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Trastornos de conducta. Félix Amaro, Mariemma M. Sais.
INTRODUCCIÓN Comportamiento normal y anormal Clasificación de las normas •
NORMA IDEAL: que construye el mismo hombre, de forma hipotética. Debido a ello, no se cumplen en la praxis. o
N. I. PRESCRIPTIVA: lo normal es aquello que cumple con una hipótesis coherente de funcionamiento óptimo. Es subjetiva, ficticia y arbitraria; impone una norma teórica perfecta imposible de alcanzar. No distingue entre los sujetos a los cuales debe ser aplicada
o
N. I. NATURAL, CONSTRUCTIVA O FUNCIONAL: lo normal es aquello que cumple con un estado de equilibrio del individuo en relación a sus fines y actividades. Se sobrevalora la atribución a causas naturales, por una sobrevaloración de lo que es considerado normal.
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NORMA DESCRIPTIVA, ESTADÍSTICA O MODAL: adaptación. Lo que se observa más a menudo y se expresa con más frecuencia. La definición del punto de corte entre lo normal y lo anormal es también arbitraria, no sabiéndose a ciencia cierta quién necesita ayuda.
Una persona es normal cuando es capaz de cumplir una norma. Las normas no son rígidas, son relativas. Así, la normalidad es inevitablemente subjetiva. Comportamiento anormal es el que se desvía de la norma en cierta cultura y en un momento histórico dado.
La etno-psiquiatría dice que no existe la norma ideal sino sólo la descriptiva. Sus críticos argumentan que sólo se fijan en lo sociológico, desechando lo psicológico y lo genético constitucional de la persona. En suma, la cultura es la norma y ésta no puede confrontarse con otra. •
MOMENTO ESPECULATIVO: análisis objetivo, descriptivo y cuantificador.
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MOMENTO OPERATIVO: calificación de los hechos, en cuanto son buenos o malos.
Anormalidad Psíquica: pérdida de la libertad de accionar en el mundo; estado des-adaptativo al medio que le rodea; adquisición de un estado de ordenamiento inferior al que se considera deseable, pues se considera limitante.
A menudo nos preguntamos que entendemos por conducta normal y que es una conducta anormal. Normalmente se tiende a decir que aquellos que hacen cosas que están fuera de la norma social y cultural no tienen una conducta normal e incluso se les puede tachar de locos, dementes o en los casos más benignos de extravagantes o excéntricos. Ahora bien si una conducta normal es aquella que esta sometida a las reglas de la sociedad estas reglas son altamente cambiantes no sólo temporalmente sino geográficamente. Baste recordar que algunas practicas de conducta, como la homosexualidad, hasta hace bien poco han sido tachadas de enfermedad. Algunas prácticas sexuales de tribus lejanas incluyen relaciones incestuosas entre parientes cercanos que serian consideradas delito en nuestra sociedad occidental. Quiere todo esto decir que la línea que separa la conducta normal de la anormal no es tan clara como parece y depende muy altamente del contexto socio-cultural del sujeto. Por otro lado existe una especie de creencia popular por la que una conducta anormal es una conducta "rara" y que es un problema de tipo medico o psiquiátrico. En este tema vamos a hablar de conducta anormal en términos de comportamiento desadaptado al entorno donde se da, por ejemplo en una sociedad donde lo normal fuese el apareamiento entre padres e hijas, si un padre no sigue esta línea de conducta seria un padre "raro". Una conducta desadaptada no sólo tiene efectos sobre el entorno social que la desaprueba sino que tiene un efecto "desasosegante" para el individuo que la vive. A veces cambios en la vida de una persona producen que esta empiece a comportarse de un modo no adaptativo (alcoholismo), este cambio de conducta
empieza a ser considerado "raro" por la sociedad, que generalmente lo tacha de enfermo y le aísla como si ya no tuviese mucho arreglo y además pensando "que es una enfermedad de la cual ellos están libres". En general, pensar así tiene dos graves errores: - Si sólo se piensa en la persona como un enfermo lo que él pueda hacer por si mismo vale muy poco. - Se piensa que uno esta vacunado contra los desordenes de conducta (depresión, ansiedad, etc.) y que eso solo les toca a los demás. Esto no es real y uno se da cuenta cuando alguna vez en la vida surgen estos problemas, mal llamados médicos, al no saber resolver problemas del "día a día". La gran ventaja de no hablar en términos de enfermedad y hablar en términos de "comportamiento desadaptado" es que tiene arreglo porque lo único que hay que conseguir es que el individuo aprenda "cuales son las respuestas adecuadas que debe de dar en cada situación". Vamos a explicar ahora a grandes rasgos que puede ocurrir para que una persona empiece a comportarse de un modo no adaptativo: - Percepción errónea de su concepción como persona y de la realidad circundante. Muchos de los problemas psicológicos humanos vienen determinados porque los humanos no procesan la información sensorial de un modo correcto y la elaboran a partir de prejuicios o con base en su historia de aprendizaje. Por ejemplo la anorexia es un trastorno alimentario donde alguien voluntariamente busca la delgadez extrema. Estos enfermos, a partir de la idealización extraordinaria de la figura, quizás por haber sido antes obesas, perciben su figura humana como obesa cuando pueden estar completamente desnutridas. Por otro lado la percepción social de un individuo de color como inferior puede desencadenar respuestas de violencia y una conducta antisocial difícil de controlar. - Muy ligado con la anterior esta la existencia de concepciones o ideas irracionales que están en la base de la mayoría de las culturas y cuya existencia nos hace mas infelices. - Situación estimular inadecuada. Muchas veces los problemas aparecen porque tal y como esta dispuesto el ambiente del sujeto no le ayuda a adaptar su conducta. Una persona obesa no debería de guardar dulces en el comedor, una insomne debería sacar la televisión de su cuarto, etc.
- Ausencia de estrategias para resolver problemas. Este quizás sea el principal problema de conducta de los seres humanos y una frecuente fuente de insatisfacción. ¿Qué hacer cuando?: "no sabemos dirigirnos a nuestro jefe", "no sabemos iniciar una comunicación con una persona del sexo contrario", "no sabemos mantener una discusión con nuestra pareja sin agredirnos verbalmente" "no sabemos hablar en público", "no sabemos estar en una entrevista de trabajo" o "no sabemos tomar una decisión en la que nos jugamos nuestro futuro". Nadie nos adiestra para el aprendizaje de conductas del "día a día", para resolver problemas de un modo ordenado y de acuerdo a un plan tomar las decisiones más oportunas. Estos déficits de conducta provocan que los individuos escapen o eviten situaciones (que ellos perciben como amenazadoras), o simplemente las manejen inadecuadamente. Situaciones que podrían ayudar a su enriquecimiento personal la mayoría de las veces se traducen en situaciones de incomunicación, inhabilidad social y pérdida de autoestima. - Respuestas inapropiadas por parte del medio. Muchas ocasiones las conductas se mantienen porque el medio las esta reforzando cuando lo que habría que hacer es extinguirlas mediante la ausencia de refuerzo. A veces existen individuos pesados, absorbentes y la mayoría de las veces incompetentes que se mantienen en sus cargos porque todo el mundo les refuerza simplemente escuchándoles sin rechistar. Lo adecuado seria hacerles ver lo impropio de su conducta. A veces la hipocondría de un paciente se acrecienta si alguien le escucha y se compadece continuamente de los males del enfermo, cuando lo adecuado sería "distraerle con otra cosa". En otras ocasiones la conducta de lloro y gimoteo de un bebé se mantiene porque los padres atienden su conducta a la más mínima variación.
CONCEPTO Y DEFINICIÓN DE ALTERACIÓN DE LA CONDUCTA El comportamiento antisocial en la infancia incluye gran variedad de actos, por ejemplo: peleas, destrucción de la propiedad, mentiras, hurtos y fugas; que son normales en distintas etapas desarrollo tendiendo a disminuir con el tiempo y siempre que no interfieran en la vida cotidiana o tengan consecuencias adversas en la edad adulta. Consideramos que el niño o el adolescente desarrollan un comportamiento antisocial si el deterioro del funcionamiento diario en la escuela o en casa es importante, o cuando las figuras significativas del entorno del niño lo viven como un comportamiento incontrolable. Por lo tanto, el término “alteración de la conducta” se reserva para aquel comportamiento antisocial que es clínicamente significativo y que traspasa claramente la esfera del funcionamiento normal. Consideraremos los siguientes rasgos o características para definir la existencia de una conducta alterada.
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
El patrón de comportamiento es CONSTANTE y se VIOLAN los DERECHOS AJENOS y las NORMAS adecuadas a la edad. Los actos aislados como: agresión física, destrucción de la propiedad, robo e incendio, son suficientemente graves por si mismos como para ocuparse de ellos, aunque pueden aparecer de forma aislada, algunos aparecerán probablemente formando parte de un síndrome.
La definición que aquí se presenta se refiere a la constelación de síntomas antisociales severos mencionados anteriormente, que es distinta de la categoría diagnóstica “trastorno de la conducta” de DSM-III-R y DSM-IV,
que establece el diagnóstico cuando el niño o el adolescente presenta al menos tres de los trece síntomas listados a tal efecto durante al menos 6 meses.
Los comportamientos antisociales descritos en la “constelación” de comportamientos se identifican y correlacionan con el funcionamiento del niño, de los padres y de la familia, y exceden los reconocidos para el diagnóstico, por lo que cobra importancia la distinción entre el patrón de comportamiento y el diagnóstico.
RASGOS RELACIONADOS.
1) Características de individuo.
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Los individuos que reúnen los criterios para presentar alteraciones de la conducta, probablemente también reúnen criterios para otras alteraciones, especialmente para: trastorno desafiante-oposicionista, trastorno por déficit de atención – hiperactividad.
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Probablemente estos individuos muestran un nivel de comportamiento alterado que superan los actos antisociales incluidos en los criterios diagnósticos del trastorno de la conducta.
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La alteración de la conducta engloba diversas áreas del comportamiento: los niños que presentan alteración de la conducta tienen mayor probabilidad de mostrar deficiencias académicas (como reflejan los niveles de estudios conseguidos antes de abandonar la escuela, el abandono escolar, y las deficiencias en áreas concretas como la lectura), empobrecimiento de las relaciones interpersonales (se refleja en las escasas habilidades sociales en relación con los coetáneos, adultos y por los altos niveles de rechazo por parte de los compañeros), alteraciones en los procesos cognitivos y atributivos (distorsiones en las habilidades de resolución de problemas cognitivos, atribución de hostilidad hacia los demás, desconfianza y resentimiento hacia los demás).
2) Características parentales y familiares.
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Alcoholismo y comportamiento criminal (especialmente del padre).
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Actitudes y prácticas disciplinarias, especialmente erráticas e inconsistentes.
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Relaciones disfuncionales, que se traducen en falta de soporte emocional, de afecto, de unión y de aceptación de los hijos.
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Las relaciones familiares se caracterizan por: una comunicación defensiva entre los miembros de la familia, una menor participación en las actividades familiares y una actitud dominante evidente por parte de un solo miembro de la familia.
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Las relaciones parentales son conflictivas, agresivas e infelices.
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La supervisión, seguimiento y conocimiento de las actividades infantiles son escasas o inexistentes.
