Trombolisis en ACV ¿Sueño o Realidad? Enfoque Pre Hospitalario

Carlos Malpica Coronado Cap. Cuerpo de Bomberos Voluntarios del Perú Jefe de Operaciones DIRSAN www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

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Generalidades z “El

cuadro que genera más impotencia es “ver” y solo “ver” el ingreso de un paciente víctima de ACV y solo continuar viéndolo...” z A pesar de los muchos problemas de salud que persisten todavía en nuestras sociedades; la intención es poder tener una alternativa que brindar a los pacientes con ACV. www.reeme.arizona.edu

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Generalidades z Si

bien es cierto no es la panacéa la trombolisis en ACV, hagamos lo mejor de nosotros para brindarle una “oportunidad” al paciente... z Es más económico para los países Latinoamericanos, tratar el ACV en su fase aguda, que tratar sus secuelas y complicaciones... www.reeme.arizona.edu

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Introducción z El

concepto en general ha cambiado... en 1996 era considerada la fibrinolisis en ACV dentro de las tres horas, una recomendación Clase II b... En la actualidad, según las Guías 2000 se le señala como una recomendación Clase I, por los niveles de evidencia encontrados. www.reeme.arizona.edu

¿Por qué los Pacientes son Excluídos? Calgary, Octubre 1996 - Diciembre 1999

2165 pacientes referidos

(690) 31,9 % hemorrágico 1168 ACV isquémicos

(307) 14,2 % TIA

53,9 %

314 isquémicos < 3 h

26,9 %

(854) 73,1% Muy tarde!! 16 rt-PA I.A. 13 % ACV leve / 18 % dudoso + 42 % No Elegible

98 pacientes Muerte o dependencia: 31 % Barber et al. Neurology. 2001;56:1015-1020 www.reeme.arizona.edu

84 pacientes tratados con rt-PA i.v. < 3 horas ( 27% y 7,2% del total de ACV‘s Isq.

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ACV en el Pre Hospitalario z DETECCIÓN ,Identificación

Rápida. - ¿Candidato a Trombolisis?. z DESPACHO ,Evaluación Rápida (con notificación previa de llegada). z DERIVACIÓN ,Traslado al Centro Referencial.

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Terapia Fibrinolítica: Criterios de Inclusión Si / No Lista de Verificación Todos los “SI” deben ser verificados antes de usar fibrinolíticos. SI † ¿Edad 18 años o más?. † ¿Diagnóstico clínico de ACV isquémico que produce un déficit neurológico agudo mensurable?. † ¿Tiempo de comienzo de los síntomas bien establecidos a 15 segundos. www.reeme.arizona.edu

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Terapia Fibrinolítica: Criterios de Exclusión (Continuación) Si / No Lista de Verificación Todos los “SI” deben ser verificados antes de usar fibrinolíticos. SI † ¿Cirugía intracraneal, traumatismo craneo-encefálico grave o ACV previo dentro de los 3 meses?. † ¿Cirugía mayor o traumatismo grave dentro de los 14 días? † ¿Punción arterial reciente en un sitio no compresible?. † ¿Punción Lumbar dentro de los 7 días? † ¿Antecedentes de hemorragia intracraneal, MAV o aneurisma?. www.reeme.arizona.edu

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Terapia Fibrinolítica: Criterios de Exclusión (Continuación) Si / No Lista de Verificación Todos los “SI” deben ser verificados antes de usar fibrinolíticos. SI † ¿Convulsión presenciada al comienzo del ACV?. † ¿IAM reciente?. † ¿Permanece la presión sistólica por encima de 185 mm Hg o la presión diastólica por encima de 110 mm Hg en determinaciones reiteradas en el momento del tratamiento?. (¿O se requirió tratamiento agresivo para reducir la PA a estos límites?)

