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Eduardo Guarda S.

Tratamiento Anticoagulante Oral Eduardo Guarda S. Profesor Adjunto Departamento de Enfermedades Cardiovasculares Pontificia Universidad Católica de Chile

Tratamiento Anticoagulante •

Trombosis en enfermedades CV

•

Anticoagulantes (warfarina o acenocumarol)

•

Indicaciones y rangos terapéuticos

•

Situaciones especiales: _

Embarazo

_

Cirugía mayor y menor

_

Sangramiento

1

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Trombosis Plaquetas GR

Fibrina

Mecansimo de acción de Anticoagulantes

Vitamina K

Warfarina Acenocumarol VII IX X II

2

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Mecanismo de acción de Anticoagulantes

Vida media de las proteínas K-dependientes Proteína Factor VII Factor IX Factor II Factor X

Vida-media 4–6 horas 24 horas 60 horas 48–72 horas

Proteína C Proteína S

8 horas 30 horas

3

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Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo que demora la formación de un trombo de fibrina al poner el plasma en estudio en contacto con tromboplastina INR =

TP paciente TP control normal

INR: Tiempo sobre lo normal que demora la formación del trombo ISI : International Sensitivity Index

Riesgo de Trombosis o Sangramiento según INR

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Anticoagulantes Orales DROGA Presentación Dosis de Inicio Inicio del efecto Efecto Terapéutico Duración Efecto Unión Albumina

Acenocumarol 4 mg 4 - 8 mg 8 horas 68 horas 48 horas 90%

Warfarina 2,5 y 5 mg 5 - 7,5 mg 24 horas 84 horas 4 - 5 días 97%

Programa de tratamiento anticoagulante oral (TACO)

•

Diagnóstico, indicación, duración

•

Elegir el INR de acuerdo al diagnóstico

•

Considerar factores asociados: edad, patología concomitante, medicamentos

•

Instruir al paciente con respecto a cuidados y riesgos del TACO

•

Solicitar TP para INR basal

5

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Esquema semanal Ejemplo: Coumadin 5 mg Esquema (1/4) 6,0

Dosis semanal 7,5

(1/4)

8,8

1/2, (1/4) 6

10

1/2, (1/4) 5

10,2

1/2, (1/4) 4

10,5

1/2, (1/4) 3

10,9

1/2, (1/4) 2

11,6

1/2, (1/4)

13,1

Indicaciones y rango terapéutico recomendado Patología • Trombosis Venosa Profunda y TEP

INR 2–3

• Prevención embolía sistémica – – – – – –

Fibrilación Auricular Estenosis Mitral Infarto del miocardio extenso Miocardiopatía dilatada Prótesis biológicas Prótesis mecánicas

2–3 3–4

• Sindromes hipercoagulabilidad – – –

S. antifosfolípidos Déficit de antitrombina III Otros

2.5 – 3.5

6

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Indicación de TACO TAC Red UC entre 15/10/2002 – 17/11/2002

n=2154 n

%

Fibrilación auricular

836

39

Prótesis mecánica

444

21

Trombolismo sistémico

311

14

Tromboembolismo venoso

213

10

Otros

350

16

TP en pacientes en TACO Red UC entre 15/10/2002 – 17/11/2002

n=2154 n

%

Rango útil

1016

47

Bajo rango

813

38

Sobre rango

325

15

7

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Riesgo de TACO (UC 1988) Complicaciones hemorrágicas mayores n

%

Hematomas

8

2.3

AVE

8 ( 8 fatales)

2.3

Digestiva

3

0.9

Urogenital

2

0.6

Tratamiento Anticoagulante Oral Factores que se asocian a > riesgo de hemorragia

• Intensidad de anticoagulación • Duración de anticoagulación • Presencia de lesiones orgánicas • Interacción con medicamentos

8

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Interacción de drogas con cumarínicos • POTENCIAN antibióticos, antinflamatorios, aspirina, cimetidina, amiodarona, omeprazol, bezafibrato, etc

• ATENUAN barbitúricos, antiácidos, rifampicina, griseofulvina, vit K (vegetales verdes) • Cada vez que se inicie un nuevo medicamento: controlar TP con más frecuencia, readecuar dosis

TACO y Embarazo • Problema: asociación de embarazo con FA, Estenosis Mitral, Prótesis mecánica • Anticoagulantes: riesgo de embriopatía, daño neurológico, aborto • Heparinas: no atraviesan la barrera hématoplacentaria Alternativas • Heparina BPM primer trimestre, TACO hasta 1 semana preparto • TACO permanente

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Incidencia anual de eventos en Fibrilación Auricular % de eventos Rango edad

Fact. Riesgo

Placebo

warfarina

< 65 a

Sin FR

1

1

65 – 75 a

1 o + FR Sin FR

4.9 4.3

1.7 1.1

1 o + FR

5.7

1.7

Sin FR

3.5

1.7

1 o + FR

8.1

1.2

> 75 a

FR: hipertensión arterial, diabetes mellitus, AVE o TIA previo JACC 2004; 43: 929

TACO en FA Guías ACC/AHA/ESC Riesgo

Tipo paciente

Recomendación

Muy bajo

< 60 a, FA “lone”

AAS 325

< 60 a, HVI, no ICC

AAS 325

Bajo

> 60 a, sin FR Alto

Muy alto

>60 a, DM, Enf. Coronaria > 75 a, especialmente mujeres

(+ aas 100)

INR 2-3

Estenosis Mitral

INR 2 – 3

Prótesis mecánica

INR 3 – 3.5

Embolía previa JACC 2004; 43: 929

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TACO en caso de cirugía electiva (mayor) • • • •

Suspender cumarínicos 4 -5 días antes Iniciar heparina IV 48-72 hrs previa a intervención Suspender heparina IV 6 hrs antes de intervención Reiniciar TACO lo antes posible, con secuencia habitual

TACO en caso de cirugía electiva (menor) o procedimiento dental •

Suspender cumarínicos 48-72 hrs previas a la intervención

•

Reiniciar TACO lo antes posible, con “minicarga”: doble de la dosis el primer día, o en 2 días

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Eduardo Guarda S.

Reversión de Anticoagulación •

Hemorragia masiva o cirugía urgencia – –

•

Hemorragia moderada – –

•

administrar 4 – 6 unidades de plasma fresco vit K 10 mg ev

suspender cumarínicos vit K 10 mg ev

Hemorragia leve –

suspender cumarínicos transitoriamente y readecuar dosis

Tratamiento Anticoagulante Oral

Resumen

•

Los beneficios del TACO en diferentes patologías están ampliamente demostrados

•

La indicación adecuada, con educación, y controles estrictos de TP permiten un TACO que previene los accidentes trombóticos con bajo riesgo de hemorragia

•

Un programa de tratamiento anticoagulante manejado por personal entrenado es la mejor forma de lograr estos objetivos

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Tratamiento Anticoagulante Oral Optimo

“Máxima protección de tromboembolismo con mínimo riesgo de hemorragia” Carmen Wilson, Sandra Braun

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