3) Características del entorno.
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Condiciones de vida adversas como: familias de gran tamaño, pobreza, y escasas infraestructuras docentes.
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Estas condiciones estresan a los padres o disminuyen su umbral para manejar los estresores cotidianos. Esto tiene un efecto de red en la interacción de padres e hijos, engranándose con patrones que sostienen o aceleran las interacciones antisociales y agresivas.
Hay una relación chico –padre –familia –contexto que incluye influencias múltiples y recíprocas que afectan a cada participante y a los sistemas en los que operan (familia, escuela). Esta relación permite marcar metas para las intervenciones (prevención y tratamiento)
MEDICIÓN Y EVALUACIÓN DE LAS ALTERACIONES DE LA CONDUCTA
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Todos los niños que presentan problemas significativos del comportamiento requieren una evaluación diagnóstica minuciosa: entrevista a los pacientes y padres (por separado o conjuntamente) para obtener la historia; entrevista a otros miembros de la familia y personal médico, escolar y del sistema de libertad condicional siempre que esté indicado.
Historia personal del paciente: Los antecedentes personales del niño son especialmente relevantes respecto de las características del embarazo, parto y desarrollo psicomotor, enfermedades pediátricas, accidentes y hospitalizaciones. Debe averiguarse si existieron retrasos en la adquisición del lenguaje, en la esfera motriz y en el aprendizaje de la lectura, escritura y cálculo. Un número elevado de hospitalizaciones y accidentes debe inducir a la sospecha de maltrato físico o deprivación emocional. Hay que investigar si el niño a tenido convulsiones o pérdidas de conciencia.
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Historia prenatal y perinatal, haciendo hincapié en el abuso de substancias de la madre, infecciones maternas y medicaciones.
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Historia del desarrollo con especial atención en los trastornos de la vinculación (por ejemplo, depresión parental y abuso de substancias), temperamento, agresión, negativismo, atención y control de los impulsos.
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Historia de abuso físico y sexual (como víctima y como perpretador).
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Síntomas diana del DSM-IV.
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Historia del desarrollo de los síntomas, incluyendo impacto en la familia y relaciones con los coetáneos y problemas académicos (con atención al coeficiente intelectual, lenguaje, atención y problemas de aprendizaje).
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Historia médica, centrada en la patología del SNC (traumatismo craneal, otras enfermedades que implican al SNC, enfermedades crónicas, amplia somatización).
Historia familiar: Es fundamental indagar los antecedentes familiares, el tipo de interacción familiar, el medio económico y social de la familia, el área geográfica y el nivel educativo de los padres.
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Estilo de afrontamiento de la familia, recursos (nivel socioeconómico, apoyo-aislamiento social, habilidades de resolución de conflictos) y acontecimientos vitales estresantes.
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Evaluar las habilidades parentales incluyendo el establecimiento de límites, estructura, dureza, abuso, negligencia, permisividad, inconsistencia y manejo de la agresión del niño. Explorar los ciclos de interacción coercitivos de los padres y del paciente que llevan a reforzar el incumplimiento.
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Comportamiento antisocial en los miembros de la familia, es decir: ingreso en prisión, violencia, abuso físico o sexual del paciente o miembros de la familia.
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Evaluar la presencia de las siguientes patologías: TDHA, trastornos por consumo de sustancias, trastornos del desarrollo (por ejemplo, discapacidades del desarrollo), trastorno por tics, trastorno de somatización, trastornos del estado de ánimo, trastornos de la personalidad en los miembros de la familia.
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Adopciones o ubicaciones en hogares de acogida e instituciones.
Entrevista al paciente: Debe estudiarse la naturaleza de las conductas perturbadoras, las circunstancias en que suelen presentarse, a qué las atribuye el niño o el adolescente, qué espera lograr con ellas, con qué frecuencia se presentan y qué consecuencias tienen.
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Capacidad de apego, confianza y empatía.
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Tolerancia y liberación de impulsos.
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Capacidad para demostrar contención, aceptar la responsabilidad de los actos, experimentar culpa, usar constructivamente la ira y ser consciente de las emociones negativas.
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Funcionamiento cognitivo.
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Estado de ánimo, afecto, autoestima y potencial suicida.
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Relaciones con los coetáneos (solitario, popular, amigos con tendencia a la droga, a las conductas delictivas o pertenencia a bandas).
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Alteraciones de la ideación (reacciones inadecuadas al ambiente, paranoia, episodios disociativos y sugestionabilidad).
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Historia de uso temprano y persistente de tabaco, alcohol u otras substancias.
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Los instrumentos psicométricos autoinformados pueden proporcionar información útil.
Exploración física: La exploración física puede aportar datos que son difíciles de obtener en la entrevista. Puede poner de manifiesto lesiones físicas, hematomas o escaras que hagan sospechar el maltrato del niño. En los adolescentes, este tipo de exploración sirve muchas veces para establecer una mejor relación con el médico, disminuir los sentimientos de desconfianza y favorecer el diálogo sobre la existencia de otros síntomas de tipo depresivo o psicótico. Algunos de los aspectos relevantes a explorar son los siguientes:
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Exploración física en los últimos 12 meses y tasa banal del pulso.
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Colaboración con el médico de familia, pediatra u otros profesionales de la salud.
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Exploración de la visión y audición si está indicada.
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Evaluación de enfermedades médicas y neurológicas pertinentes (por ejemplo, lesión craneal trastorno convulsivo, enfermedades crónicas) si están indicadas.
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Análisis de sustancias en orina y sangre si están indicados, sobre todo cuando la evidencia clínica sugiere un uso de sustancias que el paciente niega.
Hay varios tipos de medidas que están dedicados exclusivamente a estudio del comportamiento antisocial.
SELECCIÓN DE LOS DISTINTOS TIPOS DE MEDIDA 1.- Auto-contestados. Aparentemente los cuestionarios contestados por los propios adolescentes o niños carecen de valor porque los niños quizás no perciben sus comportamientos como inusuales o problemáticos o bien encubren estos comportamientos para evitar el castigo. En realidad, los comportamientos antisociales se identifican fácilmente a través de estos cuestionarios. La
validez se ha comprobado mediante estudios que muestran que este tipo de cuestionarios es capaz de predecir los arrestos, problemas de adaptación educativa, laboral y marital. Hay pocas medidas auto-contestables disponibles para valorar los problemas de conducta. Entre ellas destacan: -
CATS Children’s Action Tendency Scale (Deluty 1979).Edad de aplicación entre 6 y 15 años. Puntúa: agresividad, asertividad y sumisión.
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AASBC (Adolescent Antisocial Self-Report Behaviour Checklist (Kulik 1968). Edad de aplicación: adolescencia. Puntúa especialmente la delincuencia, el uso de drogas, el desafío parental y la agresividad.
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SRDS Self-Report Delinquency Scale (Elliot y Ageton 1980),Edad de aplicación : 11-12 años. Puntúa: comportamiento delictivo, consumo de alcohol y drogas y problemas relacionados.
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MMPIS Minnesota Multiphasic Personality Inventory Scales (Lefkowitz 1977).Edad de aplicación: adolescencia. Puntúa múltiples áreas de la psicopatología
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IA. Interview for Aggression (Kazdin y Esveldt-Dawson 1986). Edad de aplicación: de 6 a 13 años. Presenta escalas que valoran la severidad y la duración (juntas y por separado) de la agresividad. Se valoran por separado los comportamientos abiertos y encubiertos.
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CHI (Children’s Hostility Inventory (Kazdin 1987). Edad de aplicación: de 6 a 13 años. Incluye factores relacionados con actos “abiertos” (agresión). Se ha demostrado por ejemplo que en el CAT la medida de la agresividad se correlaciona con las apreciaciones de los maestros y compañeros, y que permite diferenciar los escolares agresivos de los no agresivos y refleja los cambios tras el tratamiento de comportamiento antisocial. Se necesita más investigación para proporcionar escalas de evaluación.
2.- Contestados por personas del entorno.
Entendemos como personas del entorno: padres, maestros y terapeutas. Son las más usadas. Puede existir un sesgo parcial en los tipos de problemas de conducta que estas escalas permiten evaluar. Los comportamientos abiertos
como: Provocación, peleas y discusiones probablemente se detectan con mayor facilidad por padres y maestros que los encubiertos como robar, abuso de sustancias, o comportamiento en bandas. -
ECBI (Eyberg Child Behavior Inventory, Eyberg and Robinson 1983).Edad de aplicación de 2 a 17 años. Está diseñado para detectar un amplio abanico de problemas de conducta en casa. Muchos de los ítems valoran el rechazo y otros comportamientos oposicionistas que molestan a los padres. Ofrece dos escalas que valoran el número de y la intensidad de los problemas. Esta escala merece consideración a parte por el alcance de las evidencias encontradas. La evaluación psicométrica indica que tiene una fiabilidad (consistencia interna y fiabilidad en el re-test) y validez (criterio, convergencia y discriminación) adecuadas. La versión para los profesores es muy importante porque éstos observan al individuo durante mucho tiempo y en situaciones muy diferentes (clases estructuradas, otras actividades académicas, sociales y de recreo), y puede evaluar al alumno en el contexto de sus amistades, cosa que no siempre pueden valorar los padres.
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SESBI (Sutter-Eyberg Student Behaviour Inventory, Funderbruk y Eyberg 1989).Es paralela a la anterior de la que se modificaron algunos ítems para crear una escala para profesores que evaluara los problemas de comportamiento en la escuela. Edad de aplicación de 2 a 17 años. Tiende a focalizar más en los problemas molestos que en las formas severas de los actos antisociales.
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Las alteraciones de la conducta también se incluyen en las escalas de puntuación multidimensionales que cumplimentan padres y profesores. Una de las escalas más usadas es el CBCL (Child Behavior Check List de Achenbach en versión para padres y para profesores).Estas escalas se han evaluado por separado para chicos y chicas en distintos grupos de edad en muestras de la población general, por lo que permite evaluar la situación de casos individuales y compararla con la de los semejantes que no han sido derivados para tratamiento. Dado el extenso uso de estas escalas multidimensionales se han generado datos suficientes como para avalar su fiabilidad y validez. Los datos generados permiten la comparación de muestras clínicas y no clínicas y la valoración de la variación de los síntomas en función de la edad, el género, la clase social, y otras variables demográficas.
3.- Evaluación de los compañeros.
En la clasificación hecha por los compañeros hay que destacar la realizada por los compañeros “importantes” .Suelen consistir en distintas maneras de preguntar a los compañeros sobre aquellas personas que manifiestan características personales como por ejemplo agresividad. Se les pregunta sobre quién es en clase el que se mete en más peleas, o quién empieza a pelearse por cualquier cosa. El consenso del grupo de colegas probablemente reflejará la consistencia del comportamiento y las características estables a lo largo del tiempo. De hecho, las evaluaciones de los compañeros en la escuela elemental del comportamiento agresivo se correlacionan años más tarde con el comportamiento antisocial. Las evaluaciones de la dimensión social se correlacionan con las evaluaciones independientes de adaptación social. La utilidad clínica de estas escalas es limitada, están más indicadas en estudios del comportamiento antisocial y proyectos de intervención en el ámbito escolar. -
PNA (Peer Nomination of Aggression Lefkowitz et al 1977). Edad de aplicación de 3 a 13 años. Refleja la reputación del chico entre sus compañeros respecto a la agresividad.
