actividad y consultar al médico de nuevo. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------He revisado el material anterior. Entiendo los síntomas y señales de advertencia de las CONMOCIONES CEREBRALES. Información adicional está disponible en la página de Salud y Seguridad www.tapps.net. Todas las conmociones cerebrales deben ser reportados a la escuela tan pronto como sea posible. Conmociones cerebrales anteriores deben ser reportados en el formulario de historial médico para permitir que el médico tenga la mejor información posible al realizar el examen físico anual. Firma del padre o Tutor / Fecha:

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Firma del estudiante / Fecha: _____________________________

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CONMOCIONES CEREBRALES - No lo escondas. Reportarlo. Toma el tiempo para recuperarte.

PARENT AND STUDENT NOTIFICATION STERIOD USE AGREEMENT FORM State law prohibits possessing, dispensing, delivering or administering a steroid in a manner not allowed by state law. State law requires that only a medical doctor may prescribe a steroid for a person. State law provides that body building, muscle enhancement or the increase in muscle bulk or strength through the use of a steroid by a person in good health is not a valid medical purpose. Any violation of state law concerning steroids is a criminal offense punishable by confinement in jail or imprisonment in the Texas Department of Criminal Justice.

HEALTH CONSEQUENCES ASSOCIATED WITH ANABOLIC STEROIDS (source: National Institute on Drug Abuse) http://www.drugabuse.gov/publications/drugfacts/anabolic-steroids

For boys and men – shrinking of the testicles, reduced sperm count, infertility, baldness, development of breasts, increased risk for prostate cancer. For girls and women – growth of facial hair, male-pattern baldness, changes in or cessation of the menstrual cycle, enlargement of the clitoris, deepened voice. For adolescents – growth halted prematurely through premature skeletal maturation and accelerated puberty changes. This means that adolescents risk remaining short for the remainder of their lives if they take anabolic steroids before the typical adolescent growth spurt. For all ages – potentially fatal liver cysts and liver cancer; blood clotting, cholesterol changes, and hypertension which can promote heart attack and stroke; and acne. Available evidence may suggest that anabolic steroid abuse, particularly in high doses, promotes aggression that can manifest as fighting, physical and sexual abuse, and property crimes. Upon stopping anabolic steroids, some abusers may experience symptoms of depressed mood, fatigue, restlessness, loss of appetite, insomnia, headaches, muscle and joint pain and the strong desire to return to the use of anabolic steroids. For injectors – infections resulting from the use of shared needles or non-sterile equipment, including HIV/AIDS, hepatitis B and C, and infective endocarditic, a potentially fatal inflammation of the inner lining of the heart. Bacterial infections can develop at the injection site, causing pain and abscess.

STUDENT CERTIFICATION I have read the above information and agree that I will not use illegal anabolic steroids. Student Signature

Date

PARENT/GUARDIAN CERTICIFATION I have read the above information and agree to my knowledge my student will not use ilegal anabolic steriods. Parent/Guardian Signature

Date

NOTIFICACIÓN PARA PADRES Y ESTUDIANTE ACUERDO DEL USO DE ESTEROIDES La ley estatal prohíbe la posesión, dispensación, entrega o administración de un esteroide en una manera no permitida por la ley estatal. La ley estatal requiere que sólo un médico puede recetar un esteroide para una persona. La ley estatal establece que el culturismo, el aumento muscular o el aumento de la masa muscular o fuerza a través del uso de un esteroide por una persona en buen estado de salud no es un propósito médico válido. Cualquier violación de la ley estatal en relación con los esteroides es un delito sancionable con tiempo de cárcel o encarcelamiento en la Departamento de Justicia Criminal de Texas.

