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UNIVERSIDAD FACULTAD COMPLUTENSE DE MEDICINA DE MADRID
!IIIIIIIIIIII 5309570272*
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS BUFFER EN HEMODLkLISIS: EL LACTATO COMO BASE ALTERNATIVA.
JOSE ANTONIO HERRERO CALVO Madrid, 1992
Ef 2
.
INFORME DEL DIRECTOR DE LA TESIS ALBERTO BARRIENTOS GUZMAN, Doctor en Medicina, Profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid
CERTIFICA Que D. JOSE ANTONIO HERRERO CALVO Ma realizado bajo mi direccién la Tesis Doctoral titulada “Efectos secundarios de los buffer en hemodiglisis: El lactato como base alternativa”. Considero que reune los requisitos necesarios para presentar y defender la Tesis Doctoral para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugí a.
VY ifo EL TUTOR (2)
Fdo.:
Madrid 7 de Mayo de 1992 Pdo.: Dr. O. Alberto Barrientos
__________________
(fecha y firma)
(fecha y firma)
NIE.:
N.I.E
1066163K
INFORME DEL CONSEJO DE DEPARTAMENTO DE’.
lE
CARLOS
PEREZAGIJA CLAMACIRA?KD,
DIRECTOR
DF MEDICINA DE LA FACULTAD DE MEDICINA.
T N IIX>RMJ\
DEI. DEPARTAMENTO
U.C.M.
Que Uflé vez examinado el Trabajo presentado por D. JOSE ANTONIO HERRERO CALVO, titulado: “EFECTOS SECUNDARTOS DE LOS BUEFER EN HEMODIALISTS: EL LACTATO COMO BASE ALTERNATIVA’, dirigido por el Prof. Dr. O. Alberto Barrientos Guzmán este Departamento di su conformidad para que dicho trabajo sea leído y defendido en público con vistas a su aprobación como Tesis Dcw~toral.
Fecha reunión Consejo Departamento
El Director del Departamento
1 de Junio de 1.992 Pdo.: Prof.
Carlos Perezagua
(fecha y finna) ~6~1902
DEDICATORIA
‘IT
A mi madre.
A Blanca, mi esposa. A Patricia e Iñigo, mis hilos.
Iv
AGRADECIMIENTOS
En
primer
Barrientos,
lugar
quiero
expresar
mí
agradecimiento
al
Jefe del Servicio de Nefrología del Hospital
“San Carlos” de Madrid,
Dr.
Alberto
Universitario
por la dirección de esta tesis, así como por su
confianza, apoyo y estímulo en la realización del trabajo.
A los Doctores Jaime Torrente, Antonio
Juan Ignacio Trobo, Fernando Tornero,
Torralbo y Antonio Fontanellas,
por su constante
colaboración
durante el desarrollo del proyecto.
A
los
Ruíz
Doctores Antonio Cruceyra,
Dionisia Hernandez y Man
por su inestimable ayuda en la realización de las
Carmen
determinaciones
analíticas.
A los Doctores Francisco Coronel, Pilar
Olivan,
interés
Dolores
mostrado
y
Prats,
Servando Maqueda,
Pablo
Naranjo.
Arturo Touchard e Isabel Ubeda
el ánimo que me han dado en todas
las
por
fases
el del
trabajo.
Al
Dr.
Servicio
Pablo
Gonzalez,
y a todas
las personas que trabajan en
de Medicina y Cirugía Experimental del Hospital
el
Universitario
“San Carlos” por su ayuda.
Mención especial merecen Celestino Calvo y Jose su
colaboración
desinteresada no hubiera sido
tesis.
y
Luis Calvo,
posible
que sin
realizar
esta
Por donde
último, inicié
quiero
mi ejercicio
Joaquin Ortuño, que
durante
Gallego,
mi
Luis Orofino,
inculcaron
Jefe
‘Ramón y Cajal” de Madrid,
y de forma particular
de Nefrología
componían
ese
y a todos los
Servicio,
Doctores:
Fernando Liaño, Roberto Marcén,
Luis Orte, que
al Hospital
profesional,
del Servicio
estancia
Ana Gonzalo,
Villafruela,
agradecer
además
Carlos Quereda, de
el método clínico
como base de la
VI
y
relación
Dr.
miembros Nieves
Rafael Matesanz,
Jose Luis Teruel
la formación técnica
al
y Juan José
científica,
me
médico-enfermo.
*
de
Este trabajo Investigaciones
ha sido subvencionado en parte por la ayuda del Sanitarias
de la Seguridad Social.
Expediente
Fondo num.
90/106.
*
Ha
Carlos”
sido íntegramente realizado en el Hospital Universitario de Madrid,
“San
con la participación de los Servicios de Nefrología,
Medicina y Cirugía Experimental,
y Análisis
VII
Clínicos.
ABREVIATURAS
AC:
Acetato.
LA: Lactato. BC: Bicarbonato. CoA: Coenzima A. C14: Carbono 14. -
AMP: Monofosfato de adenosina.
-
ATP: Trifosfato de adenosína.
-
IMP: Monofosfato
de inosína
-
PPi: Pirofosfato.
-
Tmax: Tasa máxima de metabolización.
-
Km
(de un enzima):
Concentración de sustrato a la cual
se alcanza la mitad del Tmax. -
Qb:
Flujo de sangre.
-
Qd:
Flujo del líquido
-
ED: Hemodiálisis.
-
Hb: Hemoglobina.
-
TAS: Tensión arterial
sistólica.
-
TAD: Tensión arterial
diastólica.
-
TAN: Tensión arterial media.
-
PSAP: Presión
-
PDAP: Presión diastólica en arteria pulmonar.
-
PMAP: Presión media en arteria pulmonar.
de hemodiálisis.
sistólica
en arteria
pulmonar.
PVC: Presión venosa central. PCP:
Presión capilar pulmonar de enclavamiento.
FC: Frecuencia cardiaca.
VIII’
CC: Gasto cardiaco. IC: Indice cardiaco. -
VS: Volumen sistólico. 15: Indice sistólico.
-
ITSVI: Indice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo.
-
ITSVD: Indice de trabajo sistólico del ventrículo derecho.
-
RVS: Resistencias vasculares sistémicas
-
RVP: Resistencias vasculares pulmonares
-
GP: Gradiente precapilar.
-
VcC: Velocidad media de ocortamiento circunferencial.
-
PaO2: Presión arterial de oxígeno.
-
PvO2: Presión de oxígeno en sangre venosa mezclada.
-
PA02: Presión alveolar de oxígeno.
-
FiO2: Fracción inspirada de oxígeno.
-
D(A-a)02: Diferencia alveolo-arterial de oxigeno.
-
D(a-v>02: Diferencia arterio-venosa de oxígeno.
-
SaO2:
Porcentaje
de
saturación de oxígeno de hemoglobina en
sangre
arterial. -
5v02: Porcentaje
de
saturación de oxígeno de hemoglobina en
venosa mezclada. -
CcO2: Contenido
total
de oxigeno en el capilar
-
CaO2: Contenido
total
de oxígeno en sangre arterial.
-
CvO2: Contenido total
-
Qs/Qt: Shunt derecho-izquierdo.
-
‘¿02:
de oxigeno en sangre venosa mezclada.
Consumo de oxígeno.
D02: Aporte hístico
pulmonar.
de oxígeno.
CE: Coeficiente de extracción de oxigeno. C02: Dióxido de Carbono.
lix
sangre
PCO2: Presión parcial PaCO2: Presión
de dióxido de carbono.
parcial
de dióxido de carbono en sangre arterial.
DCO2: Balance de C02 disuelto DC021: Pérdida
total
de DCO2.
de C02.
en forma gaseosa.
TCO2: C02 total. -
TCO2T: Pérdida
total
-
KT/V: Eficacia
de la diálisis.
-
h: Hora.
-
mm: Minuto.
-
s: segundo.
-
UI: Unidades
-
m: Metro.
-
cm: Centímetro.
-
mm: Milímetro
-
Vol: Volumen.
-
internacionales.
1: Litro.
-
mí: Mililitro.
-
kg: Kilogramo.
-
g: Cramos.
-
mg: Miligramos.
-
minol: Milimoles.
-
mEq: Miliequivalentes.
-
mmllg: Milímetros
-
A: Amstrons.
-
C: Centígrados.
-
SC:
-
EEM: Error estandar
de mercurio.
Superficie corporal. de la media.
x
INDICE
XI
Página 1. INTRODUCCION.
1.1 Perspectiva
1
histórica
y planteamiento
del tema.
1.2 Metabolismo del acetato. 1.2.1 Ruta general
2
9
de metabolízación del acetato.
9
1.2.2 Tejidos de metabolización del acetato.
11
1.2.3 Tasa de metabolización del acetato.
12
1.2.4
16
Consecuencias
1.3 Metabolismo
del lactato.
1.3.1 Ruta general 1.3.2
Tejidos
de la metabolización del acetato.
21
de metabolización
de metabolización
del lactato.
del lactato.
24
1.3.3 Tasa de metabolización del lactato. 1,3.4 Factores del
21
24
que influyen en la metabolización
lactato.
1.4 Balance ácido-base
24
durante
la hemodiálisis.
25
1.5 Comportamiento hemodinámico en hemodiálisis. Influencia del buifer.
29
1.6 Hipoxemia durante la hemodiálisis.
Influencia
del buffet.
33
1.7 Efectos de la bemodiálisis al otro lado de hemato-encefálica.
la barrera 34
2. OBJETIVOS.
37
XII
Página 3. MATERIAL Y METODOS.
39
3.1 Diseño experimental.
40
3.2 Animales de experimentación.
41
3.3 Producción
de insuficiencia
3.4 Preparación
renal.
42
del experimento.
3.5 Características
44
de la bemodiálisis.
47
3.6 Monitorización hemodinámica.
50
3.7 flatos de laboratorio.
$2
3.7.1
Análisis
3.7.2
Gasometría
3.7.3
Cálculo de los parámetros
3.7.4
Determinación
de acetato
3.7.5
Determinación
de L-lactato
3.7.6
Otros parámetros
3.7.7
Cálculo de eficacia
3.7.8
Análisis
52
hematológico. arterial
y de sangre venosa mezclada. de oxigenación. en sangre. en sangre.
bioquímicos
del líquido
.
53 53 55 57
plasmáticos.
58
de la depuración de diálisis.
58
cisternal.
59
3.8 Balance de masas.
59
3.8.1 Procedimiento de recogida de muestras
60
3.8.2
Cálculos
60
3.8.3
Cálculo
3.9 Análisis
del balance de la tasa
de masas.
de metabolización
estadísticos.
del acetato.
63
64
XIII
Página
4. RESULTADOS. 4.1.
Parámetros
4.1.1
4.1.2
69 hemodinámicos.
Hemodinámica en la circulación
70 mayor y corazon
izquierdo.
70
Curvas de función ventricular.
72
4.1.3 Hemodinámica de la circulación menor y corazón derecho.
73
4.2 Parámetros de oxigenación sistémica. 4.2.1
Valores
basales
y evolución.
4.2.2 Diferencias entre grupos.
75 75 77
4.3 Parámetros ácido-base sistémicos.
77
4.3.1 Valores basales y evolución.
77
4.3.2 Diferencias entre grupos.
78
4.4 Niveles plasmáticos de acetato y L-lactato.
79
4.5 Balance de masas.
80
4.5.1 Grupos acetato y acetato más lactato.
80
4.5.2 Grupo bicarbonato.
82
4.5.3 Tasa de metabolización del acetato.
82
4.6 Otros parámetros analíticos sanguíneos.
83
4.6.]
Provocación de uremia.
83
4.6.2 Parámetros bioquímicos durante la diálisis.
83
4.6.3 Eficacia de
83
la diálisis.
4.6.4 Valores hematológicos. 4.7 Análisis del liquido cisternal.
XIV
84 84
Página
5. DISCUSION.
128
5.1. Estado ácido-base arterial y balance de masas.
129
5.2. Hemodinámíca.
132
5.2.1 Resistencias vasculares sistémicas.
133
5.2.2 Gasto cardiaco y contractilidad miocárdica.
135
5.2.3 Factores que pueden influir sobre la contractilidad
miocárdica.
145
5.2.3.1 Acetato.
145
5.2.3.2 Estado ácido-base sistémico.
146
5.2,3.3 Cambios electrolíticos.
147
5.2.3.4 Temperatura.
147
5.3 Oxigenación sistémica.
148
5.4 Estudio del liquido cisternal
150
6. CONCLUSIONES.
155
7. BIBLIOGRAFíA.
157
XV
1.
1
INTRODUCCION
1.1.- PERSPECTIVA HISTORICA Y PLANTEAMIENTO DEL TEMA.
Una
de las características de los pacientes urémicos es la presencia
de un exceso de radicales ácidos en el organismo (1,2). Se estima que en circunstancias
normales se añaden al organismo diariamente de 50 a
mEq de hidrogeniones,
que deben ser excretados por la orina (1). Cuando
los mecanismos renales de excreción fallan, retenido
porque
su
100
producción
diaria
dialíticas contemplan por esta razón,
el ácido es continúa.
necesariamente
Las
terapeúticas
el aporte de bases que neutralice
el exceso de radicales ácidos que tienen los pacientes urémicos (1,2).
En la década de los años 40 Kolff (3) fabrica su primera máquina para hemodiálisis,
y
ya entonces describió
la mayoría de los problemas que
han sido encontrados después en la formulación del líquido de Tras
muchos
ensayos
y
sin tener el apoyo de
las
modernas
diálisis. técnicas
analíticas, propuso la siguiente composición de liquido dializante:
Sodio Potasio Calcio Magnesio Cloro Bicarbonato Glucosa
La
126.5 mmol/l 5.4 mmol/l 1.0 mnol/l No establecido 109 mniol/l 23.9 mmol/l 1.5 g/dl
formación de sales cálcicas en presencia de esta concentración de
bicarbonato provocaba grandes problemas técnicos. la
disolución
dentro
había que bajar su pH,
del líquido de diálisis.
incómodo
calcio
para lo que
y no evitaba completamente el problema.
del
líquido
se
C02
tedioso,
Con este mismo fin se
Finalmente Kolff optó por suprimir
de diálisis y
aportar
calcio
procedimiento en forma de gluconato c;álcico intravenoso.
2
burbujeaba
Este procedimiento resultaba
llegó a utilizar fosfato monosódico. el
Para mantener estable
al
final
del
Para evitar la
hemólisis añadía glucosa al liquido de diálisis
Alwall (4) utilizó un contenedor cerrado para el líquido de y
el
dializador
disminuir calcio.
el La
Leonards
en
el que burbujeaba C02,
con
lo
pH a niveles aceptables y prevenir la adición
de
que
diálisis
se
lograba
precipitación
NaH2PO4 tenía sus partidarios y así
Skeggs
(5) usaron C02 burbujeado más fosfato para controlar el
pH
propusieron una composición del liquido dializante algo distinta: 140
mmol/l,
mmol/l, COZ
HCO3-
añadido
añadía el
potasio
al
4.0 mmol/l,
magnesio 0.5
mmol/l,
26.8 mmol/l, Cloro 120.7 ,nmol/l y glucosa para
conseguir un pH de 7.4.
del
de
C02.
calcio
1.25
200 mg/dl,
con
Inicialmente el
Las dos unidades de sangre
necesario
purgar los
dializadores,
total
entonces
era
maniobra
casi desprovistas de calcio provocando severa
y
sodio
calcio
se
liquido de diálisis sólo después de haber ajustado el pH
burbujeo
y
con
con
las
quedaban
con
que esta
sintomatología
cuando se iniciaba la diálisis. Este problema se solucioné dializando la sangre del circuito con el líquido de diálisis ya con el calcio antes
de
comenzar el procedimiento.
