TIFOIDEA

La tifoidea es una infección que proviene del agua y comida contaminadas, la cual se mantiene controlada mediante un tratamiento con antibióticos, pero que recientemente ha desarrollado variantes resistentes. DESCRIPCIÓN

Es una enfermedad infectocontagiosa potencialmente fatal, de presentación aguda, se caracteriza por presentar un cuadro febril prolongado y con compromiso variable del estado general, producida por la Salmonella typhi, el bacilo tifoid, que llega al tracto digestivo y luego afecta al cuerpo entero. En la actualidad existen 107 diferentes variantes de la bacteria. El hombre es el único portador de dicha bacteria y en quien se producen las manifestaciones clínicas características, afectando prácticamente a todos los órganos del cuerpo.1 El exámen de la excreta en el laboratorio es la forma más común de diagnosticar la fiebre tifoidea aunque la bacteria puede también ser identificada en la sangre y otros líquidos corporales. TRANSMISION Cualquier persona puede adquirir fiebre tifoidea pero esta ocurre más a menudo en gente que llega de areas tropicales o en viajeros que visitan paises donde la enfermedad es común. La fiebre tifoidea penetra al organismo a través de la vía oral, es transmitida por comida y agua contaminadas, directamente de persona a persona, por medio de la orina y desperdicios fecales del paciente2 y por portadores, aún aquellos que no presentan síntomas.3 El agua contaminada no tratada, que es volcada en los cursos hídricos que posteriormente serán utilizados para el riego de las hortalizas, se repite continuamente y es la fuente más común de la tifoidea sobre todo en los países subdesarrollados. La infección se transmite por la ingestión de vegetales crudos cultivados con aguas servidas, fruta enjuagada con agua de río contaminada, o agua con contaminación fecal. Se ha comprobado que los mariscos de aguas contaminadas por drenajes, la leche o productos lácteos contaminados son también una fuente de infección. 4

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La enfermedad puede ser transmitida a otras mientras la bacteria permanece en la excreta. Algunas personas con fiebre tifoidea pueden llevar las bacteria por semanas o años. Cerca de 2%−5% se convierten en portadores permanentes5. SINTOMAS6 Los síntomas de la fiebre tifoidea pueden incluir fiebre creciente (39º−40ºC), dolor de cabeza severo, nausea, molestia general, perdida del apetito, mialgia7, estreñimiento, diarrea, hepatoesplenomegalia8 y una tos seca. Los latidos del corazon se hacen lentos. Algunas personas desarrollan manchas rosadas en el tronco del cuerpo. Estreñimiento o diarrea pueden ocurrir. Formas severas han sido relacionadas con disfunción cerebral y meningitis9, delirio y shock o perforaciones y hemorragias intestinales. Algunas personas no presentan síntomas. El desarrollo de los signos y síntomas manifestados en esta enfermedad es: 1. Periodo de incremento febril, o primera semana de la enfermedad: • Fiebre continua a lo largo de todo el día • Aumento del tamaño del bazo • Tos seca • Dolor abdominal 2. Segunda semana de la enfermedad: • Fiebre entre 39 y 40° C • Roseola: Manchas rosa−rojo en el abdomen de 2−4 mm de diámetro • Somnolencia • Meteorismo (gases acompañados con gran movimiento de las asas intestinales a consecuencia del acúmulo de los mismos) 3. Tercera semana de la enfermedad: • Fiebre • Desaparece la somnolencia • Desaparece la suciedad lingual 4. Cuarta semana de la enfermedad: • La enfermedad cede • Disminuye la fiebre poco a poco CUADRO CLÍNICO Luego de 7 a 10 días de incubación, se presentan las manifestaciones clínicas. Durante éste período pueden aparecer nauseas, vómitos y diarreas fugaces, lapso correspondiente a la llegada de los microorganismos al intestino y posterior proliferación. Generalmente se presenta en forma insidiosa con fiebre, pérdida del apetito y de peso, dolores de cabeza y musculares y malestar general. La fiebre, tiene la característica de ser "trepadora", aumentando alrededor de 1 grado centígrado por día, pudiendo alcanzar los 40 grados. 2

Los dolores abdominales suelen ser difusos y en algunos casos se acompaña de distensión abdominal. También pueden aparecer manchas en la piel de color rosado, de 2 a 4 milímetros de diámetro, ubicadas en la parte superior del abdomen e inferior del tórax y que desaparecen al presionarlas. TRATAMIENTO10

El tratamiento se basa en el uso de antibióticos específicos recetados por un médico; el cloranfenicol, durante dos semanas es el de elección. También pueden utilizarse la ampicilina, amoxicilina o el cotrimoxasol, por el mismo lapso de tiempo. La tasa de casos fatales puede reducirse del 10% a menos del 1% con una atención antibiótica apropiada. • Complicaciones La fiebre tifoidea no tratada puede tener muchas complicaciones (colecistitis, hepatitis, hemorragia intestinal, perforación intestinal, o infecciones a distancia del intestino). Una complicación frecuente es la RECIDIVA11 de los síntomas 2 semanas después de la cura; ocurre más en tratados con antibióticos, no se sabe por qué. En algunos pacientes el bacilo se acantona12 en la vesícula biliar, quedando en el organismo durante mucho tiempo sin producir enfermedad, pero con la posibilidad de contagiar (estado de portador). Pero se presenta un problema y es el de la resisencia de la Salmonella typhi a los antibióticos. La resistencia a la droga comenzó a surgir en los inicios de los setentas en México y en Vietnam, y en pocos años, el 75% de todos los casos en Vietnam eran resistentes. En países industrializados, la tasa de resistencia es cerca del 5% de todos los casos. En vistas de la creciente resistencia a los antibióticos actuales y la dificultad de implementar medidas elementales de higiene en muchos países, la línea de ataque preferida para combatir la tifoidea reside ahora, más que nunca, en la prevención mediante la vacunación. PREVENCION • Proteger los abastecimientos públicos de agua y agregarles cloro. • Dotar de depósitos seguros de agua y evitar posibles filtraciones entre drenaje y depósitos de agua. • Desecho de desperdicios fecales en forma sanitaria y mantener las letrinas libres de moscas. • Manejo limpio y escrupuloso en la preparación y manejo de alimentos. • Educar al público en lo que respecta a la importancia de lavarse las manos; esto es importante para las personas en contacto con alimentos y aquellos involucrados en el cuidado de pacientes y/o niños. Es esencial el lavado profundo y seguido de manos, especialmente después de ir al baño.13 Las personas que viven en la misma casa o tienen contacto directo con una persona con fiebre tifoidea necesitan ser examinadas para determinar si tienen la enfermedad y no pueden trabajar en la preparación de alimentos hasta que obtengan pruebas negativas multiples. La mayoría de las personas pueden regresar a trabajar o a la escuela despues de recuperarse de la enfermedad, siempre y cuando se laven cuidadosamente sus manos despues de usar el sanitario. El departamento de salud evaluará cada caso en que la persona con fiebre tifoidea prepara alimentos, es trabajador en area de salud o en centros de cuidado diario o atiende guarderias. No será permitido que las personas regresen a tales lugares hasta que ellas tengan pruebas negativas repetidas para las bacterias y el departamento de salud apruebe su regreso a sus actividades normales. 3

La vacunación contra la tifoidea está recomendada por la OMS para todas las personas que viajen a países con condiciones higiénicas no confiables, en particular áreas de alta endemicidad: el sudeste asiático, África y Latinoamérica y demás países para los que esta enfermedad es endémica.14 Las personas que viajan a esas areas necesitan tener cuidado sobre los alimentos o agua que consumen. La prevención por vacunas es posible, existiendo al menos tres tipos: • Oral • Liofilizada • Typhin IV en solución: TYPHIM VI (vacuna poliosódica capsular VI contra la fiebre tifoidea) Modo de administración: Preferentemente intramuscular. Se puede administrar por vía subcutánea Edad de comienzo de la vacunación: No recomendada antes de los 5 años de edad. Nro. de dosis iniciales:1 Efectos Secundarios: Reacciones locales, cefalea(dolor de cabeza) y eritema15. Principales Indicaciones:Individuos particularmente expuestos, viajeros a zonas de endemia. Principales Contraindicaciones: Contraindicaciones habituales.16 Antes de 2 años riesgos de ineficacia. Presentación: Jeringa prellenada con 0,5 ml. Accion terapéutica: inmunización activa contra la Fiebre tifoidea INDICACIONES Prevención de la fiebre tifoidea en los adultos y los niños de más de 2 años. La inmunización selectiva es recomendada en las siguientes circunstancias: − En especial viajeros dirigiéndose a zonas endémicas expuestos a comida o aguas contaminadas. − Personas que hayan estado expuestos a un portador confirmado de tifus. − Migrantes, personal de salud, militares. − Trabajadores de laboratorios de microbiología. CARACTERISTICAS FARMACOLÓGICAS/ PROPIEDADES En estudios controlados se constató al menos un 74% de protección, por la evaluación de cultivos positivos de sangre a lo largo de un seguimiento de 20 meses. La respuesta de la inmunización es a través de anticuerpos, T−independiente donde no se registra un aumento de anticuerpos en eventuales revacunaciones. La inmunidad se adquiere 15 días a 3 semanas luego de la administración de Typhim Vi. POSOLOGÍA17 Y MODO DE ADMINISTRACIÓN:

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Una sola inyección (subcutánea o intramuscular) asegura la protección durante 3 años como mínimo.

NUEVA VACUNA (marzo2002) Una nueva vacuna contra la tifoidea se está aplicando en México. Se trata de la Tifovax ® , vacuna acelular antitifoídica capsular, polisacárido VI, que se elabora a partir de un constituyente de la bacteria (salmonella typhi cepa Ty2) que causa la enfermedad. Este antígeno VI, llamado así por su virulencia, fue identificado hace más de cincuenta años y sólo se encuentra en la salmonella tiphy y no en otras variedades, por lo que la vacuna no protege contra otras salmonellas como la paratyphi.

La protección de esta vacuna comienza entre 2 a 3 semanas después de su aplicación y su efecto protector dura 3 años, por lo que hay que revacunar cada 3 años. Se puede aplicar en niños desde los 2 años de edad y en los adultos por medio de una inyección intramuscular o por vía subcutánea; se puede administrar simultáneamente con otras vacunas, como por ejemplo con la vacuna contra la hepatitis A. La vacuna es segura y con pocos efectos secundarios; la reacción adversa más frecuente es dolor en el sitio de la inyección dentro de las primeras 24 horas después de su aplicación, aunque también puede aparecer enrojecimiento e induración de la zona de la aplicación. Sólo entre el 1 y el 1.5% de los vacunados puede presentar fiebre y dolor de cabeza. Existe una nueva vacuna, la Hepatitis A−Vi (combinación bivalente) que al día de hoy, todavía se encuentra en ensayos clínicos de la Fase III en Europa y que es una combinación que previene la Hepatitis A y la Tifoidea; será administrada a adultos solamente. INCIDENCIA Y DISTRIBUCION Datos epidemiológicos actuales La tifoidea es ahora inusual en los países industrializados gracias a una mejor higiene y a las mejoras constantes en el tratamiento y la distribución del agua potable. En Francia, la incidencia de la tifoidea se estima en 0,6 por 100.000. No obstante, la tasa de incidencia real es más probablemente 1 por 100.000. En Guyana, se encuentra en 12 por 100.000. En la actualidad, el 70% de 5

todas las infecciones se contraen en el exterior. Esta situación presenta un marcado contraste con la de los países en desarrollo, donde la fiebre tifoidea es endémica y presenta un peligro real para la salud pública. Unos 16 millones de casos de fiebre tifoidea se informan por año en el mundo, de los cuales 600.000 resultan fatales. En los países en desarrollo, la incidencia de la tifoidea está vinculada a las condiciones de higiene y al riesgo de la contaminación oral−fecal. Las tasas de incidencia promedio se encuentran entre 150 por 100.000 en Sudamérica y 1.000 por 100.000 en ciertos países asiáticos. En las regiones más afectadas, la incidencia llega a un pico entre los niños de entre 4 y 19 años. Sólo en Indonesia, se informan unos 900.000 casos anuales, con alrededor de 20.000 muertes. Los sujetos de edades entre 3 y 19 años representan el 91% de los casos. Además, la incidencia de cepas de S. typhi resistentes a múltiples drogas se elevó rápidamente desde 1990, en especial en el subcontinente indio y el sudeste asiático y América Latina. • Esta enfermedad, sigue siendo un grave problema de salud pública en todo el mundo. Si bien es de distribución mundial, su incidencia ha disminuido en aquellos países donde se ha logrado mejorar el nivel socioeconómico de la población y de igual manera, el saneamiento ambiental y la educación. • Las heces de las personas infectadas contienen gran cantidad de microorganismos por cada gramo, que pueden contaminar el agua y los alimentos, los que, a su vez, infectan a otras personas susceptibles. • Este es en general, el responsable de la dispersión de la enfermedad, usualmente personas de edad y con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres. • Esto porque la Salmonella typhi es resistente a temperaturas bajas, lo que le permite transmitirse a través de alimentos conservados incluso a bajas temperaturas como es el caso de la leche o el helado. • Los portadores son personas que no estan clinicamente enfermas pero que pueden transmitir la enfermedad a otras. • Estos pueden aparecer desde 3 días a 3 meses despues de la exposición, con un promedio usual de 1−3 semanas. Personas con esta enfermedad pueden experimentar síntomas severos ó leves. • Dolor de localización muscular. • Aumento del tamaño del bazo (palpable bajo el borde costal izq.), por hipertrofia (aumento importante del tamaño de algún órgano o del espesor de algún tejido, que se debe al aumento en el volumen de sus elementos celulares.) • Inflamación de las meninges cerebrales o medulares, causada por agentes víricos, bacterianos o protozoarios. Sus síntomas son fiebre, vómotos, convulsiones, rigidez de nuca, etc. • Hasta 1948, tan sólo medidas de apoyo podrían ofrecerse al paciente con tifoidea, pero con el descubrimiento del antibiótico cloramfenolico, se redujo notablemente la mortalidad. • Reaparición de una enfermedad tras un periodo de salud. • Distribuir la tropa para su alojamiento, en este caso, las tropa de Salmonella typhi's. • Ésta es la precaución más importante y en la que se debe hacer más incapie: en el lavado cuidadoso de las manos despues de cada visita al sanitario y antes de preparar y/ó comer alimentos. • Es decir, que acontece habitualmente. • Enrojecimiento local de la piel, de or. Vascular. Síntoma de diversas dermatosis (afecciones cuatáneas), desaparece momentánemente al presionar en la zona afectada • • No debe aplicarse la vacuna en caso de hipersensibilidad conocida a algún componente de la vacuna. • Embarazo: es conveniente advertir al médico. • Niños menores de 2años: • La fiebre tifoidea es muy excepcional en bebés. No se recomienda la vacunación en niños menores de 2 años 6

• Niños de 2 a 5 años: se debe consultar al médico. • Prescripción de las dosis terapéuticas óptimas de los fármacos.

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