TRATAMIENTO DESPIGMENTANTE PARA EL MELASMA

OBJETIVO:

ALEXANDRA SANCHEZ FLORES

Conocer las mejores opciones despigmentantes que existen en el mercado para lograr un tratamiento más efectivo del Melasma.

MELASMA (CLOASMA O MASCARA DEL EMBARAZO, PAÑO) DEFINICION El origen de la palabra Melasma viene del griego melas, lo que significa oscuro. (3) Es una Melanosis adquirida de evolución crónica y asintomática que cursa con lesiones hiperpigmentadas. Son maculas de color marrón claro a oscuro e incluso puede tener una coloración gris, de forma irregular y con limites difusos, con tendencia a la simetría, de tamaño variable, asintomáticas localizadas en zonas expuestas a la luz solar, habitualmente en frente, pómulos, labio superior y mentón. (2). Es un trastorno común adquirido que provoca hipermelanosis irregular (4) Ocurre en todas las razas pero es más frecuente en pacientes de piel obscura como en: afroamericanos, asiáticos e hispanos son las poblaciones más susceptibles y en las zonas tropicales. (3) Puede aparecer tras la pubertad, pero es más común que aparezca en mujeres de la tercera o cuarta década de la vida a (9:1 en relación al varón) y tez morena (fototipo III-VI). (2) Su prevalencia en México es desconocida debido a la falta de estudios epidemiológicos, sin embargo se ubica dentro de las primeras cinco causas de consulta dermatológica (1) ETIOLOGIA Su etiología es desconocida, existen factores relacionados con la aparición de las lesiones clínicas, que reflejan un aumento de melanina en las áreas afectadas. Los factores genéticos y la radiación ultravioleta 100% son las causas más importantes. (3). LaTambién puede tener una interacción de factores raciales, genéticos (fototipos III-IV), antecedentes familiares 21%, hormonales (estrógenos y progesterona) 12% terapia sustitutiva en la menopausia, nutricionales, cosméticos 100% (ácidos grasos, contaminantes fotoactivos de aceites minerales, petrolato, cera de abejas, sudán III, parafenilendiamina y perfumes), (exacerban la melanogénesis) y fármacos (metales, fenitoína, mesantina, mefentoína y quinacrina). (2),(4). Otros componentes que han sido implicados como una causa de pigmentación facial, son los contenidos dentro de los cosméticos, ácido linoleico oxidado, salicilatos, vaselina, ciertas tinturas (Sudan II, 1-[p-fenilazo-fenilazo]-2-naftol), parafenilenedinamina (colorante utilizado para tinturas de cabello) e ingredientes de los perfumes(4) En mujeres embarazadas la pigmentación suele iniciar durante el segundo y tercer trimestre del embarazo 30%, relacionada con incremento en la expresión de la hormona alfa-estimulante del melanocito. Aunque el mecanismo de la producción del melasma aún no ha sido aclarado, algunos estudios verificados en mujeres con melasma revelaron una mayor incidencia de enfermedad tiroidea, en especial de tipo tiroiditis autoinmune. También se mencionan otras causas del melasma, como factores endocrinos, enfermedades hepáticas y medicamentos como la fenitoína. (3) y los

anticonceptivos tienen la capacidad de inducir pigmentación, la cual no desaparece con la interrupción de la terapia, a diferencia de lo que ocurre en el embarazo; el 87% de los pacientes con melasma producido por los anticonceptivos orales puede presentar melanoderma durante el embarazo. La progesterona, los estrógenos y la hormona estimulante de los melanocitos están aumentadas en el tercer trimestre del embarazo, pero no han sido encontrados considerablemente aumentados en el melasma, y se ha reportado un incremento en la expresión de la hormona melanoestimulante alfa en la piel con melasma. (4) Existe una variedad de medicamentos que pueden producir hiperpigmentación por la habilidad para estimular la melanogénesis. Una gran cantidad de ellos están hechos de metales como: Arsénico, hierro, bismuto, plata y oro. Otros que pueden causar hiperpigmentación son los antimaláricos que producen un pigmento azul-negruzco uniforme, reversible en la mayoría de los casos al suspender la medicación. Las tetraciclinas, agentes de quimioterapia como el busulfán, 5-fluoruracilo, metotrexate y

otras drogas como la amiodarona, la clorpromazina, clofazimina, oxiprenolol y fenitoína producen un oscurecimiento cutáneo muy similar a la de los antimaláricos. Es de creencia popular que la ingestión de gaseosas tipo cola y de café está relacionada con la aparición de melasma. (4) La supresión de estos factores no siempre conlleva a la desaparición de las lesiones, las máculas pigmentadas que aparecen en el 1er trimestre del embarazo suelen desaparecer varios meses después del parto; las que son desencadenadas por la ingesta de anticonceptivos orales suelen persistir varios años tras la supresión del anticonceptivo y las que aparecen en mujeres de edad media tienden a mantenerse el resto de la vida. (2)

