Unidad de dolor precordial Generalidades y aspectos técnicos

Generalidades El electrocardiograma es la herramienta de diagnóstico cardiológico más utilizada, tanto en el paciente cardiópata como en la población general con fines de escrutinio.1 El electrocardiograma es el estudio de elección en la valoración de un paciente con dolor torácico agudo. En realidad, la clasificación de los síndromes isquémicos coronarios agudos se basa en el análisis del segmento ST, según el desplazamiento del punto J y del propio segmento, respecto a la línea isoeléctrica: 1) con elevación del segmento ST, y 2) sin elevación (o con depresión) del segmento ST. La implementación de una técnica estándar para la adquisición del electrocardiograma consiste en la aplicación de una serie de pasos que aseguren la colocación correcta de los electrodos y derivaciones electrocardiográficas.2 La finalidad de la técnica es garantizar la validez del electrocardiograma como una herramienta diagnóstica, de la cual habrán de derivarse decisiones pronósticas y terapéuticas.3,4 El electrocardiograma de doce derivaciones no explora adecuadamente al ventrículo derecho y a la región dorsal o posterior del izquierdo. Para ello es necesario obtener derivaciones del lado derecho del tórax anterior así como derivaciones torácicas posteriores (círculo torácico), con el fin de tener un panorama más completo de la actividad eléctrica del corazón.5 El círculo torácico se emplea para valorar la extensión de un infarto de miocardio y se debe practicar en forma rutinaria en caso de un infarto de miocardio de la región inferior.6 Con frecuencia es necesario recurrir a ciertas modificaciones en la técnica de adquisición con el propósito de obtener la mayor información que el método pueda brindar.7 Estas corresponden a las derivaciones modificadas de tórax y al empleo de un formato alternativo para el despliegue del trazo electrocardiográfico conocido como ordenado o Cabrera. Círculo torácico Los parches mediante los cuales se adquirieron las derivaciones V1 a V6 se dejan en su sitio para servir como referencia anatómica. El paciente adopta la posición de decúbito lateral derecho y se colocan parches para las derivaciones V7 a V9 izquierdas de acuerdo a la siguiente localización: V7, a la misma altura de V6 en la línea axilar posterior; V8, a la misma altura de V7 en el ápex de la escápula; V9, a la misma altura de V8 en la línea paravertebral izquierda. Una vez colocados los parches se conecta el cable de V1 al parche localizado en la posición de V7, el cable de V2 al parche situado en V8 y el cable de V3 al parche localizado en V9. Se toma el trazo electrocardiográfico en las derivaciones V1-V3 y se rotula sobre el papel de acuerdo a la derivación obtenida.

Para las derivaciones derechas se regresa a la posición de decúbito supino. A continuación, se colocan parches, del lado derecho, en imagen en espejo a los parches de V3 a V6 izquierdas. En seguida se conectan los cables de V1 a V6, en orden, a partir del parche electrodo situado en V2. De esta forma se conecta el cable de V1 al parche de V2, el cable de V2 al parche de V1, el cable de V3 al parche de V3R, y así sucesivamente con los cables de V4 a V6 a los parches de V4R a V6R. Se toma trazo electrocardiográfico en las derivaciones V1 a V6, reconociendo que el trazo obtenido en V1 y V2 ya fue adquirido en el trazo convencional. De esta forma, la derivación V3R se registra en V3, V4R en V4, V5R en V5 y V6R en V6. Nuevamente se rotula el papel en la forma correcta. Cabe enfatizar que las derivaciones V1R y V2R no existen pues corresponden a las derivaciones V2 y V1, respectivamente, del electrocardiograma convencional. Finalmente el paciente debe adoptar la posición de decúbito lateral izquierdo. Se repite el proceso que se empleó para localizar las derivaciones V7 a V9 izquierdas y se colocan las derivaciones derechas en espejo obteniendo las derivaciones V7R a V9R. Se conectan los cables de V1 a V3 a los parches de V7R a V9R respectivamente y se toma trazo de V1 a V3, rotulando el trazo correctamente. Derivaciones modificadas de tórax También se conocen con el nombre de derivaciones bipolares torácicas y se emplean rutinariamente en los servicios de emergencia y en las unidades de terapia intensiva para el monitoreo de los pacientes.8 Estas derivaciones son útiles para valorar cambios dinámicos en el segmento ST y en la onda T. Las derivaciones más utilizadas son: MCL1, MCL5 y MCLDII. MCL significa derivación modificada de tórax, del inglés modified chest lead. El número 1 significa que el electrodo positivo (brazo izquierdo) de la derivación está colocado en la posición que corresponde a la derivación V1 (cuarto espacio intercostal, línea paraesternal derecha); MCL5 significa que el electrodo positivo (brazo izquierdo) está en la posición de V5 (a la mitad de la distancia entre V4 y V6). Para estas dos derivaciones el electrodo negativo (brazo derecho) se coloca en el espacio infraclavicular izquierdo. La derivación MCL-DII se obtiene colocando el electrodo positivo en la posición de V4 (quinto espacio intercostal, a mitad de la distancia entre el apéndice xifoides y V6) y el electrodo negativo en el espacio infraclavicular derecho.9 Formato de Cabrera u ordenado El formato tradicional de presentación del electrocardiograma tiene el siguiente orden: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Este obedece a la secuencia cronológica de introducción de las derivaciones a la práctica clínica, pero no tiene ningún sustento anatómico o fisiológico. El resultado de la presentación convencional es que las líneas de las derivaciones del plano frontal muestran su electrodo positivo en los siguientes sitios: DI, 0º; DII, +60º; DIII, +120º, aVR – 150°; aVL, – 30º; y aVF + 90º. Como consecuencia de la localización de los electrodos antes descritos, la región comprendida entre los 0° y + 60° no es apropiadamente explorada.

