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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Trascendencia perinatal de la edad materna avanzada Perinatal results on elder maternal age Dra. Nancy Sierra Lozada1 Dr. Samuel Karchmer2 RESUMEN En el año 2010 en Estados Unidos, 14 % de los nacimientos ocurrieron en mayores de 35 años y una de cada 12 mujeres tuvieron su primer hijo después de esta edad. La edad promedio para el primer hijo en Estados Unidos es de 25.4 años; en Canadá es de 29.6, en Suecia 28.3 y en Holanda 28.7. En México la edad promedio es de 21.2 años, y según la Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) de México en 2009, un poco más de 12% de los nacimientos fue en mayores de 35 años. Las pacientes deben saber que retrasar la maternidad hasta la mitad de la cuarta década de la vida aumenta significativamente el riesgo de infertilidad y de desarrollar una enfermedad crónica que puede complicar el embarazo. Una mujer que desee embarazarse debe recibir asesoramiento para optimizar su salud, por ejemplo, lograr un índice de masa corporal normal y evitar fumar, consumir drogas, alcohol y buscar asesoramiento preconcepcional. Las complicaciones del embarazo que se producen con mayor frecuencia en mujeres mayores incluyen: embarazo ectópico, aborto espontáneo, anomalías cromosómicas fetales, algunas alteraciones congénitas, placenta previa, diabetes gestacional, preeclampsia y un mayor índice de cesáreas. Estas complicaciones pueden, a su vez, dar lugar a nacimientos prematuros y a un aumento de la morbimortalidad perinatal. PALABRAS CLAVE: Edad materna avanzada; Complicaciones perinatales. ABSTRACT In 2010 in the U.S., 14% of births occurred in over 35 years, and one in 12 women had their first child after this age. The average age for the first child in the U.S. is 25.4 years in Canada is 29.6, in Sweden and in the Netherlands 28.7 28.3. In Mexico the average

age is 21.2 years, according to the National Survey of Demographic Dynamics National Institute of Statistics and Geography (INEGI) of Mexico in 2009, slightly more than 12% of births was in over 35 years. Patients should be advised to delay childbearing until the middle of the fourth decade of life significantly increases the risk of infertility and to develop a chronic disease that can complicate pregnancy. A woman who wishes to become pregnant should be advised to optimize your health, for example, achieve a normal body mass index and avoid smoking, drugs, alcohol and seek preconception counseling. Pregnancy complications that occur more frequently in older women include: ectopic pregnancy, spontaneous abortion, fetal chromosomal abnormalities, some congenital anomalies, placenta previa, gestational diabetes, preeclampsia, and a higher rate of cesarean sections. These complications can, in turn, result in preterm birth and increased perinatal morbidity and mortality. KEYWORDS: Prolonged maternal age; Perinatal complications. INTRODUCCIÓN En la actualidad, designar a una embarazada mayor de 35 años como “añosa” es una nominación que denigra. En las últimas décadas en México, los cambios en relación a anticoncepción y tasa de natalidad han llevado a la tendencia de retrasar la edad de concebir hasta lograr mejores condiciones de vida de las parejas. Existen varias consideraciones para este concepto: las mujeres tienen mayores oportunidades de desarrollo profesional y afortunadamente cada vez ocupan más lugares de liderazgo en todos los ámbitos; otra influencia no tan favorable, es que en los años recientes es más difícil que las condiciones de bienestar que anteriormente se conseguían con menos años de trabajo y esfuerzo satisfagan las necesidades de las parejas para lograr sus objetivos;

1 Médico Especialista en Medicina Materno fetal 2 Especialista Ginecoobstetricia y Perinatología. Profesor de Obstetricia en Postgrado. Centro Especializado en la Atención de la Mujer. Hospital Ángeles Lomas México DF. México

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sin duda, otro factor es la planeación excesiva de los objetivos planteados. De esto último, en la consulta médica actual es cada vez mas frecuente escuchar frases como: “me caso a los 30, y me embarazo a los 34 del primer bebé, a los 36 del segundo y ya”. Cómo si para tales objetivos, basta apretar un botón. En esta revisión, se tratara el embarazo en la mujer mayor de 35 años, los cuidados que se requieren para la madre y el feto y las tendencias que la literatura internacional marcan para el manejo de estos pacientes. En el año 2010 en Estados Unidos, 14 % de los nacimientos ocurrió en mayores de 35 años, (1) y una de cada 12 mujeres tuvieron su primer hijo después de esta edad. La edad promedio para el primer hijo en Estados Unidos es de 25.4 años; en Canadá es de 29.6, en Suecia 28.3 y en Holanda 28.7. En México la edad promedio es de 21 años, (2) y según la encuesta de Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) de México en 2009, un poco más de 12 % de los nacimientos fue en mayores de 35 años.(3). Cuando una paciente cuestiona si debe embarazarse en una edad mayor de 35 años, se le debe informar sobre los riesgo a los cuales pudiera enfrentarse. Aborto espontáneo. Las mujeres a mayor edad tienen una frecuencia mayor de pérdida gestacional, sobretodo en el primer trimestre. La causa principal es la baja calidad de los ovocitos; otros motivos asociados pueden ser las alteraciones anatómicas del útero o las variaciones en las hormonas sexuales. Se estima que el riesgo de un aborto espontáneo en mujeres con edades de 35 a 39 años es alrededor de 25%, mientras que después de los 40 años el riesgo es mayor al 50% (4). Embarazo ectópico. La incidencia se incrementa de 4 a 8 veces más, comparado con pacientes de menor edad. Esto puede ser debido a una mayor exposición a factores de riesgo como la patología de las trompas del útero o por infecciones pélvicas. (5). Alteraciones cromosómicas. Es conocido desde hace mucho tiempo que la edad materna se asocia al aumento en el riesgo de aneuploidias, (6), tal vez el riesgo del que mayor conciencia tiene el médico y la paciente. La base biológica para esta observación es que los ovocitos llegan a metafase I durante el periodo fetal y permanecen alineados en la placa de metafase hasta que el ovocito se estimula para dividirse, justo antes de la ovulación. Los errores asociados con la edad materna parecen aumentar el riesgo de la no disyunción que