FISIOPATOLOGIA El color de la piel es producido por la interacción de múltiples componentes. En la epidermis el elemento más conocido de la pigmentación es la melanina producida por los melanocitos que proporciona una tonalidad café claro hasta café negruzco, el melanocito es la única célula capaz de sintetizar melanina, se localiza en la capa basal de la epidermis y tiene origen neuroectodermico. En la dermis los vasos sanguíneos del plexo superficial dan una tonalidad rojiza o marrón, el entramado de fibras de colagena y elásticas dan tonalidad amarilla (5) Hay una variación en la población de melanocitos en las diferentes zonas del cuerpo de un mismo individuo, encontrándose alrededor de 2.000 melanocitos epidérmicos por metro cuadrado en las zonas habitualmente expuestas de la cara, principalmente las áreas de la frente, malares y labio superior. La cara es la zona que recibe la máxima exposición a la radiación solar. La mayoría de los pacientes notan la aparición del melasma durante los meses de verano, por lo que la exposición a la radiación ultravioleta juega un papel importante como agente etiológico en la patogénesis del melasma. Durante los meses de invierno, la pigmentación se hace menos notable. (4) El sistema pigmentario está disperso en la superficie corporal. Su masa total se ha calculado en cerca de 1.5 kg. La mayoría de los melanocitos está en la piel pero hay una gran cantidad en los ojos y oídos incluso se calcula un promedio de 800 a 1000 melanocitos por mm2 de epidermis. En piel fotoexpuesta como la cara, el número de melanocitos varía significativamente en relación con otras regiones no expuestas, como el abdomen, a excepción de las aéreas genitoanales, que tienen un grado elevado de pigmentación. En la cara específicamente en las zonas malares, hay 2900 a 3100 melanocitos/mm2. También se ha mencionado una diferencia en el pH de los melanomas dependiente del tipo de piel que afecta la tirosinasa.?? La hormona estimulante de melanocitos alfa es la principal hormona que controla la pigmentación en humanos estimula la melanogenesis y regula la inflamación.?? (5) Existen múltiples receptores en la superficie de los melanocitos que tienen relevancia en trastornos inflamatorios que pueden llegar a provocar hiperpigmentacion o hipopigmentacion e incluso en la activación de vías coincidentes con la replicación celular en melanoma. La exposición aguda a la radiación UV provoca uno de los mecanismos de adaptación más importantes que tienen la piel: el proceso de inflamación-bronceado, así como la inducción de la pigmentación en las zonas sometidas al daño. En el melasma los mecanismos crónicos son los que desencadenan la acumulación progresiva del pigmento en las zonas fotoexpuestas, los rayos UV provocan daño progresivo al ADN: la alfa-MSH se induce por la producción local de los queratinocitos de propiomelanocortina en la piel dañada, al igual que ocurre con la acumulación de ACTH. Podemos establecer que el daño epitelial producido por los rayos UV provoca la secreción paracrina por los queratinocitos de endotelina I, factor de crecimiento fibroblastico, factor de crecimiento de células del tallo y hormona estimulante de melanocitos alfa: esto con la secreción de otros productos fibroblasticos estimula la proliferación dendrítica, división, aumento de actividad y de transferencia de melanina lo que normalmente ocurre en los efectos del bronceado agudo, pero con un ritmo más lento.

En el melasma, los diversos estudios sobre hallazgos histopatológicos han encontrado un aumento verdadero del numero de melanocitos en la capa basal, así como del numero de dendritas y de la transferencia del pigmento a los queratinocitos; al mismo tiempo se ha identificado aumento del metabolismo en las células melanociticas (incremento en el numero y tamaño de mitocondrias, aparato de golgi, retículo endoplasmico rugoso y ribosomas). En biopsias de piel de pacientes con melasma se ha identificado hiperqueratosis localizada, con aplanamiento de los procesos interpapilares, atrofia epidérmica, engrosamiento de la membrana basal, la dermis presenta abundante elastosis con áreas de franca edema de las fibras de colagena y malanofagos, proliferación vascular incrementada en la dermis superficial y media, de los pacientes con melasma. (5)

DIAGNOSTICO CLINICO: La presencia de discromía y de lesiones características: máculas de color marrón claro u oscuro y a veces, pueden ser incluso negruzcas. Los bordes son, característicamente, irregulares y mal delimitados. SE RECONOCEN TRES PATRONES DE PRESENTACION CLINICA Por su localización se puede clasificar el CLOASMA CENTROFACIAL 64%, MALAR 27% Y MANDIBULAR 9%. La localización principal es la zona central de la cara sobre todo en mejillas, frente, nariz, labio Superior y barbilla, pudiendo también manifestarse, en áreas malares o mandibulares y de forma ocasional en cuello o en dorso de antebrazos????. (2),(3). DE ACUERDO A LA OBSERVACION CLINICA ESTE PUEDE SER: LEVE, MODERADO, SEVERO dependiendo de la extensión de las lesiones.(7) POR LA LOCALIZACIÓN DEL PIGMENTO AL EXAMEN CON LA LUZ DE WOOD las lesiones del melasma se pueden clasificar en cuatro tipos: 1. EPIDÉRMICA, el pigmento se intensifica con la luz de Wood, es el tipo más común de melasma, la melanina esta aumentada en todas las capas de la epidermis, se observan poco melanófagos dispersos en la dermis papilar. 2. DÉRMICA, el pigmento no se incrementa con la luz de Wood. Hay muchos melanófagos a lo largo de toda la dermis. 3. MIXTO, la pigmentación se hace más evidente en algunas áreas mientras que en otras no hay ningún cambio. La melanina es mayor en la epidermis, y hay muchos melanófagos dérmicos. 4. INDETERMINADO, la exanimación con la Luz de Wood no es beneficiosa en personas con piel tipo VI. (1) Con la luz de Wood, esta exploración orienta a conocer la respuesta a los diferentes tratamientos, ya que los melasmas epidérmicos responderán al tratamiento, mientras que los dérmicos tendrán una peor y más costosa respuesta. (6) PARA EVALUAR EN FORMA CUANTITATIVA LA SERIEDAD: La severidad se puede DOCUMENTAR CLÍNICAMENTE EN FUNCIÓN DE LA SUPERFICIE AFECTADA, el color, la homogeneidad de la mancha y por el tiempo de evolución Melasma Area and Severity Index (MASI) que lo clasifica en leve, moderado y severo. El MASI divide la cara en cuatr o áreas : Frente (F) que corresponde al 30% del área de la cara, Malar Derecho (MD) que corresponde al 30% del área de la cara, Malar Izquierdo (MI) que corresponde al 30% del área de la cara y Mentón peribucal (M) que corresponde al 10% del área de la cara Área de la cara(A), El puntaje total es de 0 (no afección) a 6 (90-100% de afección), Intensidad de la pigmentación (O), Homogeneidad de la pigmentación (H), El rango de severidad oscila entre 0 y 48 puntos. (1)

DX DIFERENCIAL Se debe de hacer el diagnóstico diferencial con las máculas hiperpigmentadas postinflamatorias ya que cualquier enfermedad inflamatoria cutánea puede dejar una hiperpigmentación. Este hecho es muy frecuente en el liquen plano y en las fototoxias. También con otras melanosis como efélides, melanosis peribucal de Broca, melanosis calórica, melanosis de Riehl, poiquilodermias de civatte, eritromelanosis folicular de cara y cuello, y melanosis facial por colagenopatías. (2) Hay varias enfermedades sistémicas que pueden causar hiperpigmentación facial, entre ellas la enfermedad de Addison, la acromegalia, el síndrome de Cushing, el feocromocitoma, el tumor pituitario, la degeneración hepatolenticular, los linfomas, el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, la dermatomiositis, la pelagra, la deficiencia de vitaminas A y C y síndromes de mala absorción(4)

TRATAMIENTO OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Aclarar la intensidad de la hiperpigmentación, reducir la extensión del área afectada, evitar la recurrencia, educar al paciente sobre los factores de riesgo. EDUCACIÓN Y CUIDADOS ESPECÍFICOS: Explicarle al paciente que no es un padecimiento relacionado con enfermedades hepáticas o renales. Los tratamientos son por largo tiempo que varía entre 6 a 12 meses, no existen productos que eliminen las manchas rápidamente, además algunos de los medicamentos utilizados pueden producir irritación o exfoliación de la piel. La medida más importante es la fotoprotección ya incluso la luz visible y la exposición a la luz artificial emite radiación ultravioleta la paciente se bebe proteger utilizando protectores solares de amplio espectro (UVA/UVB) con dióxido de titanio, óxido de zinc o ambos y a horarios adecuados (aplicación cada 4 horas).(1) (6) Debe de utilizar siempre protector solar, y no debe de utilizar cosméticos o cremas perfumadas. En caso de requerir el uso de anticonceptivos tener en cuenta que puede ser un factor que agrave el problema.(1) PRONÓSTICO: El cloasma que se presenta durante el embarazo tiende a desaparecer después del parto, sin embargo, una tercera parte de los casos persisten e incluso pueden aumentar en tamaño e intensidad de color. Otros casos no relacionados con el embarazo pueden remitir espontáneamente o con los tratamientos, sin embargo, algunos pueden ser rebeldes a todo tipo de tratamiento. PREVENCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES: Las complicaciones se pueden presentar por los tratamientos empleados que pueden llegar a producir: dermatitis por contacto, leucoderma, ocronosis e incluso incrementar la pigmentación. (1) TRATAMIENTO (3) Despigmentantes: existen diversos tratamientos los cuales debe ser continuados por varios meses para obtener beneficios cosméticos. Los agentes despigmentantes son mucho más efectivos en el tipo de melasma epidérmico. Hidroquina: Es el agente despigmentante más eficaz en el tratamiento del melasma, en concentraciones de 2-5%. Actúa inhibiendo la tirosinasa, este se deberá aplicarse por la noches, exclusivamente sobre las áreas afectadas, es un agente irritante y sensibilizador de la piel, por lo que se debe hacer una prueba de sensibilidad antes de su uso mediante la aplicación de una pequeña cantidad en la mejilla o el brazo

