TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA ENDOMETRIOSIS GRAVE Andrés Sacristan

INTRODUCCION Desde 1899 con los trabajos de Russell en el ovario, la endometriosis se define como la "presencia de tejido endometrial, glándulas y estroma, fuera de la cavidad uterina". En la década de los 90, se define el termino de endometriosis profunda para las lesiones que infiltran mas de 5 mm el tejido retroperitoneal afectando a los órganos subyacentes (2). La endometriosis es una enfermedad ginecológica común que afecta aproximadamente al 10% de las mujeres durante su edad reproductiva. (Askenazi 1997). Los costes anuales de endometriosis en asistencia sanitaria y los producidos por pérdida de la productividad se han estimado en 2801 y 1023 dolares por paciente, respectivamente. Estos costes son considerablemente más altos que los relacionados con la enfermedad de Crohn o con la jaqueca (19).

CLINICA Dos síntomas son los principales dentro de esta enfermedad: Dolor pélvico e infertilidad. Si bien esta claramente demostrado la relación entre dolor pélvico y la presencia de implantes endometriosicos, no existe relación directa entre la magnitud del dolor y la gravedad de la enfermedad. En la actualidad desde el punto de visa reproductivo muchos clínicos recomiendan la práctica de técnicas de reproducción asistida (TRA) en pacientes con infertilidad y sospecha de endometriosis sin una evaluación laparoscópica. Sin embargo con esta práctica no podemos confirmar la presencia de endometriosis como origen de la infertilidad, y los tratamientos a realizar van a conllevar peores resultados además de una posible progresión de la enfermedad (31) Se debe recordar que la prevalencia (34) de la endometriosis en pacientes infértiles varía entre un 25-50%

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La tasa de embarazos está claramente disminuida en pacientes con endometriosis no solo por el efecto inflamatorio local, sino por la peor calidad ovocitaria, peor calidad de los embriones conseguidos y una menor tasa de implantación (35). Estamos ante un problema complejo y ante la falta de estudios prospectivos adecuadamente randomizados y no existe por tanto un consenso sobre la mejor conducta a llevar a cabo. Varios autores consideran que se debe recomendar a estas pacientes estériles un abordaje laparoscópico para tratamiento de la endometriosis, en especial para áquellas con sospecha de endometriosis grave y con varios ciclos de FIV fallidas y antes de la oferta de una donación de ovocitos. Los beneficios del tratamiento quirúrgico de la endometriosis en pacientes estériles han sido ampliamente documentados. (22,36). Si bien también existen trabajos con opinión contraria (37,38). Estos últimos han sido criticados en base a que en muchos casos el diagnostico de endometriosis se realiza exclusivamente con ecografía, el tratamiento en ocasiones es solo mediante coagulación de los focos, y la manifiesta imposibilidad de resección completa del endometrioma.

CLASIFICACION Quirúrgica Es importante en toda documentación postquirúrgica procesos

no solo un listado de los

quirúrgicos

practicados,

sino

además una clara descripción anatómica de las lesiones objetivadas que debe ir más allá de la clasificación de la AFS. Que si bien tiene una buena relación con el pronóstico reproductivo, tiene escaso valor desde el punto de vista de la resolución-recurrencia del dolor, grado de dificultad quirúrgica y riesgo de complicaciones y recidivas.

Nosotros

recomendamos la clasificacion de Adamyan (1993) (www.danmartinmd.com)

DIAGNOSTICO PREQUIRURGICO 1.- De sospecha: El examen pélvico mediante exploración vaginal y rectal por parte del ginecólogo debe ser la base del estudio una paciente con posible

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Reproducción endometriosis. En casos moderados de endometriosis no existe absoluta necesidad de uso de todo un arsenal de pruebas de imagen dado que diagnostico y tratamiento se puede llevar a cabo en el mismo acto quirúrgico. Existe una gran correlación (39) entre el tamaño del nódulo palpado y la posibilidad de lesión ureteral, así lesiones de más de 30 mm suponen un riesgo de afectación ureteral e hidronefrosis del 11% .

Por tanto ante grandes lesiones

rectovaginales o laterales sí debe investigarse preoperatoriamente mediante las diferentes técnicas de imagen disponibles la posible afectación severa del uréter y/o trayecto intestinal distal para una adecuada preparación de la posible cirugía a practicar. Todo ello facilitara la comprensión por parte de la paciente de la severidad de los síntomas y la complejidad, riesgos y secuelas posibles del tratamiento quirúrgico. Si bien el conocimiento previo de la extensión de la enfermedad ayudaría a la mejor preparación del acto quirúrgico, el estudio de Coronado (23) objetiva que en pacientes que necesitaron colectomía solo 2/74 tenían biopsia positiva en la colonoscopia y solo 18/73 presentaban alteración en el estudio de bario previo. Por lo tanto la verdadera extensión y gravedad de la enfermedad y la radicalidad del tratamiento a llevar a cabo no se podrá saber hasta el acto quirúrgico. 2.- De certeza:

Sólo se debe emitir un diagnóstico de certeza tras la

observación directa del implante, asociado a una confirmación anatomopatológica.

TRATAMIENTO Las terapéuticas deben encaminarse al tratamiento del dolor y la restauración de la función reproductora mediante la eliminación de los implantes y la reconstitución de la anatomía pélvica alterada. Ningún tratamiento ha conseguido, hasta la fecha, erradicar la enfermedad evitando la progresión o recurrencia de la misma. Históricamente la endometriosis se ha considerado

como un proceso

endocrinológico sobre la creencia errónea de que el hipoestrogenismo podría controlar el desarrollo de esta enfermedad. No hay evidencia científica de que la extirpación de los órganos pélvicos y los bajos niveles de estrógenos eliminen definitivamente la enfermedad. La estrategia quirúrgica deberá estar relacionada con la situación clínica de la paciente (dolor, esterilidad), edad, deseo reproductivo y tratamientos previos.

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Tratamiento médico Endometriosis: El tratamiento médico en base a los fundamentos históricos se ha centrado en el uso de pautas de castración medica que aunque pueden inducir una quiescencia temporal de las lesiones activas, este efecto supresivo hormonal se ha demostrado inefectivo, con efectos secundarios mal tolerados y con una alta tasa de recurrencias. El tratamiento médico puede ser una alternativa a la cirugía en aquellos casos con gran riesgo de complicaciones, donde la morbilidad supera los beneficios de una operación radical. El uso de anovulatorios de baja dosis y en especial el uso del DIU de levonorgestrel “Mirena” puede ser de utilidad para el tratamiento sintomático del dolor a largo plazo en mujeres sin deseo inmediato de descendencia y evitar o minimizar el número de cirugías (5,20). Si bien en la revisión de la Cochrane los autores concluyen que existe limitada evidencia sobre si el LNG-IUD reduce el dolor tras la cirugía por endometriosis (15). También de las revisiones de la Cochrane se concluye que no existe suficiente evidencia sobre el papel de los anticonceptivos orales para mejorar el dolor de las mujeres con endometriosis en comparación con otros tratamientos (16). Por otra parte el tratamiento médico no debe ser prescrito con vistas a mejorar tasas de gestación dado que ha sido bien definida su nula influencia en el pronóstico reproductivo. Tratamiento quirúrgico y tratamiento médico asociado. No hay Evidencia suficiente, para llegar a la conclusión de que la supresión hormonal en asociación con la cirugía por endometriosis se asocie a un beneficio significativo de la sintomatología (6). Únicamente las mujeres estériles operadas de endometriosis pueden beneficiarse antes de la reproducción asistida del tratamiento con análogos de la hormona gonadotropa, aumentando las tasas de embarazo (21).

Tratamiento Quirúrgico En los últimos años ha habido un gran interés en la relación entre la presencia de endometriosis profunda y dolor de las pacientes, así como en clarificar el mejor manejo quirúrgico de estas pacientes (30). La cirugía de la endometriosis puede realizarse por vía laparotómica o laparoscópica. Sin embargo, hoy en día, la vía laparoscópica se considera como el “patrón oro” (1). El primer abordaje quirúrgico es crucial para el pronóstico. Tratamientos incompletos reducen la tasa de fertilidad e incrementa el riesgo de persistencia o 4

Reproducción recurrencia. Esto ha conllevado que en los últimos cinco años se manifieste un claro incremento de unidades especializadas a lo

largo de todo el país,

que está

permitiendo una mayor radicalidad de estas lesiones profundas y todo ello también gracias a las mejoras en los equipos tecnológicos de videolaparoscopia, a la adquisición de mayores habilidades quirúrgicas y al más extenso conocimiento de la enfermedad por parte de la población medico ginecológica. Actualmente el grado de radicalidad en la cirugía es un tema controvertido. Lesiones endometriósicas profundas no siembre deber ser tratadas solo por el hecho de estar presentes. En ocasiones extensas lesiones infiltrantes en el fornix vaginal posterior son sólo hallazgos accidentales exploratorios y son totalmente asintomáticos. Estas lesiones no necesariamente son progresivas y por lo tanto pueden ser controladas sin tratamiento quirúrgico. TeLinde y Scott (1952) definieron como objetivos “la resección o fulguración de todo foco de endometriosis”. Existe consenso (nivel evidencia 4) en que las lesiones mayores de 5 mm deber ser siempre resecadas. En general se recomienda siempre resección de los implantes para confirmación histopatológica. El 90% de second-looks post resección de lesiones peritoneales NO presentaban adherencias (4). Para pacientes con expreso deseo de mantener su potencial fertilidad se debe considerar siempre una cirugía conservadora del aparato ginecológico.

Según la

revisión del la Cochrane el uso de cirugía laparoscópica en el tratamiento de la endometriosis mínima y leve mejora de forma evidente las tasas de éxito en la pacientes infértiles (7). La posibilidad de conseguir gestación mediante FIV en una paciente con endometriosis es un 50% menor que en aquellas con factor tubárico. (Meta análisis: Barnhart 2002). Los endometriomas aumentan riesgo infección en FIV. Y la tasa de embarazo acumulativo postquirúrgica en 12 meses

es similar en

pacientes asistidas con FIV o sin ella. (26) Otros autores en cambio no consideran necesario el tratamiento previo a la FIV aunque se obtenga menor número de ovocitos,

menor calidad embrionaria y menor

tasa de implantación, pero con unas tasas de gestación por FIV similares en pacientes con endometriosis o sin ella. ( Tinknen 2000,

García Velasco 2004, Wong 2004,

Kumbak 2008). Además el grupo de Fedele y colb. (2006) refiere de 1-5% de fallo ovárico tras quistectomía bilateral. Si se sospecha la presencia de una endometriosis profunda no debe recomendarse la práctica de una laparoscopia para diagnostico ó tratamiento exclusivo de endometriomas, sino que debe ser remitido a un centro de referencia para un

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tratamiento radical de primera intención (10). En las nuevas unidades de endometriosis que se están desarrollando se dispondrá de una adecuada comunicación y asesoramiento por parte de cirujanos colorectales y urológicos. En todo caso el ginecólogo especializado en endometriosis debe tender a adquirir la máxima experiencia en cuanto a resección y reparación de las lesiones rectosigmoideas, vesicales y ureterales. En la actualidad todos estos procesos pueden ser llevados a cabo dentro de unidades laparoscópicas avanzadas.

Técnica Quirúrgica para el manejo de la Endometriosis GRAVE 1.- El abordaje inicial y creación de pneumoperitoneo se llevara a cabo según protocolos de consenso nacional e internacional. Las puertas de entrada se localizaran según preferencias del cirujano. 2.- Estadificación de la enfermedad. 3.- Adhesiolisis completa y disección de espacios retroperitoneales con reconstruccion de la anatomía. 4.- Resección de los implantes endometriósicos:

A) Manejo de la endometriosis ovárica: El endometrioma ovárico >1cm no responde a tratamiento medico. Según la revisión 2008 de la Cochrane (32) la resección de la cápsula se considera, en la actualidad, el tratamiento de elección, en base a sus mejores resultados: mejoría sintomática con bajas tasas de recurrencia, bajas tasas de reintervención y alta tasa de fertilidad. Pero se necesitan más estudios para evaluar: el efecto nocivo en la función ovárica y el rendimiento de las ART después de estas cirugías. Debe intentarse la enucleación del endometrioma intacto, aunque su rotura durante la disección suele ser habitual. La irrigación con suero fisiológico caliente y aspiración repetitiva de la cavidad quística a través de un pequeño orificio de la capsula puede facilitar el plano de clivaje. En nuestra unidad tras el drenaje-aspiración del material intraquístico, practicamos quistectomía con hemostasia única sobre vasos importantes dejando el resto de puntos sangrantes a la coagulación espontanea. Con ello pretendemos destruir el menor número de folículos adyacentes. A continuación fijamos los ovarios a pared anterior para mejor abordaje del compartimento posterior

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Reproducción de la pelvis. Al final de la intervención se comprueba la hemostasia y se practica sutura para cierre del defecto ovárico. El estudio de Pellicano (24) objetiva una menor formación de adherencias con la hemostasia mediante sutura del ovario comparado con la hemostasia mediante energía bipolar y sin sutura del defecto ovárico. En general el tratamiento de los endometriomas debe realizarse de modo conservador siguiendo el protocolo de manejo de las masas ováricas. Únicamente en reintervenciones sobre el mismo ovario podrá ser recomendada una anexectomía unilateral previa disección ureteral en la fosa ovárica.

B) Abordaje de los nódulos en el Compartimento Anterior y Lateral.-: En caso de necesidad se practicara una apertura completa de la pared vesical que permita una más completa y segura resección del nódulo. Dichos nódulos suelen encontrarse cranealmente respecto al trígono, por lo que no es necesaria la cateterización ureteral previa a la sutura del defecto vesical, aunque se recomienda la identificación de los meatos ureterales. En caso de grandes resecciones vesicales es recomendable

la

colocación

de

catéteres

ureterales

previamente

o

intraquirúrgicamente por el servicio de urología. Cierre del defecto vía laparoscópica con Vycril 2-0. Control estanco con azul de metileno. Sondaje vesical 10-14 días... En caso de endometriosis ureteral (17) y necesidad de resección de segmento afectado, se procederá a practicar unión ureteral termino-terminal por vía laparoscópica previa espatulación con 4-6 puntos con vycril 4-0, previa colocación por urología de catéter doble-J durante 6 semanas. En muchos casos la resección de tejido periureteral, incluso el que llega a afectar a la muscular pero sin apertura de la mucosa, puede ser suficiente para solucionar la estenosis, siendo solo necesario dejar el catéter ureteral preventivo durante 4 semanas. Las pacientes con sospecha de endometriosis profunda deben ser informadas sobre los riesgos de la cirugía vesical y ureteral.

C) Abordaje de los nódulos en el Compartimento Posterior:El objetivo es la extirpación de estos nódulos con la totalidad del peritoneo fibrótico adyacente. Puede conllevar la extirpación de un disco de la pared-fornix posterior vaginal, así como la serosa y parte de la muscular o disco completo de la pared del recto. Las lesiones se localizan en la cara anterior y lateral de rectosigma.

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Estos nódulos con bandas fibrosas tienden a producir un efecto restrictivo sobre la luz intestinal. En caso de afectación apendicular, este debe ser extirpado, según técnica convencional laparoscópica. En caso de otras lesiones intestinales un cirujano de digestivo asesorá sobre la técnica y tipo de anastomosis a llevar a cabo.

Manejo conservador de la endometriosis rectovaginal: 1.- Se llevara a cabo una ureterolisis bilateral con resección del tejido endometriósico periureteral. A continuación se practicara disección de los espacios pararectales aislando los ligamentos uterosacros que serán seccionados al nivel engrosado por el tejido fibrótico y endometriósico infiltrante. Se debe intentar una disección y preservación de la inervación simpatica y esplacnica (nerve sparing surgery según Landi y colb.) que evite su sección durante la extirpación de los ligamentos uterosacros. Ello evitara complicaciones sobre la funcionalidad de la vejiga y recto (27,28). 2.- El abordaje puede realizarse: a) sobre la cara anterior de recto; disecando el tejido fibroso-endometriósico mediante incisión en la serosa rectal hasta llegar a tejido sano. A continuación estas placas o nódulos se irán diseccionando dejándolas fijas a cara posterior de cérvix y vagina, hasta llegar a tejido sano dentro del tabique rectovaginal, consiguiendo una movilización completa del recto. b) sobre la cara posterior del istmo uterino y peritoneo lateral de Douglas, dejando el nódulo pegado al recto para extirpación total durante la resección rectosigmoidea. Algunos autores, ante nódulos de gran tamaño, realizan una bipartición del nódulo para un manejo más fácil. 3.- Resección en bloque, mediante electrodo eléctrico, de todo el nódulo que incluiría el tejido endometriósico periureteral, ligamentos uterosacros, nódulo rectovaginal y vagina. En ocasiones es posible encontrar un espacio de clivaje que permite resecar el nódulo sin resección de la mucosa vaginal. Una vez extraídos todos los nódulos y los endometriomas resecados se procede a la sutura laparoscópica del defecto vaginal. En casos de perforación rectal durante la resección de estos nódulos profundos con defectos de menos de 20 mm se puede cerrar con suturas. El resultado será la de una

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Reproducción resección discoide de la totalidad de la pared rectal. El recuerdo de la imagen de “iceberg” en relación a la infiltración del nódulo, debe tenerse en cuenta tanto en lo que respecta a la superficie peritoneal como en cuanto a su grado de penetración. Por ello los implantes pueden ser resecados con pequeños defectos en la mucosa rectal. En caso de defecto de continuidad de más de 20 mm, mas de una perforación, nódulos de más de 20 mm de tamaño, múltiples nódulos o en caso de lesiones superficiales de gran extensión en la pared rectal que provocan cierto grado de obstrucción se recomienda la resección total rectosigmoidea y anastomosis mecánica termino-terminal. Posteriormente comprobamos el cierre estanco del defecto con azul de metileno.

Manejo radical de la endometriosis rectovaginal: Para pacientes con varias intervenciones previas por endometriosis o con sospecha de adenomiosis (presencia de tejido glandular y estroma en miometrio, a una distancia mayor de 2,5 mm de la basal y rodeado de hipertrofia muscular) y cumplido deseo de fertilidad, una histerectomía total extrafascial con doble anexectomía y con especial dedicación a la resección de todos los nódulos profundos suele ser el tratamiento recomendado. Se debe evitar la idea errónea que la simple castración quirúrgica resolverá siempre y definitivamente la enfermedad. Existe una recomendación de todos los autores de preservar tejido ovárico en mujeres de menos de 40 años. Especial interés tiene la tendencia actual a preservar los ovarios con independencia de la edad, dado el mayor riesgo de muerte de origen cardiovascular en mujeres a las que le son extirpados (29).

Resultados: Como en muchos tratamientos quirúrgicos no existen trabajos adecuadamente randomizados en relación a la radicalidad de la resección en la endometriosis profunda, sin embargo existen múltiples trabajos retrospectivos que objetivan buenos resultados (12). Las tasas de fertilidad tras cirugía de endometriosis grave varían entre el 43% en trabajos de Redwine (13), el 48% en trabajos de Koh y el 62% publicado por el grupo de Nezhat (22). El tratamiento quirúrgico siguiendo los principios expuestos consigue el alivio sintomático en un 70-95% de las mujeres afectas. La recurrencia sintomática en la

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primera revisión del grupo de Donnez y colb. de 1997 era de 4% de dolor pélvico y 2% de dispareunia. En el estudio de Shakiba (33) en Cleveland 2008, de 7 años de seguimiento, fue necesaria una nueva intervención quirúrgica en el 35% de las pacientes que recibieron solo cirugía conservadora, en el 23% de las que preservaron los ovarios durante la histerectomía y en el 8% a las que se extirpo útero y ovarios además de todos los focos endometriósicos. Por tanto la persistencia o recurrencia de sintomatología en pacientes adecuadamente tratadas está siendo manifestada en la literatura y posiblemente infracomunicada. Varios autores llaman la atención de que la obliteración del fondo de Douglas solo conlleva verdadera invasión de la pared intestinal en el 25% de los casos. Sobre estos números la mayor parte de los autores especializados practican un 5-20% de resecciones intestinales segmentarias, un 25-30% de resecciones discoides completas de la pared con sutura y un 50-70% de resección parcial de la pared (25). El hecho de que cada vez mayor numero de cirujanos colorectales laparoscopistas asisten en unidades de endometriosis esta conllevando en los últimos años un incremento de las resecciones segmentarias disminuyendo las resecciones discoides con sutura posterior dado que el índice de complicaciones graves es similar: 10-15% para resecciones medio-altas (25,40); y con la idea de que la resección radical podría disminuir la repetición de cirugías sobre el recto (18). Por otra parte las complicaciones o secuelas funcionales de la vejiga, recto o alteraciones en la sexualidad presentan una tasa mucho más alta en las resecciones intestinales (25). Se necesitan más investigaciones para cerrar las controversias sobre el mejor manejo y grado de radicalidad de la endometriosis en el recto.

CONCLUSIONES La endometriosis es la enfermedad más común en las mujeres y su prevalencia es superior al cáncer de mama, cáncer de cérvix , las enfermedades de trasmisión sexual y la diabetes. La endometriosis ha sido elegida en algunos foros internacionales como “el reto de nuestro época” , debido a que a pesar de la gran cantidad de información científica publicada anualmente la etiología de la enfermedad permanece sin resolver, su patología discutida y en muchos casos una falta de consenso sobre su tratamiento. La “píldora mágica” para el tratamiento de la endometriosis seria aquella que aliviara el dolor y curara la infertilidad sin inhibir la ovulación o la menstruación y sin

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Reproducción efectos secundarios. Todo ello conllevaría un cambio en el manejo actual de la endometriosis, abandonando la cirugía a favor del tratamiento médico. Sin embargo hasta la fecha este medicamento no existe. La cirugía radical de la endometriosis grave puede curar hasta 50% de las pacientes y conducir a una eliminación de la sintomatología en más del 75% de los casos si se lleva a cabo por cirujanos apropiadamente entrenados y dentro de unidades especializadas multidisciplinarias. En dichas unidades las mujeres podrán recibir la ayuda para comprender y tratar esta enfermedad, ya reconocida como incapacitante por nuestra sociedad y administración.

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