4.- Evaluación directa.
Las claves de la observación directa son: la definición cuidadosa de comportamiento, la identificación de las situaciones en que el comportamiento se observará, el uso de observadores entrenados para registrar los comportamientos y asegurándose de que la conducta se observa de forma fiable y cuidadosa. La ventaja de las observaciones directas es que proporcionan muestras de la frecuencia real o de la existencia de comportamientos pro-sociales o antisociales particulares. Uno de los inconvenientes es que los actos encubiertos (robos, uso de drogas, incendios, promiscuidad sexual) no pueden observarse. Incluso la observación directa puede influir en su interpretación.
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FICS (Family Interaction Coding System, Patterson 1982) Esta medida se ha diseñado para evaluar los comportamientos agresivos, sus antecedentes y consecuencias con los que se asocian. Edad de aplicación de 3 a 12 años. Los comportamientos individuales se observan y se resumen en una escala de comportamientos aversivos. Se han codificado 29 comportamientos como presentes o ausentes en cada uno de unos intervalos de tiempo a lo largo de un período de tiempo aproximado de una hora. Se incluyen comportamientos del chico pro-sociales y desviados (obedecer peticiones, atacar a alguien, gritar) y los comportamientos de los padres (jugar con el niño, aprobación, humillaciones). Se han utilizado poco, para programas de investigación específicos, porque son de aplicación compleja, requiere observadores bien entrenados y no permiten un uso muy extendido.
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PDR (Parent Dialy Report, Chamberlain y Reid 1987) Lo responde el padre al que se cita a diario durante un periodo de 6 a 10 días. Cada día se repasa una lista de comportamientos con el padre. Tiene la ventaja de no incluir un observador externo y de poder especificar la existencia de comportamientos en concreto durante un periodo de tiempo específico. Esta medida se basa en impresiones de los padres, lo que el chico cuenta, lo cual puede distar de lo que realmente haya sucedido. Esta medida ha demostrado ser fiable, tener consistencia interna y correlacionarse moderadamente con las observaciones directas del FICS. También refleja los cambios asociados con las intervenciones realizadas para reducir el comportamiento antisocial. La ambigüedad de esta medida viene condicionada por baja correlación con las observaciones directas y cuando hay una baja coincidencia inter-parental.
5.- Registros institucionales y sociales.
Nos referimos a situaciones como la asistencia a clase, suspensiones o expulsiones de la escuela, contacto con la policía o arrestos. Este tipo de registro es extremadamente importante porque representa la medida socialmente significativa del impacto de los problemas, aunque hay una importante infra-estimación de este tipo de conductas. Uno de los inconvenientes de este tipo de medidas es que la mayoría de los comportamientos antisociales o delictivos no se
observan o no se registran. De hecho se calcula que 9 de cada 10 actos ilegales no se detectan.
EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS.
Repasando los retos de la evaluación que pueden afectar a ala interpretación de la evaluación de las disfunciones en los jóvenes destacaríamos las siguientes: -
La evaluación suele implicar a múltiples fuentes de información: a los chicos, los padres y los maestros. Cada fuente de información suele mostrar niveles de correlación moderados o bajos con las demás, cada una de ellas es válida desde el momento en cada una posee validez de concurrencia y predicción. El reto para la investigación y la clínica consiste en saber cómo dependen unas de otras y en saber integrarlas.
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De todos los informadores los padres son los más consultados en el caso de los niños escolares. Aunque están en una excelente posición para referir el comportamiento de sus hijos, sus evaluaciones no pueden asumirse como libres de influencias o sesgos. Están influidas por la psicopatología de los padres, el estrés o las desavenencias maritales y algunas veces fallan en la detección de problemas detectados mediante las referencias de los propios chicos o de la observación directa.
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El modelo de disfunción es que los síntomas residen en cada individuo. Hay una especificidad situacional que pone de manifiesto cuestiones sobre el diagnóstico de las alteraciones y de la presencia de síntomas. Las correlaciones cruzadas varían mucho para los comportamientos de alteración de la conducta. La interpretación es muy específica, en muchos casos los síntomas se circunscriben a una o varias situaciones.
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La interpretación de las medidas a lo largo de la vida depende de la comprensión de los standarts en que se basan el desarrollo. En el caso de los niños hay muchos comportamientos que a una edad son infrecuentes y problemáticos y que a otra edad son normativos. Por ejemplo, la enuresis que no se etiqueta como un problema por debajo de los 3-4 años, puede ser un indicador de problema diez años más tarde. En el caso de las alteraciones de la conducta, mentir, destruir
propiedades, pelearse y otros comportamientos crecen y decrecen a lo largo de la infancia. La evaluación de un síntoma o conjunto de síntomas debe basarse en el desarrollo.
EPIDEMIOLOGÍA. PREVALENCIA.
1) Diagnóstico
En las investigaciones de Costello (1989) en varias muestras de la comunidad usando los criterios diagnósticos del DSM-III y DSM- III-R aproximadamente entre el 2 y el 6% de los jóvenes reunían criterios para esta alteración. Las tasas de prevalencia variaban en función de las características de los jóvenes. En el estudio de Offord et al.(1991) que se llevó a cabo en Ontario basándose en los datos obtenidos de padres, maestros y de los propios jóvenes de edades entre 4 y 16 años la tasa de prevalencia fue del 5,5%. Las tasas variaron: entre sexos, los chicos 8,1% y las chicas 2,8%, entre ciudad 5,6 % y ámbito rural 5,2% y por edades de 4 a 11 años el 4,1% y de 12 a 16 años el 7,2%.
2) Comorbilidad
La coexistencia de más de una alteración en un mismo individuo es de suma importancia en este diagnóstico porque las alteraciones con comportamiento de tipo disruptivo (Trastorno de la conducta, Trastorno hiperactivo con déficit de la atención, y trastorno desafiante y oposicionista) suelen presentarse juntas. En los estudios consultados Fergurson et
al.(1991)Y Offord et al.(1991) al menos entre el 45 y el 70% de los jóvenes con criterios para el diagnóstico de una de las alteraciones también presentaba criterios para la otra alteración. Estos porcentajes tan altos de co-morbilidad cuestionan la independencia o la necesidad de categorías diagnósticas separadas. Se han identificado distintos tipos de alteración de la conducta y de trastorno hiperactivo con déficit de la atención puros y comórbidos con historias psicosocial y del desarrollo diferentes Szatmari et al. (1989). Se ha postulado la posibilidad de que el trastorno desafiante en la infancia sea un precursor del trastorno del comportamiento que se manifiesta e la infancia en lugar de en la adolescencia. También se ha propuesto que la depresión en los adolescentes (que también presenta co-morbilidad con el trastorno de conducta) pueda ser un precursor de la conducta disocial. Esta combinación se puede asociar con un elevado riesgo de suicidio. Hay un patrón consistente que permite afirmar que los trastornos disruptivos se solapan considerablemente. Usar el término de co-morbilidad en este contexto presupone que estos trastornos se distinguen fácilmente entre ellos, cosa que no sucede. La ambigüedad de los límites de muchos trastornos cuestiona la validez del término. Los chicos que presentan el diagnóstico de alteración de la conducta pueden presentar una gran variedad de síntomas similares.
3) Prevalencia del síntoma y punto de corte.
Entre las cuestiones más importantes destacan la definición del umbral que nos permite distinguir un “síntoma” de una característica dada y la definición del criterio para una alteración.
Las alteraciones de conducta en los niños suelen presentar síntomas más extremos y cualitativamente distintos a los que resultan evidentes para el mismo grupo de edad. No está claro cómo hay que definir el punto en el que el comportamiento es suficientemente extremo para ser considerado síntoma (¿Severidad?, ¿Cronicidad?). Los criterios que usan la frecuencia, la severidad o la intensidad de un comportamiento para definir un síntoma son cuestionables.
Por ejemplo en el DSM-III-R es necesario presentar 3 de 13 síntomas para establecer el diagnóstico. La duración debe ser como mínimo de 6 meses. También hay que tener en cuenta la influencia o el impacto del informador sobre las conclusiones a las que se llega sobre la presencia o severidad de una determinada característica. Offord et al . (1991) consideran que la alteración de la conducta es una condición dependiente del informador, llevándoles a establecer subtipos de alteración de la conducta basándose en el tipo de informador (padre, maestro o joven). Muchos de los niños que reúnen criterios diagnósticos para la alteración de la conducta tienen un curso clínico predecible y nefasto.
EVALUACIÓN DEL DESARROLLO. Los estudios longitudinales han permitido demostrar que aquellos comportamientos antisociales identificados en la infancia o en la adolescencia predicen un curso que se
continúa con disfunción social, comportamientos problemáticos y mala adaptación escolar posteriores. Uno de los estudios clásicos que lo avalan es el de Robins (1966) que evaluó el estado de la misma muestra 30 años después. Los resultados demostraron que el comportamiento antisocial en la infancia predecía muchos problemas en la edad adulta. También hay que destacar que no todos los niños diagnosticados de comportamiento antisocial se deterioran en la edad adulta. Robins (1978) comprobó que entre los niños con un trastorno antisocial más severo sólo el 50% acababan presentando comportamiento antisocial en la edad adulta. Sin embargo, si se tienen en cuneta distintos diagnósticos además del comportamiento antisocial severo, el pronóstico en la edad adulta empeora. Robins (1966) sugiere que aunque los diagnósticos varían en el grado de deterioro (neurosis, psicosis) los datos sugieren que la mayoría de los niños con comportamiento antisocial clínicamente significativo sufrirán un grado de deterioro significativo.
FACTORES DE RIESGO Existe una cantidad impresionante de datos empíricos acerca de los factores que ponen a los niños en situación de riesgo de desarrollar un TC y los factores predictores de la trayectoria del trastorno después de que se ha establecido.
A. Vulnerabilidad genética: Existe un riesgo genético que puede desarrollar el trastorno. Es poco común que un solo gen o incluso una combinación de genes justifiquen la aparición de los complejos comportamientos que se dan en el TC, pero pueden existir causas genéticas para algunos factores de riesgo, como la hiperactividad. Pero tanto los estudios que valoran la genética como el ambiente carecen de suficientes detalles y sofisticación para que puedan obtenerse conclusiones convincentes acerca de la importancia relativa de cada una. Deberían estudiarse y controlar aquellas variables que crean posibles confusiones antes de sacar conclusiones definitivas acerca de la contribución genética del TC. La estimación retroactiva de la heredabilidad de la población adulta presenta también problemas porque la mayoría de los adolescentes con TC no desarrollan un trastorno antisocial de la personalidad. Aquellos que lo desarrollan, pueden representar un
subgrupo mucho más enfermizo. Repetidamente ciertas anormalidades psicofisiológicas se han valorado como factores de riesgo en el desarrollo del TC manteniendo la posibilidad de un control genético parcial sobre la patología.
B. Factores constitucionales prematuros: El temperamento y el impacto biológico que deriva del abandono y el abuso, podrían explicar también parte del conjunto. Un excelente estudio llevado a cabo por Raine (1994) demuestra que es necesaria una combinación de factores para que se produzca el TC. Entre ellas destaca las complicaciones al nacer y sufrir el abandono maternal como factor sumativo a la predicción del posterior carácter violento. El temperamento difícil también puede ser un factor de riesgo ya que puede crear en los padres sentimientos de enfado e irritación y consecuentemente, entorpecer la relación con los hijos. Así mismo, pueden vincularse con posteriores problemas de comportamiento como son las relaciones de pareja, las relaciones con adultos o con la autoridad e incluso con los compañeros de trabajo. La agresividad inadecuada a una edad temprana, sobre todo en combinación con la timidez, predice un incremento de la delincuencia y abuso de sustancias posteriormente. La combinación entre agresión y rechazo de los coetáneos también es un riesgo para la delincuencia en los adolescentes. No está claro si la agresión precoz es una manifestación temprana del TC o bien un factor de riesgo para su desarrollo.
C. Sistema hormonal: Las anormalidades en sistemas neurotransmisores se dan con regularidad, aunque comparadas con la literatura fisiológica los estudios son menos coherentes. Son de particular interés los estudios que reflejan la actividad de la comprensión sexual, especialmente a raíz de las investigaciones de Raine (1995) y del hecho que muchas hormonas reguladoras de este sistema de neurotransmisión están bajo control genético. Se ha comprobado que los niveles de andrógenos durante el desarrollo fetal y neonatal son determinantes para el desarrollo de ciertas estructuras cerebrales que están implicadas en los comportamientos agresivos de tal forma que los andrógenos ejercen una función de sensibilización de aquellas áreas del cerebro fetal que participan en las conductas agresivas. Los estudios a nivel humano que pretenden relacionar los niveles plasmáticos de testosterona con las conductas agresivas, no son en absoluto concluyentes. No obstante, se precisan estudios más amplios que permitan sacar conclusiones.
La búsqueda de sensaciones está inversamente relacionada con niveles de 3metoxi-4-hidroxifenilglicol en los menores de edad más avanzados pero no en chicos jóvenes con comportamientos delincuentes. Por otra parte, la administración de precursores de la noradrenalina induce la aparición de conductas agresivas en el animal. Aunque se desconocen los mecanismos por los cuales se producen estos efectos, es posible que la noradrenalina ejerza una acción inhibidora de determinadas neuronas en el tronco cerebral, cuya acción es precisamente inhibir los comportamientos agresivos. La serotonina (5-HT) es uno de los neurotransmisores que más se estudian en relación con la agresividad. Las ratas que de forma innata son especialmente agresivas tienen concentraciones bajas de serotonina en líquido cefaloraquídeo y la depleción de serotonina cerebral se traduce en un incremento de la agresividad. Los estudios a nivel humano indican que los niveles bajos de serotonina cerebral pueden tener relación con las conductas agresivas y especialmente con las conductas de autoagresión. En resumen, puede decirse que la investigación actual sobre los mecanismos de neurotransmisión en el TC indica la existencia de un descenso de la función noradrenérgica y de la función serotoninérgica, sin que se haya demostrado una disminución dopaminérgica.
Muchos de los datos biológicos arrojan cuestiones acerca del solapamiento entre el estrés ambiental y la actividad biológica. Dado que la mayoría de los niños con un TC han experimentado malos tratos durante un largo período de tiempo, es probable que muchas alteraciones biológicas sean debidas, en parte, a un trauma emocional.
Recientemente se han identificado múltiples indicios prometedores sobre las implicaciones biológicas de los malos tratos a niños, en las que se encuentran asociaciones entre el reducido tamaño hipocampal y el abuso físico y sexual; los trastornos disociativos y el trastorno por estrés postraumático; bajo nivel de cortisona e insensibilidad emocional; falta de capacidad de reacción autónoma y un abuso severo y prolongado.
D. Género: Es descrito como un factor de riesgo en múltiples estudios pero entrada ya la adolescencia, las chicas sobrepasan a los chicos en cuanto a la aparición del TC. Se ha especulado mucho sobre la asociación de hormonas sexuales específicas con el TC pero existen pocos datos convincentes que confirmen su papel. Aunque los andrógenos desempeñan una función básica en la organización y programación de los circuitos cerebrales, los datos sugieren que las respuestas a éstos dependen del contexto bioquímico, ambiental e histórico de cada individuo.
E. Patologías asociadas: La hiperactividad constituye un factor de riesgo, aunque si en la familia existe un funcionamiento ambiental positivo, parece mediar este riesgo. Recientemente se ha informado que el déficit de atención con hiperactividad (TDAH) incide más en la aparición del TC que en su mantenimiento. Los déficits cognitivos y los problemas del habla y lenguaje constituyen factores de riesgo en el desarrollo del TC. No queda claro que la ejecución académica y los problemas de inteligencia que los acompañan sean antecedentes o consecuencias del TC. Las enfermedades crónicas y las incapacidades han sido clasificadas como factores de riesgo para el TC. Las posibilidades que tienen los niños con enfermedades crónicas de originar problemas de conducta es tres veces mayor que la de otros niños sanos. Si el trastorno crónico afecta al SNC, numerosos estudios han demostrado que el riesgo es aproximadamente cinco veces más alto.
F. Factores socioeconómicos: Las desventajas socioeconómicas puestas de manifiesto por una vivienda inadecuada, hacinamiento y pobreza ejercen una influencia negativa como lo hacen las relaciones negativas con los compañeros y los modelos de rol. Son factores significativos de riesgo un mal ambiente familiar, el abuso de sustancias tóxicas, enfermedades psiquiátricas, desacuerdos matrimoniales, abuso y negligencia de menores. Las prácticas abusivas e injuriosas de los padres son los factores de riesgo que más influyen en el desarrollo del TC. El maltrato de menores es un factor de riesgo altamente específico. Se han realizado numerosos estudios sobre las prácticas educativas de los padres y su relación con el desarrollo del TC. Su paradigma de “entrenamiento en el incumplimiento” consistente en dar respuestas inconsistentes a la conducta coercitiva del niño, arroja más luz en la patogénesis relacional del TD y abre nuevos caminos para la prevención y el tratamiento. Existen evidencias substanciales que demuestran que los niños que tienen otros factores de riesgo son más propensos a desarrollar un comportamiento violento en
respuesta a la recepción no supervisada de programa televisivo con contenido violento. El hecho de ser testigo real conlleva a consecuencias similares.
En general, cuánto más factores de riesgo existan y más pronto aparezcan, más alto es el riesgo de caer en la delincuencia. Múltiples bucles interaccionales pueden estar funcionado: factores del niño interaccionan con factores en la familia para generar agresividad temprana en el niño, que provoca el rechazo por parte de los coetáneos y nuevas interacciones negativas.
FACTORES DE PROTECCIÓN. Nos referimos a aquellas influencias que pueden atenuar o suprimir la influencia de los factores de riesgo conocidos y de alguna manera aumentar la resistencia. Estos factores se estudian identificando a individuos que se sabe que presentan factores de riesgo y haciendo subgrupos con los que más tarde presentan alteraciones de la conducta y con los que no. En Werner y Smith (1992) se observó que los individuos de riesgo que no presentaron conductas delictivas en la adolescencia con mayor frecuencia presentaban: eran los primogénitos, los que mostraban mayor capacidad de auto-control, mayor auto-estima tenían otros cuidadores en la familia a parte de los padres y el soporte de figuras del mismo sexo que jugaban un papel importante en su desarrollo. A pesar de lo cual no está claro de qué forma actúan estos factores. Hay que estudiar más este aspecto porque supone una vía para prevenir las alteraciones de la conducta.
COMORBILIDAD Y DIÁGNOSTICO DIFERENCIAL Como en todos los trastornos psiquiátricos aparecen una gran cantidad de síntomas y diagnósticos que pueden coexistir o dar lugar a equívocos. Estos síntomas pueden confundirse o coexistir con los trastornos de conducta.
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TDHA. Trastorno explosivo intermitente. Trastorno por consumo de sustancias. Trastorno del estado de ánimo (bipolar/ depresión). Trastorno por estrés postraumático y trastornos disociativos. Trastorno límite de la personalidad. Trastorno de somatización. Trastorno adaptativo. Trastorno cerebral orgánico y trastorno convulsivo. Parafilias. Trastorno narcisista de la personalidad. Trastornos específicos del desarrollo (discapacidades de aprendizaje). Retraso mental. Esquizofrenia.
Es por lo tanto imprescindible hacer un diagnostico diferencial bien estructurado y descartar posibles trastornos que puedan tapar el diagnóstico adecuado de este trastorno.
FORMAS CLÍNICAS DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA Las manifestaciones clínicas de la conducta en niños son varias y dependen del criterio de clasificación utilizado. En resumen se puede decir que en niños los trastornos de ansiedad se diagnostican de acuerdo a dos grandes clasificaciones: •
El DSM-IV-TR de asociación psiquiátrica americana.
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El CIE 10 de la organización mundial de la salud.
En la práctica clínica los trastornos de ansiedad que se diagnostican en niños y adolescentes son los siguientes: F91.3 Trastorno oposicionista (negativista) desafiante (313.81) F91.8 Trastorno disocial (trastorno de la conducta)(312.8) F91.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado (312.9)
1-TRASTORNO OPOSICIONISTA (NEGATIVISTA) DESAFIANTE El trastorno negativista desafiante (su sigla en inglés es ODD) es un trastorno del comportamiento, normalmente diagnosticado en la niñez, que se caracteriza por comportamientos no cooperativos, desafiantes, negativos, irritables y enojados hacia los padres, compañeros, maestros y otras personas en posición de autoridad. La angustia y la preocupación que los niños y adolescentes que tienen ODD provocan en los demás son mayores que las que ellos mismos experimentan. La causa precisa del ODD no se conoce por el momento, pero se aventuran dos teorías primarias para explicar el desarrollo del ODD. Una teoría del desarrollo sugiere que los problemas comienzan cuando los niños tienen entre uno y dos años y medio de edad. Los niños y adolescentes que desarrollan el ODD pueden haber tenido dificultades para aprender a separarse de su figura de apego primaria y desarrollar habilidades autónomas. Las malas actitudes características del ODD se consideran una continuación de las cuestiones normales durante el desarrollo que no fueron resueltas adecuadamente en los primeros años de vida. La teoría del aprendizaje sugiere, sin embargo, que las características negativas del ODD son actitudes aprendidas que reflejan los efectos de las técnicas de refuerzo negativo empleadas por los padres y personas en posición de autoridad. Se considera que el empleo de refuerzos negativos por parte de los padres incrementa la frecuencia e intensidad de los comportamientos opositores en el niño que de este modo logra la atención, el tiempo, la preocupación y la interacción deseados con los padres o personas en posición de autoridad. La mayoría de los síntomas observados en niños y adolescentes que tienen el trastorno negativista desafiante también se observa a veces en niños que no lo padecen, especialmente alrededor de los 2 ó 3 años de edad o durante la adolescencia. Muchos niños, especialmente cuando están cansados, con hambre o
disgustados, tienden a desobedecer, discutir con sus padres y desafiar la autoridad. Sin embargo, en los niños y adolescentes que tienen el trastorno negativista desafiante, estos síntomas ocurren de forma más frecuente e interfieren con el aprendizaje, el ajuste a la escuela y, algunas veces, con las relaciones del niño (o adolescente) con los demás.
Tratamiento del trastorno negativista desafiante: El tratamiento específico de los niños que tienen el trastorno negativista desafiante será determinado por el pediatra (o médico del adolescente) basándose en lo siguiente: •
La edad, estado general de salud e historia médica del niño (o adolescente).
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Qué tan avanzados están los síntomas del niño (o adolescente).
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La tolerancia del niño (o adolescente) a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
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Sus expectativas para la trayectoria de la condición.
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Su opinión o preferencia.
El tratamiento puede incluir: •
Psicoterapia individual La psicoterapia individual para el ODD suele emplear un enfoque cognitivo conductista para aumentar la capacidad del paciente de resolver los problemas y sus habilidades de comunicación, y las habilidades de control de la ira.
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Terapia familiar La terapia familiar tiene a menudo como objetivo la introducción de cambios en la familia, como por ejemplo, mejorar la capacidad de comunicación y fomentar la interacción entre los miembros de la familia. La crianza de los niños que tienen ODD puede ser una tarea muy difícil para los padres. Los padres necesitan apoyo y comprensión y también necesitan desarrollar enfoques más eficaces para la crianza de los hijos.
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Terapia de grupo con los compañeros La terapia de grupo con los compañeros a menudo se enfoca en desarrollar y utilizar las capacidades sociales e interpersonales.
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Medicamentos Si bien no se consideran eficaces para tratar el ODD, pueden utilizarse medicamentos si otros síntomas o trastornos están presentes y responden al medicamento.
Prevención del trastorno negativista desafiante en la niñez: Algunos expertos creen que en el desarrollo del trastorno negativista desafiante se produce una secuencia de experiencias específicas. Esta secuencia puede iniciarse con la ineficacia por parte de los padres, seguida de dificultades con otras personas en posición de autoridad y malas relaciones con los compañeros. A medida que estas experiencias se exacerban y persisten, el comportamiento de oposición y desafiante se transforma en un patrón de comportamiento. La detección precoz y la intervención en las experiencias negativas familiares y sociales pueden servir para alterar la secuencia de experiencias que llevan a conductas más negativas y desafiantes. La detección temprana y la intervención con habilidades más efectivas de comunicación, de crianza, de resolución de conflictos y de control de la ira pueden alterar el patrón de comportamientos negativos y disminuir la interferencia del comportamiento negativista y desafiante en las relaciones interpersonales con los adultos y los compañeros, y en el ámbito escolar y social. El objetivo principal de la intervención temprana es favorecer el crecimiento y el proceso de desarrollo del niño o adolescente que tiene el trastorno negativista desafiante para mejorar su calidad de vida.
CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE Fuente AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos:
1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas 2. a menudo discute con adultos
3. a menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus obligaciones 4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas 5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento 6. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros 7. a menudo es colérico y resentido 8. a menudo es rencoroso o vengativo
Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad
2-TRASTORNO D ISOCIAL (TRASTORNO DE CONDUCTA) El trastorno disocial forma parte de lo que el DSM IV-TR especifica como uno de los trastorno de aparición en la infancia y la adolescencia, encontrándose en el subgrupo de los trastornos de la conducta perturbadora junto con el TDAH (trastorno por déficit atencional con hiperactividad) y el trastorno negativista desafiante. Su principal rasgo constituye el ser un "un patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto"(criterio A DSM IV-TR año 2000) se trata por supuesto de desviaciones cualitativa y cuantitativamente más pronunciadas que la simple "maldad infantil" o la "rebeldía adolescente". Por lo general implica la
participación consciente por parte del niño o adolescente en actos que involucran un conflicto con la normativa social o con los códigos de convivencia implícitos en las relaciones en sociedad. La presencia de un trastorno disocial implica un daño a la actividad normal del sujeto, esto se relaciona a lo que el DSM especifica como un deterioro clínicamente significativo en las actividades (escolares, sociales, laborales) del sujeto, situación que se convierte en el principal factor de reproducción de las conductas perturbadas de los sujetos. El mundo se va volviendo progresivamente hostil y el niño que padece un trastorno disocial va captando esas señales y las va incorporando. El ser "malo" se construye socialmente y por lo general responde a una forma en que el sujeto busca defenderse de ese afuera que no lo considera o lo condena. Principalmente en los niños las implicaciones sociales de su conducta constituyen el vuelco de considerar el espacio social como una fuente nutritiva para su desarrollo, a representar todos los valores que lo niegan como ser humano, la no aceptación de su etiqueta de infra-humanidad lo induce a identificarse progresivamente con valores "contraculturales" en abierta oposición con los escolares- institucionales y familiares. Subtipos de Trastorno Disocial El Trastorno Disocial tiene doble inicio; por un lado se encuentra aquella forma de trastorno que tiene su inicio en la infancia, subtipo inicio infantil, específicamente en la infancia media (5-6 años), para su diagnóstico se requiere que por lo menos una característica del trastorno esté presente antes de los 10 años. Por lo general es antecedido por el trastorno negativista desafiante. Aquí hablamos más bien de un continuo que encuentra sus primeros contenidos de conducta en la oposición y desafío a las figuras paternas de autoridad y que una vez que se ingresa al sistema educativo se generaliza a otras figuras de autoridad y comienza a adquirir nuevos contenidos. El enfrentamiento con reglas exógenas a las familiares puede ser un duro golpe para un niño, y muchas veces pueden aparecer conductas de tipo perturbadoras como protesta frente a los cambios drásticos del contexto, por lo general estas conductas declinan y deviene el proceso adaptativo. Sin embargo, en muchos casos el niño continúa sus protestas y actos de insumisión iniciando la escalada de conductas disruptivas y etiquetamientos sociales. Por lo general el trastorno con inicio en la infancia implica niveles más elevados de agresividad, debido, seguramente, a que al ser el nivel de conciencia menor en el caso de los niños respecto de las consecuencias y efectos sociales de su
comportamiento, las conductas son incorporadas de manera menos elaborada como formas de comportamiento habitual. Frente al rechazo, el niño no sospecha que su conducta es el objeto en cuestión, sino que todo él en su integralidad, el niño no cuestiona su conducta como conflictiva o negativa, ni busca cambiarla, porque muchas veces no tiene conciencia de que es ésta la increpada y no él en su totalidad. El rechazo en el niño se vive de manera más totalizada, dañando su autoestima, su capacidad de entablar relaciones saludables con pares y adultos, de ser feliz con el contacto. Contrariamente, el rechazo al no suspender la conducta hostil y agresiva del niño tiende a aumentarla, el niño combate el aislamiento y rechazo social con una mayor agresividad, la agresividad constituye una coraza que lo va desmoronando por dentro. El niño es presa de un círculo vicioso que le cierra poco a poco los lazos con el mundo, y surge entonces otro mundo, el de la contracultura, donde el niño encuentra comprensión, apoyo y valoración. La fórmula que nos permite entender el curso desfavorable de este subtipo de trastorno disocial es: AGRESION + RECHAZO SOCIAL Æ ESTABILIDAD CONDUCTA PERTURBADORA Por lo general el Trastorno Disocial de aparición en la infancia se da más en varones, cursa con mal pronóstico y en una gran parte de sus casos degenera en un trastorno antisocial de la personalidad. Una segunda forma tiene su inicio en la denominada primera adolescencia, subtipo de inicio en la adolescencia (11, 12 o 13 años) su diagnóstico implica la falta de presencia de cualquier característica del trastorno antes de los 10 años de edad y por lo general se le asocia a los cambios provocados por la pubertad. Una gran cantidad de las conductas que aparecen en esta etapa no difieren en demasía de las que muchos adolescentes mantienen en el camino hacia la búsqueda de su identidad, para la cual la oposición a las normas sociales constituye una prueba de los límites del individuo en la construcción y reafirmación de la personalidad. Muchas veces una conducta es enjuiciada de normal o anormal a esta edad en función de la tolerancia que presentan los padres o cuidadores para enfrentar estas conductas. Es necesario pedir información a distintas personas para tener una idea más acabada de la forma y fondo de la conducta perturbada y no limitarse a inferir unívocamente en base a comentarios parcializados de alguna de las partes. También es bien sabido el estigma que pesa sobre esta edad como una etapa conflictiva y pareciera ser que no muchas personas están dispuestas a aceptar que los conflictos adolescentes interrumpan sus cómodas y apacibles vidas. Es necesario entonces indagar acerca de las
representaciones sociales que están asociadas a los actos disruptivos de los niños y los adolescentes para saber cual es el fondo social con el cual se deben contrastar nuestros diagnósticos. El subtipo de Trastorno Disocial de inicio en la adolescencia se caracteriza por tener un mejor pronóstico, lo cual puede deberse a que en muchos casos la oposición o disrupción no implica una cristalización interna de la conducta agresiva, sino más bien una exteriorización de la agresividad presente en el joven. Por lo general se observa un mejor nivel de relaciones en los adolescentes. Esto es fundamental debido a que se configura como un elemento de mucha importancia en un pronóstico de remisión, en este sentido la posibilidad y facultad de mantener relaciones sociales implica un factor positivo dado que el joven no ha perdido esta facultad, sino más bien la ha movilizado hacia relaciones menos convenientes socialmente. Esto permitiría trabajar con el joven en el área de las relaciones interpersonales. Bien podría no ser necesaria una intervención, en cuyo caso, el cause natural de los eventos posibilitaría al adolescente reencontrarse con el desarrollo de normas de conductas fundadas en relaciones nutritivas. Es necesario especificar que algunos grupos contraculturales o antisistémicos son tildados de antisociales por una razón política. En este sentido es necesario limpiar la noción de diagnóstico para que no se preste como una herramienta política al servicio de un determinado orden social. Si esto se puede lograr o no es tema de otra investigación, por ahora bástenos la advertencia. En resumen, el subtipo de inicio en la adolescencia no tiene una diferenciación tan determinada entre hombre y mujeres como en el subtipo de inicio en la infancia. Existen a su vez menos conductas de tipo agresiva y a su vez las conductas y el trastorno en sí es menos persistente, o sea tiende en gran medida a su remisión en la adultez.
