Marzo 2011

Resúmenes de Conferencias Dr. Oscar González-Martín 27 DE ENERO DE 2011

Tratamiento interdisciplinario en la rehabilitación estética

Introducción El plan de tratamiento en odontología se encuentra en muchos casos más próximo al arte que a la tecnología1 y sigue siendo hoy en día uno de los mayores retos de la profesión dental. De hecho, para conseguir un resultado óptimo y predecible que justifique el esfuerzo que supone el tratamiento de dientes severamente comprometidos, es necesario no solo dominar diferentes técnicas o procedimientos sino especialmente, ser capaces de evaluar el pronóstico de dichos tratamientos así como lo apropiado de las diferentes intervenciones, pertenecientes a distintas disciplinas, que puedan ser requeridas.1 El mayor obstáculo que encontramos cuando nos enfrentamos a estas situaciones es que la información de la que disponemos en la literatura científica actual parece insuficiente para asignar un "pronóstico sumatorio" a un diente que va a recibir diferentes intervenciones con el objetivo de restaurar de manera eficiente su forma y función perdidas.2 Por ejemplo, en la realidad clínica actual, resulta verdaderamente difícil, asignar un pronóstico acumulado a un diente que necesitará un tratamiento de endodoncia, un alargamiento coronario y finalmente una restauración protésica extensa. El ejercicio de pronóstico resultará más complejo si cabe, si además la planificación incluye retratamientos por fracaso de la terapia que el diente ha recibido anteriormente, si cuenta con terapias de las que podemos denominar como "operator dependent" ("dependientes del operador"), o si incluye aquellas otras técnicas que se encuentran poco estudiadas en la literatura científica dental. Si a esto unimos que la prótesis implantosoportada ha demostrado un alto grado de confianza en los últimos años,3,4 los esfuerzos heroicos por mantener determinados dientes pueden estar poco justificados.5

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Resúmenes de Conferencias La odontología clínica ha evolucionado como una colección de disciplinas o especialidades donde la integración de las mismas es a menudo poco sólida.1 Los sistemas que intentan asignar un pronóstico a un determinado diente han surgido especialmente en el campo de la periodoncia.6 Sin embargo, no han incluido por lo general ninguna consideración respecto al pronóstico restaurador de dichos dientes. Esto provoca que en la práctica clínica estemos necesitados de una mayor información cuando nos enfrentamos a situaciones que requieren de más de una terapia para restaurar un diente afecto. Por ejemplo, puede ocurrir que un periodoncista realice ímprobos esfuerzos en mantener un diente que posteriormente será imposible de restaurar o que carece de utilidad cuando se considera dentro del marco del tratamiento integral del caso. Esta falta de uniformidad se debe sin duda alguna, a la pobre comunicación interdisciplinar fundamental para el tratamiento exitoso de casos complejos y a la dificultad inherente a la creación de un sistema capaz de recoger todos los supuestos posibles a la hora de elaborar un plan de tratamiento. Por otra parte, los avances que se han producido en el campo de los implantes oseointegrados y su acercamiento a la práctica diaria, en ocasiones provoca que de forma precipitada y poco consensuada, llevemos a cabo extracciones de dientes cuyo pronóstico nos resulta difícil de determinar y su sustitución por prótesis sobre implantes, basándonos en el alto índice de supervivencia/éxito que esta terapia ha reportado los últimos 20 años. En ocasiones, resulta difícil justificar estas decisiones por razones distintas a la preferencia personal del profesional encargado del tratamiento.7 "There may be different ways of treating a disease, but there can be but one correct diagnosis" (Amsterdam 1974).8 A pesar de ciertos intentos que han tratado de formular guías que ayuden a la toma de decisiones en el plan de tratamiento multidisciplinar comprensivo,8,9 es importante resaltar que los propios autores que han realizado dicho esfuerzo, reconocen la limitación de la evidencia disponible en la literatura para asignar pronóstico a un diente en diferentes condiciones. Parece deducirse de estos intentos de crear sistemas de valor pronóstico, que existe limitada evidencia en la literatura para poder crear una escala sólida que refleje con fiabilidad y objetividad el futuro del tratamiento de un diente en cuestión.7

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La Estética en la Restauración Dental Protésica Cuando nos planteamos el tratamiento rehabilitador en odontología, los objetivos de la terapia protésica se pueden dividir en dos: primarios o secundarios. Los objetivos primarios son el éxito funcional y estético a largo plazo, así como la predictibilidad en nuestros tratamientos. El objetivo secundario es ofrecer la terapia que a priori presenta menor número de intervenciones posibles, disminuir la morbilidad de los pacientes y reducir el tiempo del tratamiento. Estos objetivos secundarios no deberían bajo ningún concepto, afectar negativamente a la consecución de los objetivos primarios.7 Hemos visto, que en algunas ocasiones, será difícil predeterminar el pronóstico funcional de algunos de nuestros tratamientos especialmente cuando el tratamiento envuelve distintas disciplinas. Respecto al éxito estético de nuestros tratamientos, el clínico debe evaluar cuidadosamente estos aspectos especialmente en la zona anterior, donde la estética gana su importancia. Esto podemos aplicarlo tanto a las restauraciones dentosoportadas como a aquellas que son soportadas por implantes. Un gran número de factores que condicionan la estética final de nuestras restauraciones han sido sugeridos. Magne y Belser, describen 14 factores objetivos a la hora de evaluar o reproducir un resultado estético ideal.11 (Fig 1). Desafortunadamente, no siempre alcanzamos estos objetivos de tratamiento. Se han descrito multitud de razones por las cuales no alcanzamos dichos objetivos. Entre ellas destacamos: •  Error de diagnóstico. •  Expectaciones irrealistas, por parte del profesional o del paciente. •  Errónea selección del caso. •  Diseño inadecuado del plan de tratamiento. Cuando hablamos de la rehabilitación de la zona estética, las expectaciones poco realistas por parte del paciente a menudo son una contraindicación para el tratamiento protésico rehabilitador. Sin embargo, lo que puede parece poco realista puede ser en realidad unas expectaciones pobremente expresadas o mal entendidas por el clínico.12 El desarrollo de una secuencia de tratamiento correcta así como el uso de técnicas para previsualizar el resultado final del tratamiento, nos permitirán mantener el control y anticiparnos a posibles complicaciones derivadas de la terapia así como

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Fig. 1. Criterios objetivos de estética (adaptado de Magne P, Belser UC).

Figs. 2a y 2b. El mock up nos permite obtener información acerca de la restauración final, de manera no invasiva e irreversible.

Fig. 3. Permitir comunicación con el paciente y conocer sus expectativas, permitiendo detectar posibles objetivos inalcanzables.

c.  Identificar posibles compromisos estéticos o limitaciones del tratamiento. Al ser una técnica directa de adición, tiene como inconveniente que no nos permite visualizar situaciones donde el objetivo pase por reducir contornos o longitudes de las piezas a restaurar. Sin embargo, la sencillez y versatilidad de esta técnica diagnóstica reversible nos ofrece una información valiosa antes de comenzar el tratamiento rehabilitador en un gran número de casos. El tiempo consumido durante el diagnóstico inicial, no debería evitar la participación activa que el paciente pueda tener en el proceso de toma de decisiones. Sin duda, permitir la previsualización del resultado final antes del comienzo del tratamiento nos ayuda a comprender las limitaciones de dicho tratamiento así como a comunicarnos con el paciente y el técnico dental. Como conclusión, el éxito del tratamiento multidiciplinar en la rehabilitación estética encuentra, como limitación principal, la ausencia de sistemas pronósticos sumatorios que nos ayuden a determinar el resultado de muchas de nuestras terapias a largo plazo. Un diseño adecuado del plan de tratamiento que permita un control del caso así como el uso de técnicas diagnósticas que favorezcan la previsualización y la comunicación con el paciente, serán claves para alcanzar un resultado óptimo en nuestras rehabilitaciones.

Bibliografía comunicarnos con nuestros pacientes de manera óptima. La importancia de un resultado predecible que satisfaga al paciente y al clínico ha sido ampliamente discutido. Sorprendentemente, muchos clínicos aún deciden el resultado estético final de sus pacientes y esto en muchas ocasiones no coincidirá con lo esperado por dichos pacientes. Varios autores han descrito el uso del Mock Up para garantizar que la visión del clínico y del técnico es reflejo de los deseos reales del paciente. Las ventajas principales de este arma terapéutica son: a.  Obtener información acerca de la restauración final, de manera no invasiva e irreversible (Fig 2a y 2b). b.  Permitir la comunicación con el paciente y conocer sus expectativas, facilitando la detección de posibles objetivos inalcanzables (Fig 3).

1.  Kress GC,Jr. Toward a definition of the appropriateness of dental treatment. Public Health Rep.1980 Nov-Dec;95(6):564-571. 2.  Lang NP, Muller F, Working Group I. Epidemiology and oral function associated with tooth loss and prosthetic dental restorations. Consensus report of Working Group I. Clin.Oral Implants Res. 2007 Jun;18 Suppl 3:46-49. 3.  Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Bragger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin.Oral Implants Res. 2004 Dec;15(6):625-642. 4.  Pjetursson BE, Lang NP. Prosthetic treatment planning on the basis of scientific evidence. J.Oral Rehabil. 2008 Jan;35 Suppl 1:72-79. 5.  Mordohai N, Reshad M, Jivraj S, Chee W. Factors that affect individual tooth prognosis and choices in contemporary treatment planning. Br.Dent.J. 2007 Jan 27;202(2):63-72. 6.  McGuire MK. Prognosis versus actual outcome: a long-term survey of 100 treated periodontal patients under maintenance care. J.Periodontol. 1991 Jan;62(1):51-58. 7.  González-Martín O. Cambios volumétricos y perfilométricos en la restauración de premolares maxilares desvitalizados mediante método convencional versus implantario: estudio clínico controlado randomizado. DEA Universidad de Sevilla. 2010. Dec. 8.  Amsterdam M. Periodontal prosthesis. Twenty-five years in retrospect. Alpha Omegan 1974 Dec;67(3):8-52. 9.  Avila G, Galindo-Moreno P, Soehren S, Misch CE, Morelli T, Wang HL. A novel decision-making process for tooth retention or extraction. J.Periodontol. 2009 Mar;80(3):476-491. 10.  Samet N, Jotkowitz A. Classification and prognosis evaluation of individual teeth--a comprehensive approach. Quintessence Int. 2009 May;40(5):377-387. 11.  Magne P, Belser UC. Bonded porcelain restorations in the anterior dentition: a biomimetic approach. Quintessence Publishing Company, US, 2002. 12. Vailati F, Belser UC. Full mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: the three-step technique. Part 1. Eur J Esthet Dent 2008; 3:30-44.

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Dr. José Luis Padrós Serrat 3 DE FEBRERO DE 2011

Soluciones sencillas a problemas incómodos en la práctica clínica La práctica clínica de la Odontología está repleta de situaciones incómodas, de difícil solución, que nos alteran y nos complican la vida. En la conferencia, se presenta un “menú” con un listado de algunas de estas situaciones clínicas, y se proponen protocolos de actuación sencillos y efectivos que nos ofrezcan una solución práctica y simple. Uno de ellos es el común problema de la sensibilidad dental por desgaste. Para solucionar adecuadamente esa situación, debemos, en primer lugar, realizar un correcto diagnóstico entre las diferentes causas: •  Atricción •  Erosión Reflujo gástrico transicional Reflujo gástrico nocturno Bulimia Enjuagadores de bebidas refrescantes Mordedores de cítricos •  Abrasión •  Abfracción En forma de cuchara (por compresión de la cúspide vestibular) En forma de hombro (por compresión en la cúspide lingual) En forma de cuña (por sobrecarga en balanceo) Cada una de estas situaciones se puede diagnosticar de forma muy sencilla y eso permite abordar la causa del problema. También se comenta el tratamiento instantáneo de la sensibilidad con técnicas rápidas y sencillas, empleando restauraciones elásticas o composites autoadhesivos.

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Otra de las situaciones incómodas que nos solemos encontrar en la clínica diaria es el problema de la ausencia de papila interdental. Muy diversos motivos pueden ocasionar esa situación y reconstruir quirúrgicamente una papila perdida es algo muy complejo. Sin embargo resulta muy sencillo y predecible recrear la papila modificando el perfil de los dientes vecinos (fig. 1) o utilizando composite rosa (fig. 2). En la conferencia se detalla la técnica clínica. También se presentan diferentes situaciones clínicas incómodas que se pueden solucionar con materiales especiales y originales, que se diseñaron con otro fin, como las siliconas transparentes para reproducir la anatomía superficial, las siliconas de vaciado (Mach-2® y similares) para realizar de forma rápida y cómoda tratamientos semidirectos, el Snap On Smile® para simplificar las rehabilitaciones generales, o el EZ Spacer®, un muellecito que permite enderezar los molares inclinados en muy poco tiempo y con un coste mínimo (fig. 3). Otro procedimiento que suele incomodar al dentista es la aplicación del hilo de retracción. Muchos clínicos renuncian a su uso por la dificultad técnica y el tiempo que lleva colocarlo. Conocer el momento adecuado, el hilo más indicado y el protocolo de aplicación más sencillo hace que eso ya no sea un problema. Igualmente, la técnica del tallado para prótesis fija se simplifica si se sigue una secuencia de fresas calibradas y se lleva a cabo una técnica de protección de la dentina recién tallada con adhesivos dentinarios. La combinación de un imprimador autograbante y una resina hidrófuga con relleno inorgánico, fotopolimerizada en ausencia de oxígeno, crea una capa impermeable de protección que evita la sensibilidad postoperatoria y minimiza el riesgo de lesión pulpar (fig. 4). De este modo, los procesos de prótesis fija se hacen más simples y predecibles. Una de las situaciones clínicas más incómodas que se presentan con cierta frecuencia en la consulta, son las alveolitis secas. Una cicatrización retardada de una extracción dentaria que provoca dolor intenso, que no remite con los calmantes y que suele prolongarse durante dos largas semanas. El uso de antibióticos no mejora el cuadro clínico, y el desbridamiento quirúrgico puede incluso agravarlo. El único tratamiento de que disponíamos hasta hace poco eran los apósitos calmantes tipo Alvogyl®. Sin embargo, existe un protocolo que puede acabar con las molestias y acelerar la cicatrización sin introducir cuerpos extraños de gusto desagradable en

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

la herida. El nuevo concepto se basa en el uso del ozono, especialmente en forma de agua ozonizada. El ozono, según la FDA, destruye el 99,99992 % de todos los gérmenes patógenos conocidos. Mata las bacterias 3.500 veces más rápido que la clorina. Destruye virus capaces de resistir altas concentraciones de cloro, esporas y priones infecciosos. Además estimula el sistema inmune por inducción de las citoquinas. Tiene efecto analgésico y antiinflamatorio por oxidación de los mediadores halógenos y reduce el sangrado. No produce reacciones alérgicas, ni interacciones medicamentosas, y no tiene gusto desagradable. Pero lo más importante en este caso es que oxigena las zonas hipóxicas, aumenta la

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Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

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elasticidad de los glóbulos rojos, acelera el uso de glucosa por parte de las células, tiene efecto inmunorregulador y favorece la cicatrización. Otros de los temas incluidos en el menú de la conferencia son un protocolo simplificado para fabricar puentes de fibras, algún truco para maximizar la naturalidad de los puentes con núcleo de óxido de zirconio y los mejores protocolos para elaborar de forma muy rápida, sencilla y estética, los provisionales durante los tratamientos con carillas indirectas. En relación con este tema, también se mencionan las características, ventajas e inconvenientes de las carillas indirectas sin tallado (tipo lumineers® y similares).

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Entre otras cosas, también se habla de algunas nuevas tecnologías que han venido a ayudarnos a solucionar de forma simple y eficaz determinadas situaciones clínicas comunes, como por ejemplo la tecnología CAD-CAM, y especialmente el CAD-CAM de uso en el consultorio (tipo Cerec®). Este sistema nos permite, entre muchas otras cosas, elaborar incrustaciones, carillas o coronas reproduciendo la forma previa al tallado, o copiando un encerado diagnóstico (fig. 5), o incluso reproduciendo de forma simétrica un diente contralateral. Finalmente, apoyado en una revisión de la literatura, se habla de los principales inconvenientes y preocupaciones acerca de los implantes dentales, del número creciente de periimplantitis que nos iremos encontrando en el futuro y de la forma de prevenirlo. En relación a esto último, se habla del nuevo implante de la casa Klockner®, el Essential Morphologic® (fig. 6), un implante diseñado para minimizar el riesgo de perimucositis y periimplantitis, que traslada el gap de conexión a la zona supragingival, dejando una zona para el sellado biológico, impidiendo así el acúmulo de bacterias, inevitable en los gaps de conexión subgingivales. En la fig. 7 vemos una comparativa entre un implante convencional de conexión submucosa (a la izquierda) y el nuevo implante Morphologic®, con conexión supragingival (a la derecha). La preservación del espacio adecuado para que el organismo establezca un correcto sellado biológico permite, además, evitar la clásica reabsorción ósea crestal del implante, manteniendo estables los niveles óseos iniciales (fig. 8). La odontología es una profesión muy compleja, y nos obliga a aprender constantemente nuevas técnicas y protocolos que nos permitan resolver de forma sencilla las situaciones clínicas incómodas que se nos presentan a diario.