TRASPLANTE RENAL José Segarra Tomás Urología Hospital Universitari Joan XXIII

1903-1905: Alexis Carrel refinó las anastomosis vasculares y trasplantó órganos entre animales 1953: HLA descrito por Medawar, Billingham y Brent 1954: Dr. Joseph E. Murray trasplanta riñón entre gemelos 1956: Dr. Donnall Thomas primer trasplante de medula ósea

1966: Kelly y Lillehei primer trasplante páncreas 1967: Christiaan Barnard primer trasplante corazon y Thomas Starzl primero de hígado 1981: Dr. Reitz primer trasplante corazón y pulmón 1983: Dr. Joel Cooper primer trasplante pulmón 1999: Dr. Shapiro trasplante de islotes pancreáticos 2008: Trasplante de cara

-Criterios donante vivo y cadáver -Contraindicaciones para trasplante renal -Obtención de órganos -

Donante cadáver Donante vivo

-Preservación del órgano -

Fisiopatología de la lesión renal Principios de protección tisular mediante soluciones Soluciones de preservación tisular Técnicas de preservación

-Técnica del trasplante renal -Complicaciones quirúrgicas del trasplante renal -Pronóstico del trasplante renal

-Criterios donante vivo y cadáver -Contraindicaciones para trasplante renal -Obtención de órganos -

Donante cadáver Donante vivo

-Preservación del órgano -

Fisiopatología de la lesión renal Principios de protección tisular mediante soluciones Soluciones de preservación tisular Técnicas de preservación

-Técnica del trasplante renal -Complicaciones quirúrgicas del trasplante renal -Pronóstico del trasplante renal

-Criterios donante vivo y cadáver Criterios donante cadáver -

Daño cerebral irreversible Función renal normal y ausencia enf renales No enf transmisibles ni neoplasias ABO compatible Que tanga el mejor HLA posible y sea “Cross mach” negativo

Criterios donante vivo -

Motivado ABO compatible HLA idéntico o haploidentico con “Cross mach” negativo Excelente estado salud y función renal

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Donante cadáver Donante vivo

-Preservación del órgano -

Fisiopatología de la lesión renal Principios de protección tisular mediante soluciones Soluciones de preservación tisular Técnicas de preservación

-Técnica del trasplante renal -Complicaciones quirúrgicas del trasplante renal -Pronóstico del trasplante renal

Contraindicaciones para trasplante renal - ABO incompatibilidad - Malignidad reciente - Infecc activa / HIV - Enf extrarrenal severa - vasculitis o glomerulonefritis activa - Alt psiquiatricas o adicciones - obesidad morbida - >70 años - Oxalosis primaria - Alt hemostasia no corregible - Problemas urológicos no resolubles

-Criterios donante vivo y cadáver -Contraindicaciones para trasplante renal -Obtención de órganos -

Donante cadáver Donante vivo

-Preservación del órgano -

Fisiopatología de la lesión renal Principios de protección tisular mediante soluciones Soluciones de preservación tisular Técnicas de preservación

-Técnica del trasplante renal -Complicaciones quirúrgicas del trasplante renal -Pronóstico del trasplante renal

Obtención de órganos. Donante cadáver: pasos en la extracción -Coordinación de los equipos: corazón, pulmón, hígado, riñón … -Posicionamiento del donante, monitorización y ventilación -Incisión media esternal hasta pubis +/incisiones laterales

Obtención de órganos. Donante cadáver: pasos en la extracción -Retracción de intestino delgado y colon D, reflexión de duodeno y páncreas exponiendo VCI y aorta -Disección/liberación de los órganos a extraer -Canulación de la aorta torácica y abdominal, VCI y porta -Clampaje del cayado aórtico y de la aorta debajo de las arterias renales

Obtención de órganos. Donante cadáver: pasos en la extracción -Perfusión con líquido preservativo (+Wisconsin) por aorta abdominal, torácica y porta con salida por abertura en VCI -Empaquetado con hielo de cavidad torácica y abdominal -Extracción de órganos, preparación en banco y empaquetado -Mandar ganglios o fragmento bazo para “crossmatch”