PREVALENCIA Se ha producido un incremento durante las últimas décadas principalmente en los núcleos urbanos, lo cual puede estar relacionado al deterioro progresivo de la calidad de vida en las ciudades. Desde el surgimiento y auge de las ciudades durante fines del XVIII y comienzos del XIX se ha producido un proceso de población incesante, debido a la migración de personas del campo a la ciudad, debido a las posibilidades laborales que brindaba el surgimiento de una naciente clase burguesa (de la ciudad) que demandaba mayor mano de obra y de servicios, etc. Durante el siglo XX el enclave estratégico de la ciudad fue adquiriendo características de sobresaturación,
esto significó que se produjesen diferenciaciones socioterritoriales al interior de la ciudad de manera concéntrica en función de los sectores más poderosos y los terrenos más saludables, así los mejores territorios fueron ocupados por las personas ricas y el resto de los territorios fueron ocupados por las demás personas ubicándose a los alrededores en terrenos de menor calidad. Esta diferenciación se tradujo posteriormente en diferenciación en accesos a servicios, alimentación, educación, etc. y es un proceso cuyas extensiones todavía se acomodan en nuestra sociedad. Existe una gran cantidad de gente excluida del acceso a los beneficios de la ciudad, hacinamiento, ruidos, smog, atochamientos, etc. Todo esto se traduce en mayores niveles de estrés, difusión de límites familiares, culto al hedonismo debido a la hipervalorización de lo privado en desmedro de lo público, la sobreinformación, etc. Hoy el vórtice que genera la vida moderna es abrumador y demanda muchas exigencias a las familias actuales, exigencias que muchas veces son imposibles de cumplir. Se cree que a nivel de la población general la prevalencia de los trastornos disociales alcanza desde un 1% hasta un 10%. Es bastante más frecuente en hombres que en mujeres, la proporción sería de más o menos 4:1. Se estima que en los varones la prevalencia es de entre un 9 y un 16 %, y entre las mujeres sería de entre un 2 y un 9%. También es importante considerar la existencia de características diferenciadas en el tipo de conductas que muestran mujeres y hombres para establecer diferenciaciones de género en el fenotipo de estos comportamientos. En los varones suelen presentarse comportamientos con un mayor grado de agresividad que en las mujeres incurriendo frecuentemente en robos, peleas vandalismo y problemas de disciplina escolar. Pareciera ser los contenidos de las conductas disociales son modulados socialmente, en tanto que la socialización de los roles de género cuenta con diferencias en la orientación de las actividades según los sexos. Se ha identificado en este sentido que los niños son orientados a tareas más activas que las mujeres, las que por el contrario son orientadas a actividades de carácter más pasivas. Esta tendencia ha tendido a disminuir en la medida en que se han debilitado las diferencias entre los roles de género en nuestra sociedad, y hoy día es cada vez más evidente la incursión de niñas en acciones más activas y en el caso de las niñas con Trastorno Disocial conductas con un mayor correlato de agresividad. Sin embargo, en la mayoría de los casos las mujeres aún son socializadas en una pauta un tanto más pasiva que la de los niños varones, por lo que se explica la
ausencia de conductas de agresividad abierta en las niñas con Trastorno Disocial. Sin embargo el nivel de "agresión" que existe en las conductas de las niñas no deja de ser elevado, pero con una forma de expresión más sutil, por ejemplo muchas niñas utilizan el rechazo social como forma de acción dañina hacia sus compañeras. El nivel de violencia implícito en estas conductas es comparable con el daño de la agresión abierta expresada por los niños varones, o bien algunas veces puede llegar a ser peor. Otras conductas desarrolladas por las niñas pueden ser; mentiras, ausentismo escolar, consumo de tóxicos y prostitución. Los niños están mucho más expuestos a ser víctimas o victimarios en acciones de violencia explícitas, por lo tanto es también mucho más notorio en el sistema institucional, a diferencia de las niñas que se ven envueltas en formas de agresión disimuladas y sutiles que hacen más difícil aún detectar su presencia. Esta puede ser una variable importante a la hora de reflexionar en torno a la prevalencia de este trastorno. Algo sí es muy claro, este trastorno constituye uno de los más diagnosticados en los contextos de desarrollo infantil, por lo que constituyen una problemática de bastante interés en los investigadores y profesionales de salud y educación. CURSO DEL TRASTORNO DISOCIAL Su curso es variable. En una mayoría de individuos, el trastorno remite en la edad adulta. Aunque una proporción importante de sujetos sigue manifestando los comportamientos que cumplen los criterios para el diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad. PRONÓSTICO DEL TRASTORNO DISOCIAL
Muchos sujetos con trastorno disocial, sobre todo, los de inicio adolescente y con síntomas leves y escasos, alcanzan en la vida adulta una adaptación social y laboral adecuada. Cuando el inicio es temprano, el pronóstico es peor, está más relacionado con el comportamiento agresivo y hay más riesgo de sufrir en la vida adulta un trastorno antisocial de la personalidad, trastornos por abuso de sustancias y psicopatía. La psicopatía incluye una dimensión de características de la personalidad que incluyen egocentrismo, insensibilidad y manipulación, y una segunda dimensión más similar al trastorno antisocial de la personalidad que incluye impulsividad, irresponsabilidad y conducta antisocial. Se ha comprobado que los chicos con síntomas de insensibilidad
y falta de emotividad, además del trastorno disocial, tenían más problemas de agresividad y de conflictos con la policía que los que sólo presentaban un trastorno disocial. Por lo tanto, aparte del debut y la gravedad de los síntomas, los factores de atipicidad de edad y género, el tipo de comportamiento abierto o encubierto la naturaleza de cualquier agresión, la presencia de síntomas de inicio temprano del trastorno antisocial de la personalidad o de síntomas relacionados con la psicopatía, son todos ellos importantes para el diagnóstico del trastorno.
SUBTIPOS Y VÍAS QUE CONDUCEN A LAS ALTERACIONES DE LA CONDUCTA.
Se ha intentado identificar los subtipos de jóvenes cuyas características de inicio, desarrollo, y respuesta al tratamiento varían de forma sistemática de una forma parecida.
Los jóvenes con alteraciones de la conducta de tipo agresivo presentan mayor probabilidad de verse involucrados en peleas, destrucción de la propiedad, crueldad hacia los demás o hacia los animales. Los de tipo delincuente se ven involucrados en robos, fugas, mentiras, fuegos y novillos en la escuela.
También se han establecido otras clasificaciones. Por ejemplo Patterson (1982) los clasifica en función del síntoma predominante. Aquellos cuyo síntoma principal el la agresión los llama agresores y aquellos cuyos síntoma principal es el robo los llama ladrones. Los agresores tienen una historia de peleas y asaltos; suelen tener comportamientos más aversivos y coercitivos en las interacciones familiares y son menos complacientes con sus padres que los ladrones. Los ladrones suelen presentar robos repetidos y contacto con los tribunales; sus padres muestran más distancia emocional con ellos que los padres de los agresivos.
SÍNTOMAS ASOCIADOS AL TRASTORNO DISOCIAL En los chicos que presentan este tipo de trastorno suele evidenciarse una falta de empatía, que en muchos casos se relaciona a una falta de conciencia con respecto a las dimensiones de las consecuencias que sus actos tienen en los demás. Tal vez es necesario indicar que esta falta de conciencia se relaciona menos con dificultades de tipo psicótico que con procesos del desarrollo evolutivo que no han tenido una maduración suficiente. En algunos casos los niños experimentan distorsiones con respecto a las intenciones que proyectan en los demás a partir de sus acciones, o sea muchas veces el niño atribuye intenciones negativas a los actos de los otros niños o personas que no necesariamente tienen esa intención, esto se debe principalmente a procesos de enseñanza-aprendizaje provenientes del plano familiar. En este caso existiría un aprendizaje de un determinado sistema de valores y creencias que induciría al niño a actuar con estereotipos negativos hacia los demás, lo cual podría encontrar su explicación en sistemas autoritarios de crianza o bien es pautas distorsionadas o abusivas. Es necesario aquí también diferenciar este tipo de distorsión cognitiva aprendida, de las distorsiones típicas de trastornos del pensamiento y la conciencia. Este complejo sistema de creencias idiosincrásico tiene su base en las experiencias tempranas del niño y actúa como paradigma justificativo de la violencia o la conducta agresiva. Es decir, ante a un sistema hostil frente a mí, actúo con hostilidad (hostilidad responsiva). Hago énfasis en esto dado que, no comprender cuál es el papel de los sistemas de creencias en la presencia de conductas agresivas nos induce a un diagnóstico totalizador, sesgado e irresponsable. Otro síntoma que cobra materialidad en el Trastorno Disocial es la falta de culpa. El niño no siente remordimientos por sus actos los cuales cuentan para él con una justificación legítima, "le pegué porque me molestó" el evento no cobra más dimensiones que esas. En otras palabras, pareciera ser que además el niño que sufre un trastorno disocial actúa basándose en la ley de la totalidad, sin importar la intensidad del acto que molesta al niño la respuesta es total e inmediata. En muchos casos el niño aprende a utilizar la culpa fingida para aminorar el castigo, esto se
puede concebir como una culpa instrumental debido a que utiliza la emoción fingida para evitar o amortiguar el castigo. Otras veces los niños acusan de sus actos a sus propios compañeros generando quiebres a lealtades implícitas, utilizan la coerción para evitar que los delaten, o cualquier artimaña para no enfrentar el castigo. Es especialmente relevante el conflicto con la autoestima a que se ve enfrentado el niño debido al aparato social-institucional que entrega señales negativas acerca de él, un claro ejemplo es el fracaso académico que conlleva la etiqueta de niño burro, o bien el rechazo en los juegos, las palabras hirientes del profesor, etc. Hablamos antes que muchas veces la escalada de agresión es tributaria de la necesidad de defenderse frente a este mundo hostil que lo rechaza. Los niños con Trastorno Disocial, por lo general tienen poca tolerancia a la frustración, actúan de manera impulsiva y no suelen asumir internamente la responsabilidad de sus actos. En muchos casos el trastorno cursa con un aumento en la promiscuidad, sexualizando las conversaciones, instigando sexualmente a sus compañeros, etc. Se debe, en este sentido, indagar bastante acerca de las condiciones de vivienda del niño, dado que en casos de hacinamiento esta sobreinquietud sexual es algo normal, o en patrones sexualizados de crianza. En muchos niños y adolescentes con Trastorno Disocial cobra relevancia la presencia de la ideación suicida que está muy relacionada con el malestar concreto y real que siente el niño al ver como el mundo de sus relaciones sociales se aleja y lo hacen sentir mal, el rechazo social, el aislamiento, la crisis familiar, el deterioro de la calidad de vida del niño, son motivos bastante fuertes como para querer o bien pensar en la idea de la autodestrucción. Ellos sienten que no hay lugar para ellos en el mundo y precisamente esa es la señal que constantemente nosotros les estamos enviando.