CONSECUENCIAS PARA LA SALUD RELACIONADOS CON ESTEROIDES ANABÓLICOS (fuente: National Institute on Drug Abuse) http://www.drugabuse.gov/publications/drugfacts/anabolic-steroids

Para los niños y hombres - encogimiento de los testículos, reducción del número de espermatozoides, infertilidad, calvicie, desarrollo de senos, aumento del riesgo de cáncer de próstata. Para las niñas y las mujeres - el crecimiento del vello facial, calvicie de patrón masculino, cambios o cese del ciclo menstrual, aumento de tamaño del clítoris, engrosamiento de la voz. Para los adolescentes - cese prematuro del crecimiento por madurez esquelética prematura y cambios de la pubertad acelerada. Esto significa que los adolescentes corren el riesgo de permanecer bajos de estatura por el resto de sus vidas si toman esteroides anabólicos antes de el típico crecimiento de la adolescencia. Para todas las edades - potencialmente quistes mortales en el hígado y cáncer de hígado; coagulación de la sangre, cambios del colesterol e hipertensión que puede llevar a un ataque cardíaco y derrame cerebral; y acné. La evidencia disponible puede sugerir que el abuso de esteroides anabólicos, especialmente en dosis altas, promueve agresión que puede manifestarse como pelear, el abuso físico y sexual y delitos contra la propiedad. Al detener los esteroides anabólicos, algunas personas que abusan pueden experimentar síntomas de depresión, fatiga, inquietud, pérdida de apetito, insomnio, dolores de cabeza, dolor articular y muscular y el fuerte deseo de volver al uso de esteroides anabólicos. Para personas que se inyectan - infecciones resultantes del uso de jeringas compartidas o equipo no esterilizado, incluyendo VIH / SIDA, hepatitis B y C, y endocarditis infecciosa, una inflamación potencialmente mortal del recubrimiento interno del corazón. Las infecciones bacterianas se pueden desarrollar en el sitio de inyección, provocando dolor y abscesos.

CERTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE He leído la información anterior y estoy de acuerdo en que no voy a usar los esteroides anabólicos ilegales. Firma del estudiante

Fecha

CERTIFICACIÓN DEL PADRE / TUTOR He leído la información y estoy de acuerdo que yo sepa mi hijo no utilizará esteroides anabólicos Ilegales. Firma del padre/Tutor

Fecha

Texas Association of Private and Parochial Schools and Austin Interscolastic Parochial League Student Acknowledgement of Rules Student Name: ______________________________________________ Date of Birth: _________________________

Grade Level: 5

6

7

8

9

10

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This form must be completed by the student and parent/guardian each year prior to participation in TAPPS and AIPL activities at the member school. In accordance with the TAPPS and AIPL Constitution and By-Laws, we attest that the above named student: Elementary/Middle School (AIPL) Students attending member schools will be eligible to participate in AIPL sponsored events. These athletes will represent their schools in the different competitive events and should do so with honor, courage and the utmost respect for their opponents, referees and teammates. to compete at the Elementary level (5th and 6th graders), students must be 12 or younger on September 1st. to compete at the Junior High level (7th and 8th graders), students must be 14 or younger on September 1st. a sixth grade student that is too old to compete at the elementary level will be allowed to compete at the Junior High level. High School (TAPPS) has not reached 19 years of age prior to September 1 of the current year has not graduated from high school did not enroll in the ninth grade more than four years ago did not enroll in the tenth grade more than three years ago did not participate with or against high school students more than four years ago Is the student transferring from another high school this year? Student presently resides with biological or adoptive parents? If the student is not presently living with biological or adoptive parents, If a US citizen, the student must be in compliance with the rules set forth in Section 80 of the TAPPS By-Laws and approved by TAPPS prior to varsity participation in Fine Arts or Athletics. If not a US citizen, the student must be in compliance with the rules set forth in Section 102 of the TAPPS By-Laws and approved by TAPPS prior to varsity participation in Fine Arts or Athletics. Student is a returning high school student or incoming ninth grade student? If transferring from a high school, The student was withdrawn from the previous high school, enrolled in and attending the new school prior to the TRANSFER DEADLINES as posted on the TAPPS website. The student is in compliance with the provisions presented in Section 104 of the TAPPS By-Laws The student has not participated on a high school team, select, AAU, club, 7 on 7 team or similar organized activity coached or directed by a staff member at the new school in the past 12 months. The above named student is a full time day student at the member school as defined in the TAPPS Constitution and By-Laws has not represented a college in any contest is in compliance with the TAPPS awards rule as presented in the TAPPS By-Laws is in compliance with all TAPPS eligibility requirements as presented in the TAPPS Constitution and By-Laws The school has explained and we are/will be incompliance with the TAPPS governance pertaining to In Season, Off Season and Summer Participation. The school has explained and we are/will be incompliance with TAPPS governance preventing unattached participation in TAPPS activities. I understand and attest that the burden of proof pertaining to the eligibility of my child rests solely with the student and parents. In the event eligibility is subject to review, we will provide all information requested by TAPPS included but not limited to birth certificate, transcripts, financial information and all reasonable and pertinent information necessary to establish the student’s eligibility to compete. _____________________________________ Parent Signature / Date

________________________________ Student Signature / Date

Asociación de Ligas en Texas para Escuelas Privadas y Parroquiales, y Parroquial Interescolar de Austin Reconocimiento de Normas del Estudiante Nombre del estudiante: ______________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________________

Nivel de Grado: 5

6

7 8

9

10

11

12

Este formulario debe ser llenado por el estudiante y el padre / tutor cada año antes de la participación en actividades TAPPS y AIPL en la escuela perteneciente. De acuerdo con la Constitución de TAPPS y AIPL, y los Estatutos Sociales, que dan fe de que el estudiante arriba mencionado: Primaria/Secundaria (AIPL) Los estudiantes que asisten a la escuela que pertenecen tendrán derecho a participar en los eventos patrocinados por AIPL. Estos deportistas representarán a sus escuelas en los diferentes eventos competitivos y deberían hacerlo con honor, valor y con el máximo respeto a sus adversarios, árbitros y compañeros de equipo. para competir en el nivel de primaria (5 º y 6 º grado), los estudiantes deben tener 12 años o menos el 1 de septiembre. para competir en el nivel de secundaria (grados 7 º y 8), los estudiantes deben tener 14 años o menos el 1 de septiembre. un estudiante del sexto grado que es demasiado grande para competir en el nivel elemental se le permitirá competir en el nivel Secundaria. Preparatoria (TAPPS) no ha alcanzado los 19 años de edad antes del 1 de septiembre del año en curso no se ha graduado de la escuela preparatoria no se inscribió en el noveno grado, hace más de cuatro años no se inscribió en el décimo grado, hace más de tres años no participo con o en contra de los estudiantes de preparatoria hace más de cuatro años ¿El estudiante está siendo transferido de otra escuela preparatoria este año?

SÍ

¿Actualmente el estudiante reside con los padres biológicos o adoptivos? SÍ Si el estudiante no está viviendo actualmente con los padres biológicos o adoptivos, Sí es ciudadano de los EE.UU., el estudiante debe estar en conformidad con las reglas establecidas en el artículo 80 de los Reglamentos de TAPPS y aprobados por TAPPS antes de la participación del equipo varsity en Bellas Artes o Deportes. Sí no es ciudadano de los EE.UU., el estudiante debe estar en conformidad con las normas establecidas en la Sección 102 de Reglamentos de TAPPS y aprobados por TAPPS antes de la participación del equipo varsity en Bellas Artes o Deportes.. El estudiante es un estudiante de preparatoria que regresar o estudiante nuevo entrando al noveno grado? SÍ Si se está cambiando de una escuela preparatoria, El estudiante se dio de baja de la escuela preparatoria anterior, inscrito y asistiendo a la nueva escuela antes de los períodos de transferencia tal como fue anunciado en el sitio web TAPPS. El estudiante está en cumplimiento de las disposiciones que figuran en la Sección 104 de los Reglamentos de TAPPS El estudiante no ha participado en un equipo de escuela preparatoria, seleccionado, AAU, club, 7 on 7 de team o actividad organizada con entrenamiento similares o dirigidos por un miembro del personal en la nueva escuela en los últimos 12 meses. El estudiante arriba mencionado es un estudiante de día de tiempo completo en las escuela miembro tal como se define en la Constitución y Reglamentos de TAPPS no ha representado una universidad en ningún concurso está en conformidad con la norma de premios de TAPPS que figura en los Reglamentos de TAPPS está en conformidad con todos los requisitos de elegibilidad de TAPPS como se presenta en la Constitución y Reglamentos de TAPPS La escuela ha explicado y estamos / estará en conformidad con la gestión de TAPPS perteneciente a la temporada, Fuera de temporada y Participación de Verano. La escuela ha explicado y estamos / estará en conformidad de la gestión de TAPPS previniendo libre participación en actividades de TAPPS. Entiendo y doy fe de que la carga de la prueba referente a la elegibilidad de mi hijo es exclusivamente del estudiante y los padres. En el caso de la elegibilidad está sujeta a revisión, proporcionaremos toda la información solicitada por TAPPS incluyen pero no limitada al certificado de nacimiento, expediente académico, información financiera y toda la información razonable y necesaria pertinente para establecer la elegibilidad del estudiante para competir. _____________________________________ Firma del padre / Fecha