Obtención de órganos. Donante cadáver: video extracción renal

1 min

Obtención de órganos. Donante vivo: pasos de la extracción -

Vía abierta Vía laparoscópica

Obtención de órganos. Donante vivo: pasos de la extracción -Vía laparoscópica Extracción programada: preparación óptima, mínimo t isquemia Recuperación + rápida donante, menos dolor y más estética RI es el + adecuado (+ vena). Múltiples arterias no es contraindicación para donación

Obtención de órganos. Donante vivo: vídeo extracción de vivo laparoscópica

0 - 3,37 3,58 - 4,15 6,17 - 8,30

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Donante cadáver Donante vivo

-Preservación del órgano -

Fisiopatología de la lesión renal Principios de protección tisular mediante soluciones Soluciones de preservación tisular Técnicas de preservación

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Fisiopatología de la lesión renal Fases lesionales: Isquemia caliente (Clamapaje-perfusión) Isquemia fría (perfusión-implante)

Mecanismos de lesión tisular: Isquemia→↑metabolismo anaerobio: - Acúmulo ácidos (ac láctico)→acidosis - Stop bomba Na-K→↑Na y ↓ K intracel→edema / lisis celular - ↑Ca intracel→activa fosfolipasas→↑PG→alt mitocondriales Reperfusión→ → liberación tóxicos acumulados + radicales libres de O2+ ↑citocinas+↑ PG →↑adherencia leucocitos y plaquetas→stop microcirculación

Soluciones de preservación tisular Renal HTK eurocolins Wisconsin Celsior

Hepática Cardíaca Intestino Páncreas Pulmón delgado

Soluciones de preservación tisular Renal

Hepática Cardíaca Intestino Páncreas Pulmón delgado

HTK eurocolins Wisconsin Celsior

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Técnicas de preservación Formas de almacenar (preservando) el órgano hasta su trasplante Siempre después de irrigar el órgano con solución de preservación Tipos: - Preservación hipotérmica - Mediante conservación en frío - Mediante máquina de perfusión hipotérmica - Preservación normo térmica: EXPERIMENTAL

Técnicas de preservación: hipotérmica Mediante conservación en frío - Método de conservación más usado - Disponible, barato y fácil de transportar - El órgano se perfunde con solución de preservación fría en el quirófano y se pone en un recipiente con esa solución en una nevera a 4ºC hasta el trasplante

Técnicas de preservación: hipotérmica Mediante maquina de perfusión hipotérmica - Tras lavado en quirófano se introduce en máquina que perfunde el órgano de manera continua o pulsátil con solución de preservación fría 0- 4ºC (+ Wisconsin) - Mejores resultados que la conservación en frío - Uso casi exclusivo para riñón - Mejora + los resultados de riñones de donantes a corazón parado (+ isquemia caliente) - Perfusión continua no ventajas respecto a la pulsátil

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Donante cadáver Donante vivo

-Preservación del órgano -

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Técnica del trasplante renal -

Incisión / preparación

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Sutura arterial y venosa

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Ureteroneocistostomía (reimplante ureteral)

Técnica del trasplante renal: Incisión / preparación -Incisión de Gibson o pararrectal en “palo de golf” es la más usada -Sección lig redondo o separación del cordón espermático -Acceso al retroperitoneo de forma extraperitoneal -Disección de a y v ilíacas externas / comunes

Técnica del trasplante renal: Sutura arterial y venosa

Técnica del trasplante renal: Sutura arterial y venosa

Técnica del trasplante renal: Sutura arterial y venosa

Técnica del trasplante renal: Sutura arterial y venosa

Técnica del trasplante renal: Ureteroneocistostomía -Reimplante según tec de leadbetter-Politano o Lich -Uso de stent ureteral según cirujano y características uréter -Si uréter corto o no viable: opción de ureteroureterostomía (anastomosis de ureter de R transplantado a uréter propio del paciente)

-Criterios donante vivo y cadáver -Contraindicaciones para trasplante renal -Obtención de órganos -

