Tuberculosis pulmonar Tuberculosis pulmonar multirresistente multirresistente

Casos clínicos SCFC 15 de marzo de 2016 Marta Maialen Mediavilla García Beatriz Zurita Alonso

Caso clínico enfermedades infecciosas 1

Presentación del caso Hombre de 57 años, natural de España, vive en Brasil hace 40 años, regresa a España hace 4 meses. Antecedentes: - HTA: atenolol 50 mg/dia - TBC tratada en Brasil en 2011 (tratada 8 meses). 07/02/14: Urgencias HSCSP - Fiebre + escalofríos (1 mes) intermitentes, ceden con antitérmicos. - Tos + escasa expectoración. - Episodio de esputo + sangre hace unos meses. - Orina oscura sin disúria. - Pérdida >15kg en los últimos 4 meses (↓17%). - Vive en albergues y lugares con hacinamiento. Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.

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Presentación del caso 07/02/14: Esputo expectoración espontánea • Ziehl-Neelsen de muestra directa (urgente): BAAR+. • Detección ácidos nucleicos (PCR): M.tuberculosis complex: POSITIVO.

OD: Reactivación tuberculosis

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Diagnóstico

Anamnesis y exploración física

Debemos sospechar de TB pulmonar si síntomas respiratorios durante > 2-3 semanas Técnica diagnóstica DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO

Prueba de la tuberculina (PT)

Descripción Prueba de la tuberculina Es la prueba estándar

Ventajas

Desventajas

Bajo coste Sencilla

Baja especificidad Subjetividad Baja sensibilidad (inmunodep.) No privacidad Requiere 2ª visita

Derivado proteico purificado (PPD) • Intradermoreacción (técnica de Mantoux) • Inmunidad celular Determinación de Dos• pruebas comercializadas: Específica Lectura a las 72 horas interferón -ϒ Objetiva • Prueba positiva QuantiFERON -TB Goldsi In-Tube (ELISA) Estándar induración ≥5 mm (ELISPOT) T-SPOT-TB Privacidad (individuo inmunocompetente no vacunado) Tres muestras de esputo recogidas en días consecutivos (alternativa: broncoscopia) • Periodo ventana: 8-12 sem •

®

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

®

Mayor coste

Baciloscopia: detección de bacilos alcohol-ácido resistentes (BAAR)

Técnicas de tinción más empleadas: Ziehl-Neelsen Auramina-Rodamina

Rápida Sencilla Accesible

Poco sensible (5000-10000bact/ml) Poco específica

Aislamiento por cultivo

Prueba de referencia Medio : Löwestein-Jensen Permite realización de ANTIBIOGRAMA (mét. proporciones)

Sensible (10 bact/ml)

Técnica lenta (2-6 sem)

Técnicas moleculares (PCR)

Amplificación de fragmentos genéticos directamente en la muestra clínica

Rápida Sensible

No estandarización universal (amplia variedad metodológica) Técnica complementaria

Radiografía simple tórax

Detección de alteraciones estructurales en pulmón: infiltraciones, adenopatías, derrames, condensaciones, cavitaciones, etc.

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Declaración a la Agencia de Salud Pública (EDO) 4 Estudio de contactos

Algunos datos de la TBC…..

En 2014, 9,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,5 millones murieron por esta enfermedad (de los cuales 140 000 fueron niños).

Tuberculosis notification rate by country. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)

En pacientes VIH, la TB es la principal causa de muerte (1 de cada 3 muertes). Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.

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Factores de riesgo § Contacto intenso y prolongado con un paciente infectado - Capacidad contagiante - Grado de intimidad/intensidad del contacto

§ Poblaciones más susceptible: ancianos, recién nacidos, inmunodeprimidos § Condiciones de vida insalubres o de hacinamiento § Desnutrición

Manifestaciones clínicas § TB pulmonar à síntomas respiratorios de varias semanas de duración: - Sudoración - Tos - Astenia - Expectoración - Anorexia - Dolor torácico - Pérdida de peso - Fiebre Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.

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07/02/14 Ingresa en medicina interna Hemodinámicamente estable. Saturación al aire 96%. Radiografía de tórax: infiltrado apical derecho y imagen sugestiva de caverna en pulmón izquierdo. Analítica: insuficiencia renal + leve alteración de la función hepática

Inicio de tratamiento Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.

