Título: ¿EXISTEN SISTEMAS DE CONTROL DE LOS TRABAJADORES EN LAS ORGANIZACIONES LABORALES PÚBLICAS?

Autora: Dra. Susana Mayoral Blasco. Asociación Aragonesa de Sociología Mail: [email protected]

0. Resumen. La reciente aparición en los periódicos de la noticia de que el gobierno italiano aprueba un decreto por el que despedirá en 48 horas a los funcionarios públicos que falten

al

trabajo

injustificadamente

(El

Mundo,19-1-2016;

ABC,20-1-2016;

20Minutos,21-1-2016; Expansión 21-1-2016) ha llevado a muchos ciudadanos a preguntarse “¿existen sistemas de control de los trabajadores en la administración pública?” “y si existen ¿por qué no funcionan?”. Pensamos que estas noticias han puesto de actualidad el tema del control de los trabajadores en el sector público. Por lo que es un buen momento para realizar una aproximación a esta cuestión, mas allá de la realizada por los medios de comunicación y de los análisis realizados desde el sentido común. Por ello presentamos los resultados de una investigación sociológica realizada sobre el tema en el sector de la sanidad pública, concretamente en los Centros de Salud de Atención Primaria de Zaragoza. La investigación que se presenta es una investigación de carácter exploratorio, por lo que partimos de una hipótesis muy básica. Nuestra hipótesis es que sí existen sistemas de control de los trabajadores en los centros de salud de Zaragoza. Dado que se trata de una aproximación de carácter exploratorio, nuestro objetivo es ver si están presentes los “Sistemas de Control de las Organizaciones” descritos por Henry Mintzberg (1992). El interés de ver si están presentes estos sistemas en los centros de salud públicos reside en que son sistemas de control de los trabajadores que suelen estar presentes en el sector privado, según este autor.

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Utilizamos la metodologia cualitativa y como técnicas usamos entrevistas individuales en profundidad a informantes cualificados en la fase exploratoria, y entrevistas grupales en profundidad en la fase de estudio. Como principales conclusiones del estudio realizado en los centros de salud públicos de la ciudad de Zaragoza, presentamos las siguientes. 1ª) Sí existen sistemas de control de los trabajadores. 2ª) Están presentes los “sistemas de control de las organizaciones” descritos por Mintzberg y existen una serie de factores que los erosionan. 3ª) En este servicio público, en el que el despido es más difícil, hemos visto como los propios trabajadores atribuyen una gran importancia al sistema de ideología para conseguir que los trabajadores cumplan con los objetivos de producción de la organización. Al punto de que los trabajadores plantean que es el sistema de ideología el que convierte en funcional el sistema de control burocrático.

Palabras clave: control, trabajadores, servicios públicos, Mintzberg.

Financiación de la investigación: Ministerio de Sanidad. Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) del Instituto Carlos III. PI 071239

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1. Los sistemas de control en las organizaciones, según Henry Mintzberg. Según Henry Mintzberg (1992) las organizaciones ponen en marcha dos sistemas para ejercer el control sobre sus miembros y asegurar que se alcanzan los objetivos de la organización: el sistema de autoridad y el sistema de ideología. El sistema de autoridad busca ejercer un control directo sobre sus miembros y el sistema de ideología busca la identificación de éstos con la organización o con sus objetivos. Junto a los dos mecanismos anteriores, puestos en marcha por quienes tienen el poder formal en la organización para controlar ésta, aparecen otros dos sistemas en las organizaciones: el sistema de habilidad y el sistema de política. El sistema de habilidad, se genera en la medida en que en la empresa existen trabajadores que pueden ser considerados expertos en su campo por los demás. El ser considerado un experto, permite opinar sobre cómo se están haciendo las cosas en la empresa y cómo se deberían hacer (es decir, ejercer la opción voz) por lo que el sistema de habilidad es un sistema que puede reforzar al sistema de autoridad y al de ideología, o bien puede ser utilizados por quienes trabajan en la empresa, para resistirse a los sistemas de autoridad y de ideología. Finalmente todos estos sistemas, tanto si funcionan correctamente como si no, son a menudo imperfectos, y dejan un cierto grado de discrecionalidad en el que los individuos actúan con independencia respecto a las influencias de la autoridad formal, la ideología o el criterio de los expertos (Mintzberg 1992:141). Es entonces cuando puede aparecer el sistema de política, en el cual los

miembros de la

organización persiguen sus propios objetivos personales, y no los de la organización. Nos ceñiremos a los mecanismos de control que pone en marcha la organización para conseguir sus objetivos de producción, es decir, el sistema de autoridad y el sistema de ideología. Comenzamos con una esquematización de su teoría sobre los sistemas de control en la organización.

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Gráfico 1. Sistemas de Control en las organizaciones según Mintzberg

Sistema de Control Personal -

Ordenes directas.

-

Fijación de premisas para que se tomen decisiones.

-

Revisión de las decisiones.

-

Asignación de recursos.

Sistema de Autoridad Sistema de Control Burocrático -

Estandarización

del

trabajo

mediante

la

formalización de comportamientos. -

Estandarización de resultados mediante sistemas de planificación y control.

Refuerzo de la Ideología a través de la Identificación

- Identificación natural Sistema de Ideología

- Identificación por adoctrinamiento - Identificación por socialización.

(Fuente: Elaboración propia a partir de Mintzberg 1992:168-195)

2. Aspectos técnicos del estudio. 2.1. Tipo de estudio. - Exploratorio. 2.2. Hipótesis. Dado el carácter exploratorio del estudio, partimos de una hipótesis muy básica: - Sí existen sistemas de control de los trabajadores en los centros de salud de Zaragoza 2.3. Objetivo. - Dado que se trata de una aproximación de carácter exploratorio, nuestro objetivo es ver si están presentes los “Sistemas de Control de las Organizaciones” descritos por Henry Mintzberg (1992). El interés de ver si están presentes estos sistemas en los centros de salud públicos reside en que son sistemas de control de los trabajadores que suelen estar presentes en el sector privado, según este autor. 2.4. Ámbito del estudio. - Centros de salud públicos de atención primaria de la ciudad de Zaragoza. La ciudad de Zaragoza está dividida en “sectores de Salud”; en cada sector hay varios centros de

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salud, dependiendo del nº de habitantes que tenga el sector. Al frente de cada sector hay un coordinador, por lo que los centros de cada sector suelen tener un funcionamiento bastante parecido. Los centros elegidos pertenecen a todos los sectores a fin de garantizar la diversidad. La función de los sistemas de control de las organizaciones es ejercer el control de los trabajadores para conseguir el objetivo de la organización: la producción. Una de las “producciones” más importantes de los centros de salud públicos es la atención a los pacientes crónicos, como diabéticos, enfermos de EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)… Es por ello que dentro de los centros de salud, centraremos nuestro estudio en ver si la organización ha puesto en marcha esta serie de “sistemas

de control de la organización” para conseguir que los objetivos de

producción se cumplan en cuanto a: buena calidad asistencial a los pacientes de EPOC. 2.5. Metodología: - Cualitativa. 2.6. Técnicas: - En la primera fase del estudio (fase exploratoria) se

