Cas tibetà

Un pacient sa de 53 anys que ve a la consulta Pere Farràs i Serra Metge de família. CAP Callús. ABS Súria. ICS Pep Cañellas Isern Metge de família. CAP Balsareny. ABS Balsareny-Navàs. ICS

Ciutat de Berga, 5 de maig de 2012

1era visita: MOTIU DE LA CONSULTA – Home de 53 anys d'edat, que no hem visitat abans a la nostra consulta, excepte alguna urgència. Usuari de Medicina Privada habitualment. – Ve a la consulta d’atenció primària PER A LA PRÀCTICA D’UNA ANALÍTICA, ja que a la seva empresa el dia que van fer la revisió laboral no li van poder practicar perquè no estava en dejú. – La resta de la revisió de la qual no aporta documentació, refereix que era normal.

1era visita: MOTIU DE LA CONSULTA • És un home aparentment sa, gerent d'una empresa familiar d’àmbit autonòmic i en ocasions estatal del ram de les obres públiques i la silvicultura. • Nascut a Sud-Amèrica • Instal·lat al Bages des de fa molts anys: Manresa, Sant Mateu de Bages, Abrera- Baix Llobregat-, actualment viu a Súria, casat amb una noia filla del poble. Té 2 fills de 24 i 15 anys. • Es demana analítica

2na visita

Resultats analítica:

Paràmetres

data

HEMOGLOBINA

15,3

LEUCÒCITS

4.400

PLAQUETES

226.000

VSG

46

GLICÈMIA

282

HbA1C

10,9

COLESTEROL TOTAL

356

TRIGLICÈRIDS

220

HDL-COL

59

LDL-COL

253

GOT

88

GPT

79

GGT

757

TSH

8,86

ORINA

No fet

2na visita • Durant la visita es reinterroga al pacient, molt sorprès davant dels resultats de l’analítica, però en traiem que la mare havia estat diabètica i s'havia injectat insulina i ell s'havia pres metformina fa uns anys • No queda clar que l'analítica hagi estat feta en dejú. • Se li donen consells de canvi d'estil de vida i es demana nova analítica.

EL PACIENT NO HA TORNAT

Quina actitud prenem? • Cal trucar-lo?

• O no cal dir-li res ja que és plenament autònom?

Entrevista motivacional

Cercle de Prochaska i DiClemente

Entrevista motivacional

Model de sentit comú de representació de la malaltia Leventhal, Meyer, y Nerez, 1980; Leventhal, Zimmerman y Gutmann, 1984; Leventhal y Diefenbach, 1991

Model de sentit comú de representació de la malaltia

Pròpia Teoria sobre la malatia MALALTIA Propia construcció de la malaltia: diagnòstic, símptomes, durada, causes, conseqüències, plans d’acció per la curació

Model de sentit comú de representació de la malaltia

AMENAÇA SOBRE LA SALUT MALALTIA Reaccions emocionals davant del problema i posada en marxa d’estratègies per controlar emocions

Quina actitud prenem?

• Preocupat!! – Hem d'esperar que torni pel seu propi peu quan estigui convençut de voler fer tractament? – O potser el podrem tornar a visitar després de patir un ictus, un IAM o angina o una cetoacidosi diabètica?

• Ocupat

Quina actitud prenem?

Com podem motivar-lo?

És un cas perdut?

Quina actitud hem pres? •El podem trucar i donar-li hora. •Podem pensar que no li venim de grat com a metge i que s’hagi buscat la vida pel seu compte. •......................................

El malalt no ha respost a 2 trucades telefòniques efectuades al seu mòbil.

Als 7 mesos. 3era visita

3era visita MOTIU DE LA CONSULTA Dolor quan respira, amb febre de 3 dies d’evolució. Ha estat un temps al seu país per malaltia del pare.

3era visita EXPLORACIÓ: • Auscultació respiratòria: normal. • Exploració de la faringe: normal • TA:control TA. – Hora: 11:58, Esfingomanòmetre OMRON M6 Braç: dret. TA: 180/102 F.c: 75x' TA: 170/100 F.c: 75x' TA: 161/101 F.c: 75x' TA mitja: 170/101

• ECG: AQRS 0º// RS//PR 0,16//QRS 0,08. no alteració de la repolarització ni signes de isquèmia aguda (segons JR)

3era visita ANAMNESI: • Antecedents de púrpura de Schonlein-Henoch a la infància. • Glaucoma, pren lantanoprost • Mare diabètica, HTA, hipercolesterolèmia, glaucoma, coxartrosi (portadora de pròtesi de maluc), cataractes, possible polimiàlgia. • Pare HTA, Glaucoma, IRC, MPOC, intolerància a tramadol. • Té 3 germans dels que no coneixem antecedents.

3era visita

PLA: Sol·licitud de Rx de tòrax urgent. Programació de nova analítica Prescripció de paracetamol - codeïna Se li donen consells de canvi d'estil de vida.

4ta visita • Rx de tòrax urgent: – ICT al límit, sins costodiafragmàtics lliures, no imatge de condensació.

• TA: Hora: 9:05, Esfingomanòmetre OMRON M6 Braç: dret. TA: 160/102 F.c: 72x' TA: 157/100 F.c: 74x' TA: 156/101 F.c: 76x' TA mitja: 157/101. • Glicèmia: no vé en dejú. • Pes: 79,8. Talla: 173 IMC: 26,663 • Avaluació: Infecció respiratòria.

4ta visita • Hàbits tòxics – Tabac: • Ex-fumador de 1 paquet entre els 18 i els 29 anys • Des d’aleshores fumava “habanos i montecristos” en els dinars i sopars de feina (“sóc un ex-fumador social”)

– Alcohol: • Durant molts anys 3 gots de vi al dia i el cigaló • Els diumenges vermut a l’aperitiu i cava pel dinar. A la nit es sol acabar l’ampolla perquè no perdi el gas i es faci malbé. • Apart els dinars i sopars de negocis, en que es serveixen bons “crianzas” i “reserves”. • Actualment té por que l’enxampin els Mossos i beu amb moderació en els sopars o quan ha de conduir després.

Orientació diagnòstica: • • • • • •

HTA Insuficiència renal lleu , estadi I. Diabetis 2. (Fons d’ull normal) Hipercolesterolèmia greu Signes analítics d’hepatopatia Enolisme “social”

• • • •

Glaucoma. Hipotiroïdisme subclínic. Sobrepes. Ex-fumador

4ta visita Pla: •Seguir medicació.(lantanoprost + parac-codeïna) •Iniciem Metformina 850 1-1-1 •Iniciem simvastatina 20 0-0-1. •Reduir alcohol. •Deixar els últims cigars. •Pendent de Holter TA (MAPA) •Pràctica d’AMPA a domicili amb esfingomanòmetre OMRON

5ena visita MOTIU: • Resultats de nova analítica. • Control IRA: bé • Aporta AMPA: – 9 dies amb mesures >150/102.

• Glicèmia capil·lar: 186. Pes: 79,2 • Sol·licita prescripció electrònica de Xalatan

5na visita

Paràmetres

Data 2

Data 1

HEMOGLOBINA

14,6

LEUCÒCITS

8.300

4.400

PLAQUETES

221.000

226.000

VSG

25

46

GLICÈMIA

182

282

HbA1C

8,9

10,9

COLESTEROL TOTAL

306

356

TRIGLICÈRIDS

206

220

HDL-COL

57

59

LDL-COL

208

253

GOT

76

88

GPT

58

79

GGT

369

757

TSH

7,35*

8,86

CREATININA

1,44

F.G MDRD glomerular

55 ml/mi.

ORINA urocultiu

negatiu

Microalbuminúria

50 mg/l

Microalb/creatinina

80,61

Glucosuria

+

Resultats analítica: 15,3

No fet

MAPA (20/8/2010) TA inicial

TA: 216,5/127,5

TA Màxima

TA: 227/136

TA Mínima

TA: 142/88

TA Mitja

TA: 183/115

TA de 9 a 21 h

TA mínima 167/102 TA màxima 227/136 TA mitja 189/121

TA de 21 a 9 h

TA mínima 142/88 TA màxima 202/128 TA mitja 177/109

Pla • Iniciem ramipril 2,5 mg 1-0-0 i control a les 3 setmanes per valorar el tractament. • Afegim segon fàrmac a Metformina 850 11-1 • Augmentem simvastatina a 40 0-0-1 • Parlem de la importància de la dieta hiposòdica i l’exercici.