una vez al día durante 2 días (prueba de parche abierto). Se debe utilizarse durante meses y, en consecuencia, en muchos casos con despigmentación gradual. (3,1) Las concentraciones mayores no se recomiendan por la irritación que provocan y la posibilidad de sensibilización. En algunos países se ha prohibido su venta como producto cosmético debido a su posible carcinogenicidad, pero no hay datos suficientes para considerarla. Otras reacciones adversas atribuidas a su empleo crónico son la alteración del color de las uñas, la melanosis conjuntival y la degeneración corneal (6) Tretinoína: El ácido retinoico tópico con concentraciones de 0,05% a 1% reduce la pigmentación por la inhibición de la transcripción de la tirosinasa. También actúa de forma directa favoreciendo la penetración de otros agentes terapéuticos al acelerar el recambio de los queratinocitos (6) debe de aplicarse por más tiempo (hasta 1 año). La mejoría se produce lentamente. El cambio significativo se hace evidente después de 24 semanas. La mayoría de los efectos secundarios más comunes son el eritema, descamación, ardor y escozor. Cremas o geles de tazaroteno pueden ser más efectivos que la tretinoína (3). Ácido azeláico: Es un acido que se obtiene del cultivo de pityrosporum ovale. Se utiliza al 15% para tratar el acné, rosácea y el melasma. Por sus efectos antiinflamatorios, antibacterianos y antiqueratinizantes. (6) Tiene efectos selectivos sobre los efectos hiperactivos y melanocitos anormales en la piel y un mínimo efecto sobre la pigmentación normal humana, pecas y lentigos seniles. Se informa a ser tan eficaz o mas como la hidroquinona al 4%. El ácido azeláico con tretinoína es más efectivo para aclarar la piel después de 3 meses que el ácido azeláico solo. El ácido azeláico se aplica dos veces al día durante varias (hasta 8) meses. Tanto el ácido azeláico al 20% dos veces al día durante 24 semanas y la hidroquinona al 4% son igualmente eficaces. Puede provocar irritación inicial y transitoria, pero el medicamento es bien tolerado y su uso es seguro durante el embarazo. (3) También se ha empleado combinándolo con tretinoina al 0,05% y al 0,1% con buenos resultados y con acido glicolico al10%para aumentar su efectividad (6) Ácido kójico: Es un metabolito producido por varias especies de Aspergillus y Penicillium. Presenta una estructura química similar al Maltol, su actividad despigmentante deriva de su acción quelante del cobre (necesario para la activación de la tirosinasa. Se utiliza en los preparativos del 1% al 4%, dos veces al día durante 2 meses; concentraciones más altas no mejoran su actividad despigmentante. Generalmente es bien tolerado. Su reacción adversa principal es el eritema facial leve. (3) La combinación del acido kojico al 2%con el acido glicolico al 5%ha demostrado que tiene una eficacia similar a la hidroquinona al 2% combinada también con el acido glicolico al 5%.Las concentraciones más elevadas de acido kojico son muy irritantes, por lo que no se aconsejan. (6) Ácido ascórbico: El ácido ascórbico es un agente antioxidante que afecta a la melanogénesis al reducir la o-dopaquinona de DOPA. Además, impide la producción de los radicales libres y la absorción de los rayos ultravioletas. Sin embargo, el ácido ascórbico es muy inestable, ya que rápidamente se oxida y se descompone fácilmente en solución acuosa. Algunos ésteres de ascorbato, tales como el magnesio ascorbil-2-fosfato, se han sintetizado para evitar estos inconvenientes. Esteroides tópicos: O corticosteroides tópicos actúan de forma directa disminuyendo el metabolismo del melanocito en la producción y secreción de melanina pero sin causar destrucción, tienen cierta capacidad para reducir el melasma. Con el fin de explotar sus efectos sinérgicos y reducir las reacciones irritantes, se combina con acido retinoico previene la atrofia cutánea que podría provocar el corticoide.(6) El uso como monoterapia o prolongado de esteroide se debe evitar ya que puede causar varios efectos adversos, incluyendo telangiectasias, atrofia de la piel y la erupción acneiforme. (6,3)