CONSECUENCIAS DERIVADAS DE UN TRASTORNO DISOCIAL Una de las consecuencias más terribles para el desarrollo del niño la constituye el alejamiento del sistema escolar. Esta deserción escolar constituye un sino trágico en la vida del adolescente, debido a que este alejamiento constituye el primer paso hacia los valores contraculturales. La marginalidad del sistema social integrado produce estrategias alternativas de socialización, y de autovaloración, que por lo general se ubican en aquellas culturas que se erigen en la periferia del sistema. Con esto no se niega que muchas veces la presencia de grupos contraculturales puedan conseguir el control del dominio y volcar la matriz valórica hacia su dirección, sucedió así en el siglo XVIII con las revoluciones Francesa y Norteamericana, sino más bien confirma la
existencia de grupos contraculturales que se aprovechan del orden social dominante sin una propuesta de control, sino el mero desprecio infértil o la indolencia sosegada de los dominados en silencio. Muchas niñas comienzan a mantener relaciones sexuales a temprana edad, o bien comienzan a descubrir, primero por desafío a las reglas después por necesidad, que pueden obtener un beneficio económico de esto. La prostitución es una consecuencia bastante común en niñas que sufren este tipo de trastornos con la consecuencia secundaria, pero no menos importante, del embarazo adolescente. Las niñas que deciden quedarse con sus hijos difícilmente logran darle algún bienestar, otras los abandonan condenándolos a una vida institucionalizada y muchas veces precaria. Una gran cantidad de casos degeneran en trastornos por abusos de sustancias o en conflictos serios con la justicia esto desencadena la acción judicial de las instituciones pertinentes, desarrollándose un proceso denominado proceso de inadaptación social que implica la adquisición de un ethos personal construido en base a una carrera erigida en la institucionalidad primero y en la criminalidad después. Existe una apropiación subjetiva del "título" de delincuente, en este caso la categoría o cuerpo conceptual de "judicial" encarna en un sujeto que asume esta categoría como una señal interna de identidad. Este es un proceso irreversible y por lo tanto el camino final hacia una vida destinada a la antisocialidad. (Valverde 1996)
PREDISPISICIÓN PARA EL TRASTORNO DISOCIAL Familias desestructuradas: muchas veces la falta de precisión en la definición de los límites al interior de la familia genera confusiones en la adquisición de valores en el niño y en el desarrollo moral. El fracaso en las pautas de crianza familiares que no logran imponer límites a la conducta de los niños puede generar choques de gran intensidad entre el corpus normativo familiar y el corpus normativo escolar, lo que se puede traducir en un niño desorientado y confundido en función del cómo actuar adecuadamente. Las señales contradictorias son resueltas de la forma menos compleja (la insumisión) aunque el costo de esta decisión pueda traer consecuencias devastadoras. Incompetencias parentales: es indudable que el estilo de enseñanza de los padres es fundamental en la adquisición de patrones comportamentales en los niños. Así, ordenes claras y consistentes permitirán al niño el tener una noción coherente de lo que le piden. El tratar de respetar los castigos, la no contradicción por parte de los padres, el reforzamiento positivo y negativo en las situaciones oportunas en que sean
necesarias, son todas acciones que pueden favorecer el surgimiento de formas conductuales adaptativas en los niños. Por supuesto la falta de estas garantías genera conductas distorsionadas y no adaptativas en los diferentes contextos en los que el niño se desenvuelve. Carencia de vigilancia: se entiende esta como la falta de control con respecto a la situación en la que el niño se encuentra, por ejemplo saber con quién está, dónde está, qué está haciendo, etc. Sin la posibilidad de saber responder a estas preguntas es muy complejo tratar de detectar cuáles son las variables que están perjudicando el desarrollo del niño. Muchas veces el seguimiento del niño no es posible porque ha sido una estrategia que ha producido quiebres con el niño y por lo tanto se percibe el alejamiento con los padres como una situación inevitable, otras veces el alcoholismo de algunos padres o algunas enfermedades mentales no les faculta para poder desarrollar este proceso de control, o bien los padres se encuentran muy enfrascados en su situación de pareja (ej. conflictos matrimoniales) y no le prestan la suficiente atención a los procesos del niño, etc. FACTORES DE RIESGO Los factores que predisponen a los niños y a los adolescentes a las alteraciones de la conducta se han estudiado extensamente en Robins y Rutter (1990) Patterson et al. (1992), Werner y Smith (1992). Resumiendo, los niños que tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno de conducta son aquellos que presentan: -
Temperamento difícil (menor capacidad de adaptación) Signos tempranos de comportamiento agresivo. Dificultades escolares (resultados académicos e intelectuales) Historia familiar de comportamiento antisocial (padres o abuelos) Comportamiento criminal o alcoholismo de alguno de los padres (especialmente del padre). Padres inconsecuentes: prácticas disciplinarias (castigo corporal), supervisión escasa, familias grandes. Ser el hermano del medio de una fratria.
Hay otros factores no tan bien estudiados pero que han demostrado un aumento del riesgo: -
Retraso mental de alguno de los padres Complicaciones peri- natales (Bajo peso al nacer, complicaciones obstétricas) Boda temprana de los padres. Falta de interés paterno por el rendimiento escolar. Exposición a una televisión violenta y agresiva.
Hay que tener en cuenta que los factores de riesgo suelen presentarse combinados, co-ocurrir, lo que complica la interpretación de los datos. Así, en un momento determinado, pueden presentarse varios factores. Esto complica la identificación de la contribución específica de cada factor sobre el pronóstico. Además de la co-ocurrencia los factores de riesgo pueden interactuar entre sí y con otras variables. Un factor determinado puede estar influido por otra variable. Por ejemplo el tamaño de la familia. Se ha demostrado repetidamente que es un factor de riesgo para la alteración de la conducta, sin embargo la importancia que tiene como predictor es moderado, depende del resultado. Es decir, si las condiciones de vida son las adecuadas y el resultado es positivo, tiene menos probabilidades de ser un factor de riesgo. Los factores específicos y la fuerza de la asociación entre un grupo de factores que predicen el resultado de la disfunción puede variar según el momento evolutivo en el que se evalúan. Además varían en función del momento en el que se manifiestan. Para una edad determinada los factores que se utilizan para identificar a los niños de mayor riesgo, o el peso de esos factores, pueden variar. Los factores de riesgo también varían en función del sexo del niño. En ocasiones ambos sexos pueden verse influidos por un factor, pero la fuerza de la asociación puede variar en función del sexo. En otros casos, la influencia puede ser un factor de riesgo para un sexo pero no para otro. Por ejemplo: Tremblay et al.(1992) demostraron que la agresión a los maestros durante la primaria predice la delincuencia años más tarde para los chicos pero no para las chicas. Los factores ambientales y las relaciones con la madre aparecen como predictores fuertes para los chicos, sugiriendo que presentan una mayor susceptibilidad para estos factores. Hay varios estudios (Kazdin 1987) que sugieren que hay diferencias en la vulnerabilidad de chicos y chicas a los factores ambientales, que pueden situar al chico en una situación de riesgo para el comportamiento antisocial aunque estas diferencias parece que están más relacionadas con el grado más que con el fenómeno de existir o no.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastorno Negativista Desafiante: Si bien es cierto el Trastorno Disocial comparte varias características con este trastorno en este no se incluye el patrón persistente de agresión, ni violación de los derechos básicos de los demás. En el caso de que se cumplan las características para el diagnóstico de ambos trastornos se debe diagnosticar Trastorno Disocial. Trastorno por Déficit Atencional con hiperactividad (TDAH): Este trastorno involucra la presencia de un comportamiento hiperactivo que puede ser perturbador, pero que sin embargo no suele violar las normas propias de la edad. En caso de que se cumplan los criterios para ambos trastornos se deben diagnosticar ambos. Trastornos del Estado de Ánimo: Es muy probable que, o bien los Trastornos del Estado de Ánimo constituyan un correlato de la presencia de un Trastorno Disocial o viceversa, que los trastornos de conducta se deriven de un trastorno del estado de ánimo de base. Ante la presencia del cumplimiento de ambos, se deben diagnosticar los dos.
Trastorno Antisocial de la Personalidad: Este trastorno puede presentar conductas muy similares y por lo general es el curso normal de los trastornos disociales, sólo se diagnóstica después de cumplido los 18 años, en cambio el Trastorno Disocial rara vez comienza después de los 16 años.
TRATAMIENTOS PARA EL TRASTORNO DISCIAL Debido al carácter heterogéneo tanto de la etiología como de la manifestación de las conductas disociales, no existe un tratamiento exclusivo del mismo, pero sí una serie de programas y tratamientos que pueden contribuir a su remisión o amortiguación. Formación para padres "...La formación para padres está entre los enfoques con más éxito para reducir los comportamientos antisociales y agresivos en los niños y adolescentes..." (Rita WicksNelson, 1997) este tipo de programas se implementa con el objetivo de producir
cambios en las estrategias de enseñanza parental con el fin de revertir, pero principalmente prevenir la aparición de conductas disruptivas. En esencia el tratamiento consiste en enseñar a los padres a dar órdenes directas y concisas tratando de privilegiar la claridad del contenido, en tonos no amenazantes. Se enseña también a ser paciente con los ritmos del niño y no mandarlo a hacer cosas sin darle el suficiente tiempo para cumplir la orden, si el niño es siempre interrumpido es muy difícil que comprenda el sentido de las órdenes y que se acostumbre a obedecerlas. Es necesario considerar que cierto nivel de oposición por parte del niño es buena porque le ayuda a descubrir sus propios límites y potencialidades, por lo que no se busca anular la capacidad del niño de rechazar una orden cuando está basado en la adquisición de conceptos y juicios de valor como por ejemplo la justicia. Terapia comunitaria Este modelo terapéutico tiene como objetivo evitar la estigmatización de los pacientes e integrarlos en los grupos de niños sanos. Este tratamiento busca generar la aparición de conductas prosociales por parte de los niños que sufren el T.D. a través de juegos, música, dinámicas, deportes, etc. Además posibilitan un espacio de canalización de energías e intereses que los hacen sentir participantes, aceptados y valorados. Terapia familiar. Este tipo de modelo terapéutico tiene como objetivo modificar patrones desadaptativos de interacción y comunicación entre los miembros de la familia. Busca el fortalecimiento de vínculos sanos e íntimos entre los miembros, evitando el aislamiento, la culpabilización, etc. Es complejo lograr el éxito en muchas familias debido a que en muchos casos se requiere reconstruir el tejido relacional de la familia, lo cual es un problema de solucionar a largo plazo, pero por lo menos sirve para reforzar los cambios logrados por el niño. Entrenamiento en habilidades sociales y resolución de problemas Se basa en la noción de que el niño es capaz de reconocer y resolver las situaciones conflictivas que se presentan en su vida. Se busca potenciar habilidades socioemocionales de los pacientes, con la guía de un profesional se resuelven problemas reales o simulados buscando siempre nuevas alternativas en esta solución. Los niños a través de rol playing u otras técnicas logran implementar un repertorio de conductas más extenso.
Psicofarmacología. Mediante la administración de agentes psicotrópicos se intenta controlar la conducta antisocial. Los fármacos más utilizados son los estimulantes, neurolépticos, antidepresivos tricíclicos y litio, dependiendo del tipo de conductas perturbadoras y de los trastornos psiquiátricos subyacentes. Los riesgos de los neurolépticos pueden sobrepasar su utilidad en el tratamiento de la agresividad en el TC y es necesario considerarlos cuidadosamente antes de su uso. El tratamiento del TC, salvo raras excepciones, debe mantenerse a lo largo de los años e implica enormes dificultades, no obstante, representa en muchos casos una de las pocas ayudas que el sujeto recibe a lo largo de la vida. Tal vez de esta forma se evite que el chico o adolescente entre en un espiral de problemas del comportamiento que más pronto o más tarde pueden terminar con él en la cárcel.
CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DISOCIAL Fuente AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: Agresión a personas y animales 1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. a menudo inicia peleas físicas 3. ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) 4. ha manifestado crueldad física con personas 5. ha manifestado crueldad física con animales 6. ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) 7. ha forzado a alguien a una actividad sexual Destrucción de la propiedad 8. ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves 9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo 10. ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona 11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros)
12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas 13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad
14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)
15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad. Especificar el tipo en función de la edad de inicio: Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad Especificar la gravedad: Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre "leves" y "graves" Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.