6ena visita 23/8/10. • Als 3 dies torna. Refereix mala tolerància a Ramipril. • Ho relaciona amb basques i vòmits (?) • Es prescriu enalapril 5 mg/ 24 hores, si el tolera als 5 dies augmentarà a 2-0-2

7ena visita 15/9/2010. • Tolera enalapril 5 mg 2-0-2 • AMPA 150-142/100-94 • Demana una monodosi • Pla: – lisinopril 20 + hidroclorotiazida 12,5 1-0-0 – Zomarist 50/100 1-0-1 – Simvastatina 40 0-0-1

8ena visita 8/10/2010. • Lisinopril 20 + hidroclorotiazida 12,5 • AMPA 160/103 • Refereix que lisinopril/Hct li ha fet vòmits: es retira • Pla: amlodipino 5 0-0-1

9ena visita 11/11/2010. • Pren amlodipino 10 (!!). • AMPA: 138/92 als matins. 129/85 a la tarda. • Resultat Ecografia abdominal: Esteatosi hepàtica. • El pacient reconeix ingesta de 120g enol, ha disminuit consum a 28 g/dia

11ena visita

Paràmetres

7/11/2010

Data 2

Data 1

HEMOGLOBINA

14,2

14,6

15,3

LEUCÒCITS

9.900

8.300

4.400

PLAQUETES

216.000

221.000

226.000

VSG

26

25

46

GLICÈMIA

173

182

282

HbA1C

6,7

8,9

10,9

IFCC

40,98

COLESTEROL TOTAL

222

306

356

TRIGLICÈRIDS

58

206

220

HDL-COL

56

57

59

LDL-COL

154

208

253

GOT

59

76

88

GPT

60

58

79

GGT

153

369

757

TSH

7,04*

7,35*

8,86

CREATININA

1,23

1,44

F.G MDRD glomerular ORINA urocultiu

55 ml/mi. negatiu

negatiu

Microalbuminúria

50 mg/l

Microalb/creatinina

80,61

Glucosuria

-

+

No fet

9ena visita 11/11/2010. Pla : – Es retira amlodipino i es prescriu amlodipino 5 + valsartan160 en monodosi. – Es retira Simvastatina 40 0-0-1 – Efficib 50/100 1-0-1 – Atorvastatina 40 0-0-1 – Xalatan – I l’aspirina?????

10ena visita 7/3/2011. • Pren amlodipino 5 + valsartan160 en monodosi. • AMPA: 1/3 dels dies >140 • Pla : amlodipino 5 + valsartan160 + HCT 12,5 en monodosi.

AMPA 12/4/2011

11ena visita 7/3/2011. • Pren amlodipino 5 + valsartan160 + HCT 12,5 en monodosi. • AMPA: 1/3 dels dies >140 • Pla : amlodipino 5 + valsartan160 + HCT 25 en monodosi. --------------------------------------------------------• En control de 26/4/12: AMPA: 126/84

12ena visita • Fa 6 mesos que no vé a la consulta • A l’estiu va demanar hora, el titular estava de vacances i no va acudir a visita • Explica que amb la crisi ha passat molta tensió, no fa obres públiques i ha hagut d’acomiadar 12 treballadors. • Vé a renovar la prescripció electrònica. • Assegura haver cumplimentat dieta i fàrmac.

11ena visita

Paràmetres

17/4/2012

7/11/2010

Data 2

Data 1

HEMOGLOBINA

14,6

14,2

14,6

15,3

LEUCÒCITS

8.900

9.900

8.300

4.400

PLAQUETES

208.000

216.000

221.000

226.000

VSG

28

26

25

46

GLICÈMIA

147

173

182

282

HbA1C

5,9

6,7

8,9

10,9

IFCC

40,98

COLESTEROL TOTAL

209

222

306

356

TRIGLICÈRIDS

75

58

206

220

HDL-COL

52

56

57

59

LDL-COL

142

154

208

253

GOT

46

59

76

88

GPT

53

60

58

79

GGT

102

153

369

757

TSH

6,03*

7,04*

7,35*

8,86

CREATININA

1,26

1,23

1,44

F.G MDRD glomerular

ORINA urocultiu

55 ml/mi.

negatiu

negatiu

negatiu

Microalbuminúria

50 mg/l

Microalb/creatinina

80,61

Glucosuria

-

-

+

No fet

AMPA 26/4/2012

Que fem amb la LDL? Afegim aspirina?

Fi