Crema TRI-LUMA: Es un producto combinado que contiene 4% de hidroquinona, tretinoina al 0,05%, y 0,01% de acetónido de fluocinolona. El tratamiento recomendado es aplicado una vez al día durante 8 semanas. Los resultados más significativos se han observado tras las primeras 4 semanas del tratamiento. Después de 8 semanas de tratamiento, el 13% a 38% de los pacientes logró aclarar el melasma. Es más eficaz que cualquiera de los tratamientos de monoterapia. El tratamiento puede repetirse. ) La arbutina o extracto de gayuba Tiene una estructura similar a la hidroquinona. Su mecanismo de acción es la inhibición de la tirosinasa y también la maduración de los melanosomas. La concentración máxima aconsejada es el 3%, ya que una concentración mayor puede provocar un efecto paradójico. Actualmente se dispone de su forma sintética, la de oxiarbutina, que probablemente sea el despigmentante más potente que se puede encontrar en los productos cosméticos considerados OTC (over-the-counter), que no precisa prescripción médica para su dispensación (6) La aleosina, el extracto de regaliz, el acido ascórbico, las proteínas de la soja, la n acetilglucosamina y la niacinamida son sustancias despigmentantes que también se pueden encontrar de forma combinada en multiples productos cosméticos. Su eficacia despigmentante es mucho menor que las ya comentadas y se combinan en un intento de disminuir la producción de melanina por diferentes vías.(6) Peeling químico: Exfoliaciones químicas superficiales, medios y profundos se usan para tratar el melasma. El mecanismo de acción de los peelings es eliminar la melanina formada más que la inhibición de su síntesis. Los peelings recomendados para el melasma son los superficiales, ya que los profundos conllevan a efectos indeseables como la hiperpigmentacion postinflamatoria y eritema persistente. Estudios publicados muestran resultados variables y todos ellos con una calidad y nivel de evidencia científica pobre. La mayoría de ellos no presentan un beneficio adicional al tratamiento con hidroquinona tópica, y los resultados son mejores en los melasmas superficiales y que son también los que responden a tratamientos tópicos. Sin embargo otros estudios si demuestran un beneficio en la realización de peelings cuando se emplean combinados con despigmentantes tópicos (6). Los pacientes de piel más oscura no son buenos candidatos para las exfoliaciones químicas, porque con frecuencia producen hiperpigmentación postinflamatoria. En los pacientes de piel clara se usa ácido tricloroacético y ácido glicólico (3) Los peeling más empleados son los de acido de acido glicolico 20-70%, acido salicílico, tricloroacetico, tretinoina, acido kojico y la solución jessner (ac salicilico14g, acido lactico14g, resorcinol 14g en etanol para hacer 10ml)(6) Criocirugía: Es eficaz en personas con piel clara. Funciona bien en puntos localizados. Hiperpigmentación e hipopigmentación son los posibles efectos secundarios. LÁSER: En general los resultados son desalentadores especialmente debido a la recurrencia después del tratamiento e incluso empeoramiento por la aparición de hiprpigmentacion posinflamatoria. Recientemente se ha introducido el laser fraccionado no ablativo. Los primeros estudios se realizaron con el laser fraccionado con fibra de erbio de1550nm Fraxels Laser, Reliant Technologies, este laser, es el único aprobado por la FDA para el tratamiento del melasma. Su eficacia se atribuye a la eliminación de la melanina y también de los melanocitos en las columnas de piel tratadas por el laser.(6) Otros tipos de laser no aprobados demostrando mejores resultados se obtienen a través de la combinación de láser pulsado de CO2 con el láser Alejandrita Q-switch. El láser de CO2 destruye los melanocitos y el láser Alejandrita elimina el pigmento que queda en la dermis. (3) Luz Pulsada Intensa (IPL): Los individuos con lesiones pigmentadas profundas (incluyendo el melasma mixto) han mostrado un aclaramiento de regular o malo.

NUEVOS DESPIGMENTANTES: Gigawhite Aclarante de piel obtenido de plantas y libre de agentes preservantes. Está comprobada su efectividad in vitro e in vivo. Es usado al 5% y su actividad reduce el color y el tamaño de las manchas. Asociado con otros aclarantes aumenta su efecto despigmentante. Actúa inhibiendo la actividad del melanocito. Se usa cada 12 horas por 12 semanas. Su efecto in vivo se probó preparando una formulación con Gigawhite para aumentar su penetración en piel. Actualmente, en Venezuela, se está probando una formulación hasta ahora con buenos resultados. Entre las plantas que conforman el Gigawhite tenemos la Malva sylvestris, la Mentha piperita, la Prímula veris, la Alchemilla vulgaris, la Verónica officinalis, la Melissa officinalis y la Achillea millefolium. Melfade J Aclarante de piel derivado de plantas, proviene del extracto de bearberry (Arctostaphylos uva-ursi) combinado con ascorbil fosfato de Mg. El bearberry actúa inhibiendo la producción de tirosinasa en el melanocito, también degrada la melanina existente y es antioxidante. El ascorbil fosfato de Mg actúa como agente reductor sobre los intermediarios de la melanina, inhibe la melanogénesis por su acción sobre la tirosinasa y es un antioxidante y estabilizante. Su eficacia ha sido probada en estudios in vitro e in vivo. Extracto de Soya Las proteínas de soya han sido recientemente reconocidas por una serie de beneficios para la piel debido a que contienen una serie de componentes activos como ácidos grasos esenciales, fitoesteroles, isoflavonoides, lecitinas y saponinas, también pequeñas proteínas de soya como la STI y BBI que inhiben parcialmente la formación de pigmentación en la piel, así como efectos antioxidantes, humectantes y antiinflamatorios. El mecanismo de transferencia del melanosoma desde el melanocito al queratinocito requiere del contacto entre ambas células y de la activación del péptido receptor 2 proteasa-activada (PAR-2) expresado en los queratinocitos. La inhibición de la activación de PAR-2 por inhibidores de la serina proteasa impide la transferencia del melanosoma lo que conlleva a alteraciones en el depósito de la melanina con la consecuente despigmentación de la piel. Los inhibidores de la serina proteasa derivados de la leche de soya y del grano de la soya por lo tanto no se activa PAR-2 lo que afecta la organización del citoesqueleto y de la superficie celular reduciendo la fagocitosis del melanosoma por el queratinocito, esto conlleva a una actividad despigmentante de esta sustancia así como su capacidad en prevenir la pigmentación inducida por la luz ultravioleta lo que ha sido demostrada tanto in vivo e in vitro. En recientes estudios se ha visto que los preparados tópicos de soya son útiles para reducir la pigmentación de lentigos, melasma, y la hiperpigmentación postinflamatoria. (8) MEQUINOL, 4-HIDROXIANISOL, METOXIFENOL O MONOMETIL ETER HIDROQUINONA Igual que la hidroquinona es un derivado fenolico actúa como sustrato para la tirosinasa, inhibiendo de forma competitiva la formación de precursores de la melanina. En España está comercializada al 1% y2%. También existe en combinación con la tretinoina al 0,01%, pero no está disponible en nuestro país. Se considera con menor efecto despigmentante que la hidroquinona y buena tolerancia aunque se ha descrito algún caso de leucodermia, que finalmente revirtieron tras largo tiempo. (6)

OPCIONES DE TRATAMIENTO Y COMBINACIONES DE DIFERENTES AUTORES TRATMIENTO: (1,2,3) HIDROQUINONA AL 2-4% y para aumentar su efecto despigmentante y/o dependiendo la severidad combinar con retinoides, corticoideo productos de QUIMIOEXFOLIACION con ácido glicólico parcialmente neutralizado 850-70%), ácido salicílico (20-30%), resorcina (24%) y solución de Jessner. ácido azelaico, ácido kójico, ácido ascórbico, vitamina E, niacinamida, glabridina, ácido tiocítico, derivados de uva ursi. los cuales actúan removiendo el pigmento de las capas externas de la epidermis; luz pulsada y fototermólisis fraccionada El tratamiento se divide en 2 fases: la primera que corresponde a los 2 primeros meses, es la fase intensiva con la aplicación diaria de hidroquinona al 2-4%, donde se busca la disminución del 50% del MASI; y la segunda fase es de mantenimiento, corresponde a un período de 6 meses, durante el cual se espera la reducción del 50% adicional. El tratamiento de mantenimiento con aplicación decreciente (1, 2,3)

AMELAN de kruling es una combinación de 4 despigmentantes con efecto sinérgico esquema de tratamiento DOS-UNO primea semana: dos veces por día segunda semana: una vez por día mantenimiento una vez al día por año tiempo mínimo de utilización 3 horas permite la exposición al sol efectividad 99% del melasma en 8 días. (1) FÓRMULA DE KLIGMAN modificada a base de hidroquinona 4%, tretinoina 0.05% y acetónido de fluocinolona 0.01%. La pauta aconsejada es una aplicación al día durante dos meses máximo, aunque los autores que han utilizado el tratamiento hasta 6 meses y un ano, no han mostrado efectos secundarios relevantes. (2,6) TRATMIENTO (6) HIDROQUINONA 2-4% de una aplicación al día durante periodos de tiempo máximo de 8 a 12 semanas. Para aumentar el poder se combina con sustancias que favorezcan su absorción como el acido glicolico al 10% o la tretinoina al 0,05% o al 0,1%, Estas combinaciones tienen el inconveniente de provocar irritación, lo que limita su empleo. Los peelings de acido glicolico se emplean en concentraciones de entre 20–70%. Algunos autores consideran que la mejoría con los peelings de acido glicolico se alcanza a concentraciones a partir del 50%. Las combinaciones con despigmentantes tópicos que han aportado mejoría añadida en la respuesta son las de hidroquinona al 4% y 4 peelings de acido glicolico al 20–30% cada 2 semanas, la formula de Kligman modificada y 3 peelings de acido glicolico al 30% y 3 al 40% en intervalos de 2 semanas. Recientemente también se ha visto efectivo la combinación de acido azelaico al 20% 2 veces al día y adapaleno al 0,1%por las noches con peelings de acido glicolico cada 2 semanas con concentraciones progresivamente más elevadas cada mes(20%,35%,50%,70%).Los peelings de acido salicílico al 20%y 30%tambien han aportado buenos resultados especialmente cuando se combina con hidroquinona al 4%.Se aconseja su empleo en las pieles oscuras y negras, en las cuales no se han observado apenas efectos adversos. La eficacia de la solución de Jessner se ha comparado con los peelings de acido glicolico al 70% TRATAMIENTO (7) Un estudio comparativo del tratamiento del melasma con: acetónido de fluocinolona0.01%, hidroquinona 4% y tretinoína 0.05%vs. Hidroquinona y tretinoína ligeramente más efectiva la fórmula triple. la formula triple es la presentación que aprovecha las características de sinergia y, adicionalmente, esta combinación se ha encontrado en el mercado mundial por más de una década y presenta una estabilidad superior.la fórmula triple demostró ser más eficaz con respecto a la fórmula doble; se observaron, en ambos casos. La fórmula triple reduce el área afectada, en cm2, con mayor eficacia

con respecto a la fórmula doble. Sin embargo ambas formulaciones son efectivas para reducir las lesiones en tamaños, TRATAMIENTO (9) La crema de triple combinación en la actualidad es el único fármaco aprobado por la FDA de los EU para el tratamiento de melasma. Se realizo un estudio de pacientes con melasma de moderado a severo siguieron un tx con CREMA DE TRIPLE COMBINACION Y QUIMIOEXFOLIACIONES CON ACIDO GLICLICO PARA EL TRATAMIENTO DE MELASMA MODERADO A SEVERO EN PACIENTES LATINAS E HISPANAS. 2 días antes y 2 días después de la quimio exfoliación suspendieron el tx de la crema de triple combinación. Se realizaron 5 quimioexfoliaciones con ac glicolico en las semanas 2, 4, 6, 8, y 10 la concentración fue de 50%siendo aumentada hasta 70%. El tx fue exitoso en la semana 12 para 65% de los pacientes. el índice de melanina de las áreas afectadas de la piel y de las áreas no afectadas de la se redujo significativamente en comparación con el índice inicial. Un 75% de las pacientes experimento una mejoría calificada como buena. ANÁLISIS El melasma es una patología crónica de difícil manejo, afecta emocionalmente al paciente y a su autoestima por la recurrencia de este trastorno repercute a la calidad de vida de los pacientes. Su etiología es desconocida no hay un tratamiento especifico, solo se ha encontrado relación a ciertos factores de riesgo por lo que se hace más difícil su tratamiento. Tiene tendencia a la recurrencia ya que esta pigmentación es debida al aumento de los depósitos de melanina en la dermis, epidermis o en ambas. Por lo que una de las cosas no menos importantes es la variación en la respuesta terapéutica donde a mayor profundidad del melasma menor respuesta. La falta de un tratamiento definitivo, hacen de esta una entidad un verdadero reto terapéutico tanto como para el médico así como para el paciente. No son muchos los nuevos agentes despigmentantes encontrados, pero sí las opciones de combinación entre ellos, que es, lo que está dando mejores resultados, y si lo asociamos a diferentes procedimientos como peeling, dermabrasión, microdermabrasión, láser, los resultados pueden ser satisfactorios. Actualmente lo más aceptado para tratar el melasma es el uso de protectores solares de amplio espectro el uso de la hidroquinona y el, tratamiento combinado, es decir formulaciones con mezclas de diferentes elementos que de una u otra forma han demostrado su efecto despigmentante además del tratamiento en el consultorio con diferentes procedimientos (peeling, microdermabrasión, láser, maquillaje correctivo). Con esto se han encontrado mejorías más rápidas y duraderas, ya que la repigmentación es uno de los aspectos más desalentadores de los tratamientos convencionales del melasma. Aunque se han propuesto múltiples tratamientos para el melasma todavía no se ha encontrado la solución definitiva para esta entidad. Debemos ser críticos antes de realizar cualquier tratamiento y valorar el nivel de evidencia científica de los estudios que se realizaron para no generar falsas expectativas en los resultados.