________________________________ Firma del estudiante / Fecha

Texas Association of Private and Parochial Schools Student Acknowledgement of Rules The health and safety of our student athletes is a primary concern of TAPPS/AIPL and TAPPS/AIPL member schools. In compliance with TAPPS/AIPL governance, the school has Provided the school’s injury reporting policy The school’s day of contest attendance policy The school’s return to play and procedures The school has provided education and training regarding o CONCUSSIONS o SUDDEN CARDIAC ARREST o STEROID ABUSE o HEAT STRESS and o DEHYDRATION We have provided the school with a current medical history and physical form which includes any previous or current injuries/conditions for the student prior to practice or participation. We will accurately report all injuries and illness to the school in a timely manner. We agree that the student’s name, likeness and information may be shared with TAPPS/AIPL and other entities as determined by TAPPS/AIPL. The parent and student understand and agree that even though protective equipment may be worn and precautions taken, the possibility of accidental injury remains. Neither TAPPS/AIPL, nor representative of TAPPS/AIPL assumes responsibility should an injury occur. I attest that my child will abide by all TAPPS/AIPL rules as they are presented in the TAPPS/AIPL Constitution, By-Laws and Contest rules. I understand that if the student is found to be out of compliance with TAPPS/AIPL rules and governance, the student’s eligibility to compete and the school’s eligibility to compete in any activity in which the student participated may be in question. The minimum penalty for participation by an ineligible player is forfeiture of contests in which the player participated. I understand and agree that the executive management, control and final authority for this association rest with the TAPPS/AIPL Executive Board. The Executive Board shall determine all governance and subsequent compliance therewith. We attest that we are in compliance with all information presented in this Acknowledgement of Rules form. It is our understanding that non compliance with the terms presented may result in sanctions presented to the student, team and school. By signature below, we attest that participation in TAPPS/AIPL activities is voluntary and that the student/parents assume all risk for death, injury or personal loss to the participant. The undersigned promise to forever hold harmless the Texas Association of Private and Parochial Schools (TAPPS) and Austin Interscolastic Parochial League (AIPL), its officers, employees and representatives against loss, damage or expense from any and all claims, demands or actions that may be brought against any or all of the said parties because of accident or occurrence while said participant is in route to or from, or participating in a TAPPS/AIPL sponsored contest.

_____________________________________ Parent Signature / Date

________________________________ Student Signature / Date

Asociación de Ligas en Texas para Escuelas Privadas y Parroquiales Reconocimiento de Normas del Estudiante La salud y seguridad de nuestros estudiantes deportistas es una preocupación primordial de TAPPS / AIPL y la escuela que pertenecientes a TAPPS / AIPL. En cumplimiento de la gestión de TAPPS / AIPL, la escuela ha Proporcionado a la escuela informes de la política de lesiones La política de asistencia del día de escuela en concurso Regreso a la escuela para jugar y procedimientos La escuela ha proporcionado la educación y la entrenamiento en o CONMOCIONES CEREBRALES o PARO CARDIACO SÚBITO o ABUSO DE ESTEROIDES o INSOLACIÓN y o DESHIDRATACIÓN Hemos proporcionado a la escuela con un historial médico vigente y la forma física, que incluye cualquier lesión / condiciones previas o actuales para el estudiante antes de la práctica o participación. Vamos a divulgar exactamente todas las lesiones y enfermedades a la escuela de una manera oportuna. Estamos de acuerdo en que el nombre del estudiante, semejanza e información puede ser compartida con TAPPS / AIPL y otras entidades que determine TAPPS / AIPL. El padre y el estudiante entienden y aceptan que a pesar de que el equipo de protección puede ser usado y las precauciones tomadas, la posibilidad de lesiones accidentales continúan estando presentes. Ni TAPPS / AIPL, ni representante de TAPPS / AIPL asume la responsabilidad si existiera una lesión. Doy fe de que mi hijo va a cumplir con todas las reglas de TAPPS / AIPL tal como se presentan en la Constitución y reglamentos de TAPPS / AIPL, y reglas del concurso. Entiendo que si se determina que el estudiante no está cumpliendo con las normas y gestión de TAPPS / AIPL, la elegibilidad del estudiante para competir y la elegibilidad de la escuela para competir en cualquier actividad en la que el estudiante participó pueda estar en cuestión. La pena mínima para la participación de un jugador no elegible es la pérdida de los concursos en los que el jugador participó. Entiendo y acepto que la gestión ejecutiva, el control y la autoridad final para esta asociación depende de la Junta Ejecutiva de TAPPS / AIPL. El Consejo Ejecutivo determinará toda gestión y cumplimiento subsecuente. Damos fe de que estamos en cumplimiento de toda la información presentada en este formulario de Reconocimiento de Normas. Entendemos que el incumplimiento de los términos presentados puede dar lugar a sanciones presentadas al estudiante, el equipo y la escuela. Al firmar a continuación, dejamos constancia de que la participación en actividades de TAPPS / AIPL es voluntaria y que el estudiantes / padres asumen todo el riesgo de muerte, lesiones o pérdida personal al participante. La promesa del abajo firmante de mantener siempre indemne a la Asociación de Ligas en Texas para Escuelas Privadas y Parroquiales (TAPPS) y Parroquial Interescolar de Austin (AIPL), sus funcionarios, empleados y representantes contra pérdida, daños o gastos de cualquier y todos los reclamos, demandas o acciones que puedan procede contra cualquiera o todos los mencionados partidos a causa de accidente o suceso mientras que dicho participante está en ruta hacia o desde, o participar en un concurso patrocinado por TAPPS / AIPL. _____________________________________ Firma del padre / Fecha

________________________________ Firma del estudiante / Fecha

Texas School for the Deaf Athletics In/Out-of-State, School-Related Trip Permission Form

This form to be used for ALL school-sponsored events In/outside of Texas This consent form is to be signed only after understanding and agreeing to the Expectations & Instructions below. If this completed form is not completed, the student will NOT be permitted to participate.

Student’s Name: __________________________________________________

Grade: _________

PRINT CLEARLY

EXPECTATIONS & INSTRUCTIONS: I understand the following is expected of the student: To follow instructions given by a coach/chaperone. Not to leave or separate from the group without appropriate authorization from a coach/chaperone. Comply with all school policies and rules of conduct. In the event any of the above expectations or instruction is violated, I understand school officials reserve the right to remove my child from the trip and s/he will be subject to disciplinary consequences. I UNDERSTAND THAT PARTICIPATION IN THE IN/OUT-OF-STATE TRIPS MAY INCLUDE ACTIVITIES THAT INVOLVE RISK OF HARM TO MY CHILD. I ACKNOWLEDGE I AM FULLY INFORMED OF THE ACTIVITIES CONTEMPLATED. I hereby give permission for my child to participate in the above mentioned school-related student trip(s). If any emergency medical procedures or treatments are required during the trip, I consent for the trip supervisor to arrange for them at the supervisor’s discretion. If nursing assistance is needed for a medical treatment or procedure, I consent for the trip supervisor or health coordinator to arrange care for them at their discretion. Parent Name: __________________________

_______________________ Signature

____________ date

This form MUST BE COMPLETED and FILED in Athletics Office before the student can be allowed to travel any in/out of state, school-related trip.