han usado

entrevistas

individuales en profundidad (6) realizadas a tres médicos y tres enfermeras, cada uno perteneciente a un centro de salud distinto. En la segunda fase de la investigación, se ha realizado una entrevista grupal en profundidad a un grupo de médicas/os, compuesto por seis profesionales pertenecientes cada uno a un centro de salud distinto a fin de garantizar que los informantes no se conocieran entre sí. También se realizó otra entrevista grupal en profundidad a un grupo de enfermeras/ enfermeros, compuesto por seis profesionales de enfermería, pertenecientes cada uno a un centro de salud distinto para garantizar que no se conocieran entre sí. Se trata de informantes cualificados, ya que en el caso de enfermería son los coordinadores de enfermería de su centro, y/o participan en el grupo de mejora de la EPOC. Los informantes de medicina, también desarrollan o han desarrollado recientemente labores de coordinación en su centro y/o participan en los grupos de mejora de la EPOC, por lo que todos los informantes tienen un profundo conocimiento del funcionamiento de sus centros de salud. Se ha optado por hacer un grupo para profesionales de enfermería y otro para los de medicina, porque al realizar trabajos distintos dentro del centro de salud podrían tener visiones diferentes respecto a la organización laboral, que se diluirían en una entrevista conjunta. Una segunda razón es que en las entrevistas exploratorias se detectaron ciertos roces profesionales entre 5

ambos colectivos. Al hacer dos grupos separados también se buscaba que las y los entrevistados pudieran hablar con mayor libertad, lo que finalmente redundaba en la calidad del estudio, ya que se obtendría información más veraz. 3. Principales resultados. 3.1. Sistema de Autoridad. Mintzberg (1992) define la autoridad como: “La autoridad es el Poder que se desprende de la posesión de determinado cargo o posición. Hasta ahora nos hemos referido a ella como poder formal, y es también una de las formas de poder legítimo”. (Mintzberg, 1992:168)

Hemos de empezar señalando que no estamos de acuerdo con la identificación que hace Mintzberg entre poder formal y autoridad. Aunque a veces coincide que un mismo actor (por ejemplo una jefatura) tenga poder formal y autoridad, el poder formal y la autoridad son dos conceptos diferentes (Josep María Vallés, 2006) por lo que se puede tener el poder formal, y no tener autoridad. El poder formal es el poder que se deriva de ocupar determinado puesto en la escala jerárquica de una organización y que capacita para dar ordenes a los subordinados para que las ejecuten, y también para premiar y sancionar a los subordinados (Mintzberg,1992).La autoridad se deriva de ocupar un cargo de forma legítima (por ejemplo haber obtenido el puesto de Jefe en una oposición pública); de tener una trayectoria personal, profesional, o moral conocida y reconocida (por ejemplo, llevar cuarenta años en la empresa y conocer muy bien sus problemas internos); o tener un alto nivel de competencia técnica en relación con el trabajo que se ha de desempeñar (Vallés, 2006). Por lo tanto, para que quien tiene poder formal tenga además autoridad, ha de sumar además alguno de los requisitos anteriores. Cualquier organización aspira a que quienes tengan el poder formal, tengan también autoridad, pues los casos en los que alguien tiene poder formal (por ejemplo una alta jefatura) pero no tiene autoridad (es un incompetente profesionalmente) genera conflictos internos con los subordinados en la organización, lo que perjudica a la consecución de sus objetivos. Dado que esta diferenciación conceptual entre poder formal y autoridad nos parece importante, vamos a

denominar “Sistema de Autoridad - Poder formal” a

aquello que Mintzberg (1992) llama Sistema de Autoridad.

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Como hemos visto anteriormente en el gráfico 1, el sistema de autoridad - poder formal, se subdivide en el sistema de control personal y en el sistema de control burocrático. El sistema de control personal es una de las formas más simples de ejercer el poder formal-autoridad, ya que consiste en el control directo de los subordinados, mediante una supervisión presencial. En este sistema el /la superior jerárquico toma las decisiones y da las ordenes necesarias a sus subordinados para éstas se lleven a cabo (ordenes directas); establece premisas que orienten en la toma de decisiones de sus subordinados en aquellos casos en que se delegue en ellos la toma de algunas decisiones (fijación de premisas para que se tomen decisiones); revisa las decisiones de sus subordinados antes de que estas pasen a ejecutarse (revisión de decisiones); y finalmente asigna los recursos de la organización, lo cual es un mecanismo de control muy potente, ya que por ejemplo, se puede dejar sin poder de facto a un mando intermedio, simplemente reduciéndole el personal, recortándole los fondos,

o no

reponiendo el material que necesitan sus subordinados para desarrollar sus tareas (asignación de recursos) El sistema de control personal prácticamente no está presente en la organización del trabajo de los profesionales de medicina de AP, aunque sí lo puede estar en cierta medida en los/las profesionales de enfermería, que deben seguir las indicaciones de su médico/a. El sistema de control personal parece ser bastante débil frente a otro sistema de control, el sistema de control burocrático, que parece bastante desarrollado. Mintzberg (1992) señala como en el sistema de control burocrático, se establecen una serie de pautas de carácter impersonal que guiarán el comportamiento en el momento de tomar cualquier decisión. Por ello, uno de los mecanismos consiste en la estandarización del trabajo mediante la formalización del comportamiento. En general, este mecanismo pretende establecer una serie de pautas estándar que guíen el comportamiento, sin necesidad de que alguien jerárquicamente superior tenga que estar dando órdenes directas continuamente para que se efectúen las tareas (Mintzberg, 1992, 2009). Estas indicaciones estándar, suelen ser bastantes concretas e indican qué se debe hacer y cuándo, y según Mintzberg (1992:173) “proporcionan un control muy estrecho de las actividades que realiza el individuo”.

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La estandarización del trabajo mediante la formalización de comportamientos, está muy desarrollada en el ámbito de los profesionales de atención primaria (AP)1. Uno de los medios fundamentales para conseguirlo, es la elaboración de las “Guías de Práctica Clínica”. En estas guías, se establece lo que tienen que hacer todos los/las profesionales de medicina y enfermería, respecto a sus pacientes, y cada cuanto tiempo; es decir, se establecen una serie de protocolos médicos a seguir por todos los profesionales que traten una patología (por ejemplo, en la Cartera de Servicios del Salud de

Atención Primaria, la “Nota Técnica del Servicio 307: atención a pacientes

crónicos: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, EPOC”).La estandarización del trabajo implica, entre otras cosas, que hay una serie de pruebas diagnósticas que hay que realizar sistemáticamente a todos los pacientes de EPOC, y una de estas pruebas diagnósticas es la espirometría. “Haremos lo que dice la Guía, que a mayores de 40 - 45 años, fumadores, se les haga una espirometría, que habría que repetirla dentro de dos años (...)” (Grupo 1. Médicas y Médicos)

Sin embargo, en el estudio hemos detectado que hay centros de salud en que se ha diagnosticado a los pacientes de EPOC sin haberles hecho la espirometría. Se ha detectado que aunque el trabajo está estandarizado mediante la formalización de comportamientos, hay un incumplimiento generalizado del comportamiento “realizar espirometrías”. “- Fíjate si los tendremos mal diagnosticados nosotros que ahora que nos han hecho la evaluación, pues hemos hecho un Grupo de Mejora precisamente de EPOC, porque bueno… con las espirometrías…hemos puesto EPOC a pacientes que no tenían hecha la espirometría que es lo básico para el diagnóstico, y desde luego, hay que hacer muchísimas más(…) Ha sido tal el desmadre, que hemos sacado un listado de los pacientes que llevan Spiriva2, a ver por qué la llevan, y si en algún momento se les ha diagnosticado EPOC, que llevan fármacos que son para eso, y a ver por qué los llevan”. ( Médicas y médicos. Grupo1)

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En el sistema de salud público, los Centros de Salud constituyen el sistema de Atención

Primaria, al que también nos referiremos como AP, o primer nivel de atención. Los centros de Especialidades constituyen el segundo nivel de atención. Y el Hospital constituye el tercer nivel de atención. 2

Un medicamento para personas con EPOC.

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Las razones del incumplimiento de éste comportamiento estándar es que existen obstáculos para llevarlo a cabo. Uno de los obstáculos de gran importancia según los informantes, es la organización del trabajo en los centros de salud. Cuando la organización del trabajo implica que quien hace las espirometrías del centro de salud, se carga con un trabajo extra que los demás no realizan, es decir, supone un reparto desigual de la carga de trabajo entre los profesionales de enfermería, estos eluden realizar las espirometrías. Luego un inadecuado reparto de la carga de trabajo en un centro de salud contribuye a erosionar el mecanismo de estandarización del trabajo mediante la formalización de comportamientos. “Estamos tres enfermeras y tres médicos. Entonces hay un grupo de tarde y dos de mañana, y dos enfermeras de tarde y una de mañana. El problema es que ya ves que las espirometrías por la tarde, van a tirar, y por la mañana que hay 113 cupos de medicina de familia, pues si hay una enfermera sola, ha dicho que... que como que somos muchos. Y los demás (de enfermería), pues que para lo que se lo van a reconocer, pues que baje el Director, y haga él la espirometría, así de claro ¿eh?” (Enfermeras y enfermeros. Grupo 2)

Un segundo obstáculo, es la falta de formación de los profesionales de enfermería en la técnica de la espirometría. Esta falta de formación les lleva a considerar la espirometría como una técnica difícil de realizar, y por lo tanto, según relatan los propios informantes de enfermería, la tendencia es el eludir el hacerla. “Tiene un componente un poco extraño, no sé, como de cuestión personal, de decir: “hay que motivar al paciente para que respire”; y en otras técnicas no, son como más automáticas, por ejemplo una extracción de sangre, no parece que tenga un componente personal hacerlas. Pero en la espirometría, siempre se atribuye que el personal que la está realizando influye mucho en que la técnica se haga bien o mal, motivando al paciente, animándole a respirar y tal. Y luego, la relación que pueda tener el personal con los temas técnicos. Para algunos son más atractivas, para otros son menos motivadoras...Entonces, en mi centro, pues hasta hace un año4, cada cual eludía el tema” (Enfermeras y enfermeros. Grupo2)

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“Un cupo” son todos los pacientes de un médico. Por lo tanto, 11 cupos, son la suma de los pacientes de 11 médicos. 4

En la actualidad hay un proyecto de mejora del EPOC en el Centro de Salud del informante, que incluye la realización sistemática de espirometrías.

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La falta de formación del personal de enfermería también conlleva que cuando se hacen las espirometrías en el centro de salud, a menudo estas no estén bien hechas, y por lo tanto no sirvan como prueba diagnostica. -“Sí, yo creo que sí hay dificultades con las espirometrías porque realmente los que hacen las espirometrías en los centros de salud...a mí por ejemplo no me ha dado nadie ninguna clase, ni teórica, ni práctica, ni nada, para poderlas hacer. Entonces, la haces un poco sobre la marcha; te esfuerzas, haces que el paciente colabore con ello y tal, pero en realidad, no se si tienen mucho valor a la hora de la verdad...” (Enfermeras y enfermeros. Grupo2)

“Y pasa esto. Muchas veces, pues si hay solo una enfermera en el centro que sabe hacer las espirometrías, y ese día no está, y ha venido una sustituta, la sustituta igual no tiene suficiente manejo, y ya viene lo típico. Preguntas al paciente: “¿cuántas veces le han hecho la prueba?”. Y dicen: “una”. Ya está, esa prueba no es válida. Porque tienes que hacer un mínimo de 5,6, hasta 8 máximo. Porque,¡ojo¡, para que la técnica sea válida, tiene que ser que de varias que has hecho, que tres de las que has hecho, tres sean casi iguales, y de esas tres coger la mejor”. (Médicas y médicos. Grupo 1)

La falta de formación práctica les lleva a considerar la realización de las espirometrías como una prueba difícil de realizar y a eludir el hacerlas, o en el caso de que se hagan no están bien hechas y no sirven como prueba diagnostica. Encontramos pues que la falta de formación del personal de enfermería respecto a las espirometrías erosiona el mecanismo de estandarización del trabajo mediante la formalización de comportamientos, ya que o bien no se realiza el comportamiento estandarizado (enfermería elude realizar las espirometrías) o bien cuando se realiza el comportamiento estandarizado no se hace correctamente (espirometrías mal realizadas). Frente a esta situación común a todos los centros, en un centro de salud en el que anteriormente no se hacían las espirometrías, se ha modificado la organización del trabajo, y se ha formado a tres enfermeras en la técnica. Estas tres enfermeras que manejan bien la técnica, con una agenda especial de citación, hacen las espirometrías de todo el centro de salud. Se trata por tanto de personas formadas en la técnica, con un buen manejo de la misma ya que realizan espirometrías continuamente, y a las que se ha descargado de otras tareas para que asuman una tarea nueva con una agenda especial de citación. Por lo tanto, para que la estandarización del trabajo mediante la formalización de comportamientos pueda actuar como un mecanismo efectivo de control burocrático,

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es necesaria que se den

determinados requisitos para que éstos comportamientos

estandarizados puedan llevarse a cabo, como son la formación técnica del personal que ha realizar el trabajo y una organización del trabajo que no obstaculice su realización.

Cuando las tareas son muy complejas o requieren un alto nivel de discrecionalidad, y no se puede especificar exactamente el trabajo a realizar, la organización puede intentar estandarizar el resultado de ese trabajo ya que no puede estandarizar las tareas del trabajo (Mintzberg, 2009, 1992). Aparece entonces el mecanismo de estandarización de resultados mediante sistemas de planificación y control. Este mecanismo consiste en que hay una planificación en que se establecen los resultados que se esperan de los subordinados en determinado periodo de tiempo, y a su vez, se articulan mecanismos para controlar si se alcanzan esos resultados. Según este autor (Mintzberg, 2009) este mecanismo puede tener dos funciones: medir el rendimiento y motivar a alcanzar los resultados. Este mecanismo de control burocrático, se aplica individualmente a cada médico/a y también a cada centro de salud.