CONCLUSIONES El melasma ha tenido un impacto psicológico importante en la población femenina y ha sido de difícil manejo, por lo que se ha introducido al mercado diferentes opciones de tratamiento con el fin de aclarar la hiperpigmentación provocada, desde tratamientos tópicos hasta tratamientos con láser y luz pulsada. Su causa precisa no se conoce todavía pero se han asociado múltiples factores que contribuyen a su aparición entre las más importantes es la predisposición genética y la exposición a la radiación ultravioleta. La terapia de elección es la tópica, el estándar de oro durante años ha sido la hidroquinona y actualmente lo más utilizado con eficacia y seguridad es la formula triple y en casos resistentes se puede asociar, con una terapia física como la microdermoabrasión, peelings o láser. Los pacientes cuyo melasma ha sido aclarado con el uso de cremas despigmentantes, invariablemente presentan recurrencia cuando se exponen a la radiación solar. Aunque la etiología del melasma en multifactorial, ante la pocos estudios de la enfermedad que hay en la literatura médica y la alta frecuencia de esta enfermedad en nuestra población, actualmente, no hay un agente efectivo que quite al 100% la pigmentación para el tratamiento de melasma. Solo existen tratamientos que ayudan a atenuar la pigmentación y en algunos casos a disminuir su tamaño.

BIBLIOGRAFIA

1) GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGÍA. Arellano-Mendoza I, Arias-Gómez I, Barba-Gómez JF, Elizondo-Rodríguez A, García-Buentello, E, et al. Melasma: Consenso del Grupo Mexicano para el estudio de los trastornos pigmentarios. DermatologíaCMQ2007;5:112-122. 2) CLOASMA Y MELASMA: Dres. E. Herrera, P. Sánchez y E. Herrera-Acosta

3) ETIOLOGIA, CLÍNICA Y MANEJO DEL MELASMA: Keren Porat, REVISTA MÉDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMÉRICA LXVIII (596) 57-60 2011 4) FACTORES DE RIESGO PARA EL MELASMA. MEDELLÍN-2005. Ángela Zuluaga, Santiago Fernández, María del Pilar López. Med Cutan Iber Lat Am 2007; 35(4):178-184 5) FISIOPATOLOGIA DEL MELASMA. Patricia mercadillo Pérez, Luis Miguel moreno. Dermatología cosmética médica y quirúrgica julio-septiembre 2010 volumen 8 numero (3):210-217 6) TRATAMIENTO DEL MELASMA. Begoña Escutia Muñoz. Piel (Barc.,Ed.impr.)2010; 25(7):405–410

7) ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DEL MELASMA CON ACETÓNIDO DE FLUOCINOLONA, HIDROQUINONA Y TRETINOÍNA VS. HIDROQUINONA Y TRETINOÍNA. Mayor M.C. Alma Delia Robles-Carrera. Rev Sanid Milit Mex 2005; 59(5) Sep.-Oct: 318-325 8) NUEVAS OPCIONES EN EL TRATAMIENTO DEL MELASMA. Julia Rothe de Arocha. Dermatología Venezolana. Vol. 41, Nº 3, 2003.

9) CREMA DE TRIPLE COMBINACION Y QUIMIO-EXFOLIACIONES CON ACIDO GLICOLICO PARA EL TRATAMIENTO DEL MELASMA MODERADO A SEVERO. Dra Marta Rendon. Centro y estético, boca rato, florida, estados unidos.

10) EFICACIA Y SEGURIDAD EN EL USO DE UNA TRIPLE COMBINACIÓN EN CREMA PARA EL TRATAMIENTO DEL MELASMA EN LATINOAMERICANOS. Sanclemente G1, Herane MI2, The national Tri-Luma® group of experts3, Cordero A4, Comunicación Visual (P364).