Existe una alternativa para la presentación del trazo electrocardiográfico, conocida como despliegue ordenado o formato de Cabrera, en la que la derivación aVR se presenta como su imagen en espejo ( - aVR).10 En este caso la derivación – aVR corresponde al valor de + 30º en la circunferencia. Este formato permite analizar la actividad eléctrica cardiaca en el plano frontal, en forma secuencial, de izquierda a derecha, con el siguiente orden: aVL, DI, -aVR, DII, aVF y DIII. De acuerdo con este arreglo las derivaciones del plano frontal quedan separadas en segmentos de 30º cada una, de – 30° a + 120°, comprendiendo el espectro normal del eje eléctrico cardiaco.11 Este formato se adquiere colocando los electrodos de la manera convencional y seleccionando el modo al momento de imprimir el electrocardiograma. El método de Cabrera (en honor a Enrique Cabrera, cardiólogo mexicano) se emplea en Suecia desde hace más de veinticinco años. En el año 2000, la Sociedad Europa de Cardiología y el Colegio Americano de Cardiología recomendaron que el método debe implementarse en forma rutinaria durante el análisis electrocardiográfico.12 El método de Cabrera permite analizar el infarto de miocardio en forma más completa, particularmente cuando involucra a las regiones inferior y lateral del ventrículo izquierdo o cuando el infarto está relacionado con la arteria circunfleja. 13 Error en la técnica de registro El error en la técnica de registro del electrocardiograma es relativamente común y con frecuencia no es reconocida. En la mayor parte de los casos el error en la técnica se debe a que no se emplea un método estandarizado para su adquisición. El error en la técnica de registro relacionada con las derivaciones del plano frontal puede enmascarar o simular la presencia de isquemia o infarto de miocardio, o de un trastorno de conducción intraventricular.14 En lo que respecta a las derivaciones precordiales, es común desplazar las derivaciones V1 y V2 más arriba de lo normal (tercer o segundo espacio intercostal). Esto puede dar lugar a un patrón de pseudoinfarto caracterizado por una morfología QS con elevación del punto J, supradesnivel del segmento ST y onda T positiva.15 En términos generales la amplitud de la onda r disminuye un milímetro (0.1 mV) por cada espacio intercostal que el electrodo se coloque por arriba del cuarto espacio. Dado que la amplitud de la onda r en las derivaciones precordiales derechas en condiciones normales no suele ser mayor de 0.3 mV, es común la obtención de un patrón QS en caso de un error en la técnica de registro. El diagnóstico diferencial del supradesnivel del segmento ST en las derivaciones derechas es muy amplio e incluye los siguientes: bloqueo de la rama izquierda, hipertrofia del ventrículo izquierdo, infarto agudo de miocardio (incluyendo al infarto del ventrículo derecho)16, miocarditis aguda, disección de la aorta, embolia pulmonar aguda, síndrome de Brugada, displasia arritmogénica del ventrículo derecho, sobredosis de cocaína, trastornos hidroelectrolíticos y alteraciones del sistema nervioso central.17 Interpretación computarizada El análisis computarizado es una información útil y complementaria que siempre debe ser validada por el médico. El empleo de sistemas computarizados facilita el almacenamiento y

organización de los datos, hace expedita la recuperación y clasificación del material, y auxilia en la enseñanza e investigación en torno a la electrocardiografía.18 Los futuros equipos electrocardiográficos contarán con la posibilidad de registrar dieciséis derivaciones en forma simultánea (V3R, V4R, V7, V8) incrementando su sensibilidad diagnóstica. Además podrán calcular y representar gráficamente el vector del segmento ST para caracterizar más racionalmente la lesión miocárdica aguda. Será posible, también, que los algoritmos computarizados emitan recomendaciones dirigidas al usuario para mejorar el rendimiento diagnóstico del electrocardiograma. A continuación se listan algunos enunciados que ilustran la aplicación de la interpretación computarizada: 1) Sugerencia de practicar las derivaciones V3R / V4R en presencia de un infarto agudo de miocardio de la región inferior. 2) Considerar el diagnóstico de una obstrucción proximal de la arteria descendente anterior en caso de una inversión profunda o gigante de la onda T en las derivaciones precordiales. 3) Recomendar el despliegue de Cabrera en caso de infarto de miocardio que involucre las derivaciones DI y aVL para mejorar la sensibilidad diagnóstica. Referencias bibliográficas 1. Pipberger H, Simonson E, Lopez E, et al. The electrocardiogram in epidemiologic investigations. Circulation 1982;65:1456-1464. 2. Pozas G. Implementación de una técnica estándar para la adquisición del electrocardiograma. Revista Avances 2010;20:52-56. 3. Hurst JW. The rise, fall, and rise again of the ECG as a diagnostic tool. Chest 1997;111:800-801. 4. Surawicz B. Stretching the limits of the electrocardiogram’s diagnostic utility. J Am Coll Cardiol 1998;32:483-485. 5. De Michelli A, Medrano G, Iturralde P. El círculo torácico en la exploración eléctrica del corazón. Arch Inst Cardiol Mex 2000;70:187-196. 6. López Sendón J, Coma-Canella J, Alcasena S. Electrocardiographic findings in acute right ventricular infarction: sensitivity and specificity of electrocardiographic alterations in right ventricular leads V4R, V3R, V1, V2 and V3. J Am Coll Cardiol 1985;6:1273-1279. 7. Pozas G. Modificaciones a la técnica estándar para la adquisición del electrocardiograma. Revista Avances 2010;21:45-51. 8. Drew B, Califf R, Funk M, et al. Practice standars for electrocardiographic monitoring in hospital settings. Circulation 2004;110:2721-2746. 9. Pozas G, Iturralde P. Electrocardiografía diagnóstica. McGrawHill-Interamericana 1998. Página 164. 10. Sgarbossa E, Barold S, Pinski S, Wagner G, Pahlm O. Twelve lead ECG: the advantages of an orderly frontal lead display including lead – aVR. J Electrocardiol 2004;37:141-147.

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Unidad de dolor precordial Aspectos clínicos

Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST El diagnóstico de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST se basa en el análisis del vector de la lesión miocárdica.1, 2 La lesión se manifiesta por una elevación del punto J asociado a un supradesnivel convexo del segmento ST que forma una onda monofásica con una onda T positiva. El vector de la lesión se dirige a la zona enferma (lesionada), por lo que las derivaciones electrocardiógraficas que muestren la elevación del segmento ST indicarán la región del miocardio afectada.3 De acuerdo a la teoría vectorial del origen del electrocardiograma, las derivaciones que enfrenten la cola del vector registrarán un desnivel negativo del segmento ST (cambio recíproco). El diagnóstico de infarto requiere que la elevación del segmento ST se verifique en dos o más derivaciones anatómicamente contiguas y que la amplitud del supradesnivel en el punto J sea mayor de 0.2 mV en las derivaciones V1-V3 y mayor de 0.1 mV en el resto.4 Las derivaciones V1-V6 son anatómicamente contiguas; las derivaciones del plano frontal no. El formato de Cabrera (aVL, DI, - aVR, DII, aVF y DIII) despliega las derivaciones en forma anatómicamente contigua.5 El ventrículo izquierdo tiene cuatro paredes: anterior, septal, inferior y lateral.6 Un infarto de miocardio puede afectar una pared o segmentos adyacentes de dos o más paredes. Debido a la distribución de las arterias coronarias los infartos generalmente se dividen en dos regiones: inferolateral y anteroseptal. Región inferolateral La región inferior del ventrículo izquierdo puede estar irrigada ya sea por la arteria coronaria derecha o por la arteria circunfleja y es explorada por las derivaciones electrocardiográficas DII, DIII y aVF. Cuando la coronaria derecha es la responsable del infarto, el vector de la lesión, en el plano frontal, se dirige hacia abajo y relativamente a la derecha. El segmento ST mostrará el desnivel positivo de mayor amplitud en la derivación DIII, así como un infradesnivel en la derivación DI. Si el infarto es debido a una obstrucción de la circunfleja, el vector de la lesión se dirige hacia abajo y relativamente a la izquierda. Por lo tanto, el mayor desnivel positivo del segmento ST se registra en la derivación DII y el segmento ST será isoeléctrico en DI. Cuando el infarto es debido a una oclusión de la coronaria derecha proximal (antes del origen de la marginal aguda) se puede afectar el ventrículo derecho en forma concomitante.7 El vector de la lesión del ventrículo derecho se dirige hacia la derecha y adelante. La elevación del segmento ST de al menos 0.05 mV de amplitud con onda T positiva en las derivaciones V3R y/o V4R tiene una sensibilidad de 83% y especificidad de 76% para el diagnóstico de infarto del ventrículo derecho en presencia de un infarto inferior.8 Si la oclusión de la coronaria derecha es distal al origen de la marginal aguda ocurrirá el infarto inferior sin

involucro del ventrículo derecho. Las derivaciones derechas también son de ayuda en el infarto relacionado con la arteria circunfleja pues éstas pueden mostrar una depresión del segmento ST con onda T negativa.9 Cuando el infarto es debido a una obstrucción proximal de la arteria circunfleja la región lateral baja también puede afectarse. En este caso la elevación del segmento ST se registrará además en las derivaciones V5 y V6. La derivación – aVR (formato de Cabrera) es de ayuda para establecer la extensión del daño miocárdico pues ésta explora la región lateral del ventrículo izquierdo. El infarto de la región dorsal o posterior del ventrículo izquierdo puede ocurrir en forma aislada (raro), o más comúnmente en asociación a un infarto de la región inferior, ya sea por oclusión de la coronaria derecha o la circunfleja.10 Este se manifiesta por una onda R con incremento en su amplitud y duración (40 mseg) en las derivaciones V1 y V2 asociada a una depresión del segmento ST y onda T positiva. El desnivel negativo del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas es debido a que el vector de la lesión se dirige hacia atrás, por lo que el registro a partir de las derivaciones izquierdas posteriores (V7 a V9) deberá mostrar un supradesnivel del segmento ST. Finalmente, el desplazamiento del segmento ST en las derivaciones V1-V3 será el resultado del equilibrio de las fuerzas vectoriales opositoras que afectan al ventrículo derecho y a la región dorsal o posterior del izquierdo.11,12 Región anteroseptal En el infarto de la región anteroseptal la elevación del segmento se verificará en las derivaciones del plano precordial. El análisis del vector de la lesión en el plano frontal ayuda a identificar el nivel de la oclusión en la arteria descendente anterior. Es importante distinguir si la oclusión es proximal o distal debido a que el pronóstico es diferente. Para establecer la diferenciación se toma como punto de referencia el origen de la primera rama septal y de la primera rama diagonal. Por lo común, la primera septal nace antes que la primera diagonal; en la minoría de los casos primero nace la primera diagonal y después la primera septal. Oclusión proximal y oclusión distal de la descendente anterior Cuando la oclusión es proximal a la primera septal y a la primera diagonal la zona en riesgo es muy extensa. El vector de la lesión, en el plano frontal, se dirige hacia adelante y arriba porque las regiones anterobasal y septal del ventrículo izquierdo son las que muestran la isquemia predominante. Esto se manifiesta por una elevación del segmento ST en las derivaciones V1V3 ó V4, aVR y aVL; así mismo, las derivaciones inferiores y V5 y V6 registrarán, en forma recíproca, una depresión del segmento ST dado que el vector se aleja se aleja de ellas. Cuando la oclusión de la descendente anterior es distal, el vector de la lesión se dirige hacia el ápex del ventrículo izquierdo, es decir hacia adelante, abajo y a la izquierda. Esto condiciona una elevación del segmento ST en las derivaciones V3-V6 y en las derivaciones inferiores (más evidente en DII). De igual forma, en forma recíproca, se observa un infradesnivel del segmento ST en la derivación aVR.

Oclusión de la descendente anterior entre la primera septal y la primera diagonal Cuando la oclusión es distal a la primera septal pero proximal a la primera diagonal el infarto se localiza en la región anterolateral del ventrículo izquierdo. Por ello, el vector de la lesión está dirigido hacia arriba y a la izquierda. La elevación del segmento ST se verifica en DI, aVL y de V2 a V6. Dado que el vector se aleja de la derivación DIII ésta registrará un infradesnivel del segmento ST. De igual forma, la situación del vector es perpendicular a DII por lo que ésta derivación registrará un segmento ST isoeléctrico. En caso de que la oclusión sea distal a la primera diagonal pero proximal a la primera septal el infarto afectará la región septoapical, por lo que el vector de la lesión estará dirigido hacia adelante y abajo. Esto produce una elevación del segmento ST en las derivaciones V1-V4 y en DIII. El segmento ST mostrará un infradesnivel en la derivación aVL. Diagnóstico de infarto en presencia de un bloqueo de la rama izquierda El bloqueo de la rama izquierda normalmente produce cambios secundarios en el segmento ST-onda T.13 Característicamente el punto J se desplaza en sentido contrario a la deflexión predominante del complejo QRS (negativo en presencia de onda R, positivo en presencia de onda S) y la magnitud del desplazamiento puede llegar a ser hasta de cinco milímetros. El segmento ST y la onda T mostrarán la misma polaridad, comportándose como una sola entidad fisiopatológica. El desnivel del segmento ST en el contexto de un infarto agudo de miocardio asociado a bloqueo de la rama izquierda se divide en concordante y discordante. La elevación del segmento ST igual o mayor a 0.1 mV (1 milímetro) en derivaciones con onda R o la depresión del segmento ST igual o mayor a 0.1 mV en las derivaciones V1-V3 (con onda S dominante) se denomina concordante. La elevación del segmento ST de 0.5 mV (5 milímetros) en derivaciones con onda S se conoce como discordante.14-17 La presencia de onda Q en las derivaciones izquierdas DI, aVL, V5 ó V6 en el contexto de un bloqueo de la rama izquierda es diagnóstica de infarto del septum. Otros datos sugestivos de infarto, de acuerdo a la Escuela Mexicana de Electrocardiografía, son la pérdida de voltaje del complejo QRS, onda Q en V4 a V6 en los infartos septales y presencia de RS con onda T negativa (derivación intracavitaria) en V4-V6 en infartos de la pared libre del ventrículo izquierdo.13 Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST y angina de pecho inestable Este tipo de evento coronario se manifiesta por un espectro de alteraciones electrocardiográficas que comprenden un infradesnivel del segmento ST, inversión de la onda T o cambios inespecíficos en la repolarización ventricular. La lesión subendocárdica tiene las siguientes características: depresión del punto J, infradesnivel horizontal o descendente del segmento ST y onda T positiva. La depresión del segmento ST debe ser mayor o igual a 0.05 mV en dos o más derivaciones contiguas. Se ha descrito que es posible estratificar el riesgo mediante la valoración cuantitativa de la desviación del segmento ST en el electrocardiograma de doce derivaciones. Cuando la suma (en milímetros) de la depresión del segmento ST en DI, DII, V4-V6 y la elevación del segmento ST en aVR es mayor de 12 milímetros se predice una lesión del tronco de la arteria descendente anterior o enfermedad trivascular proximal grave.18

Se ha observado que en estas circunstancias la depresión del segmento ST es mayor en la derivación V4. Una vez resuelta la crisis anginosa el electrocardiograma puede mostrar una inversión simétrica de la onda T en las derivaciones precordiales. Una entidad que merece un trato aparte es la oclusión del tronco coronario izquierdo. Este se suele manifestar por una inversión simétrica profunda de la onda T en las derivaciones precordiales. Dado que no existe un supradesnivel del segmento ST se podría diagnosticar erróneamente como un SICA sin elevación del segmento ST.19 Se consideran como cambios inespecíficos un infradesnivel del segmento ST (menor de 0.05 mV) o una inversión de la onda T (menor de 0.2 mV). Un electrocardiograma por completo normal no descarta un evento agudo pues se observa entre el 1-6% que a la postre desarrollan un infarto de miocardio y en más de 4% que evolucionan a una angina inestable.20 Finalmente, el registro a partir de las derivaciones posteriores V7 y V8 permiten discernir entre un infarto posterior con elevación del segmento ST de un infarto sin elevación del segmento ST que se manifieste por desnivel negativo del ST en la región anterior.21 Pericarditis aguda La pericarditis se manifiesta por una alteración en la repolarización miocárdica -segmento ST/onda T- que se cree es debida a una inflamación del epicardio ventricular. El electrocardiograma de la etapa aguda muestra un supradesnivel del segmento ST de concavidad superior. Dicho supradesnivel se aprecia en todas las derivaciones, con excepción de las derivaciones V1 y aVR que pueden mostrar una depresión recíproca del segmento ST.22 El vector del segmento ST, si bien apunta hacia abajo y adelante –como en los casos normales-, determina manifestaciones difusas por afectar la totalidad del pericardio. La elevación del segmento ST en el punto J no suele ser mayor de 0.5 mV y las ondas T son positivas. Por lo regular se observa una depresión del segmento PR, con excepción de aVR y a menudo V1 que muestran un supradesnivel del mismo. En la pericarditis la referencia para realizar las mediciones del segmento ST y onda T corresponde a la unión del segmento PR con el inicio del complejo QRS. El electrocardiograma de la pericarditis muestra cambios evolutivos que plantean el diagnóstico diferencial con un infarto agudo de miocardio. En la pericarditis, en forma característica, el segmento ST regresa a la línea de base y posteriormente ocurre una inversión de la onda T. El vector de la onda T apunta hacia la derecha, arriba y atrás lo que resultará en una inversión de la onda T en derivaciones que normalmente la presentan positiva. En el infarto agudo de miocardio, por su parte, primero ocurre la inversión de la onda T aún en presencia del supradesnivel del segmento ST. Otro diagnóstico diferencial es con la repolarización precoz. Se ha sugerido valorar la relación en la amplitud del segmento ST / onda T en la derivación V6. Un valor menor de 0.25 sugiere la variante de la normalidad.23-25 Tromboembolia pulmonar La embolia pulmonar aguda produce una sobrecarga de presión de las cavidades derechas. Se estima que se requiere una disminución del 50% del corte seccional de la vasculatura pulmonar para producir cambios en el electrocardiograma. Estos pueden ser secundarios a

dilatación de las cavidades derechas, a rotación en la posición del corazón, a isquemia del ventrículo derecho, al desarrollo de bloqueo de conducción intraventricular y a un aumento en el tono simpático. Las manifestaciones electrocardiográficas incluyen a la taquicardia sinusal, desplazamiento del eje eléctrico de QRS a la derecha en el plano frontal, rotación horaria (persistencia de onda S en V6), inversión de la onda T en las derivaciones precordiales, crecimiento de la aurícula derecha y bloqueo de la rama derecha de grado menor o mayor.26 La inversión de la onda T es el signo electrocardiográfico más frecuentemente observado.27 El patrón propuesto por McGinn y White (SI-QIII-TIII, con la onda Q de 0.15 milivoltios) se presenta en la mitad o menos de los casos y no es específico del embolismo pulmonar. Se puede observar una elevación del segmento ST en las derivaciones aVR y V1 como reflejo de la dilatación del ventrículo derecho. Este signo adquiere especial importancia si además se asocia al registro de un bloqueo de la rama derecha (onda R tardía en V1). Debido a que el embolismo pulmonar puede presentar una pobre progresión de la onda R, o producir ondas Q y alteración en la repolarización ventricular, se debe diferenciar de un infarto agudo de miocardio de localización inferior o anteroseptal. Las ondas Q anormales en DIII (y a veces aVF) se consideran secundarias a una dilatación del ventrículo derecho con rotación horaria (dextrorrotación) en el eje longitudinal. La orientación del septum interventricular determina que la masa septal derecha esté dirigida hacia arriba. El primer vector septal, que se orienta de izquierda a derecha, resulta en una fuerza dirigida hacia arriba alejándose de DIII. A diferencia de un infarto inferior, en la embolia la Q en DII se encuentra excepcionalmente.28

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