Respecto a la aplicación del mecanismo de estandarización de resultados mediante sistemas de planificación y control de forma individual, el Salud realiza una evaluación individual de cada profesional sanitario, y resultado de ella, el profesional obtiene una puntuación. Tras hacer esta evaluación, hay una devolución de la información a cada profesional, que de esta manera conoce cual es su puntuación personal y cómo está situado respecto a la puntuación media. Uno de los mecanismos para controlar los resultados de cada médico/a respecto a lo establecido, es un sistema informático, en el cual cada profesional va introduciendo datos en el ordenador de su consulta a medida que atiende a sus pacientes. Pero una vez introducidos las datos sobre un/a paciente por el médico/a del centro de salud, el sistema informático, no permite al profesional recuperar los datos de sus pacientes (por ejemplo de los pacientes de EPOC) lo que dificulta el poder realizar un autocontrol de resultados y planificar una auto-mejora en la atención sus pacientes en una patología. “Y luego otra cosa es que actualmente en primaria, el sistema informático que han creado, al menos en mi sector, me imposibilita completamente aprender de mis datos (risas de los demás). Hasta hace 6 meses, el programa informático donde yo metía mis historias clínicas tenía unas

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herramientas para que yo buscara a mis pacientes con EPOC o a mis pacientes con diabetes. Desde hace 10 meses, sin darnos una explicación, nos lo han bloqueado. De hecho, hace dos meses intenté pedirlo al centro informático del Salud , y les dije exactamente eso: - “Por favor, dame a los pacientes de mi cupo, que tengan diagnostico de EPOC”. Porque yo estoy seguro de que a muchos les faltan pruebas, y quería hacer auto-mejora. Y no me ha respondido nadie. Y yo hasta hace 10 meses, eso podía hacerlo yo, porque había un programa. Y desde hace 10 meses, sin previo aviso, sin explicaciones, sin dar razones, el Salud, porque ha sido el Salud, ha decidido bloquear la explotación de datos, con lo cual me han impedido que yo pueda mejorar la calidad. O sea, que mi propia empresa me está impidiendo mejorar (...) El otro día me llegó de oídas, que no lo sé con seguridad, que pidiendo con un papel oficial a una Comisión...pero ya tengo que buscar qué Comisión, qué papel oficial...Entonces, si le estamos poniendo difícil a la gente mejorar, porque le ponemos obstáculos para mejorar, es que lo estamos haciendo muy mal” 5 (Médicas y médicos. Grupo 1)

El permitir a los médicos obtener datos sobre sus pacientes o no, está relacionados con una concepción de quién ha de ejercer el control de los resultados de la organización, y quien ha de decidir qué se ha de mejorar. En la situación anterior, en que cada médico podía obtener datos sobre sus pacientes (resultados) y decidir en qué iba a mejorar (planificación) se posibilitaba a los profesionales de la medicina utilizar el mecanismo de estandarización de resultados mediante sistemas de planificación y control para iniciar mejoras en la atención a los paciente. Podríamos pensar que al poner al alcance de los médicos este mecanismo, entran en relación dos sistemas, el sistema de habilidad con el sistema de control burocrático, ya que en el sistema de habilidad la organización considera al médico/a un experto en su campo y por tanto a partir de ciertos datos (resultados) puede opinar sobre cómo se están haciendo las cosas y cómo deberían hacerse (planificación) y llevarlas acabo. Sin embargo, el dificultar el acceso de los/las médicos a los datos estadísticos de sus pacientes, que solo pueden obtener pidiéndolos al servicio central de estadística tras darle el visto bueno a su solicitud una comisión de Dirección, supone una erosión del sistema de habilidad, ya que no se reconoce al profesional su estatus de experto, capaz de evaluar resultados, tomar decisiones e iniciar actuaciones de mejora. Pero también supone un reforzamiento del

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En esta misma línea otros informantes relatan un caso concreto en que se abandonó una

iniciativa de un grupo de profesionales de un centro de salud para mejorar la atención a una patología en su centro (hiperactividad infantil) porque no se recibían los datos necesarios desde el Salud.

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control de la organización por parte de la Dirección del Salud, mediante el mecanismo de estandarización de resultados mediante mecanismos de planificación y control, al ser la Dirección la única que tiene acceso a los resultados y por lo tanto la única qué puede decidir que mejoras han de llevarse a cabo.

Por otra parte, los profesionales plantean que el

control

de médicos/as y

enfermería mediante el control cuantitativo de sus resultados, no es suficiente para mejorar la atención a los pacientes. Y que además de establecer mecanismos de control de resultados de los profesionales hay que articular mecanismos de apoyo para la mejora de los resultados. De lo contrario en una organización laboral pública, en que es difícil despedir a los trabajadores que no alcanzan los resultados deseados, porque son funcionarios o laborales fijos, el mecanismo de estandarización de resultados mediante sistemas de planificación y control, puede no ser muy efectivo. “- No nos vale el modelo actual en el cual se dice: - “Señores, han sacado ustedes 45 puntos; hay que mejorar ¿eh?”. ¿Eso a que conduce, eh? Porque para empezar, si hay gente que lo está haciendo mal ¿se está haciendo algo para que cambie? Entonces, se ha entrado en una dinámica de que unos son “los buenos”, porque siempre sacan buenas puntuaciones y otros son “los malos”, porque sacan malas puntuaciones, y ahí se queda. Entonces (…) alguien tendrá que ir a trabajar con la gente, no a decirles “que malos sois, que mal lo hacéis”, sino a decir: - “Vamos a ver, vamos a intentar trabajar todos juntos este año, en mejorar los indicadores de tal ¿alguien tiene dificultad en eso? “. ( Enfermeras y enfermeros. Grupo 2)

Resulta interesante esta aportación de los profesionales de la sanidad, quienes apuntan que para que este mecanismo realmente contribuya a alcanzar los objetivos de producción de la organización, es necesario articular medidas de apoyo para que haya un cambio en aquellos que no alcanzan los resultados establecidos por la planificación. En este sentido es necesario decir, que en muchos casos el que un profesional alcance o no unos resultados no depende sólo del propio trabajador, y para que el profesional pueda alcanzar estos resultados es necesaria una reorganización del trabajo de todo el centro. Un ejemplo de esto lo hemos visto anteriormente, cuando los profesionales médicos no tenían hechas las espirometrías de muchos de sus pacientes, pero el hacerlas no dependía de su voluntad de hacerlas, sino de la formación del personal de enfermería y de una reorganización del trabajo de enfermería de todo el centro. Solo cuando esto se 13

ha llevado a cabo, los médicos/as han podido cumplir con los resultados individuales que habían de alcanzar. Luego la falta de mecanismos de apoyo y una inadecuada organización del trabajo, pueden erosionar la eficacia de aplicar el mecanismo de estandarización de resultados mediante sistemas de planificación y control de forma individual.

En cuanto a la aplicación del mecanismo de estandarización de resultados mediante sistemas de planificación y control a los centros de salud, el Salud basándose entre otros en criterios epidemiológicos, planifica qué resultados serían deseables alcanzar en la atención de una patología, y paralelamente diseña un sistema que le permita comprobar que esos resultados se han alcanzado. Un ejemplo de ello podría ser el siguiente: en una población de 1.000 pacientes, según las estadísticas del Salud tendría que haber alrededor de 90 pacientes diagnosticados de EPOC y en tratamiento. Tras haber planificado los resultados que se han de alcanzar, por ejemplo (90 casos de EPOC x cada 1.000 pacientes) en cada centro de salud de Zaragoza, el Salud usa como mecanismo de control de los resultados del centro de salud el mismo sistema que hemos visto anteriormente para el control de resultados individual, el registro informático en el que cada profesional introduce en su ordenador en una plantilla cada episodio que atiende (una espirometría, una gripe, etc), y a partir de éstos registros individuales, puede obtener los resultados totales de cada centro de salud en la atención a una patología. El Salud devuelve estos datos a los centros, en que figuran los cifras obtenidos por los centros y las cifras que habrían de haber alcanzado. Si el centro de salud tiene registrados 30 casos de EPOC x cada 1.000 pacientes, frente a los 90 casos de EPOC x cada 1.000 pacientes que debería tener, el Salud y el centro de salud pueden preguntarse qué está ocurriendo con los pacientes de EPOC en ese centro y tomar medidas para mejorar la cobertura del EPOC hasta los niveles planificados.