DIRECTRICES DE PARAMETROS PRACTICOS PARA LA EVALUACION Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNO DE CONDUCTA
I.
Evaluación del diagnostico. Los trastornos de conducta merecen una evaluación diagnóstica cuidadosa. Hay que realizar entrevistas a pacientes y padres (separados o juntos) para obtener la historia, así como entrevistar a otros miembros de la familia y al personal médico, escolar y judicial.
A. Obtener la historia del paciente 1. historia prenatal y perinatal, centrándose en el abuso de sustancias por parte de la madre, infecciones y tratamientos farmacológicos 2. historia del desarrollo, centrándose en los trastornos del afecto (ej, depresión en padres y abuso de sustancias), carácter, agresividad, oposición, atención y control de los impulsos 3. antecedentes de abuso físico y sexual (como victima y autor) 4. conjunto de síntomas del DSM-IV 5. historia del desarrollo del síntoma, incluyendo impacto en la familia y relaciones con amigos y problemas académicos (con atención al CI, al lenguaje, a la atención y al aprendizaje) 6. historia médica, centrándose en la patología CNS (es decir, traumatismo craneoencefálico, otras enfermedades que conlleven al CNS, enfermedades crónicas, somatizaciones)
B. Obtener historia familiar 1. modo de relación de la familia, medios (estatus socioeconómico, apoyo social/aislamiento, habilidades de resolución de problemas, habilidades de resolución de conflictos) y estresores. Evaluar las habilidades paternales, incluyendo límites de emplazamiento, estructura, abuso, negligencia, permisividad, inconsistencia y manejo de la agresión del niño. Explorar los ciclos de relación coercitiva de los padres y del paciente que conlleva al refuerzo de la insumisión. 2. Comportamientos antisociales en miembros de la familia, incluyendo encarcelamientos, violencia, abuso físico o sexual del paciente o de otros miembros. 3. ADHD, CD, trastorno por uso de sustancia, trastorno del desarrollo (ej, malas habilidades para aprendizaje), trastornos por tics, trastornos del humor y trastornos de personalidad en miembros familiares. 4. Adopciones y situaciones para favorecer el cuidado y las instituciones.
C. Entrevista al paciente. La entrevista al adolescente puede preceder a la entrevista paternal. Revisar la historia familiar, la historia personal del paciente, historia de uso de sustancias, y la historia sexual (incluyendo el abuso sexual de otros). Los síntomas del DSM-IV pueden no ser aparentes o reconocidos durante la entrevista del paciente, pero pueden ser descubiertos al entrevistar a los padres y otros informantes. Evaluar lo siguiente: 1. capacidad de conexión, sinceridad y empatía 2. tolerancia y descarga de impulsos 3. capacidad de mostrar moderación, aceptando la responsabilidad de los actos, experimentando sentimientos de culpa, utilizando la ira de manera constructiva, y comprometiéndose con las emociones negativas. 4. Funcionamiento cognitivo 5. Humor, afecto, autoestima y potencial suicida 6. Relaciones con los amigos (solitarios, populares, relación con las drogas o el crimen o con bandas) 7. Disturbios en las ideas (reacciones inapropiadas al medio ambiente, paranoia, episodios disociativos y sugestión) 8. Historia del uso temprano y persistente del tabaco, alcohol u otras sustancias 9. Se pueden utilizar instrumentos psicométricos de auto-informe
D. Información escolar 1. funcionamiento (CI, datos de tests de aptitudes, actuación académica y conducta). Los datos pueden obtenerse a través de personal apropiado, como el director de la escuela, psicólogo, profesor y enfermera 2. los niveles de puntuación normalizadas de padres y profesorado acerca del comportamiento de los padres pueden ser útiles 3. Es interesante ampliar la información con nuestros propios instrumentos de evaluación si los datos de tests disponibles no son suficientes E. Evaluacion física 1. examen físico dentro de los últimos 12 meses 2. colaboración con el médico de familia, pediatra, u otro personal de atención primaria 3. examen de la vision y oido 4. examen de las condiciones médicas y neurológicas (ej, lesiones en cabeza, desorden de ataque, enfermedades crónicas) 5. examen de fármacos en orina y sangre, especialmente cuando las evidencias clínicas sugieren el uso de sustancias que el paciente niega
II.
Obtención de diagnóstico
A. identificar los síntomas objetivo del DSM-IV
B. en la evaluación de adolescentes y niños con síntomas que sugieren CD, considerar lo siguiente: 1. estresantes biopsicosociales (especialmente abuso físico o sexual, separación, divorcio, o muerte de figuras afectivas). 2. Potencial educacional, discapacidades y éxitos.
3. Problemas con amigos, hermanos y familiares 4. Factores medioambientales, incluyendo hogar desorganizado, falta de supervisión y contención, enfermedades psiquiátricas, presencia de abuso infantil o negligencia, y neurotoxinas ambientales (ej intoxicación dirigida) 5. Desarrollo de la personalidad adolescente o infantil, especialmente la habilidad para formar y mantener relaciones
C. subtipo de trastorno (comienzo en la infancia o en la adolescencia; autoridad abierta o cubierta; socializada frente a no socializada)
D. posibles diagnósticos primarios alternados con síntomas de trastorno de conducta que puedan complicar su presentación, especialmente en adolescentes. Estos síndromes pueden ser confundidos o concurrentes con el CD. 1. ADHD 2. ODD 3. Trastorno explosivo intermitente 4. Trastorno por uso de sustancias 5. Trastornos del humor (bipolar y depresivo) 6. PTSD y Trastorno disociativo 7. Trastorno de la personalidad indefinida 8. Trastorno de somatización 9. Trastorno de adaptación 10. Trastorno orgánico del cerebro y trastorno de ataque 11. Parafilias 12. Trastorno de la personalidad narcisista 13. Trastorno especifico del desarrollo (ej discapacidad para el aprendizaje) 14. Retrasos mentales 15. Esquizofrenia
III.
Tratamiento. Debería proporcionarse en un continuo de cuidados que permitan la aplicación flexible de modalidades a través de un equipo de tratamiento coherente. El tratamiento domiciliario del CD incluye la intervención de la familia, escuela y grupo de amigos. El predominio de los síntomas externos clama por las modalidades psicoeducacionales interpersonales más que en un énfasis exclusivo de aproximaciones intrafísicas o psicofarmacológicas. Debido a la condición de cronicidad, el CD requiere tratamiento extenso y seguimiento a largo plazo. El CD leve, como se ha visto en la práctica privada, podría responder a intervenciones menores, es decir, consultas con padres y escuela. Los pacientes con CD severos son propensos a sufrir patologías (considerar D.1-D.15) que requieren tratamiento.
A. Trastorno patológico de trato (ej, ADHD, discapacidad específica del desarrollo, trastorno intermitente explosivo, trastorno afectivo o bipolar, trastorno de ansiedad y trastorno por uso de sustancias). B. Intervenciones familiares que incluyen guías para los padres, entrenamiento y terapia familiar 1. identificar las habilidades de los padres y trabajar con ellas
2. entrenar a los padres a establecer consecuencias consistentes negativas y positivas y expectaciones bien definidas y reglas. Trabajar para eliminar la crueldad, permisibilidad excesiva, y prácticas de tratamiento de comportamiento inconsistentes. 3. Preparación para la psicopatología paternal (ej, abuso de sustancias) C. psicoterapia individual y de grupo con adolescentes o niños. Técnicas de intervención (de apoyo frente a exploradoras; cognitivas frente a conductuales) dependiendo de la edad del paciente, estilo de procesamiento, y habilidad para engancharse al tratamiento. Normalmente, una combinación de aproximaciones conductuales y de exploración esta indicada, especialmente cuando existen patologías externas e internas. D. El entrenamiento psicosocial de construcción de objetivos debe complementar la terapia E. Hay que considerar otras intervenciones psicosociales: 1. intervención de amigos para no permitir el desvío hacia amigos no recomendados y promover una red de amistades socialmente apropiadas 2. intervención escolar para un emplazamiento apropiado, para promocionar una alianza entre los padres y escuela, y favorecer los contactos de grupos de amigos. El entrenamiento vocacional puede ser útil. 3. Intervención del sistema de justicia juvenil, incluyendo supervisión del juzgado y propuesta de límites, así como programas especiales cuando estén disponibles. 4. Visita a servicios sociales, para ayudar a la familia a acceder a los servicios de los que puedan beneficiarse, ej, directores de casos. 5. Otras fuentes comunitarias, como los programas Big Brother o Big Sister, Friends Outside y Planned Parenthood, como se indica 6. Emplazamientos fuera del hogar (cobijos de crisis, grupos de hogares, tratamiento residencial) cuando estén indicados. 7. Trabajo y entrenamiento de medios de vida independiente F. Psicofarmacologia 1. las medicaciones están recomendadas sólo para el tratamiento de síntomas concretos y trastornos patológicos y sobre la base de la experiencia clínica, que les muestra como eficaces ante algunos pacientes. Los estudios de eficacia adecuada están faltos de pacientes con CD y patologías (ej, estimulantes para ADHD, antidepresivos para desorden de humor y ansiedad, tranquilizantes importantes de baja dosis para las ideas paranoicas con agresión, anticonvulsionantes para el desorden parcial de ataque complejo) 2. antidepresivos, carbonato de litio, carbamazepina, y propanolol son actualmente utilizados para el CD, pero no se han realizado estudios rigurosos para demostrar su eficacia 3. el riesgo de neurolépticos puede destacar su utilidad en el tratamiento de la agresión en CD y requerir consideraciones de cuidado antes del uso. G. Nivel de cuidados a la hora de la toma de decisiones 1. existe un acuerdo significativo sobre los criterios de hospitalización de pacientes con CD, pero el nivel de cuidados a la hora de tomar decisiones continua como algo complejo y no apoyado por datos empíricos. El psiquiatra profesional debería elegir el nivel menos
restrictivo de intervención que rellene tanto las necesidades a corto como a largo plazo del paciente. El riesgo inminente hacia uno mismo o hacia los otros, como suicidios, auto-lesiones, homicidios, o comportamientos agresivos o el deterioro inminente del estado de salud, son claras las indicaciones de la necesidad de hospitalización. 2. internados, hospitalización parcial y tratamiento en residencias deben incluir lo siguiente: a. medio terapéutico, incluyendo procesos comunitarios y estructuras (ej, sistema de niveles, modificación del comportamiento) b. familia significativamente involucrada y aplicada a las necesidades del paciente (con o sin presencia del paciente), incluyendo entrenamiento de los padres y terapia familiar. Si el tratamiento familiar no se proporciona debe estar justificado y documentado. Cuanto más joven el paciente, más importante es que se involucre la familia c. terapia individual y de grupo d. programas escolares, incluyendo educación especial y entrenamiento vocacional e. terapias especificas para trastornos patológicos f. entrenamientos de medios psicosociales para mejorar la función social (ej, afirmaciones, control de la ira) g. coordinación continua con la escuela, servicios sociales y personal de justicia juvenil para asegurar el tratamiento apropiado, así como para valorar la posibilidad de volver a la comunidad.