Texas School for the Deaf or the Deaf Permiso para excursiones dentro y fuera del estado, Relacionados con la Escuela

Esta forma que se utilizará para todos los eventos patrocinados por la escuela dentro y fuera de Texas Este consentimiento debe ser firmado sólo después de entender y estar de acuerdo con las expectativas e instrucciones a continuación. Si este consentimiento no se llena por completo, al estudiante no se le permitirá participar.

Nombre del estudiante: ____________________________________________ Grado: _______ LETRA MOLDE

EXPECTATIVAS E INSTRUCCIONES: Entiendo que lo siguiente se espera del estudiante: Seguir las instrucciones dadas por un entrenador y asistente. No dejar o separarse del grupo sin la debida autorización de un entrenador y asistente. Cumplir con todas las políticas de la escuela y las reglas de conducta. En el caso de que alguna de las expectativas o instrucción anteriores sea violada, entiendo que oficiales escolares se reservan el derecho de retirar a mi hijo del viaje y el/ella va a estar sujeto a consecuencias disciplinarias. ENTIENDO QUE LA PARTICIPACIÓN EN LAS EXCURSIONES DENTRO Y FUERA DEL ESTADO PUEDEN INCLUIR ACTIVIDADES QUE INVOLUCRAN RIESGO DE DAÑO A MI HIJO. RECONOZCO QUE ESTOY COMPLETAMENTE INFORMADO DE LAS ACTIVIDADES CONTEMPLADAS. Yo doy permiso para que mi hijo participe en el viaje para estudiantes relacionados con la escuela anteriormente mencionado. Si se requieren procedimientos médicos de emergencia o tratamientos durante el viaje, doy mi consentimiento para que el supervisor del viaje haga los arreglos necesarios a criterio del supervisor. Si se necesita asistencia de enfermería para un tratamiento o procedimiento médico, doy mi consentimiento para que el supervisor del viaje o coordinador de salud organice la atención a ello, a su discreción. Nombre del padre: __________________________

_______________________ Firma

____________ Fecha

Esta forma DEBE SER LLENADA EN SU TOTALIDAD y ARCHIVADA en la Oficina de Deportes antes de que el estudiante pueda ser autorizado a viajar a cualquier viaje dentro / fuera entrada del estado, relacionado con la escuela.

Must be completed by physician / Debe ser llenado por su médico PHYSICAL EXAMINATION/ EVALUACIÓN FÍSICA Last Name/ Apellidos

Height/ Altura

First Name/ Nombre

Weight/ Peso

Pulse/ Pulso

MI/ Segundo Nombre

Gender/ Género

Age/ Edad

Grade/ Grado

Date of Birth/ Fecha Nacimiento

BP (Bracial Blood Pressure While Sitting)

Vision

________ / ________ (________ / ________ , ________ / ________)

R 20/________ L 20/________ Corrected

Allergies

Pupils Y

N

Equal

Unequal

As a minimum requirement, this Physical Examination Form must be completed prior to admittance to Texas School for the Deaf. ** Texas School for the Deaf policy requires an annual physical exam prior to entering 3rd thru 12th grades. ** MEDICAL

NORMAL

ABNORMAL FINDINGS

INITIALS*

Appearance Eyes/Ears/Nose/Throat Lymph Nodes Heart-Auscultation of the heart in the supine position Heart-Auscultation of the heart in the standing position Heart-Lower extremity pulses Pulses Lungs Abdomen Genitalia (males only) Skin Urinalysis MUSCULOSKELETAL Neck Back Shoulder/Arm Elbow/Forearm Wrist/Hand Hip/Thigh Knee Leg/Ankle Foot Marfan’s stigmata (arachnodactyly, pectus, excavatum, joint hypermobility, scoliosis) * station-based examination only SCOLIOSIS SCREENING No curvature noted

Left

Right

Left High Shoulder Shoulder blade stands out more than the other Obvious curve of the spine in area of the rib cage

Right Rib hump Obvious curve of spine in lower back Hip higher than the other side

CLEARANCE O O

Cleared Cleared after completing evaluation/rehabilitation for:

O Not cleared for: Recommendations:

Reason:

The following information must be filled in and signed by either a Physician, a Physician Assistant licensed by a State Board of Physician Assistant Examiners, a Registered Nurse recognized as an Advanced Practice Nurse by the Board of Nurse Examiners, or a Doctor of Chiropractic. Examination forms signed by any other health care practitioner will not be accepted. Name (print/type): Address: Signature:

Date of Examination: Phone Number:

* Must be completed before a student participates in any practice (both in-season and out-of-season) or games/matches. *Debe ser llenado antes de que el estudiante pueda participar en cualquier practica (tanto en temporada como en fuera de temporada) o juegos/competencia.

Must be completed by physician/ Debe ser llenado por su médico

ACTIVITY CLEARANCE FOR STUDENTS WITH MEDICAL CONDITIONS AND/OR IMPLANTED MEDICAL DEVICES In the interest of students’ safety, the TSD Medical Director and Student Health Services policy is: For certain medical conditions, such as seizure disorders, visual impairments, cardiac conditions, orthopedic impairments or other potentially limiting conditions, each student should be assessed by the student’s treating physician and any activity limitations specified in writing. Con el mayor interés en la seguridad del estudiante, la póliza del Director Médico de TSD y de la Enfermería sigue: A no ser que el médico privado del estudiante lo libre, el estudiante con implante coclear, shunt, marcador de pasos al corazón, u otros aparatos médicos implantados no se permite participar en deportes competitivos. Actividades físicas normales y clase de gimnasio se permiten y se animan. Si hay alguna pregunta sobre lo propio de alguna actividad, la situación debe revisarse por el médico privado antes de permitir la participación. For recreational physical activities and P.E., physician clearance is required once on admission to TSD or once when a condition is newly diagnosed if the Student Health Services determines that a potentially limiting medical condition exists. It is part of the annual physical required for participation in competitive athletics. It may also be required again if the condition changes or the student plans to participate in new activities. For cochlear implants, shunts, pacemakers, and other implanted medical devices no competitive sports are permitted unless previously cleared by the student's private physician. Normal physical activities and PE are allowed and encouraged. If there is a question about the appropriateness of any activity, the situation will need to be reviewed by the patient's private physician before it will be allowed. Una vez el estudiante es inscrito en TSD, se requiere que el médico lo libre para actividad física y clase de gimnasio. Se requiere esta liberación anualmente para estudiantes que participan en deportes competitivos.)

STUDENT

DOB

I UNDERSTAND THAT THE ABOVE NAMED STUDENT HAS: ___Cochlear implant ___Pacemaker ___ Shunt ___ Other(list)________________________________ ___ Epilepsy ___ Usher’s syndrome ___ other visual impairment (describe) ____________________________ ___ Cerebral Palsy ___ Long QT ___PE tubes or chronic TM perforation ___ Other medical condition(s): i.e. orthopedic, cardiac, respiratory or neurological (describe)_________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________

If student is 15 or above and has seizure disorder or visual impairment: this student: ___ may ___ may not drive. If student has seizure disorder, Musculoskeletal or neurological abnormalities, or TM perforation/tubes this student: ___may swim unsupervised ___may swim with a buddy ___may not swim ___may swim with earplugs Please list other activity restrictions, PE and recreational activities, as well as competitive sports THAT ARE NOT ALLOWED. PLEASE BE VERY SPECIFIC ABOUT ACTIVITIES THAT ARE RESTRICTED, ESPECIALLY RELATED TO CONTACT OR EXERTION THAT MIGHT BE CONTRAINDICATED.

THIS STUDENT IS CLEARED FOR ALL ACTIVITIES EXCEPT:

_________________________________________ Physician's Signature

Printed/Typed Physician's name

Street Address, City, State & Zip (______) Phone #

(______) Fax #

DEA # (for controlled drugs RX)

UPIN # (for lab orders)

SCHOOL YEAR AUGUST 20____ - JULY 20____

Date signed