Donante cadáver Donante vivo

-Preservación del órgano -

Fisiopatología de la lesión renal Principios de protección tisular mediante soluciones Soluciones de preservación tisular Técnicas de preservación

-Técnica del trasplante renal -Complicaciones quirúrgicas del trasplante renal -Pronóstico del trasplante renal

Complicaciones quirúrgicas del trasplante renal Urinarias: - Fístula urinaria - Obstrucción Vasculares: - Estenosis arteria renal - Trombosis arterial y/o venosa Generales: - Hematuria - Sangrado de herida quirúrgica - Colecciones: Linfocele, urinoma, hematoma - Infección de la herida quirúrgica

Complicaciones quirúrgicas del trasplante renal Urinarias: - Fístula urinaria - Obstrucción Vasculares: - Estenosis arteria renal - Trombosis arterial y/o venosa Generales: - Hematuria - Sangrado de herida quirúrgica - Colecciones: Linfocele, urinoma, hematoma - Infección de la herida quirúrgica

Complicaciones quirúrgicas del trasplante renal: urinarias Fístula urinaria Etiología: mala técnica de reimplante o isquemia ureteral Clínica: La orina fugada sale al exterior (drenaje / herida) o puede coleccionarse perirrenal Oliguria, obstrucción con dolor, ↑creatinina plasmática

Complicaciones quirúrgicas del trasplante renal: urinarias Obstrucción urinaria (complic + frec) Etiología: Estenosis unión uréterovesical Compresión vía por colecciones Coágulos sanguíneos Fibrosis ureteral secundaria a isquemia o rechazo Litiasis ureteral ¡ojo! Varones >60 años: HBP

Clínica: Disminución de la función renal Disminución de la diuresis No dolor por denervación

Complicaciones quirúrgicas del trasplante renal: urinarias Obstrucción urinaria

Complicaciones quirúrgicas del trasplante renal Urinarias: - Fístula urinaria - Obstrucción Vasculares: - Estenosis arteria renal - Trombosis arterial y/o venosa Generales: - Hematuria - Sangrado de herida quirúrgica - Colecciones: Linfocele, urinoma, hematoma - Infección de la herida quirúrgica

Complicaciones quirúrgicas del trasplante renal: vasculares Estenosis arteria renal Etiología: Complicación tardía. 2-10% Arteriosclerosis de los vasos del receptor Técnica de sutura defectuosa: lesión endotelio/angulaciones vasos …

Clínica: Oligoanuria HTA

Complicaciones quirúrgicas del trasplante renal: vasculares Trombosis arteria y/o vena renal (I) Etiología: Muy grave: pérdida del injerto Normalmente 2 primeras semanas Incidencia: arteria 1% , vena 0,5-4% (+ en TR pediátricos) problemas técnicos estado protrombótico estado hemodinámico receptor tiempo de isquemia fría elevado necrosis tubular aguda rechazo agudo

Complicaciones quirúrgicas del trasplante renal: vasculares Trombosis arteria y/o vena renal (II) Clínica: Si ya iniciada la diuresis: oliguria o anuria brusca + deterioro de función renal Si trombosis venosa: -edema de zona--dolor -hematuria -rotura del injerto—hemorragia Trombosis arterial: indolora

-Criterios donante vivo y cadáver -Contraindicaciones para trasplante renal -Obtención de órganos -

Donante cadáver Donante vivo

-Preservación del órgano -

Fisiopatología de la lesión renal Principios de protección tisular mediante soluciones Soluciones de preservación tisular Técnicas de preservación

-Técnica del trasplante renal -Complicaciones quirúrgicas del trasplante renal -Pronóstico del trasplante renal

-Pronóstico del trasplante renal -Supervivencia del injerto a 1 año: 80-95% - Concordancia tipaje / rechazos - Tiempo isquemia fría - Elevada edad del donante -La causa más frec de pérdida del injerto es la muerte del receptor con un injerto funcionante

1954: Dr. Joseph E. Murray trasplanta riñón entre gemelos

El Dr Murray recibiendo el Premio Nobel 1990 de manos del Rey de Suecia