Todas estas
complejas
añadido maniobras
habrían de repetirse cada hora o cada 2 horas, cuando se consideraba que aquel volumen de
Más
liquido de diálisis había quedado saturado.
de diez años después Scribner y su grupo en Seattle
presentaron
una serie de modificaciones al procedimiento de hemodiálisis más que
fácil.
en
Preparaban un tanque con 385 litros de líquido de
mantenían
bacteriano. presencia
haciéndolo
a
bajas
temperaturas
para
evitar
el
diálisis
crecimiento
Tuvieron como Kolff problemas con la solubilidad del calcio de
bicarbonato,
que solucionaban también
con
C02
y
fosfato monosódico. El liquido de diálisis así preparado era recalentado
3
a
38
grados
C
continuación, entonces.
antes de atravesar el dializador
en
vez
de
recircular un tiempo
y
era
como
se
desechado hacía
a
hasta
Ellos pudieron con su desarrollo comenzar la primera diálisis
de pacientes con insuficiencia renal crónica de la historia. El dentista Clyde Shields fué el primer paciente con insuficiencia renal crónica que “sufrió”
estas
(“Munster”)
primeras
aquel
hemodiálisis.
El,
apodó
como
el
Monstruo
aparato encargado de preparar el líquido a
utilizar
durante el procedimiento como liquido dializante. La diálisis permanecía siendo complicada, y por ello, a
los esfuerzos de ese grupo se encaminaron
encontrar una alternativa al bicarbonato que despejase los
problemas
de pH y de solubilidad con el calcio. Charles Mion trabajaba desde hacia poco con ese grupo y él, el
fué el encargado de intercambiar consultas con
Departamento de Bioquímica de la Universidad de Seattle.
buscar
un
anión
suficiente
que
se
metabolizara en
el
organismo
Había
que
una
tasa
a
como para compensar las inevitables pérdidas de
bicarbonato
por el dializado y además conseguir un balance positivo de bases durante la
sesión
de hemodiálisis.
Dos alternativas se
bioquímicos.
La primera era el lactato,
1932
solución de Hartmann (6).
en
acetato.
la
utilizado
discutieron como
con
buffer
La segunda alternativa
los desde
era
Fué a finales de la década de los cuarenta en que Mudge y cols
(7) habían propuesto al acetato sódico como fuente de bases mediante infusión intravenosa, metabolizable había
no
en
indicado
humanos
el
al comprobar que se trataba de una sal fácilmente
el organismo a bicarbonato. que
sales
concentraciones,
En 1962
la tasa máxima de metabolización
era de aproximadamente 300 mmol/h.
formaba
la
de
calcio
o
de
Lundquist del
acetato
en
Comprobaron como el acetato
magnesio
incluso
era un anión estable y fácil de producir.
/•
(8)
a
altas
El grupo de
Seattle
adopté
inmediatamente la proposición de Mion
acetato como buffer en los líquidos de diálisis (9)
de
de
concentrados
proporción
1:34
sin
que
habrían
de
manera muy importante el mundo de la diálisis. las
máquinas
que
preparaban
concentrado de sales de
conductividad
electrolítica
No
fué
y
sido
procedimiento.
en
facilitó
de
El paso siguiente fueron
automática
la
mezcla
de
un
la
concentración
la disolución final.
indeseables
la un
agua
(con acetato) y el agua, con la ayuda de un control
efectos
hipotensión
acetato
lo que
eléctrica que media indirectamente
de
con
hasta mediada la década de los setenta que se
describir
habían
de forma
permitiendo la
diluirse
precisar maquinaria alguna,
el
Desde entonces los
.
líquidos de diálisis llevaron acetato en su composición, preparación
utilizar
atribuibles
al
acetato
inestabilidad vascular durante reto formidable desde el inicio
Algunos
altos,
pacientes
incorrecta
la
de
de
la
(10).
hemodiálisis la
presentaban niveles
corrección
comenzaron
historia plasmáticos
acidosis
a La ya del de
metabólica
intradiálísís e hipotensión sintomática (10). Se sospechaba que en estos pacientes
el acetato era la causa de la inestabilidad hemodinámica y se
les describió como “metabolizadores lentos” de acetato. y
cols
(11)
hemodinámica
durante
bicarbonato acetato
refirieron
frente
era
sintomáticas.
en
la
algunos
sesión
al acetato,
responsable
en
de
pacientes hemodiálisis
En 1978 Graeffe
mejor al
tolerancia utilizar
lo que apoyaba la sospecha de alguna
forma
de
las
que
el el
hemodiálisis
Por el contrario, otros autores no encontraban diferencias
en la estabilidad hemodinámica u otra sintomatología al utilizar acetato o bicarbonato en los líquidos de hemodiálísis (12). Estudios en animales indicaban
que
el
acetato
5
tenía
propiedades
depresoras
de
la
contractilidad miocárdica (13).
Poco después sin embargo, otros estudios
también en animales mostraban que el acetato no poseía efecto inotrópico negativo,
pero
discrepancias cardiaco,
sí
una potente acción
acerca
han
vasodilatadora
(14).
de la acción del acetato sobre el
Aquellas
comportamiento
sido y continúan siendo motivo de investigaciones
(15).
También se describieron otros efectos secundarios atribuidos al acetato, tales como la hipoxemia que frecuentemente aparece en hemodiálisis (16). Los
mecanismos
presión
por
arterial
los cuales el acetato
de
oxigeno
induce
son motivo
de
disminución
controversia,
de
no
la
están
suficientemente aclarados y precisan de nuevos estudios (17).
A
pesar de estas discrepancias los esfuer2os de otros investigadores
se dirigieron a encontrar la forma de eliminar el buffer problema acetato,
de
diálisis
con
la
diálisis
y
volvieron al desarrollo
bicarbonato abandonado desde los años
de
,
el
líquidos
de
sesenta
(18).
El
problema de la precipitación del calcio se redujo empleando dos tipos de concentrados
que
se
mezclaban
con
agua
en
dos
mezcladoras
independientes. Una de ellas mezcla agua con bicarbonato sédico mientras la
otra
mezcla
agua
con el resto de
cálcicas y magnésicas.
las
sales,
por
las
Estas dos mezclas se juntan un instante antes de
pasar por el dializador siendo desechadas después. la
especialmente
Aún así,
es precisa
adición de un acidificante para evitar los problemas de pH descritos Kolff,
empleándose
pequeñas
cantidades de ácido
concentrado portador del calcio y del magnesio,
acético
en
y que al mezcíarse
el con
el bicarbonato genera C02 y baja el pH de la solución.
Este desarrollo ha permitido volver al empleo del buffer fisiológico. el
bicarbonato.
De
hecho
en
los últimos años
tendencia a dializar con bicarbonato,
6
ha
habido
una
gran
máxime porque en la última década
por razones económicas y por comodidad de los pacientes se ha
propuesto
realizar diálisis más cortas o “rápidas” o de alta eficacia,
en las que
para
la mayoría de los autores el acetato tendría desventajas
al bicarbonato (19-25). European
Un índice de su difusión lo aportan datos de la
Dialysis and Transplant Association (EDTA) que indican que
hemodiálisis
con
bicarbonato
enfermos en 1982, al
No
respecto
obstante,
desventajas
pasó
de realizarse en el
6
%
de
la los
17 % en el año 1985 y al 47 % en 1990 (26,27).
las
hemodiálisis
respecto
con
a las de acetato.
bicarbonato
tienen
Los monitores
deben tener un control sofisticado del pH del agua
de
algunas
bicarbonato
por lo que las más
,
de las veces sólo pueden usarse en unidades de diálisis que dispongan de tratamiento con
de agua de gran calidad.
desincrustantes
conductividad y pH. cuidados las
de
Con todo,
mas esquisitos,
máquinas
sales
Precisan un lavado muy
que evite averías
en
sus
frecuente células
de
los sistemas de bicarbonato a pesar de los
tienen un mayor índice de averías respecto
canvencionales de acetato.
Las diálisis con
a
bicarbonato
resultan más caras que las diálisis con acetato dado que por un lado, el concentrado los
de bicarbonato es del orden del 100 % mas caro,
problemas
diálisis
con
estabilidad. aumenta
técnicos acetato.
y por otro,
suponen además un costo
adicional
Pero
inconveniente
quizás
el
mayor
sobre
las
es
su
La pérdida de concentración al transformarse en C02 y agua
con el tiempo,
no haciendo recomendable su almacenamiento
por
más de tres meses. Esto supone dificultades para los fabricantes y sobre todo para los médicos para saber la concentración de bicarbonato con que estamos
dializando
en
cada momento.
También
se
han
perdido
otras
cualidades interesantes del acetato, como es que este compuesto presenta una acción bacteriostática, especialmente notable en los concentrados.
7
Debido
a
los
controvertidos)
efectos secundarios del y
bicarbonato,
en
alternativos
para
a
los
los
problemas
últimos
acetato
técnicos
años
se
han
y
(algunos de
ellos
estabilidad
estudiado
su empleo en hemodiálisis.
de
otros
buffer
Algunos de estos
tales
como el succinato (28) o el piruvato (29,) no han pasado de ser de
del
motivo
experimentos en animales mediante administración intravenosa y nunca
han sido empleados en hemodiálisis.
El lactato,
clásicamente utilizado
como buffer en otras técnicas dialíticas como son la diálisis peritoneal (30-32)
o
la
hemofiltración (32-33),
ha sido objeto
de
estudio
en
algunos ensayos en hemodiálísis con un reducido número de pacientes y en cortos
periodos
de tiempo (34-37).
Estos
estudios
preliminares
han
mostrado que las hemodiálisis con lactato tienen una menor incidencia de síntomas incluso
que las de acetato (35-37) y comparables a las de bicarbonato, en diálisis de alta eficacia (35-36>.
único tiene algunos inconvenientes.
El lactato
Por un lado,
en
buffer
concentraciones altas
de lactato como las que se emplean en los compuestos para tiende
como
hemodiálisis,
a la precipitación en presencia de calcio o magnesio sobre
temperaturas
frías,
aunque
mucha
menor
proporción
bicarbonato.
Por
líquidos
hemodiálisis pueden provocar hiperlactatemias
de
otro lado,
en
altas concentraciones de lactato en
todo
que
el
en
los
algunos
pacientes cuando se les practica hemodiálisis de alta eficacia (36). un por
estudio clínico previo (37)
En
se ensayó un concentrado mixto compuesto
acetato y DL-lactato al 50 % que aunque con cierta tendencia
a
la
precipitación en temperaturas frías (menor de 10 grados C) se mostró una alternativa acetato
útil;
como
hipe ríactatemias
se comprobó una mejor tolerancia hemodinámica que el
buffer
único,
-
8
y
no
provocó
hiperacetatemías
ni
.
No
obstante,
hemodiálisis gran
las
investigaciones
realizadas
con
lactato
en
son todavía insuficientes como para propugnar su empleo
escala,
y
son
precisos
nuevos
estudios
para
conocer
a su
comportamiento en el paciente urémico durante el procedimiento.
1.2.- METABOLISMO DEL ACETATO.
1.2.1.- Ruta g~x!l
En
condiciones
de metabolización del acetato
normales
el
acetato
concentraciones
en la sangre de humanos,
El
produce de forma
acetato
se
está
presente
en
pequeñas
del orden de 0.2 mmol/l (32).
fisiológica
en
pequeñas
cantidades
derivado del metabolismo del Acetil Coenzima A (CoA) en hígado y músculo (38,39),
y
también
desde
bacteriana intestinal (38) varios tejidos, nutriente
ácidos
orgánicos generados
por
la
flora
Esta producción es rápidamente utilizada en
.
de tal manera que el acetato no es cuantitativamente un
importante
en el hombre (40).
Este no es el caso
de
otras
especies tales como los rumiantes, en los que los niveles plasmáticos de acetato pueden ser mucho mayores (38,39).
Como puede observarse en la figura es
convertido
transformado CoA de
inicialmente
en
1
ácido
metabolización
incorporación
el acetato en su metabolización acético,
que
a
su
en Acetil CoA mediante el Acetil CoA sintetasa.
puede entrar en el ciclo de Krebs su
,
a
ácidos
(oxidación), grasos,
(38,39).
9
vez
El Acetil
lo que constituye la ruta
o en rutas
cuerpos
menores
cetónicos
y
como otros
es
mayor son
la
lípidos
NaCH3000
00z +
+
H
20 4’
CH3000H
2)
+
NaHCO3
CoA
CC
ÁCIDOS GEASOS*
•0
ACETIL U oA
CETONAS*
CICLO DE
KREBS
Figura 1. Ruta general de metabolización del acetato.
‘O
.
Skutches acetato
y
cols (41)
marcado
con
realizan infusiones de pequeñas cantidades
Carbono 14
(C14) en
sujetos
sanos,
y
determinación del C02 marcado con C14 en el aire expirado,
de
mediante
estiman
que
el 90 % del acetato infundido es metabolizado por vías oxidativas.
Durante
la
metabolización
estoiquisométrica cuando
de
del acetato se
bicarbonato,
produce
una
generación
por consumo equimolar de un
es activado por la Acetil CoA sintetasa para formar
protón
Acetil
CoA
(32,38,39,42,43).
1.2.2. =jjdos en los ~
se realiza la metabolización del acetato
El acetato se metaboliza principalmente en hígado, esquelético
(38,39,44,45),
aunque
con
corazón y músculo
diferencias
entre
ellos,
derivadas de la distinta distribución y actividad del enzima Acetil sintetasa en los compartimentos celulares (38,39). enzima
es
en
hígado,
esqueléticos.
En
el
resto de los músculos estriados la
menor,
bien
significativamente
la más
capacidad importante
y
total
sólo
La actividad de esta
alta
si
corazón
de
CoA
en
algunos
músculos
actividad
metabolización
debido a que la masa de
tejido
es es es
globalmente mucho mayor (38,39).
En las células hepáticas la distribución del enzima es bimodal en los compartimentos intra y extramitocondriales, se
sitúa
principalmente
dentro
de
la
mientras que en el mitocondria
músculo
(38,39).
distribución intracelular es de gran importancia teniendo en cuenta
Esta que
la membrana de la mitocondria es relativamente impermeable al Acetil CoA (46).
11
.
La activación del acetato cuando entra en la célula hepática,
ocurre
primaría y principalmente en el compartimento citoplasmático.
El Acetil
CoA
bien
ser
exclusivo
del
puede
utilizada
entrar en
en reserva en forma de Acetil Carnitina o
la síntesis de ácidos grasos,
citoplasma celular. la
mitocondria
un proceso
Sólamente pequeñas cantidades de acetato entran
para su oxidación (39).
Se ha estimado que el
Km
en del
Acetil CoA sintetasa a nivel hepático es de 0.3 mmol (39).
En
las células musculares el acetato debe penetrar en la mitocondria
para
ser activado localmente en Acetil CoA.
formar bien
parte
de un “Sistema Buffer”
de
0.7
corazón
mmol,
bobino.
metabolización es
en forma de Acetil
CoA
baja;
Por
(47)
estimaron que el Km del Acetil CoA
cuando estudiaron el metabolismo del tanto,
el
del acetato cuando
hígado
es
el
puede
Carnitina,
ser directamente oxidado en el ciclo de Krebs y generar C02
Campagnari y Webster era
Aquí el Acetil
(39)
sintetasa
anión
principal
o
en
el
órgano
de
la concentración plasmática del anión
a concentraciones altas el músculo es el lugar
principal
de
utilización.
1.2.3 Tasa de metabolización del acetato
1.2.3.1.- Tasa de metabolización del acetato en humanos sanos.
Lundquist (8) estudió el metabolismo del acetato tras la infusión etanol
(el
acetato
metabolización aproximadamente
del 300
es
un metabolito
en
la
etanol) y estimó que el Tmax para el acetato es
de
mmol/hora.
intermedio
Richards
y
cols
obligatorio
de
(40)
estudian
el
metabolismo del acetato en humanos sanos tras la infusión directa venosa del mismo. Para calcular el de
Tmax los autores
(40) se basaron en la idea
que cuando el acetato entra en el organismo sus niveles
12
plasmáticos
serán progresivamente más altos sí se supera el Tmax. si
contrario
durante la infusión la acetatemia se mantiene constante y en valores
estables, de
Por el
se puede inferir que la tasa de metabolización es igual a
infusión.
era
De esta manera describieron que en humanos sanos el
de 294 mmol/h;
la Tmax
a esa velocidad de infusión comprobaron acetatemias
mantenidas en torno a los 2 mmol/l.
En humanos sanos se ha estimado por tanto, a
los 70 Kg,
mmol/h, entre la
la
que para un peso en torno
si la cantidad de acetato infundido es cercana a los concentración
de acetato plasmático alcanzará
una
supera
los
300
mmol/h,
se
superará
el
Tmax
concentración
de acetato plasmático excederá significativamente
mmol/l
Cuando
(48).
metabolización la
meseta
las 1-2 horas de la infusión en torno a los 2 mmol/l .
1.2.4. Consecuencias de la metabolización del acetato
1.2.4.1.
Existen pacientes
-
Influencia sobre el metabolismo lipídico.
algunas
controversias respecto al metabolismo
con insuficiencia renal crónica en programa de
16
hemodiálisis,
especialmente cuando se emplea el acetato en el líquido dializante.
Como
se
muestra en la figura 1 el acetato en su
entrar
en vías no oxidativas,
Sigler
y
cols
(42)
metabolismo
tales como la incorporación
a
refieren que aproximadamente un 30 %
durante
si
no refieren que porcentaje se metabolizó a lípidos.
bien,
Davidson una
(62)
la hemodiálisis podría entrar en vías no
encuentran que durante la hemodiálisis con
significativa
incorporación
lípidos
tales como fosfolípidos,
grasos
libres,
aunque
no
de
comprobaron
plasmáticos de ninguno de estos componentes refieren marcado
C14
de
los
C14
infundido,
se
había
y
hubo
en y
los
ácidos niveles
lipídicos. Rorke y cols (63)
que durante la hemodiálisis en perros sólo el 1 % del con
Morin
acetato
colesterol
aumentos
acetato
oxídativas,
acetato marcado con
triglicéridos.
lípidos.
del
infundido
puede
incorporado
a
los
acetato lípidos
plasmáticos y que estos no se modificaban durante la sesión.
Por
otra
parte,
estudios
“in
vivo” (68) e “in
vitro”
mostrado que el acetato es capaz de inhibir la lipolisis. (70)
refieren
acetato, acetato no
ha
durante la hemodiálisis este efecto
al
sido
antilipolitico
comprobado posteriormente por Scheppach y
cols
que durante la hemodiálisis con acetato y con
se
un
ácidos
grasos
administrada otros
aumento similar en las concentraciones libres,
durante
que
atribuyen
la hemodiálisis,
a
la
acción
y no encontraron
lípidos tales como colesterol o triglicéridos.
17
libres
del con
Este efecto inhibidor de la lipolisis
encontraron produjo
han
Savdie y cols
comprobar menor aumento de los ácidos grasos
respecto al bicarbonato.
(69)
(71)
bicarbonato,
plasmáticas de
que
la
de
heparina
incremento
de
1.2.4.2.- Interferencia con el metabolismo glucídico.
Existe cierta discrepancia acerca de si el acetato interfiere o no en el
metabolismo glucidico durante la sesión de
cols
(72>
refieren
la
diálisis con
acetato
niveles
de glucosa y
de
se
de
interpretan
estos hechos como que la oxidación del acetato
glucosa. y
insulina.
Los
a
y una
autores
durante
la
incrementa las demandas de energía y la utilización de
la
Los
acetato
Wathen
asocía
disminución
hemodiálisis
los
que
hemodiálisis.
autores,
en un estudio posterior mediante infusiones
otros aniones en perros anestesiados,
encuentran
de
similares
resultados (29).
Akanji
y
sobrecarga
de
dializado
(73)
glucosa
no
encuentran
durante
la
con acetato o bicarbonato,
Panzetta
y
tolerancia acetato
cols
cols
alteraciones
hemodiálisis
sin
en
el
glucosa
incluso en pacientes
(66) por el contrario,
refieren
test
de
en
el
diabéticos.
disminución
en
al test de sobrecaga de glucosa durante la hemodiálisis
y no con la de bicarbonato,
así como una
correlación
la con
inversa
entre acetatemia y tolerancia al test de glucosa.
Durante la hemodiálisis suceden varios hechos que pueden modificar el metabolismo glucídico independientemente del buffer utilizado.
Así,
aumento
referido
que
de calcio y el descenso del fósforo y potasio ha sido
descienden
capacidad ácidos
la
tolerancia a la glucosa,
de utilización de
la glucosa (74,75).
grasos libres (bien por efecto de
inhibe la utilización de la glucosa.
18
esto
es,
el
disminuyen
la
También el aumento
de
la heparina o por el
acetato)
AH?
AM? DESAMINASA
5 NUCLEOTIDASA
IMP
AIJENOSINA
5 NtJCLEOTIDASA
ADENOSINA DESA}IINASA NA
FOSFOHILASA
HIPO}’ANTINA
XANT liNO OXIDASA
\1 XANTINA
XANTINa OXIDASA ACIDO1IIEICO
Figura 2. Ruta de degradación del AMP.
19
1.2.4.3.
-
Wathen
y
Generación de metabolitos intermediarios.
cols (29) describen aumento de productos
del
metabolismo
intermediario tales como acetoacetato y beta-hidroxibutirato durante infusión
de
acetato
y no con la infusión de
bicarbonato,
lactato
la o
piruvato en perros anestesiados. Estudios con hemodiálisis han puesto de manifiesto
también
el
incremento
de
ácidos
orgánicos
plasmáticos
derivados del metabolismo del acetato (49,50,55).
1.2.4.4.- Cambios en los niveles tisulares de nucleótidos de adenina.
Como Acetil
se refleja en la figura 1, CoA
emplea
1
trifosfato
el acetato durante su activación de
adenosina
monofosfato de adenosina (ANP) y un pirofosfato. del
anión
(ATP)
y
produce
(14.76).
Daugirdas
y cols (77>,
un
Durante el metabolismo
se produce una disminución del ATE’ y un incremento
tisulares
a
del
Esto tiene consecuencias funcionales como
AMP
refieren
que encuentran que la conversión del ATE’ en AME’
como consecuencia de la metabolización del acetato,
tiene Hin vitro” un
efecto relajante del músculo liso vascular.
Como enzimas
puede observarse en la figura 2, ANP-deaminasa
y
5-nucleotidasa que lo transforman
adenosina respectivamente. en
perros
efecto aumento
ha
el AMP es un sustrato de
Se ha demostrado que la infusión de
aumenta el contenido miocárdico de adenosina sido descrito en estudios “in vitro”,
tisular
en
(14).
donde se
de adenosina tras la exposición al
acetato
IMP
y
acetato Similar
observa
un
(78).
La
adenosina ha demostrado poseer un potente efecto vasodilatador (14, 80).
las
78-
Mediante estudios “in vitro” se ha comprobado por otra parte que la
20
.
adenosína
tiene un efecto depresor sobre la
contractilidad
miocárdica
.
1.3.- METABOLISMO DEL LACTATO.
El primera
lactato
en
vez
como
intravenosa
por
su forma racémica alcalinizante
en
(DL-lactato) soluciones
Hartmann y Senn en 1932 (6>,
fué para
propuesto
por
administración
y todavía se utiliza
soluciones para fluidoterapía intravenosa en algunas entidades
en
clínicas
(32)
El DL-lactato ha sido y continúa siendo en la actualidad la principal fuente
de
bases
en algunas técnicas dialíticas como son
la
diálisis
peritoneal (30-32) y la hemofiltración (32,33).
1.3.1. Ruta g~p~l
de metabolización del lactato
En el organismo normal,
el lactato en su forma levógira
es el principal anión presente en al sangre. refleja (84). es
de
(Llactato)
Su concentración plasmática
el equilibrio entre su producción endógena y su
metabolización
Se ha estimado que la producción diaria de L-lactato en el hombre 0.75-0.80
mmol/kg/h,
que proviene principalmente
del
músculo
esquelético, cerebro, hematíes y piel (84).
En condiciones normales el L-lactato tiene en el organismo diferentes funciones como son (84):
21
1) Afecta la glucolisis anaerobia por oxidación del NADPH.
2> Estimula el transporte de aniones orgánicos y cationes a través de la membrana celular.
3) Representa
el principal metabolito de algunos órganos tales
como
corazón y riñón.
En humanos la concentración plasmática de L-lactato en circunstancias normales es de 0.5-1 mmol/l. Esta concentración es notablemente mayor en algunas como
circunstancias
es
el
caso
fisiológicas en las que su producción
del ejercicio
físico
intenso,
plasmáticos pueden llegar a 8 rnniol/l . que
donde
aumenta,
los
niveles
El D-lactato no es un
anión
esté fisiológicamente presente en el organismo (32)
Como
puede
verse
en la figura 3,
el lactato es convertido
metabolización inicialmente en piruvato.
(84).
El
CoA posteriormente entra en el ciclo de Krebs para ser oxidado o
bien se transforma en ácidos oxalacético
entra
también
continúa la vía de capta
su
Después puede ser transformado
en Acetil CoA (decarboxilación) u oxalacético (carboxilación) acetil
en
grasos y cuerpos cetónicos. en el ciclo de
la gluconeogénesís.
Krebs,
Una parte del
mientras
que
otra
El lactato en su metabolización
un H-’- ( y por tanto genera un HCO3-) en
cantidades
equimolares,
según las siguientes reacciones:
1.- 2 CH3CHOI-J-COO-
2.- CH3CHOH-COO
La
expresión
+
1
+
H+
2)4+
+
302
representa
‘
C6 1112 06
>
3 C02
+
el proceso de gluconeogénesis
representa la completa oxidación del lactato.
22
ff20
y
la
2
It
GLUCOSA
EliO O GLUCOQUINASA
1
GLUCOSA E FOSFATASA
r ~1~ ~11 ti GLUCOSA 6 FOSFATO
FRUCTOSA E VOSIMO FOSFOFIflCTOQUIIASA
FRUCTOSA 1,6 DhFOSFA?ASA
FRUCTOSA 1,6 DIIOSFATO
GLICIRALDIEIDO 3 FOSFATO~Z DIRIDIOIIACITONA
FOSFOFINILPIRUYATO
PIRUVA!OQUIJASA FOSFO!INILPIEUVATO CAREOIIQUIJASA
PI RUVATO
~1 1.
LACTATO
ACETIL COA
CICLO DR KREBS
Figura 3. Ruta general de metabolización del lactato.
23
OXALACETICO
.
1.3.2 Tejidos en los que se metaboliza el lactato
La gluconeogénesis es y
lactato
por tanto los órganos con capacidad para realizarla (hígado y
son es
la vía principal de metabolización del
los máximos responsables de su transformación. cuantitativamente
circunstancias
El hígado a su vez,
el órgano más importante de tal
normales,
manera
el 53 % de la producción endógena
transformación hepática (84).
riñon)
que,
en
del
anión
El músculo esquelético
tiene
tiene
una
menor
importancia ya que aquí la metabolización del lactato se
realiza
por vías oxidativas (84).
1.3.3 Tasa de metabolización del lactato
La transformación del lactato se realiza a una tasa inferior a la del acetato,
como
lo
ponen de manifiesto Wathen y cols (29)
acetato
y DL-lactato en perros anestesiados.
estiman
que
Davenport y cols
la tasa de mentabolización del lactato
insuficiencia hemofiltración
renal
crónica
estables,
no
al
en
(86,87)
pacientes
hepatópatas,
está en torno a los 200 mmol/h.
infundir
sometidos
con a
Los autores se basan en
que los niveles plasmáticos de L-lactato permanecieron estables
durante
el procedimiento y calcularon que el aporte de DL-lactato fué de 190-220 mmol/h.
La misma
transformación de la forma levógira y dextrógira se realiza a tasa,
dado que se ha comprobado que durante la hemodiálisis
DL-lactato los niveles plasmáticos de ambos fueron similares
1.3.4.
En
con
(34).
Factores que influyen en la tasa de metabolización del lactato.
algunas
producción
la
circunstancias
endógena
están
24
los niveles aumentados.
plasmáticos Esto
ocurre
de
L-lactato
cuando
hay
de una
superproduccíon respiratorio
secundaria o hematológico;
no
es correctamente
de
la perfusión
cualquier
a
hepática
y/o en los casos de insuficiencia
(87>
produjeron
comprueban
se
pacientes
con fracaso hepato-renal
renal
estables
con
agudo
hiperlactatemias
y
agudo.
transtorno
insuficiencia que
diálisis, es
peor
la
de
de
carga de lactato
metabólica
En otro estudio y acidosis y
renal crónica (86).
metabolizada
diálisis de [ff03-
dialisancia
de la membrana.
cuando se
no
en
con con
de
estas
terapeúticas en
en
pacientes
deduce
las
realiza
también
en pacientes
Se
durante
con
pacientes
con
de la función hepática.
y
el acetato
al dializado
es
Así,
la transferencia
plasmático
transferido
y de acetato
de los mismos y del gradiente
Transferencia
La
acidosis
la hemodiálisis con acetato el HCO3-
transferencia la
hepática
BALANCE ACIDO-BASE DURANTE LA HEMODIALISIS.
Durante líquido
y
hemodinámico,
compromiso hemodinámico o con afectación
1.4.-
reducción
que durante la hemofiltración con
comprueban hiperlactatemia
observaciones
circulatorio,
como sucede en los casos de
L-lactato
fracaso
fallo
(84,88).
cols
hemofiltración,
tras
también cuando la producción de L-lactato
metabolizada
etiología
Davenport y
hipoxia
a
características de la membrana,
al
sangre.
La
a la sangre dependen de
de concentración
a
de masas viene expresada
de masas= dialísancia x /\ gradiente
dialisancia de una sustancia
la
difunde
está determinada
través
por (1):
de concentración.
por su tamaño,
las
la tasa de ultrafiltración, el flujo de
la sangre y el flujo del liquido de diálisis (49-51). La dialisancia del HC03- es
similar
a la de la urea siendo
25
la
del
acetato
ligeramente
menor (9,49,50,53,89). es ligeramente de
bases
Esto es así porque el tamaño del acetato
mayor que el del HCO3- (4.7 A) (9).
durante
fundamentalmente
la
hemodiálisis
del gradiente
concentración
predeterminar
va
de
HCO3- no
en el paciente
es
algo
endógena de ácido y la ganancia
la
hemodiálisis
Los valores prediálisis de HCO3-
renal
crónica
22 mmol/l (1,49,50,57,58). por el gradiente en el líquido
El
balance
diferencia
neto
entre
aniones
orgánicos,
en
líquido
el
descripción
de
las entradas
la
hemodiálisis
la
diálisis
era
de 35-40 mxnol/l.
desde
características membrana
Como
metaboliza
se
en el
paciente
plasmática,
Mion y cols
con
acetato
idónea
(9)
en
en
el
Esta concentración es la en diálisis
flujo
ha comentado anteriormente,
es,
de
acetato
su
primera
tras
varios
liquido ha
de
emplea
una entre
(42,49,50, transferido
a una tasa máxima de 3.5-4 mmol/kg/h,
de sido
consideradas
del dializado
el acetato
la
de
que
en las que se
y flujo de sangre entre 200 y 300 mí/mm
26
que
de 11C03- y
estimaron
de acetato
o convencionales,
en humanos adultos
dadas
dado
esto
de la concentración
entonces de forma general estandar
durante
y las pérdidas
con menos de 1.5 m2 de superficie,
400 y 500 mí/mm 54).
concentración
de
de álcali
hemodiálisis,
de acetato
(50,60).
que
utilizada
la
finalmente
ensayos,
dependerá
el HCO3- es inexistente.
de bases durante
dializante
podamos
de 11G03- vendrán por tanto
esta concentración
con acetato
dependerá
acetato
habitualmente oscilan entre los 16 y los
Las pérdidas
que establece
de diálisis
depender
que
urémico crónico
tasa de generación
con insuficiencia
a
del HCO3- y del
la
(1).
el balance
(1).
plasmática
con exactitud;
acetato
de concentración
a ambos lados de la membrana
La
con
Por tanto
(SA A)
52se y en
hemodiálisis similares
de
estas
o ligeramente
durante
la
hora
plasmáticos
de
hemodiálisis
y
circulante.
fases ya
a partir
que
Finalizada consecuencia
la misma (50).
las
acetato,
y
finalizada
(42,
48-50,
la diálisis de
la
HCO3- son
(50,60).
este
Así,
asciende
en
esta,
los
52-54, 1/2-
hasta
niveles
60>. 1
El HC03
hora
valores
de
basales
el 11C03- plasmático
metabolización
la
del
o
sube
acetato
que el aumento del HCO3- post hemodiálisis
es
a la concentración
al
El descenso
de la hemodiálisis pérdidas
de
desde la segunda o la
la primera
de aquí se recupera
proporcional
iniciales
con
descender durante
Se ha referido
directamente de
convencional
rápidamente
a
como
pérdidas
a la Tmax del acetato
hemodiálisis
ligeramente.
rápidamente
final
la
tiende
las
una meseta de estabilización
descienden
plasmático
asciende
inferiores
hemodiálisis
plasma hasta alcanzar tercera
características
de 11C03-
de acetato
plasmático
del 11C03- plasmático durante
no suele
las
ir unido al desceso del
se acompañan de pérdidas
de C02
pH,
por
el
plasmático
no
dializado (71,89,90).
En
las diálisis llamadas de alta eficacia el acetato
alcanza
una
meseta
de estabilización sino que continúa
aumentando
medida que avanza la sesión (49,53>.
En este tipo de hemodiálisis,
pérdidas
al Tmax del
de
HCO3- son
superiores
acetato
y
el
a las
HCO3-
plasmático desciende progresivamente. Una vez finalizada la hemodiálisis el
HCO3- plasmático
aumentará rápidamente siendo el
balance
álcali similar a la hemodiálisis de eficacia convencional diálisis en
de alta eficacia la disminución de
el líquido de diálisis,
plamáticos del anión, que
el
(49).
de
En
las
la concentración de acetato
lleva a la lógica disminución de los niveles
pero no mejora el comportamiento del
HCO3- dado
Tmax del acetato será también menor que las pérdidas de
27
neto
HCO3-
además
el
balance neto de álcali será menor
que
con
concentraciones
mayores de acetato en el dializado.
Novello
y
pacientes
que
disminución referido
cols
(10) llamaron “intolerantes al acetato”
presentaban
del
durante
HCO3- plasmático
la e
hemodiálisis
hipotensión
con
acetato
tendrían un
sintomática.
comportamiento
pacientes
descritos
por Novello y cols (58).
situación
sería que durante la hemodiálisis,
algunos
hiperacetatemia,
que aproximadamente el 10 % de los pacientes con
convencional
a
Se
ha
hemodiálisis
similar
El mecanismo
a
los
de
esta
la tasa de metabolización
del acetato es menor que las pérdidas de HCOJ- por unidad de tiempo, que
lleva
a
la hiperacetatemia y
intradiálisis. notablemente
El
porcentaje
de
al
descenso
“intolerantes
del al
con las diálisis de alta eficacia (19).
lo
HCO3- plasmático acetato”
aumenta
Parece obvio
que
los pacientes “intolerantes al acetato” deben dializarse con bicarbonato (58). Así mismo, para la mayoría de los autores este último buffer es de obligado empleo en todas las diálisis de alta eficacia (19,25).
Se
han
bicarbonato
estudiado en
“intolerantes cols
(36)
otros
diálisis
buffers
de
alta
alternativos
eficacia
(35,36)
al
acetato y
en
al acetato” con hemodiálisis convencional (37). comparan
seleccionados
(sólo
en
pacientes
varones,
peso
renales
crónicos,
niveles más bajos de HCO3- en sangre correspondían a
con L-lactato, tres
tipos
DalaI
de
y y
alta
este último a
altas concentraciones en el dializado (46 mmol/l). Al final de los
al
pacientes
estables
medio de 70 kg) diálisis
eficacia con acetato versus bicarbonato versus L-lactato,
y
las
la sesión diálisis
sin embargo, pasada una hora el HCO3- era similar con los
de buffer.
acetato plasmático.
Los autores no refieren las concentraciones
Durante
28
las
hemodiálisis
de
con L-lactato se alcanzó
hiperlactatemia Torrente
y
en
cols
algunos pacientes (37) comprueban en
(media a las 3 horas 14
pacientes
8
mmol/l).
clasificados
como
“intolerantes al acetato”, que la hemodiálisis con una mezcla de acetato DL-lactato al 50 %,
y
plasmático acetato en
que
los
evité la hiperacetatemia y el descenso del 11C03pacientes presentaban
como buffer único.
el
dializado,
excedieron los
cuando
se
dializaron
con
Al emplear bajas concentraciones de lactato
las cifras de L-lactato plasmático
en
ningún
caso
limites superiores de la normalidad (media 3.5 mmol/l).
1.5. COMPORTAMIENTO HEMODINANICO EN HEMODIALISIS. INFLUENCIA DEL HUFFER
Los episodios de hipotensión son la causa más frecuente de morbilidad durante la sesión de hemodiálisis (20>. Se ha estimado que la incidencia de hipotensión supone entre un 15 y un 30 % de las sesiones en pacientes en
programa
regular de hemodiálisis (20,21,24,91).
continuación,
son
Como se comenta
numerosos los factores descritos que pueden
sobre el comportamiento hemodínámico durante la sesión de entre
ellos,
también
el
buffer
influir
hemodiálisis;
es quizás el que ha suscitado más
controversia a lo largo de la historia del
a
interés
procedimiento
y
(15,
20-22, 24,92).
Entre
los
hemodiálisis, de
factores unos
la técnica.
implicados
respuesta
hemodinámica
durante
la
dependen del enfermo y otros de múltiples variantes base
la existencia de cardiopatía (93-103), de enfermedad
vascular periférica (92), de y
la
Entre los primeros se encuentran la enfermedad de
(15, 20-22, 24,92),
(15,107)
en
neuropatía autonómica (104-106),
la administración de medicamentos que cardiovascular
(20,92).
La ganancia de
interfieren peso
la anemia con
la
interdiálisis
condiciona la tasa de ultrafiltración necesaria durante el procedimiento
29
y
esto
es
uno de los principales factores que
modulan
la
respuesta
cardiovascular (107-117).
Entre
los
factores
técnicos,
uno
de las
más
relevantes
es
la
concentración de sodio en el líquido de diálisis. Se ha referido que los sodios 125).
más Si
altos se asocian a menor frecuencia de hipotensiones
(118-
la concentración de sodio en el liquido de diálisis es superior
a la plasmática,
la osmolalidad del plasma se preserva mejor que cuando
el sodio del dializado es inferior al de la sangre; así, con sodios altos
se
consigue una mayor velocidad de llenado vascular
hemodiálisis
con
líquido
tolere
se
ultrafiltración, mejor
hipertónicas
tienen
consiguiente
tendencia
desarrollo
de
el
lo
que hace que la
(116,121,122, inconveniente
a
la
hipertensión
ganancia arterial
de de
durante
la
extracción
de
126-132).
Las
provocar
sed,
peso
(24>,
diálisis con
interdiálisis
aunque
más
esta
la y
al
tendencia
hipertensiva no ha sido confirmada en varios trabajos (121,127).
El resto de la composición iónica del dializado puede influir también sobre
la
hemodinámica durante el procedimiento dialítico como son
concentraciones
La sobre
las
de calcio y de potasio (100,133-136>.
temperatura
del liquido dializante es otro
la hemodinámica durante el procedimiento.
factor
que
La mayoría
influye
(137-144),
aunque no todos los autores (145), refieren que un ligero descenso de la temperatura incidencia hemodinámica
del de
dializado hipotensión.
en hemodiálisis
(35 La ha
a
36 grados
acción
de
C) la
se
asocía
temperatura
sido investigada también en
a
menor
sobre
la
animales
mediante técnicas invasivas (146-148). Daugirdas y cols (146) encuentran que durante la ultrafiltración en perros,
30
el descenso de
la temperatura
se asoció a aumento de las resistencias vasculares periféricas. y
cols
(147)
también
en perros,
comprueban que el
Orofino
descenso
de
la
temperatura durante la recirculación con dializador intercalado, provoca incremento de las resistencias vasculares periféricas. otro
estudio
en
temperaturas,
el
que
se
realizaba
Sin embargo,
ultrafiltración
a
en
distintas
no comprobaron cambios de las resistencias vasculares,
y
la contractilidad miocárdica era peor con temperatura baja (148).
La bioincompatibilidad de la membrana ha sido considerado otro de los factores
que
pueden influir en la hemodinámica durante
hemodiálisis diferencias
(92,149).
Otros
autores
no
la
encuentran,
sesión
sin
de
embargo,
en el número de hipotensiones cuando comparan membranas con
distinto grado de biocompatibilidad (124,125).
Como anteriormente se ha comentado, hace mas de 16 años que Novello y cols
(10)
describieron
la
aparición
en
algunos
pacientes,
de
hipotensión sintomática asociada al empleo del acetato en el líquido diálisis.
Casi
simultáneamente
otros
autores
encontraban
de
menor
incidencia de hipotensión cuando dializaban con bicarbonato en lugar
de
acetato (11). Estudios clínicos (117, 150-153), en animales (14,154,155) e
in
vitro”
(77)
vasodilatadora. miocárdica indicado efecto
Sin
embargo,
su
acetato
influencia sobre
es continuo motivo de controversia.
posee la
una
acción
contractilidad
Estudios “in vitro” han
que el acetato ya a concentraciones bajas (4 mmol/l) posee depresor
obstante,
sobre
la
contractilidad
el comportamiento cardiaco durante
es variable. la
han demostrado que el
Así,
hemodiálisis
del
miocardio
(156).
un No
la hemodiálisis con acetato
al revisar la literatura nos encontramos que durante con
acetato
en humanos,
el
gasto
cardiaco
contractilidad miocárdica varía de unos estudios a otros,
31
y
la
que se pueden
resumir como sigue:
1.- No variación del gasto cardiaco (157,158)
2.- Disminución
del
gasto
cardiaco
como
consecuencia
disminución de la presión de llenado ventricular izquierdo,
de
la
secundaria a
su vez a venodilatación inducida por el acetato (159-161).
3.-
Disminución
del
gasto
contractilidad miocárdiaca
4.- Aumento periférica
del
cardiaco
por
disminución
de
la
(153, 162-166>.
gasto cardiaco como respuesta a
inducida por el buffer 951,152,154,
la
vasodilatación
167-169) o incluso
un
efecto inotrópico positivo (134).
Estudios en animales mediante infusiones arrojan
también
resultados discrepantes.
y hemodiálisis con acetato, Así,
mientras
que
algunos
autores encuentran aumento del gasto cardiaco como mecanismo compensador del
efecto
vasodilatador
(14,154,155,170),
otros
refieren
efecto
miocardiodepresor (13,171,172).
A pesar de estas discrepancias el
comportamiento
cardiaco,
acerca de la acción del acetato sobre
la hemodiálisis con
bicarbonato
tendría
ventajas al eludir el efecto vasodilatador del acetato. En este sentido, algunos autores han referido durante la hemodiálisis convencional, mejor tolerancia (150,
hemodinámica
173-180),
(12,122,158, parece
claro
acetato
si bien, estos datos no han sido confirmados por otros
181-183). que
al dializar con bicarbonato frente al
Sin
embargo,
para la mayoría de los
la hemodiálisis con bicarbonato
es
mejor
autores, tolerada
hemodinámicamente que la de acetato cuando se realizan diálisis de eficacia (15,
19-22,24,25).
32
alta
Estudios con hemodiálisis de alta eficacia en pacientes insuficientes renales crónicos,
estables y seleccionados (sólo varones), en los que se
comparaba el empleo de acetato,
L-lactato y bicarbonato,
han indicado
que no había diferencias en la tolerancia hemodinámica ni otros síntomas entre
el L-lactato y el bicarbonato,
y que ambos eran mejor
tolerados
que el acetato (35,36).
1.5.- HIPOXEMIA DURANTE LA HEMODIALISIS.
La
disminución
de
la
INFLUENCIA DEL EUFFER.
presión arterial de
oxígeno
frecuentemente durante la sesión de hemodiálisis (16,17,
(PaO2>
184-233). Este
descenso habitualmente es leve, y supone entre un 5 y un 20 % basal, La
del valor
aunque se han descrito descensos de hasta el 35 % (190,202,203).
disminución de la PaO2 habitualmente es bien
tener
ocurre
tolerada,
pero
una significación clínica importante en pacientes con
puede
enfermedad
pulmonar preexistente (193,204,205).
La
biocompatibilidad de la membrana y el buffer empleado son los dos
factores principales que condicionan la hipoxemia de la hemodiálisis, bien,
los
existen
mecanismos patogénicos no están suficientemente aclarados
al
respecto
algunas discrepancias
en
la
literaratura.
si y Los
principales mecanismos referidos se pueden resumir como sigue:
1.- La
bioincompatibilidad de la membrana condiciona
alteraciones
en
la
ventilación-perfusión debido a la
hipoxemia
por
activación
del
complemento y secuestro leucocitario en el capilar pulmonar (leucostasis pulmonar)
2.- La
(202, 206-211).
bioincompatibilidad de la membrana condiciona
alteraciones
en
la
ventilación-perfusión,
33
debido
a
hipoxemia cambios
en
por la
hemodinámica
pulmonar,
independientemente
de la leucostasis
pulmonar
(212-214). 3.- Hipoxemia
por aumento en la saturación de 02 por la
debido a la corrección de
hemoglobina
la acidosis . El calcio, fósforo, creatinina
glucosa mediante analizador Cíba-Corning 550 Express (Ciba-Corning
Diagnostics Corporation, Medfield, USA).
3.7.6.3.- Preparación de las muestras.
De
una vena periférica se obtuvo 2 ml de sangre en el momento de
ligadura ureteral. la
hemodiálisis
vertían
en
continuación.
La misma cantidad se obtuvo de la línea arterial el
día del experimento.
Las muestras
tubos de vidrio con heparina de
litio,
de
sangre
centrifugándose
la de se a
El plasma sobrenadante se decanta y almacena a -20 grados
C para su procesamiento en el plazo máximo de
1 mes.
3.7.7.- Cálculo de eficacia de la depuración en diálisis
Se
determiné
la
eficacia de la diálisis
x 2.226 flC02 (ml/dl) x 10
DCO2 en mmol/l
=
=
DCO2 en ml/dl
DGO2 en mill
A).- Grupos acetato y acetato+lactato.
En
todos
los
casos y como era de esperar se comprobó
que
predializador era de 0, por lo tanto el balance de C02 se hizo:
1.
Pérdida total de DCO2 (en mí) TCO2T
2.
=
TCO2 post (ml/l) x V
pérdida de TCO2 por minuto (mí/mm). TCO2T 1 180
B>.- Grupo bicarbonato.
1. Aporte total de TCO2 (TCO2T) TCO2T
=
(TCO2
pre
-
(en mí).
TCO2 post) x V
2. Aporte de TCO2 por minuto (mí/mm). TCO2T / 180 (mí/mm)
3.8.3. Cálculo de
la tasa metabolización del acetato
En el grupo AC se estimó las tasa a la cual se metabolizó el según los siguientes cálculos:
1) Cantidad de metabolización total