Aislamiento respiratorio 7

Medidas de aislamiento Durante el ingreso : ü Duración mínima de tres semanas (ampliar en caso de pacientes bacilíferos, hasta tener 3 esputos con baciloscopia negativa obtenidos en días distintos) ü Habitaciones individuales ü Sistemas de protección individual (mascarillas, respiradores de seguridad biológica) ü Régimen de visitas restringido

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Tratamiento de la tuberculosis (TB) q Fármacos de primera línea: Fármaco

Mecanismo de acción

Ajuste por función renal /hepática

Principales efectos adversos

Observaciones

ISONIAZIDA (H)

• Inhibición de síntesis de ácidos micólicos. • Acción bactericida y esterilizante • Actúa sobre los bacilos intra/extracelulares.

No/No

Hepatotoxicidad Polineuritis Toxicidad gastrointestinal Toxicidad neurológica

Se metaboliza en el hígado mediante acetilación

RIFAMPICINA (R)

• Inhibe la síntesis de RNA. • Acción bactericida/esterilizante. • Actúa sobre los bacilos intra/extracelulares. • Otras rifamicinas: RIFABUTINA, RIFAPENTINA

No/ No

Hepatotoxicidad Trastornos GI Trombocitopenia Erupciones cutáneas

Pasa a líquidos orgánicos como orina, lágrimas y sudor, coloreándolos. Efecto inductor enzimático.

PIRAZINAMIDA (Z)

• Desconocido (¿Inhibición de síntesis de ácidos micólicos?) • Actúa sobre los bacilos intracelulares.

Sí/No (pero contraindicado en insuficiencia severa)

Hepatotoxicidad Artralgias Hipersensibilidad Hiperuricemia

Su incorporación al tratamiento permitió acortar la duración de éste

ESTREPTOMICINA (S)

• Aminoglucósido • Acción bactericida • Inhibe la síntesis de RNA-DNA

Sí/No

Vía IM Afectación del VIII par SEIMC. Protocolos clínicos: tuberculosis; 2010 craneal: vértigos Parestesias peribucales Hipersensibilidad

ETAMBUTOL (E)

• Bacteriostático • Inhibe la síntesis de RNA.

Sí/No

Neuritis óptica Hiperuricemia moderada Trastornos GI

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Fármaco complementario en fase inicial del tratamiento 9

Tratamiento de TB Ø Uso simultáneo de diversos fármacos Ø Dos fases de tratamiento: -

Inicial o intensiva De consolidación o continuación

Situación patológica Pulmonar y extrapulmonar

Pauta (meses) Tratamiento inicial de elección 2HRZE/4HR* Tratamientos alternativos 2HRZS/4HR

Situaciones especiales (gota, hepatopatía crónica grave)

2HRE/7HR

* Se recomienda ampliar a 7 meses el mantenimiento con HR en caso de cavitación y/o cultivo positivo a los dos meses de iniciar el

tratamiento y a 10 meses en caso de afectación del SNC

Ø Cuando el antibiograma demuestra sensibilidad a todos los fármacos se podría retirar E. Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.

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Tratamiento de la tuberculosis q Se recomienda utilizar las combinaciones farmacológicas de dosis fijas.

Fase inicial: 2 meses

Marca comercial

Composición

Pauta

Rifater®

(R 120+H 50+Z 300)

70 Kg

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30-50 Kg

3

50-70 Kg

4

Rimcure®

(R 150+H 75+Z 400)

3 veces/semana

PAUTA DIARIA vs INTERMITENTE

Fase de mantenimiento: 4 meses

ü Ofrecer siempre como primera la pauta diaria (TB pulmonar) Rimstar® (R 150+H 75+Zopción 400+E 275) ü Han demostrado similar eficacia pero el riesgo de resistencias > 70esKg mayor ü No recomendada la pauta intermitente de 2veces/semana ü Considerar pauta intermitente Rimactazid ® (R 300+H 150)de 3 veces/semana si: 40- 90 Kg Se requiere una terapia directamente observada (TDO)

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Rifinah®

(R 300+H 150)

40- 90 Kg 2

Tisobrif®

(R 600+H 300)

40- 90 Kg 1

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12/02/14 Resultados preliminares de microbiología PCR: detección de mutaciones (gen rpoB) responsables de resistencia a rifampicina. Pendiente de confirmar por antibiograma.

Mientras FG