conduce a productos cromosómicamente desiguales al finalizar la división. Esto puede estar relacionado con el estrés oxidativo acumulado, la disminución en el número de ovocitos normales disponibles para la maduración y el acortamiento de los telómeros de los ovocitos. (7). Malformaciones congénitas. El riesgo de tener un hijo con una anomalía congénita aumenta con la edad materna y no únicamente por alteraciones en los cromosomas. Las malformaciones cardiacas independientes de aneuploidia son más frecuentes. En comparación con el grupo de referencia de mujeres de 25 a 29 años de edad, hijos de mujeres ≥ 40 años presentaron un mayor riesgo de varios tipos de defectos cardíacos (OR 2.2 a 2.9), así como para la atresia esofágica (OR 2,9; IC del 95% 1.7 a 4.9), hipospadias (OR 2,0, IC 95% 1.4 a 3.0) y craneosinostosis (OR 1.6, IC 95% 1.1-2.4). (8). COMPLICACIONES TARDÍAS La embarazada de mayor edad tiene una incidencia más alta de ingresos hospitalarios, cesáreas y complicaciones por el embarazo. Las dos situaciones médicas que más complican a este grupo de edad son la diabetes (gestacional y pregestacional) y la hipertensión (crónica o asociada al embarazo). Hipertensión. La hipertensión arterial es el problema médico más común en el embarazo y es particularmente frecuente en las mujeres mayores. Las probabilidades de ser diagnosticadas con hipertensión crónica son de dos a cuatro veces mayor en mujeres ≥ 35 años que en las mujeres de 30 a 34 años. La incidencia de preeclampsia en la población obstétrica general es de 3% a 4 %, lo que aumenta de 5% a 10 % en las mujeres mayores de 40 años y es tan alta como el 35 % en las mujeres mayores de 50 años. (9). Diabetes mellitus. Las tasas de diabetes mellitus preexistente y de diabetes gestacional son de tres a seis veces mayores en las mujeres de 40 años de edad o más en comparación con las mujeres de 20 a 29. (10) . La incidencia de la diabetes gestacional en la población obstétrica general en México es del 4% al 11%. (11), elevándose a 15% al 17% en las mujeres mayores de 40 años, y más de 20 % en las mujeres mayores de 50 años. (12). La diabetes pregestacional se asocia con un mayor riesgo de anomalías congénitas, morbilidad y mortalidad perinatal, mientras que la principal Rev. Latin. Perinat. 18 (4) 2015

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complicación de la diabetes gestacional es la macrosomía y sus secuelas. Patología de la placenta. La placenta previa y el desprendimiento prematuro de placenta tienen una prevalencia más alta en pacientes con edad materna mayor. La multiparidad parece ser el mayor factor para esto. De hecho, no hay una correlación significativa entre la edad materna y el desprendimiento de placenta cuando la paridad y la hipertensión son tomadas en consideración. Por el contrario, la edad, así como la paridad, parecen ser factores de riesgo independientes para la placenta previa. Las mujeres nulíparas ≥ 40 años de edad tienen un riesgo 10 veces mayor de placenta previa en comparación con la edad de las mujeres nulíparas de 20 a 29 años, aunque el riesgo absoluto es pequeño. Morbilidad perinatal. La edad avanzada de la madre es responsable de una mayor proporción de bajo peso al nacer (BPN) y parto pretérmino (PP) observada en los últimos años 5. (13). Aunque hay una frecuencia mayor de PP, los recién nacidos prematuros no tienen una mayor morbilidad en comparación con los recién nacidos prematuros de mujeres más jóvenes. Muerte Perinatal Muerte fetal: La mayoría de los estudios globales reportan consistentemente que las mujeres mayores (≥ 35 años de edad) tienen un riesgo significativamente mayor de muerte fetal en comparación con las mujeres más jóvenes. En una revisión sistemática y meta-análisis de estos estudios (14) se reportó que la edad materna mayor de 35 años se asoció con un aumento del 65 % en las probabilidades de muerte fetal en comparación con las mujeres más jóvenes. El riesgo relativo de muerte fetal aumenta con la edad materna y posterior a las 37 semanas de gestación. El aumento en la mortalidad perinatal en este grupo de mujeres es por óbitos de etiología inexplicable. Sin embargo, el riesgo absoluto de muerte fetal en los países desarrollados es pequeño, incluso a edades más avanzadas. (14). Muerte neonatal: En contraste, el riesgo de muerte neonatal en recién nacidos prematuros es más bajo que en los bebés prematuros de las mujeres más jóvenes. En el estudio de cohorte basado en la población de recién nacidos