Sin embargo, existen una serie de factores que erosionan este mecanismo de estandarización de resultados mediante sistemas de planificación y control en los centros de salud. El primero es que falla el sistema de registro de resultados, porque falla el sistema de registro informático dispuesto para ello.

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- “Perdona, hablando de vacunación de gripe... a mí me han desaparecido mis vacunas, no está registradas. Y están registradas todas, porque las he registrado yo. Es un fallo, porque las vacunas siguen estando en rojo, y las vacunas se han puesto. Y entonces, vacuna que no está registrada, vacuna que no está puesta. Y se pueden perder 80,100 vacunas, hablo del Centro mío que es grande. Pero mis vacunas no se pierden así como así. Entonces, se registran, y por lo que sea, desaparecen, se borra. Y lo mismo, tú entras por vacunas o por planes personales, y no se te registran ¿eh? - Hay fallos, sí, hay problemas. Los registros que se hacen, no se registran bien”

(Enfermeros y enfermeras. Grupo 2)

El que el sistema de registro no funcione correctamente, impide tener datos actualizados de la situación de una patología. Pero además desanima a los profesionales sanitarios a esforzarse por llevar los registros al día. Los informantes reconocen que el que no queden registrados sus datos los desmotiva a introducirlos, y lo habitual es que los registros no coincidan con los casos reales de EPOC que se atienden en el centro de salud. “- Que yo entiendo que hay que hacer las cosas y que luego esto es así, porque el Salud tiene que hacer sus estadísticas, de que hemos atendido a tantas personas de no sé qué, hemos vacunado a tantas otras de no se cuántos… Si tú cada año estas cambiando el OMI, que no se te descarga toda la labor, porque ha habido gente que se ha pegado sus buenas curradas, de eso, de “vamos a intentar que este año todos los registros de EPOC estén al día”, y todo el equipo se ha implicado y hemos llegado a un nivel de excelencia, de “estamos en el ochenta y tantos por cien de lo que deberíamos conseguir”, pues perfecto. A los tres meses, te cambian el 6.4 y el 6.5…pues a la mierda los registros de EPOC .Que te dicen “que no, que toda esta información no se ha perdido”. Pero claro, a ti te desanima… - Todo en rojo6 (risas de los demás). - Es verdad, te desanima verlo todo en rojo…que nos hemos dado una currada todo el año”. (Grupo 2. Enfermeros y enfermeras)

Por lo tanto, el que

los medios técnicos destinados a recoger los datos

necesarios para realizar el control fallen, erosiona el mecanismo de estandarización de resultados mediante sistemas de planificación y control. Pero también lo erosiona que

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Cuando la casilla correspondiente a una patología se ha rellenado en la plantilla del programa informático de recogida de datos, ésta parece en verde. Cuando estos datos están sin introducir en las casillas, éstas a parecen en rojo.

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quienes han cumplido con estos resultados, no puedan ver los resultados obtenidos por el centro a lo largo del tiempo. Es decir, podemos ver aquí como la falta de feed-back continuado a quienes han alcanzado los resultados exigidos, dentro de un modelo de esfuerzo - recompensa (Johannes Seigrist,1996) erosiona este mecanismo de control. Otro obstáculo para llevar los registros al día es el poco tiempo de que se dispone para atender a cada paciente, ya que los /las profesionales atienden a un paciente cada cinco minutos, por lo que hay una gran presión asistencial. Ante la presión asistencial se valora que lo importante es la atención al paciente y se elige dedicar el escaso tiempo del que se disponen a ello, y se sacrifica registrar el episodio en la base de datos del Salud. Sin poner en duda que quizá esta sea la decisión más acertada en un contexto de presión asistencial, lo cierto es que esto obstaculiza que existan registros actualizados sobre las patologías y esto reduce las posibilidades de que haya datos reales y actualizados que sirvan de punto de partida para planificar mejoras. Luego la organización del trabajo (atender a un paciente cada cinco minutos) erosiona el mecanismo de planificación y control de resultados en cuanto al control de resultados, ya que la organización del trabajo dificulta que se recojan los datos necesarios. Finalmente decir, que el Salud ha puesto en marcha un mecanismo de recompensas para quienes superen los objetivos. Este mecanismo de recompensas puede ser individual, y se traduce en un plus de dinero que reciben las y las trabajadores que tras la evaluación

individual obtienen altas puntuaciones. O bien puede ser una

recompensa a el Centro de Salud, por alcanzar determinados resultados como centro. En las entrevistas hemos detectado que este es un tema polémico, en el cual los informantes no han querido entrar,

ya que los criterios de aplicación de estas

recompensas no están claros. Así, parece que el Salud aboga por que las recompensas sean de tipo individual dependiendo de la evaluaciones individuales, pero hay Gerentes de Área de Salud y Coordinadores de Centro de Salud que abogan por que las recompensas sean para todo el personal del centro, cuando el centro ha conseguido una buena puntuación en un item (por ejemplo, llevar al día los registros de EPOC, o que se hagan las espirometrías en el centro) ya que entienden que hay objetivos en la atención al paciente que sólo se consiguen si todo el centro colabora y hay una reorganización del trabajo a la que todos acceden. Con lo cual, se daría un dinero al centro, parte del cual se repartiría entre todos los profesionales, como una especie de “plus de productividad”. Sin embargo, algunos de los informantes consideran que el que la 16

recompensa sea para el centro y se reparta por igual la recompensa entre aquellos que han trabajado para conseguir los objetivos y aquellos que no, puede ser considerado injusto por muchos trabajadores que no están dispuestos a trabajar para que otros se beneficien de la recompensa sin hacer nada, y por lo tanto desincentiva las iniciativas individuales de mejora. Pero también puede ocurrir que cuando lo que se recompensa es al centro, aunque el profesional se esfuerce en conseguir unos objetivos individualmente, si el resto de los compañeros no lo hace y el centro no alcanza los objetivos, su esfuerzo individual (que supone una carga de trabajo extra que los demás no realizan), no tiene recompensa, por lo que recompensar la centro desincentiva la iniciativa de mejora individual.

“O sea, para qué me sirve a mi esforzarme, no sé, con las espirometrías, que resulta que mi enfermera sí sabe hacerlas bien, y que nos supone un trabajo extra además del normal de la consulta, si como los demás no lo hacen, el año que viene va a volver a salir mal en los indicadores del Centro”. (Médicas y médicos. Grupo1)

Además, los informantes que han pasado por distintos centros relatan, que en algunos centros por los que han pasado se aplicaba la recompensa individual, y en otros se aplicaba la recompensa al Centro, sin que tengan clara la razón. En definitiva, aunque la organización (el Salud) tenga claros los criterios de recompensa, parece ser que los trabajadores no tienen claro el sistema de recompensas. El que el sistema de recompensas no esté claro, erosiona a éste como mecanismo para motivar a los trabajadores/as a alcanzar los objetivos de la organización.