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Diferentes Causas de Colapso y Déficit Neurológico Focal z z z z

ACV Hemorrágico ACV Isquémico Trauma Cervico / Cráneo Cerebral. Encefalopatía Hipertensiva

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z z z z z

Masa Intracraneal Meningitis / Encefalitis Convulsiones Migraña Alteraciones Metabólicas (incluídas hipoglicemia o hiperglicemia, sobredosis de drogas)

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1. DETECCION z

Menos del 10% de las víctimas de ACV recibió algún tipo de información (signos y síntomas) previa al evento. z Los ACV son INDOLOROS y de comienzo silencioso. - Debilidad facial. - Leve problema al hablar o comer. - Mareos ligeros. z Los signos pueden ser más severos: - Parálisis de una extremidad. - Vértigo incapacitante. - Pérdida del estado de conciencia. z Los signos y síntomas leves pueden pasar inadvertidos para el paciente, los familiares y amigos. www.reeme.arizona.edu

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2. DESPACHO z z z

z

z z

Acceso a un servicio médico de urgencias. En sospecha de un ACV no llame a su médico de cabecera y menos a un especialista, perderá minutos valiosos!!!. El traslado del pacientes por sus familiares demora más que el traslado por un servicio médico de urgencias competente. Aunque se requiere experiencia, un operador desde una central de urgencias puede identificar los signos de alarma y brindar el apoyo y orientación a los espectadores. Es recomendable usar protocolos para identificar los signos de alarma. Poco más del 50% de operadores identificaron pacientes con ACV. www.reeme.arizona.edu

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3. DERIVACION z

Objetivos:

z

Identificar rápidamente los signos y síntomas que indican un ACV. z Apoyar las funciones vitales z Trasladar rápidamente a la víctima a un centro receptor apropiado. z Notificar la llegada del paciente al centro que lo recibirá.

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Acciones Críticas en el Pre Hospitalario z z

z z z z z

Reconocer los signos de un TIA y un ACV. Efectuar un examen neurológio rápido: z Escala Pre Hospitalaria de Cincinnati. z Escala de Investigación de ACV de Los Angeles. Determinar (*) la hora de comienzo de los síntomas. Trasladar rápidamente al paciente a un Centro de Stroke. Evaluar y apoyar la función cardio-respiratoria. Determinar el nivel de Glucosa y dar tratamiento.(*). Notificar precozmente al hospital receptor de la posible víctima de ACV. www.reeme.arizona.edu

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Escala Prehospitalaria para Stroke (Cincinnati) 3 Componentes: z Asimetría Facial (pida al paciente que le muestre sus dientes y sonría). z Déficit Motor (pida al paciente que extienda los brazos, palmas abajo y con los ojos cerrados. z Hablar (pida al paciente que repita): “Tu no puedes enseñar a un viejo perro nuevos trucos”

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Detalles de la Asimetría Facial

4 3 2 1

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Detalles del Déficit Motor

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Siglas Importantes z

z

NINDS = National Institutes of Neurological Disorders and stroke. (Instituto Nacional de Transtornos Naurológicos y Accidente Cerebrovascular de EUA). LAPSS = Los Angeles Prehospital Stroke Screen. ( La Investigación Prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Los Angeles).

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Escala LAPSS z z z z z

Evaluación de síntomas neurológicos agudos, no comatosos, no traumáticos. 6 Criterios. Sensibilidad de 93%. Especificidad de 97%. Recuerde: “Aunque el paciente no cumpla todos los criterios, puede estar sufriendo un ACV”.

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Escala LAPSS z 1. 2. 3. 4. 5. 6.

CRITERIOS Edad > 45 años. Sin antecedentes de convulsión o epilepsia. Tiempo de evolución de los síntomas < de 24 horas. Al comienzo, el paciente no está en silla de ruedas ni postrado. Glicemia entre 60 y 400 mg. Asimetría evidente.

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Escala LAPSS Criterios

Si

Desconocido

No

1. Edad > 45 años. 2. Sin antecedentes de convulsiones o epilepsia. 3. Tiempo de evolución de los síntomas < de 24 horas. 4. Al comienzo, el paciente no está en la silla de ruedas ni postrado. 5. Glicemia entre 60 y 400 mg. 6. Asimetría Evidente (Derecha vs. Izquierda) en cualquiera de los tres siguientes 3 signos (debe ser unilateral) :

Igual

Debilidad Der. Debilidad Izq.

Sonrisa / Gesticulación Facial

Asimetría

Asimetría

Prensión

Presión débil

Presión débil

Sin presión

Sin presión

Desciende

Desciende

Cae con rapidez

Cae con rapidez

Fuerza del miembro superior

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Algoritmo para Infarto Cerebral Agudo Sospecha de Stroke

9Detección 9Despacho 9Derivación 9Dintel de la Puerta

Asistencia Inmediata: