En los últimos decenios se ha avanzado notablemente en la reducción del número de defunciones infantiles en todo el mundo, pero el descenso de las tasas de mortalidad neonatal ha sido más lento. Sin embargo, gran parte de las muertes neonatales pueden prevenirse. En la actualidad, 2,9 millones de niños mueren en el primer mes de vida, lo que representa el 44% de la mortalidad de menores de cinco años, y hay 2,6 millones de mortinatos. Para reducir la mortalidad en la niñez y poner fin a las muertes prevenibles de niños es preciso intensificar las medidas y las orientaciones dirigidas a salvar vidas y garantizar la supervivencia de los neonatos. El documento Todos los recién nacidos: plan de acción para poner fin a las muertes prevenibles es una hoja de ruta para el cambio. En él se establece una visión y se proponen un objetivo y unas metas para poner fin a las muertes neonatales debidas a causas prevenibles. El plan de acción se articula en torno a cinco principios rectores y cinco objetivos estratégicos. El plan se basa en datos factuales y tiene en cuenta las principales causas de mortalidad neonatal y las intervenciones eficaces para prevenirlas y combatirlas. Se fundamenta en los vínculos intrínsecos entre la salud materna y la neonatal, y promueve los conocimientos más avanzados acerca de los métodos con los que aplicar eficazmente las intervenciones e innovaciones orientadas a acelerar el avance hacia la cobertura universal de la atención de salud. El plan se apoya, asimismo, en los resultados de un examen sistemático de los avances mundiales logrados en la mejora de la supervivencia del neonato durante el último decenio. El plan se ha elaborado siguiendo orientaciones de países y expertos, y bajo la coordinación de un pequeño grupo de asociados al frente del cual estaban la OMS y el UNICEF. Se llevaron a cabo varias reuniones consultivas con numerosos interesados, en las cuales los equipos nacionales presentaron y discutieron los resultados de un análisis llevado a cabo en sus países sobre los obstáculos que entorpecen la ampliación de las intervenciones en favor de los recién nacidos. El plan de acción «Todos los recién nacidos» se inscribe en el conjunto del proceso asistencial de la salud reproductiva, materna, neonatal e infantil. Será un recurso útil para orientar la concepción de los planes nacionales destinados a acelerar el avance hacia el logro de los ODM 4 y 5, así como el trabajo a más largo plazo en pos del objetivo de poner fin a la mortalidad prevenible de las mujeres y los niños.

Todos los recién nacidos: proyecto de plan de acción para poner fin a las muertes prevenibles 1. Los últimos decenios han sido testigos de un notable descenso del número de muertes de niños en todo el mundo, debido en gran medida a las intervenciones dirigidas a reducir la mortalidad infantil después del primer mes de vida. Aunque la tasa de mortalidad de menores de cinco años ha disminuido casi un 50% en todo el mundo (de 90 en 1990 a 48 muertes/1000 nacidos vivos en 2012), en el mismo periodo la tasa de mortalidad neonatal solo se redujo un 36%, de 33 a 21 muertes/1000 nacidos vivos.1 En consecuencia, la proporción de defunciones de menores de cinco años que se producen en el periodo neonatal ha aumentado del 37% en 1990 al 44% en 2012, año en el que 2,9 millones de niños murieron en el primer mes de vida, la mayoría de ellos por causas prevenibles. Esas muertes están estrechamente vinculadas a los 2,6 millones de niños que mueren en los tres últimos meses del embarazo o durante el parto (mortinatos). 2. Muchos Gobiernos y asociados han renovado su compromiso de salvar las vidas de las mujeres y los recién nacidos, en respuesta a la Estrategia Mundial del Secretario General de las Naciones Unidas para la Salud de la Mujer y el Niño (presentada en 2010), a la iniciativa conexa «Todas las mujeres, todos los niños» y a las recomendaciones de la Comisión sobre la Información y la Rendición de Cuentas (2011) y la Comisión de las Naciones Unidas sobre Productos Básicos de Supervivencia para Mujeres y Niños (2012). El Plan de Acción «Todos los recién nacidos» lleva adelante la misión de la Estrategia Mundial y forma parte de la iniciativa «Todas las mujeres, todos los niños», por lo que contribuye a las acciones integradas en el proceso asistencial de la salud reproductiva, materna, neonatal e infantil. 3. En todo el mundo, dirigentes nacionales y mundiales han hecho suyos los objetivos expuestos en el documento El compromiso con la supervivencia infantil: una promesa renovada (UPR), en el que se pide que se ponga fin a la mortalidad infantil prevenible de aquí a 2035.2 Del mismo modo, existen firmes compromisos regionales y mundiales orientados a poner fin a la mortalidad materna prevenible. Dada la importancia relativa de la mortalidad neonatal en el conjunto de la mortalidad de menores de cinco años, la meta de la iniciativa UPR, a saber, que todos los países reduzcan la mortalidad de menores de cinco años a 20 o menos muertes por 1000 nacidos vivos de aquí a 2035, no se logrará si no se adoptan medidas específicas para reducir la mortalidad neonatal.

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UNICEF, OMS, Banco Mundial, Naciones Unidas. Levels and trends in child mortality: Report 2013. Nueva York: UNICEF; 2013. 2 UNICEF. Committing to Child Survival: A Promise Renewed Progress Report 2013. Nueva York: UNICEF; 2013.

4. Este proyecto de plan de acción responde a la urgente necesidad de intensificar las medidas dirigidas a poner fin a la mortalidad neonatal prevenible. Se basa en los datos que confirman la eficacia de determinadas medidas y fija unos objetivos estratégicos claros. Reconoce que la supervivencia de los neonatos es un marcador sensible de la respuesta de un sistema de salud en favor de sus ciudadanos más vulnerables, y pide a todos los interesados que mejoren la calidad de la atención de salud y el acceso de las mujeres y los recién nacidos a ella en el marco del proceso asistencial que se extiende desde el embarazo hasta la infancia y la adolescencia. El proyecto de plan de acción insiste en la importancia de llegar a todas las mujeres y todos los recién nacidos, en particular durante el periodo en el que son más vulnerables, es decir, en el trabajo de parto, el nacimiento y los primeros días de vida del recién nacido. En esos momentos, prestar una atención eficaz a la madre y el neonato también reduce la mortalidad materna y la mortinatalidad en el parto, por lo que la rentabilidad de la inversión es triple. 5. Las posibilidades de mejorar la salud neonatal no tienen precedentes. Más de diez años de análisis e investigaciones han generado información sobre la carga de mortalidad neonatal y sus causas, han puesto de manifiesto la eficacia de intervenciones y de cauces de prestación de servicios, y han permitido identificar formas de acelerar la ampliación de la cobertura de las intervenciones y reducir dicha mortalidad. Se ha corroborado la existencia de un vínculo intrínseco entre la supervivencia, la salud y la nutrición del recién nacido y la supervivencia, la salud y el bienestar de la madre, y se ha confirmado que, tanto para la madre como para el niño, el periodo de mayor riesgo de morbimortalidad son las horas anteriores y posteriores al parto. 6. En la resolución WHA64.12 y las discusiones de la Comisión A de la 64ª Asamblea Mundial de la Salud, los Estados Miembros señalaron la insuficiencia e irregularidad de los avances en el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio 4 y 5, y observaron que los avances en materia de reducción de la mortalidad perinatal y neonatal se habían estancado. Expresaron su preocupación por el elevado número de mortinatos y de muertes neonatales y la gran contribución de la mortalidad neonatal a la mortalidad de menores de cinco años. La Asamblea Mundial de la Salud, en su resolución WHA64.13 (Hacia la reducción de la mortalidad perinatal y neonatal), solicitó a la Directora General que promoviera planes específicos orientados a ampliar el acceso a servicios de salud seguros y de alta calidad para prevenir y tratar las afecciones perinatales y neonatales.3 El presente proyecto de plan de acción da respuesta a esa solicitud y está asimismo en consonancia con las disposiciones de la resolución WHA64.9 (Estructuras de financiación sostenible de la salud y cobertura universal).

3

Véase también el documento WHA64/2011/REC/1, actas resumidas de las reuniones novena, décima y undécima de la Comisión A.

7. La salud del recién nacido es un derecho fundamental, como se especifica en la Convención sobre los Derechos del Niño. El Consejo de Derechos Humanos de las Naciones Unidas, en la resolución A/HRC/22/32, afirma la importancia de aplicar un enfoque basado en los derechos humanos para eliminar la morbimortalidad materna e infantil prevenible, y pide a los Estados que renueven su compromiso político y adopten medidas para hacer frente a las principales causas de morbimortalidad materna e infantil. En su Observación General nº 15, de abril de 2013, el Comité de los Derechos del Niño especifica que «los Estados tienen la obligación de reducir la mortalidad infantil», e insta a prestar especial atención a la mortalidad neonatal.4 8. El marco mundial de inversiones para la salud de la mujer y el niño estima los efectos de la inversión en salud reproductiva, materna, neonatal e infantil en todo el proceso asistencial.5 El conjunto de 50 intervenciones eficaces examinadas incluye las relacionadas con la salud del recién nacido. El marco calculó que invirtiendo correctamente US$ 5 por persona y año, de aquí a 2035 se pueden evitar 147 millones de muertes infantiles (entre ellas, las de 60 millones de neonatos), 32 millones de mortinatos y 5 millones de defunciones maternas. Según lo estimado por el marco para el grupo de 74 países con mayor carga de mortalidad materna, neonatal e infantil, la inversión generaría un rendimiento casi nueve veces mayor en forma de beneficios sociales y económicos durante el periodo de 23 años, desde 2012 hasta 2035. SITUACIÓN ACTUAL 9. Se estima que cada año fallecen 287 000 mujeres por complicaciones del embarazo y el parto, hay 2,6 millones de mortinatos y 2,9 millones de niños mueren en los primeros meses de vida. Desde 1990, la tasa anual media mundial de descenso de la mortalidad neonatal ha sido del 2,1%, inferior a la de la mortalidad materna (3,1%) y la mortalidad de niños de entre 1 y 59 meses (3,5%), y mucho más baja que la tasa del 4,4% necesaria para lograr el Objetivo de Desarrollo del Milenio 4 y la tasa del 5,2% necesaria para alcanzar el objetivo fijado en El compromiso con la supervivencia infantil: una promesa renovada. En el anexo 1 se exponen las metas del proyecto de plan de acción para corregir esta situación.

4

Committee on the Rights of the Child General comment No. 15 (2013) on the right of the child to the enjoyment of the highest attainable standard of health (art. 24), 17 April 2013 5 Stenberg K, Axelson H, Sheehan P, Anderson I, Gülmezoglu AM, Temmerman M et al. Advancing social and economic development by investing in women’s and children’s health: a new Global Investment Framework. Lancet, publicación anticipada en línea, 19 de noviembre de 2013, doi:10.1016/S0140-6736(13)62231-X (consultado el 26 de noviembre de 2013).

10. La mayoría de las muertes de recién nacidos se producen en países de ingresos bajos y medianos. Dos terceras partes de ellas se concentran en doce países, seis de los cuales están en el África subsahariana.6 Los países con una tasa de mortalidad neonatal de 30 o más muertes/1000 nacidos vivos totalizan el 60% de las muertes de recién nacidos.7 Muchos de los países con una alta carga de mortalidad neonatal han vivido recientemente conflictos o situaciones de emergencia humanitaria. Otros tienen sistemas de salud débiles con unas infraestructuras limitadas y una baja densidad de profesionales sanitarios calificados; además, el gasto directo es alto. En ellos no se garantiza el acceso de las mujeres y los niños a unos servicios de salud de calidad, lo que da lugar a marcadas disparidades en la cobertura de las intervenciones, tanto entre los países como dentro de ellos. Sin embargo, en el último decenio, al menos 77 países, entre ellos 13 países de bajos ingresos,8 han demostrado que es posible avanzar con rapidez, ya que redujeron sus tasas de mortalidad neonatal en más de un 25%.9 11. Hay tres causas que son responsables de más del 85% de la mortalidad neonatal (figura 1): las complicaciones de la prematuridad, las muertes neonatales relacionadas con el parto (incluida la asfixia perinatal) y las infecciones neonatales.10 En la actualidad, las complicaciones de la prematuridad son la segunda causa de muerte de menores de cinco años. Cada año se producen 15 millones de nacimientos prematuros y 32,4 millones de niños nacen con un peso inferior al décimo percentil de su edad gestacional. Más del 60% de las muertes de neonatos se producen en niños que nacen con bajo peso por ser prematuros, por ser pequeños para la edad gestacional o por ambas razones.11 Entre los lactantes prematuros, el 2,7% (esto es, 345 000) sufren una afectación moderada o grave y el 4,4% (esto es, 567 000) presentan una afectación leve.12 Además, las personas que han nacido prematuramente corren mayor riesgo de padecer una enfermedad no transmisible en algún momento de sus vidas. La prematuridad moderada o grave es la que más aumenta el riesgo de discapacidad y de morbilidad a largo plazo.

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India, Nigeria, Pakistán, China, República Democrática del Congo, Etiopía, Bangladesh, Indonesia, Angola, Kenya, República Unida de Tanzanía, Afganistán (por orden decreciente de número anual de muertes neonatales). 7 Afganistán, Angola, Burundi, Chad, Comoras, Congo, Côte d'Ivoire, Djibouti, Etiopía, Guinea, Guinea-Bissau, Guinea Ecuatorial, India, Lesotho, Malí, Mauritania, Mozambique, Nigeria, Pakistán, República Centroafricana, República Democrática del Congo, Sierra Leona, Somalia, Sudán del Sur, Swazilandia, Togo y Zimbabwe. 8 Bangladesh, Bolivia (Estado Plurinacional de), Eritrea, Guatemala, Indonesia, Madagascar, Malawi, Marruecos, Nepal, República Unida de Tanzanía, Rwanda, Senegal y Viet Nam. 9 Lawn JE, Kinney MV, Black RE, et al. Newborn survival: a multi-country analysis of a decade of change. Health policy and planning. Jul 2012;27 Suppl 3:iii6-28. 10 Repositorio de datos del Observatorio mundial de la salud. Organización Mundial de la Salud; 2013. http://apps.who.int/ghodata/ (consultado el 26 de noviembre de 2013). 11 Katz J, Lee AC, Kozuki N, et al. Mortality risk in preterm and small-for-gestational-age infants in low-income and middle-income countries: a pooled country analysis. Lancet. Aug 3 2013;382(9890):417-425. 12 Lawn JE, Blencowe H, Darmstadt GL, Bhutta ZA. Beyond newborn survival: the world you are born into determines your risk of disability-free survival. Pediatric Research. 2013.

Figura 1: Causas de muerte de menores de cinco años

Neumonía 5%

Neumonía 13 % Tos ferina 1%

Complicaciones de la prematuridad 14 %

Meningitis/ encefalitis 2%

Otros trastornos 9%

Asfixia y traumatismo perinatales 10 %

Muertes neonatales: 44 %

ENT 8% Sepsis y otras infecciones neonatales 5% Otros trastornos 3%

Traumatismos 4% Malaria 7% VIH/sida 2%

Tétanos neonatal 1 % Sarampión 2%

Diarrea 9%

Anomalías congénitas 4%

Diarrea 1%

Más del 60% de las muertes neonatales se asocian a bajo peso al nacer* Fuente: (1) OMS. Observatorio mundial de la salud http://www.who.int/gho/child_health/en/index.html), (2) * Sobre el bajo peso al nacer: Katz et al. Lancet, 2013.

12. No se debe subestimar la influencia de los determinantes sociales de la salud en la mortalidad neonatal. La pobreza, la desigualdad y el descontento social menoscaban la atención de la madre y el recién nacido por muy diversos cauces, entre ellos, las deficiencias en la alimentación materna, la vivienda y el saneamiento. Las emergencias humanitarias complejas desencadenan unos movimientos de población dramáticos que afectan a las embarazadas y los recién nacidos, y que ponen en peligro el acceso a unos sistemas de salud operativos. Los bajos niveles de instrucción, la discriminación por razón de sexo y la falta de capacitación impiden a las mujeres acudir a los servicios de atención de salud y tomar las decisiones idóneas para ellas mismas y para la salud de sus hijos, lo que acarrea retrasos peligrosos y muertes que no tendrían por qué producirse. La brecha entre la población con mayor cobertura de las intervenciones eficaces y la más desprovista de ellas puede cerrarse en una generación con la aplicación de acciones intersectoriales tales como la expansión de los programas educativos, la mejora de las condiciones de vida y de trabajo, la ampliación del acceso a agua limpia y un saneamiento adecuado, y los avances hacia la cobertura sanitaria universal. INTERVENCIONES EFICACES PARA MEJORAR LA SALUD DE LOS NEONATOS DURANTE EL PROCESO ASISTENCIAL 13. Las intervenciones eficaces orientadas a mejorar la supervivencia y la salud de los recién nacidos constituyen uno de los componentes de los servicios integrados de salud reproductiva, materna, neonatal, y del niño y el adolescente. Se han documentado adecuadamente en todas las etapas de la vida y se han agrupado en conjuntos concebidos para los diversos niveles de prestación de servicios.13 Muchas de ellas se dispensan desde plataformas comunes para la prestación de atención de salud; la planificación y la dispensación integradas pueden garantizar unos servicios de salud eficientes y eficaces para las mujeres y los niños. 14. Las intervenciones en el periodo que rodea al parto son las que más reducen la mortalidad neonatal, ya que las altas tasas de mortalidad neonatal, mortalidad materna y mortinatalidad durante el parto son atribuibles a una baja cobertura y una mala calidad de la atención de salud en ese periodo. Una atención de buena calidad durante el parto y el periodo posnatal inmediato no solo previene la aparición de complicaciones, sino que permite detectarlas precozmente y tratarlas sin demora. Aunque a escala mundial la proporción de mujeres que dan a luz asistidas por personal calificado (ya sea médico, de enfermería o de partería) ha aumentado al 66%, hay grandes disparidades entre los

13

Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño. A global review of the key interventions related to reproductive, maternal, newborn and child health. Ginebra: Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño, 2011.

países y dentro de ellos. En el África subsahariana en particular, la cobertura de la atención calificada durante el parto sigue siendo baja, de algo menos del 50%.14 15. Aunque se reconoce la importancia de dispensar a todas las mujeres y a todos los recién nacidos una atención de calidad en el momento del parto y los días inmediatamente posteriores, también las intervenciones durante el embarazo y antes de la concepción desempeñan un papel crucial. Dichas intervenciones incluyen las esenciales para todas las embarazadas que están de parto y también la atención esencial del neonato. En el caso de los bebés de pequeño tamaño o enfermos probablemente haya que aplicar, además, medidas tales como la reanimación neonatal, la antibioterapia y el método «madre canguro». Sin embargo, la atención antes del embarazo, durante este y entre una gestación y otra también influye en la supervivencia y la salud de los recién nacidos. Las embarazadas malnutridas tienen más probabilidades de dar a luz niños con bajo peso al nacer, al igual que las mujeres que estuvieron desnutridas durante sus primeros mil días de vida. Las madres muy jóvenes no solo se enfrentan a más problemas relacionados con el embarazo, sino que también son propensas a presentar un trabajo de parto obstruido. Los embarazos demasiado seguidos están estrechamente relacionados con los resultados de salud del recién nacido y la mortalidad neonatal. El acceso a la planificación familiar y el derecho a decidir cuándo y con qué frecuencia se quedan embarazadas son de vital importancia para la capacitación de las mujeres y las niñas, pero también para la supervivencia y la salud de sus bebés. La figura 2 presenta los conjuntos de intervenciones que son esenciales para la supervivencia del recién nacido y también repercuten en la mortalidad materna y la mortinatalidad.

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OMS. EB 134/17 Monitoring the achievement of the health-related Millennium Development Goals. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2013.

Figura 2: Conjuntos de intervenciones esenciales para poner fin a la mortalidad neonatal prevenible

Atención del trabajo de parto y el nacimiento

ATENCIÓN REPRODUCTIVA

TRATAMIENTO DE LAS COMPLACIONES DE LA GESTACIÓN

  No respira al nacer: reanimación

Atención neonatal esencial  

ATENCIÓN PREGESTACIONAL

ATENCIÓN DURANTE EL EMBARAZO

Monitorización del parto Atención obstétrica

Presunta sepsis: antibioterapia temprana

Obstrucción/sufrimiento fetal: cesárea, ventosa. Parto prematuro: orticoesteroides, antibióticos para la RPM antes del término

Nacimiento: secado, piel con piel Primera semana: lactancia materna temprana/exclusiva; calor, cuidado del cordón, higiene Prematuro/BPN: método «madre canguro», apoyo de la lactancia materna, tratamiento inmediato de la presunta infección

El periodo que rodea al parto y el primer día de vida: una oportunidad crucial para prevenir y tratar las complicaciones

16. El acceso a intervenciones eficaces en el periodo posnatal sigue siendo insuficiente: menos de la mitad de las mujeres y sus recién nacidos reciben atención posnatal en los dos días posteriores al nacimiento.15 La atención posnatal temprana es particularmente importante para reducir el elevado porcentaje de muertes neonatales que se producen el primer día de vida, ya que la dispensación de una atención de buena calidad en las primeras 24 horas, el 3º día y entre el 7º y el 14º día repercute mucho en la salud de la madre y el recién nacido.16 La atención posnatal permite a los cuidadores instaurar unas buenas prácticas asistenciales, tales como la lactancia materna exclusiva y la solicitud de atención cuando un recién nacido presente signos de enfermedad. En el mundo, solo el 38% de los menores de seis meses son alimentados exclusivamente con leche materna, en muchos casos debido a una atención deficiente desde la primera semana de vida y pese a que unas prácticas óptimas de lactancia materna podrían salvar la vida de hasta 800 000 menores de cinco años cada año.17 15

Requejo JH, Bryce J, Victora C, Deixel A. Accountability for maternal, newborn and child survival: the 2013 update. Ginebra: Organización Mundial de la Salud y UNICEF; 2013. 16 Organización Mundial de la Salud. Compilation of WHO recommendations on maternal, newborn, child and adolescent health. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2013. 17 Bhutta ZA, Das JK, Rizvi A, et al. Evidence-based interventions for improvement of maternal and child nutrition: what can be done and at what cost? Lancet. Aug 3 2013;382(9890):452-477.

17. Las intervenciones deberían comenzar mucho antes de la concepción. Todo embarazo debería ser deseado y, a este respecto, hay que intensificar los esfuerzos por llegar a los 222 millones de mujeres de los países en desarrollo que se calcula que desearían retrasar el siguiente embarazo o no tener más hijos, pero no están utilizando ningún método anticonceptivo moderno. 18 Las inversiones en planificación familiar también contribuirán considerablemente a reducir la mortalidad materna y neonatal en su conjunto. La reducción del número de embarazos no deseados podría evitar el 60% de las muertes maternas y el 57% de las muertes infantiles.19 18. Ninguna joven debería casarse o ser madre antes de alcanzar la mayoría de edad. Cada año dan a luz unos 16 millones de adolescentes de entre 15 y 19 años, lo que representa alrededor del 11% de los nacimientos del mundo. Las complicaciones del embarazo y el parto son algunas de las principales causas de muerte de adolescentes y la mortalidad perinatal de los niños nacidos de madres menores de 20 años es un 50% más alta que la de los nacidos de madres de entre 20 y 29 años; además, los hijos de madres adolescentes tienen más probabilidades de nacer con bajo peso o prematuramente. La prevención del embarazo precoz en las adolescentes debe ser un componente primordial de las medidas orientadas a mejorar la salud de los recién nacidos.20 19. Las iniciativas y los recursos dirigidos a prevenir los embarazos adolescentes se han centrado generalmente en las niñas de entre 15 y 19 años, pero las más vulnerables y las que corren un mayor riesgo de presentar complicaciones y morir como consecuencia del embarazo y el parto son las de 14 años o menos. Sus necesidades son inmensas, y los poderes públicos, la sociedad civil, las comunidades y el conjunto de los países deben hacer mucho más para protegerlas y ayudarlas a pasar de la niñez y la adolescencia a la edad adulta en condiciones seguras y saludables.21 20. Dispensar atención a las mujeres y las parejas antes del primer embarazo y entre embarazos mejora las posibilidades de que las madres y los recién nacidos estén sanos. Hasta hace poco, la atención pregestacional era un eslabón débil del proceso asistencial. Además de la planificación familiar, comprende el aprendizaje de aptitudes para la vida; intervenciones orientadas a mejorar la nutrición y a prevenir y controlar las prácticas nocivas, como el tabaquismo y el consumo de alcohol; la identificación y el tratamiento

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Singh S, Darroch JE. Adding It up: costs and benefits of contraceptive services - estimates for 2012. Nueva York: Guttmacher Institute y Fondo de Población de las Naciones Unidas 2012. 19 Stenberg K, Axelson H, Sheehan P, et al. Advancing social and economic development by investing in women's and children's health: a new Global Investment Framework. Lancet. Nov 18 2013. 20 Organización Mundial de la Salud. Preventing early pregnancy and poor reproductive outcomes among adolescents in developing countries. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2011. 21 Fondo de Población de las Naciones Unidas. The state of world population 2013: motherhood in childhood. Nueva York: Fondo de Población de las Naciones Unidas; 2013.

de dolencias tales como las infecciones de transmisión sexual y las enfermedades mentales, y la lucha contra la violencia de pareja. 21. La atención prenatal es un cauce importante para la aplicación de un conjunto de intervenciones que influyen directamente en la salud de la madre y el feto. Se calcula que en los países de ingresos bajos solo el 37% de las mujeres cumplen con el mínimo recomendado de cuatro visitas a los centros de atención prenatal, y muchas veces reciben una asistencia de poca calidad. El porcentaje de las que reciben intervenciones esenciales, como la detección y el tratamiento de la anemia y la hipertensión arterial, el asesoramiento y las pruebas del VIH y la sífilis, o la prevención y el tratamiento de la malaria, es aún menor. 22. La dispensación de atención de salud en todas las etapas de la vida exige una coordinación funcional e ininterrumpida entre los diversos niveles asistenciales. En muchos países, la prestación de atención calificada durante el parto alcanza su máxima eficiencia en los establecimientos de atención de salud, ya que la supervivencia en caso de complicaciones depende del acceso inmediato a servicios obstétricos y neonatales de urgencia. Los agentes de salud comunitarios pueden desempeñar un papel importante, ya sea ayudando a las familias a adoptar unas buenas prácticas asistenciales en el hogar, alentando el parto en un establecimiento de atención de la salud cuando se tenga acceso a servicios de calidad, o velando por que se derive oportunamente a los recién nacidos que presenten signos de enfermedad. 23. La dispensación de atención de salud a las madres y los recién nacidos exige una coordinación entre los programas técnicos y las iniciativas, y la colaboración de todos los interesados bajo la dirección de los poderes públicos, con las asociaciones profesionales, la sociedad civil, las instituciones académicas y de investigación, el sector empresarial, los asociados para el desarrollo y las familias. EL PLAN DE ACCIÓN 24. Con este plan de acción se busca mejorar y apoyar la planificación y la aplicación integrales y coordinadas de intervenciones dirigidas específicamente a los neonatos en el contexto de las estrategias y los planes de acción nacionales relacionados con la salud. Se ha elaborado en estrecha consulta con los interesados y tiene en cuenta los resultados de los análisis de los obstáculos a la ampliación de las medidas. 25. La puesta en marcha del plan de acción aprovechará y fortalecerá los compromisos existentes, como los mencionados en los puntos 2 y 3. El plan se inspira también en los objetivos y metas de otros planes de acción mundiales, como los orientados a la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y la sífilis; la lucha antipalúdica; la mejora de la salud de la madre, el lactante y el niño pequeño, y el logro de la cobertura

universal de la inmunización, así como el Plan de Acción Mundial Integrado para la Prevención y el Control de la Neumonía y la Diarrea. 26. El plan de acción se basa en cinco principios rectores: a) Liderazgo de los países: En primera instancia, el plan pertenece a los países, los cuales tienen la responsabilidad de establecer una buena gobernanza y prestar unos servicios de salud reproductiva, materna y neonatal eficaces y de buena calidad. La participación de la comunidad es una característica clave de este liderazgo, ya que constituye uno de los mecanismos transformativos más eficaces para la acción y la responsabilización en pro de la salud del recién nacido. Los asociados para el desarrollo deberían armonizar sus contribuciones y acciones. b) Integración: Para dispensar a todas las mujeres y todos los recién nacidos una atención de buena calidad se requieren la prestación integrada de servicios y la coordinación de los enfoques del sistema de salud entre los diversos programas, interesados e iniciativas del proceso asistencial de salud reproductiva, materna, neonatal e infantil, sin dejar de prestar especial atención al recién nacido. c) Equidad: Es fundamental lograr una cobertura equitativa y universal de las intervenciones de gran impacto y centrarse en llegar a los grupos más vulnerables y pobres de la población para respetar el derecho a la salud de todas las mujeres y todos los recién nacidos, niños y niñas. d) Rendición de cuentas: La transparencia, la supervisión y la rendición de cuentas son requisitos para lograr una cobertura equitativa, una atención de calidad y un uso óptimo de los recursos. e) Innovación: A lo largo del último decenio se han ido acumulando los datos sobre estrategias que amplían la cobertura de las intervenciones para los recién nacidos y reducen la mortalidad. Aun así, es preciso idear maneras innovadoras de llegar a las poblaciones más pobres y desatendidas. Para optimizar la aplicación de los conocimientos relativos a las intervenciones y estrategias más eficaces hacen falta más labores de investigación y desarrollo. VISIÓN, OBJETIVOS Y METAS 27. El plan de acción establece una visión y propone un objetivo global y unas metas para la reducción de la mortalidad neonatal y la reducción de la mortalidad de menores de 5 años de aquí a 2035, con metas intermedias de mortalidad para 2020 y 2025. Las metas de reducción de la mortalidad están relacionadas con las de la cobertura y la calidad de la atención a la madre y al niño en los establecimientos de atención de salud, los servicios de atención posnatal y la asistencia al neonato enfermo. En el anexo 1 se indican otras metas. La figura 3 muestra la evolución actual de la mortalidad neonatal y de menores de cinco años junto con las metas de reducción de la mortalidad de menores de cinco

años propuestas por el movimiento «Una promesa renovada» y las correspondientes metas de reducción de la mortalidad neonatal propuestas por el presente plan de acción «Todos los recién nacidos». En la figura 4 se describen la visión, los objetivos y las metas propuestos en este proyecto de plan. 28. El proyecto de plan de acción respalda los objetivos de la iniciativa Planificación Familiar 2020, que busca llegar a la cifra de 120 millones de nuevos usuarios de métodos anticonceptivos modernos, en particular a través de los servicios de atención posnatal. En el apartado correspondiente del documento se incluyen los vínculos específicos con otros objetivos. Figura 3: Evolución de la mortalidad de menores de cinco años y la mortalidad neonatal de aquí a 2035 Meta propuesta para la mortalidad neonatal en 2035

Tasa de mortalidad (por 1000 nacidos vivos)

Vinculada a la meta de Una promesa renovada para las muertes infantiles preventibles

Meta de UPR: TM