Pero además del Sistema de Autoridad - Poder Formal con su subsistema de control burocrático que acabamos de ver, la organización laboral pública también utiliza como mecanismo de control el Sistema de Ideología. 3.2. Sistema de Ideología. Mintzberg (1992) define la ideología de una organización como: “La característica clave de una ideología, es su poder unificador. Una ideología vincula a los miembros con la organización, genera un sentido de misión, y supone una integración de los objetivos individuales y de los de la organización” (Mintzberg, 1992:182)

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Simplificándolo mucho el sistema de ideología de la organización pretende que el individuo se identifique con la organización o con sus objetivos, para conseguir incidir en los comportamientos de dicho individuo. La identificación del individuo con la ideología de la organización, es uno de los mecanismos de control más potentes con los que puede contar una organización, ya que si el individuo se identifica con la ideología de la organización, y sus objetivos personales coinciden con los de la organización, hará por sí solo lo que la organización considera que debe de hacer, sin casi necesidad de supervisión directa. Podemos ver la importancia de que los y las profesionales se identifiquen con los objetivos de la organización o con ésta, en que si no lo hacen, el sistema de control burocrático puede volverse inoperante. Por ejemplo, las y los profesionales declaran que la existencia de unos datos cuantitativos que supongan una evaluación negativa de una patología (estandarización de resultados mediante sistemas de planificación y control) no implica que vayan a hacer algo para mejorar la situación. Así se puede dar el caso de que exista una evaluación negativa de una patología en un centro de salud, y que no hagan nada al respecto.

“- Pero yo, por experiencia, y en otros equipos…. Yo creo que sale mal en todos (el EPOC), no es por nada ¿eh? - Puede ser, pero yo creo que es por el tema del diagnostico y de las espirometrías… - Sí, pero ya es como decir “Bah, la EPOC…” (risas) - Sí, es como decir “que nos sale mal la obesidad” (risas).Pues bueno, sí, ya lo sabes, que te van a decir “mal”. - Eso es. Entonces, yo creo que habría que empezar por un cambio de actitud, hay que cambiar esa actitud. ¿Cómo cambiarla? Ay... eso ya no lo sé.” (Médicas y Médicos. Grupo 1)

Es decir, las evaluaciones del Salud (sistema de control burocrático) son un elemento importante para contribuir a la mejora. Pero estas evaluaciones no tienen ningún efecto sobre los profesionales, sino hay un sistema de valores (una ideología) que establezca qué es lo deseable (Rocher, 2006). Es la comparación entre “lo que es” y “lo que debería ser” según la ideología de los y las profesionales, lo que actúa como resorte para que se inicien proyectos para la mejora en la atención a una patología. En este sentido, parece que los propios profesionales atribuyen al sistema de ideología

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mayor potencial para conseguir que los profesionales alcancen los objetivos de la organización que al sistema de control burocrático. - “Porque yo no me muevo, si no es por algo, y cada vez me muevo menos, si no es por algo, porque claro, llega un momento en que ya estás de vuelta de todo. Porque sí que ves que hay cosas que puedes hacer, pero que no te puedes comprometer a mantener en el tiempo, con lo cual, eso no sirve. Entonces, hay cosas que se podrían hacer de una manera sistemática y no se hacen. ¿Por qué? Primero porque no puedo, no tengo tiempo. Pero si buscas un cambio, lo primero será convencer de que esto merece la pena, y que vamos a conseguir un resultado de verdad, no de llenar las aspas en el programita que luego eso me evalúan, que eso, bueno…son tonterías. No, que yo esté convencida de que si lo hago así, yo voy a conseguir un resultado, aunque me cueste. Y me gustaría convencer a mi enfermera para que hiciera lo mismo y a mis compañeros para que hicieran lo mismo, porque yo estoy convencida de que esto funciona.”

(Grupo 1. Médicas y Médicos.)

La informante toca un tema que nos parece muy interesante: la calidad en la atención médica. Se duda de que el sistema de control burocrático, por sí solo, sirva para motivar a las medicas/os a implicarse en dar una asistencia médica de buena calidad. Es decir, el sistema de control burocrático (“llenar las aspas en el programita, que luego eso me lo evalúan, que eso, bueno…son tonterías”) puede generar una conducta de “cubrir el expediente”, una conducta de hacer cuantitativamente lo mínimo exigido (atender a x nº de pacientes por hora). Sin embargo, la informante relaciona el sistema de ideología con la búsqueda de la excelencia en la calidad asistencial. Una vez vista la importancia que los profesionales le atribuyen al sistema de ideología, pasamos a ver cómo opera éste, recordando que el sistema de ideología busca la identificación del individuo con la organización o con sus objetivos. El tipo más simple de identificación se da cuando a un individuo le atrae la ideología de la organización con la que toma contacto, porque su ideología o sus objetivos personales son próximos a los de la organización. Aparece aquí el mecanismo de identificación natural. A priori, podemos considerar que sí hay una identificación de los objetivos de los profesionales sanitarios con los objetivos de la organización (la salud de los y las pacientes) que son los que les han hecho estudiar la carrera de Medicina y Enfermería (y no otras) y elegir trabajar en el sistema de salud público.

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Estos objetivos personales se han visto además reforzados por el adoctrinamiento que se produce al cursar una carrera universitaria (Mintzberg, 2009 :129). Cuando entran a formar parte de la organización laboral, esta identificación de los objetivos de los profesionales con los de la organización, se refuerzan cuando existe una situación de “alta demanda psicológica + alto control”, entendiendo el alto control como la aptitud de el/la profesional para controlar sus actividades y la utilización de sus capacidades (Robert Karasek, 1998:34:7). Esta situación de “alta demanda psicológica + alto control”, es percibida como una situación de reto profesional abordable, lo que da lugar a una situación de aprendizaje y crecimiento profesional, acompañada de una sensación personal de éxito. Y por el contrario, la identificación natural de los profesionales se erosiona cuando existen unas dinámicas de trabajo en la organización que producen una situación de “alta demanda psicológica + bajo control” (Karasek, 1998,34:7), es decir, cuando las exigencias psicológicas del puesto de trabajo son altas y en cambio es baja la capacidad del trabajador/a para controlar sus actividades y la utilización de sus capacidades (Karasek, 1998:34.7).Esta situación de “alta demanda + bajo control”, produce situaciones de fatiga, ansiedad, depresión y enfermedad física. Por lo tanto, la identificación natural se erosiona en situaciones de “alta demanda + bajo control”, porque el identificarse con los objetivos de la organización o con la organización, bajo esas condiciones, tienen costes para la salud de el/la profesional.

-

“Yo creo que las cosas, si las haces bien hechas y sabes que las estás haciendo bien hechas, a parte de que vas un poco más ligero, es más gratificante. Porque claro, después de que estás machacada, porque le estas metiendo un montón de tiempo, a veces no tener la seguridad de que lo estás haciendo bien, a ver... bien con relación a tantos años que llevas trabajando, tantos años de experiencia... a mí eso sí que me quema. Yo me acuerdo cuando me hablaban del burn-out cuando yo era residente, que pensaba que eso del burnout era la excusa de los vagos (risas). Pero realmente ver el esfuerzo que tú haces, hombre…hay cosas que te son muy

gratificantes, y si

luego te hacen la evaluación y te comparas, pues dices: “hombre, estoy bien” (risas). Pero claro, a veces lo que tengo que hacer, lo tengo que hacer deprisa, que no

puedo disfrutar haciéndolo, porque ya voy con

media hora de retraso, y aquí me gustaría pararme a mirar tal y no puedo y tendría que citarlo para otro día y no tengo un hueco.”

(Grupo 1. Médicas y Médicos.)

Mintzberg (2009) ya planteó que aunque los sistemas de control del rendimiento (la evaluación, en la cita) tienen dos funciones, la de medir y la de motivar, la función

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de motivar puede verse afectada cuando existen exigencias que no pueden cumplirse, por motivos que escapan al control del profesional, como es la presión asistencial. Por lo tanto, vemos como dentro de la organización existen factores que pueden erosionar el mecanismo de identificación natural del personal sanitario. Por ello la organización pone en marcha otros mecanismos para que la identificación con la organización o con sus objetivos se lleve a cabo: la identificación por adoctrinamiento y la identificación por socialización.

En cuanto a la identificación por adoctrinamiento, Mintzberg (2009,1992) define el término adoctrinamiento como: “El término adoctrinamiento engloba aquellas técnicas formales utilizadas por la organización para desarrollar la identificación con ella” Mintzberg (1992:188)

En

la

identificación

por

adoctrinamiento

el

principal

mecanismo

de

adoctrinamiento, son los cursos de formación. En estos no solo se trasmite información de tipo técnico, sino también la ideología de la organización. Las y los profesionales reconocen que la formación es un medio para motivar a que se apliquen los protocolos médicos, es decir, intuitivamente, los profesionales reconocen la capacidad de los cursos de formación como medio para reforzar la identificación con los objetivos de la organización. “- Y un medio de que se sigan los Protocolos es motivar, y una manera de motivar es volver a

formar cada cierto tiempo” (Grupo 1. Médicas y Médicos.)

“Yo creo que la formación es motivadora, pero la formación en resultados (…) En un centro, de forma voluntaria aplicamos esto, lo evaluamos y lo comparamos con lo que había y lo vemos además en el tiempo. Y esa experiencia, la presentamos en otros centros de salud. Y esta formación, tiene peso, es motivadora, porque hay una experiencia detrás y hay datos. Y eso, sirve para motivar para el cambio, sirve para motivar para mejorar.”

(Grupo 1. Médicas y Médicos.)

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Según los informantes, dado que a los cursos de formación se acude de forma voluntaria y fuera del horario de trabajo para que sean eficaces como instrumento para trasmitir formación técnica y la ideología de la organización han de tener determinadas características. La primera es que proporcionen información práctica, que de respuesta a las demandas diarias y reales de los y las profesionales. La segunda característica es que se trate de formación de calidad. La tercera característica, es que se trate de una formación que genere motivación, y consideran que una formación motivadora es aquella que trasmite experiencias desarrolladas para afrontar dificultades similares, pero evaluadas y avaladas con datos. En aquellos casos en que como en éste la asistencia a los cursos es voluntaria y los cursos se realizan fuera del horario de trabajo, si los profesionales consideran que la formación no cumple suficientemente los requisitos anteriores, pueden decidir no perder el tiempo yendo a los cursos, con lo cual, el mecanismo de adoctrinamiento queda prácticamente inoperante.

“Hace poco estuve en un “taller de Trauma”, 4 tardes, de 4 a 8, que salíamos todos de la consulta, comiendo un sándwich de no sé qué y nos íbamos la taller corriendo. Y en realidad la motivación del taller era que no les deriváramos. -

“Esto no es quirúrgico; a rehabilitación”. “Esto no es no se qué, a no sé dónde…”.

Así que llegamos a la conclusión de que no había que mandarles nada (risas) y cuando llegamos a la parte de exploración del hombro, que era lo que nos interesaba, nos echaron un rollo teórico y ¡hala¡ a casa. O sea, es que no, que ya vale de tomadura de pelo”. (Médicas y médicos. Grupo 1)

El segundo mecanismo es la identificación por socialización. Mintzberg (1992) señala como la socialización, puede en realidad ser un medio más eficaz que el adoctrinamiento para que el individuo adopte la ideología de la organización. Recordemos que el concepto de socialización, es un concepto central y complejo del campo de la sociología. Sin embargo, aún a riesgo de simplificarlo mucho, vamos a adoptar la definición de Mintzberg (1992) de socialización. Según este autor, por medio de la socialización: “Los valores de la organización son gradualmente internalizados por los miembros de la organización y se incorporan a su psicología y a sus actitudes. Estos adquieren una lealtad a la organización, que automáticamente (es decir, sin necesidad de estimulo externo) garantiza que sus decisiones serán consistentes con los objetivos de la organización”.

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(Mintzberg 1992:189)

Mintzberg (1992) no profundiza en su obra sobre el concepto de socialización. Sin embargo, dado que lo consideramos importante para entender el Sistema de Ideología, vamos a recordar algunas cuestiones sobre este concepto. Una de las características del proceso de socialización, muy relacionada con su capacidad para cambiar comportamientos, es que

en el proceso de socialización tienen mucha

importancia los iguales o pares (Guy Rocher, 2006). Esta es una diferencia importante con el proceso de adoctrinamiento, en que en general, alguien con poder formal establece cuales son los contenidos que hay que interiorizar (lo que hay que aprender y comprender). En el adoctrinamiento, hay por tanto una clara relación vertical entre quien adoctrina y el adoctrinado. En el proceso de socialización también puede darse una relación vertical (por ejemplo, entre un mentor/a y un protegido/a), pero lo más frecuente es que se den las relaciones horizontales (por ejemplo entre compañeros de trabajo de la misma categoría profesional) y esto es una diferencia respecto al proceso de adoctrinamiento, por lo que el grupo de iguales tiene un papel fundamental. Parte del proceso de socialización, se sustenta en la necesidad del ser humano como ser social, de sentirse integrado en un grupo y ser aceptado por sus iguales, para lo cual tiene que compartir una serie de valores y objetivos. Otra diferencia importante con el proceso de adoctrinamiento, es que a diferencia de éste, que es explícito y formalizado (por ejemplo con los cursos de formación de la empresa, o con un congreso profesional) el proceso de socialización a menudo es implícito, difuso y poco formalizado, por lo tanto es más sutil.

Uno de los mejores instrumentos para llevar a cabo una socialización que refuerce la identificación con los objetivos de la organización o con la propia organización, son los “Grupos de Mejora” de cada centro de salud. Estos grupos están formados por profesionales de medicina y de enfermería del centro de salud, que libremente se constituyen como equipo de trabajo para mejorar la calidad asistencial a una patología en su centro7. Nuestro planteamiento es que los grupos de mejora ponen en relación al sistema de ideología con el sistema de habilidad. Recordemos que el sistema de habilidad reconoce el estatus de experto a los médicos y médicas, y por lo tanto les permite opinar sobre cómo se están haciendo las cosas y cómo deberían 7

Así, hay Grupos de mejora de EPOC, grupos de mejora de obesidad infantil, etc.

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hacerse, es decir ejercer la opción voz dentro de la organización. Por lo tanto, mediante los grupos de mejora, el sistema de habilidad entra en contacto con el sistema de ideología y lo refuerza. En los grupos de mejora se crea un ámbito de “socialización por pares” y los pares son agentes de socialización muy potentes (Rocher, 2006). La finalidad del grupo de mejora no es la socialización en sí misma, sino el trabajo en equipo para mejorar la calidad asistencial. Pero como parte del trabajo en equipo, se producen una serie de interacciones de tipo racional y afectivo, y es este intercambio el que constituye el proceso de socialización, ya que por ejemplo, los valores que subyacen tras los objetivos de la organización, se aprenden por carga afectiva (por ejemplo, tras el objetivo de la organización de proporcionar una buena calidad asistencial, subyace el valor del derecho ciudadano del paciente a la salud).

“Mira, con el grupo de mejora de mi centro en EPOC (…) Estamos muy contentos con las charlas que hemos hecho entre nosotros, porque nos estamos movilizando mucho más, porque vale más que nos repasemos nosotros nuestros problemas, y nos demos cuenta donde están, y lo hablemos, y si queremos ya llamamos a alguien en concreto para que nos cuente algo en concreto de una cuestión que vemos. Eso nos sirve más que el que nos vengan de fuera cosas, que a veces te cuentan cosas de necesidades que tú no ves. Entonces, creo que es más efectiva la otra manera de trabajar, con tus compañeros. Sí y trabajar con los compañeros, pues es una motivación. Porque tal como están las consultas ahora, es que no nos vemos. -

Todo lo que sea hacer equipo en un centro de salud, es importante y va muy bien.

-

Sí, sí, va muy bien. Porque nosotros somos los que sabemos lo que necesitamos, somos los que sabemos donde fallamos, y por donde es mejor empezar…” (Grupo 1. Médicas y Médicos)

“Y por la tarde, parece que estamos todos más unidos, que hay más grupo, y entonces hemos dicho “vamos pa’ alla” , y hemos formado un grupo de mejora de EPOC. Ha influido que ha llegado gente nueva a la tarde, con muchas ganas de hacer, con muchas ganas de trabajar. Y eso, que haya un grupo de gente que quiere mejorar cosas, pues te motiva a engancharte, la verdad” (Enfermeras y enfermeros. Grupo 2)

Por lo tanto, el grupo de mejora es a la vez un espacio de relación profesional y personal, y esto resulta motivador para las y los profesionales tanto de medicina como de enfermería. El grupo de mejora es un espacio en que intercambiar puntos de vista

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sobre los problemas organizativos del centro de salud, plantear iniciativas para mejorar la asistencia a pacientes y debatir sobre planteamientos de fondo; pero también es un lugar donde desahogarse, pedir apoyo y recibirlo, trasmitir e impregnarse de ilusión por un proyecto. En definitiva, es un espacio en que se renueva y se refuerza la ideología, tanto personal como la de la organización. 4. Conclusiones. Recordemos

nuestra hipótesis de partida, que al tratarse de un estudio

exploratorio era una hipótesis muy básica: sí existen sistemas de control de los trabajadores en los centros de salud públicos de Zaragoza. Por lo tanto, nuestra primera conclusión es que se confirma nuestra hipótesis, ya que a lo largo de toda la investigación hemos podido comprobar que sí existen mecanismos de control de los trabajadores en los centros de salud de Zaragoza. Nuestra segunda conclusión es que en los centros de salud públicos de Zaragoza sí están presentes los “Sistemas de control de las organizaciones” descritos por Mintzberg, es decir, están presentes sistemas de control que también están presentes en el sector privado. Paralelamente hemos podido ver que aunque la organización ha puesto en marcha esta serie de “mecanismos de control de la organización” para conseguir que los objetivos de producción se cumplan (buena calidad asistencial a los pacientes de EPOC) existen una serie de factores dentro de la organización que erosionan estos mecanismos de control (como la organización del trabajo).

La tercera conclusión, y sin duda la más importante, es la siguiente. Las teorías de Mintzberg nos han permitido ver que el sistema de autoridad, y especialmente su subsistema de control burocrático, es el sistema de control de la organización más desarrollado. Sin embargo, los trabajadores/as atribuyen una gran importancia al sistema de ideología como medio para motivar a los trabajadores/as públicos a alcanzar los objetivos de la organización. A tal punto, que es el sistema de ideología el que convierte en funcional el subsistema de control burocrático, ya que como hemos podido ver en el estudio, puede haber una evaluación negativa de la calidad asistencial a una patología (la EPOC, la obesidad) y los profesionales no hacer nada para mejorarla. En una organización laboral en que una evaluación negativa no conlleva un despido inmediato, las evaluaciones no tienen mucho efecto sobre los profesionales sino hay un sistema de valores (una ideología) que establezca qué es lo deseable. Es la comparación 25

entre “lo que es” y “lo que debería ser” según este sistema de valores, lo que actúa como resorte para que se emprendan acciones destinadas a mejorar los resultados.

Para finalizar, apuntamos una posible futura línea de investigación. En esta investigación, hemos visto como en una organización laboral pública, como son los centros de atención primaria de la ciudad de Zaragoza, operan prácticamente los mismos sistemas de control que en una empresa privada, el sistema de autoridad-poder formal, y el sistema de ideología. En la empresa privada parece tener más peso el sistema de poder formal-autoridad, ya que se puede recurrir fácilmente al despido o a la amenaza de despido (que es un mecanismo del sistema de autoridad - poder formal) para conseguir el control de los trabajadores. Por el contrario, en la empresa pública, en la que el despido es más difícil, hemos visto como los propios trabajadores atribuyen una gran importancia al sistema de ideología para conseguir que los trabajadores cumplan con los objetivos de producción de la organización. Nuestra hipótesis sería que aunque tanto el sistema de autoridad-poder formal como el de ideología operan en la empresa privada y en la pública, tienen distinto peso para conseguir que los trabajadores produzcan.

6. Referencias bibliográficas. -

Diario ABC. (20-1-2016) “Los funcionarios italianos que se ausenten del trabajo serán expulsados en 48 horas con la reforma administrativa”. (en línea) http://www.abc.es/internacional/abci/funcionarios-italianos-ausentantrabajo-seran-expulsados-48-horas-reforma-administrativa. acceso 20-1-1016

-

Diario El Mundo.(19-1-2016) “Italia despedirá en 48 horas a los funcionarios que se ausenten del trabajo”(en línea).http://www.elmundo.es/internacional

-

Diario Expansión.(21-1-2016) “El gobierno italiano da luz verde al despido de funcionarios en 48 horas” (en línea)http:/www.expansion.com/economia/funcion pública. acceso 21-1-2016.

-

Diario 20Minutos.(21-1-2016) “Italia aprueba el decreto expres para despedir a los funcionarios que falten al trabajo sin justificar”. (en

línea)http://www.20minutos.es/noticia/2654029/0/Italia-aprueba-despido-

expres-funcionarios-absentistas.acceso 21-1-2016. -

Mintzberg, Henry (2009). La estructuración de las organizaciones. Barcelona. Ariel. 26

-

Mintzberg, Henry (1992). El poder en las organizaciones. Barcelona. Ariel.

-

Karasek, Robert (1998). ”El modelo demandas-control: enfoque social, emocional y fisiológico del riesgo de estrés y desarrollo de comportamientos activos”. Organización Internacional del Trabajo. Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo, vol II, capitulo 34, pag.6-15.Madrid. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.

-

Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacional de la salud. Subdirección de Atención Primaria (2001).“Cartera de Servicios del Salud de

Atención

Primaria. Definiciones, criterios de acreditación, indicadores de cobertura y normas técnicas. Nota Técnica del Servicio 307: atención a pacientes crónicos: EPOC.” Pp 107-109. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo. -

ROCHER, Guy (2006). Introducción a la sociología general. Barcelona. Herder.

-

SIEGRIST, Johannes (1996). Adverse health effects of hight –effort/low reward conditions. Journal of Occupational Health Psycology, 1,21-41.

-

VALLÉS, Josep María (2006). Ciencia política: una introducción .Barcelona. Ariel.

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